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傷情鑒定申請書(shū)

時(shí)間:2023-03-05 19:17:44 鑒定 我要投稿

傷情鑒定申請書(shū)【推薦】

  隨著(zhù)社會(huì )在進(jìn)步,我們會(huì )使用上申請書(shū),請注意不同種類(lèi)的申請書(shū)有著(zhù)不同的格式。為了讓您在寫(xiě)申請書(shū)中更加簡(jiǎn)單方便,下面是小編為大家整理的傷情鑒定申請書(shū),僅供參考,歡迎大家閱讀。

傷情鑒定申請書(shū)【推薦】

傷情鑒定申請書(shū)1

  申請人:__

  申請事項:請求____公安局依法對申請人受傷的傷情予以鑒定。

  事實(shí)與理由:

  申請人于___時(shí)間被___造成傷害。(簡(jiǎn)要敘述受傷經(jīng)過(guò))

  根據《公安機關(guān) 辦理行政案件程序規定》第七十五條規定,人身傷害案件具有下列情形之一的,公安機關(guān)應當進(jìn)行傷情鑒定:

 。ㄒ唬┦軅潭容^重,可能構成輕傷以上傷害程度的;

 。ǘ┍磺趾θ艘笞鱾殍b定的;

 。ㄈ┻`法嫌疑人、被侵害人對傷害程度有爭議的。

  而根據《公安機關(guān)辦理傷害案件規定》第十八條規定,公安機關(guān)受理傷害案件后,應當在24小時(shí)內開(kāi)具傷情鑒定委托書(shū),告知被害人到指定的鑒定機構進(jìn)行傷情鑒定。第十九條規定,根據國家有關(guān)部門(mén)頒布的人身傷情鑒定標準和被害人當時(shí)的傷情及醫院診斷證明,具備即時(shí)進(jìn)行傷情鑒定條件的,公安機關(guān)的.鑒定機構應當在受委托之時(shí)起24小時(shí)內提出鑒定意見(jiàn),并在3日內出具鑒定文書(shū)。對傷情比較復雜,不具備即時(shí)進(jìn)行鑒定條件的,應當在受委托之日起7日內提出鑒定意見(jiàn)并出具鑒定文書(shū)。對影響組織、器官功能或者傷情復雜,一時(shí)難以進(jìn)行鑒定的,待傷情穩定后及時(shí)提出鑒定意見(jiàn),并出具鑒定文書(shū)。(法律依據)

  為維護申請人合法權益,特向貴單位提出上述請求,望貴單位予以同意!

此致

敬禮!

  _____公安局

  申請人:___

  日期:

傷情鑒定申請書(shū)2

  申請人:重慶某某機械制造有限公司,住所地:重慶市沙坪壩區……號;法定代表人:周某,聯(lián)系電話(huà):13271808688

  被鑒定人:王某,女,出生于198X年X月X日,住址:重慶市沙坪壩區龍……組;聯(lián)系電話(huà):……。

  請求事項:再次對被鑒定人王某左食指傷情進(jìn)行鑒定。

  事實(shí)與理由:

  本申請人于20xx年5月18日收到沙坪壩區勞動(dòng)鑒定委員會(huì )寄送的沙勞鑒字(20xx)396號《鑒定結論通知書(shū)》,因對該鑒定結論不服特申請再次鑒定。理由如下:

  1、沙勞鑒字(20xx)396號《鑒定結論通知書(shū)》載明被鑒定人傷情診斷為:"左食指中節近端1/3以遠缺如"明顯與事實(shí)與符。

  被鑒定人受傷后一直在重慶第三軍醫大學(xué)第一附屬醫院(即重慶市西南醫院)治療。被鑒定人在西南醫院的《病案首頁(yè)》、《病歷》及《出院記錄》均詳細記載被鑒定人傷情,"入院初步診斷"和"出院診斷"傷情為:1.左食指末節毀損傷;2.左食指中節軟組織部分缺失。

  2、沙勞鑒字(20xx)396號《鑒定結論通知書(shū)》在載明被鑒定人傷情診斷為"左食指中節近端1/3以遠缺如"的'情況下,竟依照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》中華人民共和國標準(GB/T16180-20xx)玖級17款之規定鑒定為傷殘玖級,顯然也不成立。

  《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》中華人民共和國標準(GB/T16180-20xx)玖級17款規定是:一手食指2~3節缺失。顯而易見(jiàn),即便被鑒定人傷情真如該鑒定結論通知書(shū)載明所診斷之情形,被鑒定人傷情亦尚不能構成傷殘玖級。

  3、雖然被鑒定人曾在申請人處工作,但其于20xx年5月27日之受傷系其自殘受傷,申請人從未認可其為工傷。申請人已對重慶市沙坪壩區勞動(dòng)和社會(huì )保障局作出之沙勞社傷險認決字(20xx)第375號《工傷認定決定書(shū)》(認定被鑒定人受傷系工傷)提起行政訴訟。該案已經(jīng)沙坪壩區人民法院受理立案。在被鑒定人受傷尚未確定是否為工傷的情況下,我們認為沙坪壩區勞動(dòng)能力鑒定會(huì )也不宜對被鑒定人傷情進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。

  綜上所述,我們依法沙勞鑒字(20xx)396號《鑒定結論通知書(shū)》之"如對本鑒定結論不服,可以在收到該鑒定結論之日起15日內向重慶市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )提出再次鑒定申請"的規定,依法向貴委申請再次鑒定。

  特此申請,盼依法鑒定!

此致

  重慶市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )

  申請人:重慶某某機械制造有限公司

  20xx年5月23日

  附:相關(guān)證據材料

  1、沙勞鑒字(20xx)396號《鑒定結論通知書(shū)》及送達信封復印件;

  2、西南醫院關(guān)于被鑒定人之病歷資料復印件;

  3、沙坪壩區人民法院《案件受理通知書(shū)》。

傷情鑒定申請書(shū)3

  申請人:內蒙古黃河遼河工程局股份有限公司,公司地址賽

  罕區健康街10號。

  申請事項:

  申請對原告蒙占旺肋骨骨折傷殘等級重新鑒定。 事實(shí)和理由:

  原告蒙占旺自行委托有關(guān)機構對其進(jìn)行傷殘級別鑒定,鑒定結論為九級傷殘。

  根據《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標準》(GB/T16180-20xx),申請人對原鑒定存在異議,現特申請法院對原告的傷殘等級重新進(jìn)行司法鑒定。

  此致

  呼和浩特市賽罕區人民法院

  申請人:內蒙古黃河遼河工程局股份有限公司

  20xx年11月5日

傷情鑒定申請書(shū)4

XX市人力資源和社會(huì )保障局:

  本人XXX,男,漢族,XX年XX月XX日出生;身份證號碼為XXX;家住四川省綿陽(yáng)市游仙區劉家鎮三合村七組,聯(lián)系電話(huà)XXXXXX。

  本人于XX_年XX月XX日16:30左右,在XXX工作過(guò)程中,本人XXXXXXXXX(受傷經(jīng)過(guò))。事故發(fā)生后,項目部第一時(shí)間將本人送進(jìn)XXX康復醫院急診入院治療,經(jīng)醫院初步診斷結果為:左足重物砸傷術(shù)后第4、5趾不全離斷,第3趾甲粗隆骨折,第五跖骨頭骨折,F已出院,正在進(jìn)行恢復鍛煉。

  現本人需要辦理工傷保險賠付等相關(guān)事宜,特申請勞動(dòng)能力鑒定,望辦理為謝!

此致

敬禮!

  申請人:

  XX年XX月XX日

傷情鑒定申請書(shū)5

  申請人:XXX,身份證號:XXX

  申請事項:

  傷殘等級鑒定

  事實(shí)和理由:

  申請人于XX年XX月到XX醫院做腳趾整形美容手術(shù)時(shí),因醫院方的原因造成醫療事故,致使申請人的兩腳趾被截除,現申請法醫對申請人的'上述傷害情況進(jìn)行傷殘等級鑒定。

此致

敬禮!

  申請人:

  XX年XX月XX日

傷情鑒定申請書(shū)6

  申請人:

  申請事項:請求公安局依法對故意傷害申請人并致申請人受傷的傷情予以鑒定。

  事實(shí)和理由:

  X年X月X日下午六點(diǎn)鐘。申請人與等人吃完火鍋后,申請人準備回家休息。但同學(xué)打電話(huà)去他家喝酒,申請人本不打算去,但在同勸說(shuō)之下,無(wú)奈去同學(xué)X家喝酒。因我當時(shí)已經(jīng)不勝酒力,故在其他人勸酒的過(guò)程中我再沒(méi)有喝酒。

  喝完酒從同學(xué)家出來(lái)之后,因我沒(méi)有喝酒攪了他的雅興,故出之后對我辱罵,并把酒瓶從盒子里取出,將其在地上撞碎之后,用拿在手里的'剩余部分戳進(jìn)我的面部,我當場(chǎng)血流如注,昏倒在地。

  后經(jīng)XX人民醫院緊急治療后,將我送往X市第一人民醫院,診斷為:左眼鞏膜裂傷、左眼鈍挫傷、雙眼屈光不正、左上臉肌裂傷、左提上臉肌損傷、玻璃體積血、球內異物等,并經(jīng)X線(xiàn)影像報告單診斷為:眼球破裂。在X市第一人民醫院治療后,X年XX月XX日,我被轉往XX大學(xué)人民醫院,診斷為左眼球破裂傷視網(wǎng)膜脈絡(luò )脫離、左眼球破裂傷術(shù)后角膜血染。豎月,再次前往北京大學(xué)人民醫院治療,診斷為:眼球萎縮(左眼)、角膜血染(左眼)、左眼眼球破裂傷縫合術(shù)后、外傷性視網(wǎng)膜脫離(左眼)、外傷性美羅脫離(左眼)、屈光不正(雙眼),并由于左眼的傷情導致左眼失明,在該院行左眼眼球摘除聯(lián)合義眼植入術(shù)。

  無(wú)視國家法律的故意傷害行為,嚴重傷害了我的身體健康,給我的身體造成巨大損害,并嚴重影響了我的正常生活,造成巨大的經(jīng)濟損失。為了制裁違法犯罪行為,還我一個(gè)公道,我請求公安機關(guān)對我的傷情嚴格按照《中華人民共和國刑法》、《中華人民共和國刑事訴訟法》、司法部、最高人民檢察院、最高人民法院、公安部下發(fā)的《人體重傷鑒定標準》的規定予以科學(xué)、公正、合法的鑒定,并依法將鑒定結論及時(shí)向我通知。同時(shí),我希望辦案機關(guān)及辦案人員在辦案過(guò)程中排除一切干擾,尊重法律和科學(xué),尊重職業(yè)操守和職業(yè)良知,真正體現秉公執法、除暴安良的使命。

此致

  XX

  20xx年x月x日

傷情鑒定申請書(shū)7

xxx市人力資源和社會(huì )保障局:

  本人xxxxxx,男,漢族,xxx年xxx月xxx日出生;身份證號碼為xxxxxx;家住四川省綿陽(yáng)市游仙區劉家鎮三合村七組,聯(lián)系電話(huà)xxxxxxxxxxxx。

  本人于xxxxx年xxx月xxx日16:30左右,在xxxxxx工作過(guò)程中,本人xxxxxxxxxxxxxxxxxx(受傷經(jīng)過(guò))。事故發(fā)生后,項目部第一時(shí)間將本人送進(jìn)xxxxxx康復醫院急診入院治療,經(jīng)醫院初步診斷結果為:左足重物砸傷術(shù)后第4、5趾不全離斷,第3趾甲粗隆骨折,第五跖骨頭骨折,F已出院,正在進(jìn)行恢復鍛煉。

  現本人需要辦理工傷保險賠付等相關(guān)事宜,特申請勞動(dòng)能力鑒定,望辦理為謝!

此致

敬禮!

  申請人:

  xx年xx月xx日

傷情鑒定申請書(shū)8

  申請人:XX,男,漢族,職業(yè):醫生,住址:XX。

  請求事項:

  請求貴院委托鑒定機構對申請人的傷殘等級進(jìn)行鑒定。

  事實(shí)和理由:

  申請人與被申請人之間的機動(dòng)車(chē)交通事故責任糾紛一案已由貴院受理。申請人在本次事故中身體遭受?chē)乐負p害,導致某些組織器官經(jīng)醫治無(wú)法恢復正常功能,依據《中華人民共和國民事訴訟法》和《最高人民法院民事訴訟證據的`若干規定》的相關(guān)規定,向貴院申請對申請人的傷殘等級進(jìn)行鑒定,以便確定傷殘賠償金標準,請貴院對鑒定事宜予以安排。

此致

敬禮!

  申請人:

  XX年XX月XX日

傷情鑒定申請書(shū)9

  申請人:,男,漢族, 年 月 日生,。篨X省XX市,身份證號:

  申請事項:傷殘等級鑒定

  事實(shí)與理由

  貴院依法受理的申請人與X公司道路交通事故損害賠償糾紛一案,為維護申請人的合法權益,現特申請貴院委托相關(guān)鑒定機構對申請人是否構成傷殘及傷殘等級(賠償指數)進(jìn)行鑒定。

此致

  XX

  20xx年x月x日

傷情鑒定申請書(shū)10

  申請人:XX,男,37歲,戶(hù)籍地:河南省羅山縣。

  申請事項:

  請求人民法院委托鑒定機構對申請人進(jìn)行傷殘鑒定以及確定申請人的后續治療費、護理費。

  事實(shí)和理由:

  申請人訴許某某、貨運有限公司、中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司支公司道路交通事故人身?yè)p害賠償糾紛一案已訴于貴院,現已受理。申請人因本案所涉交通事故受傷嚴重,花費了巨額醫療費用,仍需要進(jìn)一步的治療。申請人已向貴院提起損害賠償訴訟,但沒(méi)有與粵XX號重型半掛牽引車(chē)(粵XX掛)方就傷殘鑒定機構達成一致意見(jiàn),現根據《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的`解釋》和《中華人民共和國民事訴訟法》之規定,為維護申請人的合法權益,特依法請求貴院委托鑒定部門(mén)對申請人進(jìn)行傷殘等級鑒定、確定后續治療費、護理費,以便確定賠償數額。

此致

敬禮!

  申請人:

  XX年XX月XX日

傷情鑒定申請書(shū)11

  申請人:XXXXX,男,XX歲,身份證號:XXXXXXXX,住址:XXXXXXXX_,聯(lián)系電話(huà):XXXXX_。

  申請事項:

  1、傷殘等級鑒定;

  2、后續治療費用鑒定。

  事實(shí)與理由:

  關(guān)于我訴XXXXX機動(dòng)車(chē)事故責任糾紛一案,貴院已受理。為準確計算殘疾賠償金及后續治療費的數額,特申請人民法院委托相關(guān)部門(mén)對XXXXX在此次事故中的傷殘等級及后續治療費用進(jìn)行鑒定,請委托為盼!

  此致XX區人民法院

此致

敬禮!

  申請人:

  XX年XX月XX日

傷情鑒定申請書(shū)12

  申請人:

  負責人:總經(jīng)理

  地址:

  被申請人:,男,年月日出生,住。

  事項:對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定。

  事實(shí)與理由:因被申請人訴申請人道路交通事故損害賠償糾紛一案中,申請人對被申請人傷殘等級鑒定結論不服,現申請重新鑒定。理由如下:

  一、程序錯誤。被申請人提供的`傷殘鑒定結論,是由其單方委托,根據《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據的若干規定》第二十八條“一方當事人自行委托有關(guān)部門(mén)作出的鑒定結論,另一方當事人有證據足以反駁并申請重新鑒定的,人民法院應予準許”。被申請人的鑒定,由其單方委托,僅代表被申請人,且委托前包括鑒定前并未通知申請人,申請人事先并不知曉,也應屬于單方委托。

  二、根據司法鑒定中心司法鑒定意見(jiàn)書(shū)中所述:依據《交通事故受傷人員傷殘評定標準》GB18667-20xx標準第4.10.1.i條之規定,評定為10級傷殘。而《交通事故受傷人員傷殘評定標準》GB18667-20xx標準第4.10.10.i條規定:****左下肢損傷構成十級傷殘。而被申請人的傷情僅為輕度損傷,難以評定十級,病歷顯示也沒(méi)有意識障礙的內容,也沒(méi)相關(guān)治療,明顯不符。因此,申請人根據我國《民事訴訟法》的相關(guān)規定,向貴院申請對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定。

  此致

  **市**區人民法院

  申請人:******有限公司

20xx年9月7日

傷情鑒定申請書(shū)13

十堰市竹山縣人民法院:

  20xx年11月10日,中南財經(jīng)政法大學(xué)司法鑒定中心接受委托,對李元銀損傷進(jìn)行鑒定,其《司法鑒定意見(jiàn)書(shū)》認為構成輕傷,我們認為該次鑒定沒(méi)有如實(shí)反映出其真實(shí)病情,存在虛假不真實(shí)的情形,應當予以撤銷(xiāo)。理由如下:

  1、李元銀所受傷系舊傷,其傷為20xx年李元銀在山西省仙院河煤礦工傷所致。20xx年6月19日十堰市太和醫院門(mén)診頸椎MRI示:頸椎間盤(pán)變性并C5-6、6-7椎間盤(pán)膨裂,頸椎退行性變。20xx年7月行“后路鋼板術(shù)+前路減壓復位+植骨融合內固定術(shù)”,手術(shù)治療。20xx年6月其在太和醫院檢查,顯示:C6-7椎間盤(pán)突出,頸椎術(shù)后改變。20xx年與20xx年兩次檢查表明:其部位和病癥完全相同。這充分說(shuō)明:李元銀所受傷為嚴重外傷損害病史,為20xx年6月工傷致殘所致。

  2、20xx年7月29日,因民事訴訟十堰市竹山縣人民法院田家法庭委托十堰市天平司法鑒定中心就李元銀頸椎C6-7椎間盤(pán)膨出與20xx年6月3日與龔麗發(fā)生糾紛是否存在因果關(guān)系進(jìn)行鑒定。十堰市天平司法鑒定中心出具《司法鑒定意見(jiàn)書(shū)》認為:李元銀的病情屬于急性頸6-7椎間盤(pán)突出癥。該急性椎間盤(pán)突出癥系頸部快速運動(dòng)損傷,椎間盤(pán)突出癥與損傷和椎柱退變相關(guān)(損傷為20xx年工傷所致,椎柱退變20xx年9月工傷治療后檢查即已經(jīng)形成),且李元銀急性頸C6-7椎間盤(pán)突出不能鑒定傷殘等級。鑒定結論為:李元銀系急性頸C6-7椎間盤(pán)突出癥,其椎間盤(pán)突出癥與損傷和椎柱退變存在因果關(guān)系。所以該傷與本次所謂傷害無(wú)關(guān)。

  3、中南財經(jīng)政法大學(xué)司法鑒定中心的鑒定不符合真實(shí)情況,明顯偏頗。理由是:《鑒定意見(jiàn)書(shū)》稱(chēng):“本次外傷前能從事體力勞動(dòng),說(shuō)明3年前功能障礙消失!痹撜f(shuō)法僅僅是依據被鑒定人的陳述,這也完全可以說(shuō)明其傷可能是長(cháng)期體力勞動(dòng)所致!惰b定意見(jiàn)書(shū)》稱(chēng):“根據活體檢查所見(jiàn),結合送檢病例資料等”,而“活體檢查”項目中20xx年7月太和醫院X片并未陳述“頸椎間盤(pán)變性并C5-6、6-7椎間盤(pán)膨裂,頸椎退行性變”病癥。故該鑒定書(shū)依據有誤。同時(shí)《鑒定意見(jiàn)書(shū)》采用主觀(guān)推理,自由心證的手法,在“因果不能排除”的'前提下就得出輕傷結論,的確是武斷,不負責任。

  4、20xx年6月11日竹山縣公安局出具意見(jiàn)認為:李元銀傷情不構成輕傷。

  我們的意見(jiàn)是:

  1、李元銀對20xx年6月11日竹山縣公安局的傷情鑒定不服,應當先提出異議或申請復議,才符合相關(guān)法律程序。

  2、中南財經(jīng)政法大學(xué)司法鑒定中心的《鑒定意見(jiàn)書(shū)》采用主觀(guān)推理,自由心證的手法,在“因果不能排除”的前提下得出輕傷結論,的確是武斷,不負責任,不應采信。

  3、貴院依照中南財經(jīng)政法大學(xué)司法鑒定中心的主觀(guān)推斷、前后矛盾、疑點(diǎn)重重的《鑒定意見(jiàn)書(shū)》立案,作為追究嫌疑人刑事責任的唯一證據,實(shí)屬值得商榷。

  4、所有醫院方材料顯示李元銀傷情為陳舊性損失,舊病后遺癥,與我無(wú)任何關(guān)系。

  綜上,特請求依法對李元銀的傷情、傷形成時(shí)間、與本次外傷是否存在因果關(guān)系、是否可以評殘等進(jìn)行綜合性鑒定。同時(shí)為了確保鑒定真實(shí)準確,避免其他因素的影響,特請求貴院委托中華人民共和國公安部下屬的鑒定中心(屬地北京)進(jìn)行鑒定。

  此致

敬禮!

  申請人:

  年 月 日

傷情鑒定申請書(shū)14

  申請人:

  申請事項:請求對當事人的傷情重新鑒定。

  理由和法律依據:

  申請人系《XX.XX.XX故意傷害案》的犯罪嫌疑人,該案件已移交貴院審查起訴,現對XX市XX區公安局司法鑒定中心提交的由XX市XX區公安局XX派出所告之的傷情鑒定意見(jiàn)有異議,請求重新鑒定。理由如下:

  根據《公安機關(guān)辦理傷害案件規定》第十六條“勘驗、檢查傷害案件現場(chǎng),應當制作現場(chǎng)勘驗、檢查筆錄,繪制現場(chǎng)圖,對現場(chǎng)情況和被傷害人的'傷情進(jìn)行照相,并將上述材料裝訂成卷宗!钡诙䲢l“人身傷情鑒定文書(shū)格式和內容應當符合規范要求。鑒定文書(shū)中應當有被害人正面免冠照片及其人體需要鑒定的所有損傷部位的細目照片。對用作證據的鑒定意見(jiàn),公安機關(guān)辦案單位應當制作《鑒定意見(jiàn)通知書(shū)》,送達被害人和違法犯罪嫌疑人!薄暗谒氖畻l公安機關(guān)辦理傷害案件,應當嚴格按照辦理刑事案件或者治安案件的要求,形成完整卷宗。

  卷宗內的材料應當包括、傷情照片、等證據材料、。頭部傷是否具有真實(shí)性,并且《鑒定意見(jiàn)通知書(shū)》至今也從未從達申請人,頭部輕傷是申請人所為的鑒定結論明顯依據不足(無(wú)關(guān)聯(lián)性)。根據我國《刑事訴訟法》第一百二十一條和《司法鑒定程序通則》第二十九條第四款的規定,特向XX市XX區人民檢察院申請重新鑒定。

此致

敬禮!

  申請人:

  XX年XX月XX日

傷情鑒定申請書(shū)15

  申請人:____________,男,__________歲,漢族,農民,現住_______________省_______________縣________________鄉________________村。電話(huà):______________.

  被申請人:___________,男,__________歲,漢族,農民,現住_______________省_______________縣________________鄉________________村。

  請求事項:

  請求對我的人身傷害程序作法醫鑒定,從而確定是否應當追究對方當事人_______________的刑事責任。

  事實(shí)和理由:

  申請人________________與對方當事人_____________同住在_______________鄉_______________村,是鄰居。_______________年_______________月_______________日,因宅基地糾紛,發(fā)生口角廝打,在廝打中,________________被_______________打傷,隨后被送到________________縣人民醫院搶救治療,現已出院,總計花醫療費________________元。對方當事人________________除了應當承擔醫藥費等相關(guān)費用以外,還必須承擔刑事責任。經(jīng)________________縣人民醫院診斷,________________的左耳鼓膜穿孔,右手無(wú)名指骨折,因此,造成此嚴重后果的`對方當事人的行為已經(jīng)構成故意傷害犯罪。________________不能只賠償________________的醫療費等經(jīng)濟損失就算了事。為了證明其行為已經(jīng)觸犯了《中華人民共和國刑法》第二百三十四條第一款的規定,構成犯罪,追究其刑事責任,請求對_____________的人身?yè)p害情況進(jìn)行法醫鑒定,以便確認對方當事人________________的行為構成故意傷害罪。

此致

  _______________省_______________縣公安局

  附:

  1.________________縣人民法院診斷書(shū)復印件1份;

  2._______________縣人民醫院關(guān)于患者_______________的病志復印件1份。

  申請人:________________

  ___________年___________月_________日

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