勞動(dòng)仲裁協(xié)議書(shū)（精選17篇）
在日常生活和工作中，越來(lái)越多人會(huì )去使用協(xié)議，簽訂協(xié)議可以保障自身的權益不被侵害。到底應如何擬定協(xié)議呢？以下是小編為大家整理的勞動(dòng)仲裁協(xié)議書(shū)，歡迎大家分享。
勞動(dòng)仲裁協(xié)議書(shū) 1
申請人：___，男，漢族，___年______月______日出生，住___省___縣___鎮___村___號，系死者___之子。
被申請人：___公司。
法定代表人：___，職務(wù)：經(jīng)理。
申請人與被申請人經(jīng)友好協(xié)商，就申請人申請確認___與被申請人勞動(dòng)關(guān)系一案，就相關(guān)賠償自愿達成如下協(xié)議：
一、申請人親屬___與被申請人存在勞動(dòng)關(guān)系;
二、申請人與被申請人認為_(kāi)__于______年7月3日在___省___市___路___鎮___高速入口輔道發(fā)生交通事故死亡是工傷;
三、被申請人向申請人一次性支付人民幣75000元(大寫(xiě)柒萬(wàn)伍仟元整)，作為本案工傷賠償金等一切款項。
此外申請人不再要求被申請人支付任何款項或承擔任何責任，包括勞動(dòng)關(guān)系存續期間的任何其他責任。
申請人保證___其他親屬同意該協(xié)議書(shū)，否則由___承擔責任。
本協(xié)議書(shū)一式叁份，申請人與被申請人各執一份，___市勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )存檔一份。
本協(xié)議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。
申請人：
被申請人：
______年______月______日
______年______月______日
勞動(dòng)仲裁協(xié)議書(shū) 2
申訴人：周_____，男，白族，1980年7月21日出生，住云南省昆明市官
委托代理人：王_____，律師，委托權限為一般授權代理。
被訴人：__________有限公司。
住所：昆明市。
法定代表人：魯_____，__________有限公司董事長(cháng)。
委托代理人：王_____，律師，委托權限為特別授權代理。
委托代理人：普_____，__________有限公司員工，委托權限為一般授權代理。
申訴人雷天明訴云南路橋股份有限公司勞動(dòng)爭議一案，在本案審理過(guò)程中，經(jīng)申訴人與被訴人協(xié)商，自愿達成以下調解協(xié)議：
一、20__________年1月至4月由被訴人按每人月工資1898元的基數，對照申訴人實(shí)際出勤天數補發(fā)所欠工資。
二、外勤補助費按實(shí)際出勤天數補發(fā)每日20元
三、由被訴人發(fā)給申訴人一個(gè)月的生活補助費每人800元。
四、20__________年5月起至7月止的社會(huì )保險費的繳納由被訴人負責。
五、申訴人自愿放棄除以上協(xié)議以外的其他申訴請求。
本調解書(shū)一經(jīng)雙方當事人簽收，即具有法律效力。一方當事人不履行調解書(shū)確定的義務(wù)的'，另一方當事人可以申請有管轄權的人民法院強制執行。
首席仲裁員:_______________
勞動(dòng)仲裁協(xié)議書(shū) 3
申請人(甲方)：___________________________________________。被申請人(乙方)：_________________________________________。本案當事人自愿將_______________________
糾紛，申請_____________勞動(dòng)爭議調解委員會(huì )調解，經(jīng)審查，該案符合勞動(dòng)爭議調解委員會(huì )受理條件。在調解員___________________主持調解下，雙方達成本協(xié)議�；景盖椋�
__________________________________________________________________ ______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________。
協(xié)議內容：
1.______________________________________________________________ ;
2.______________________________________________________________ ;
3.______________________________________________________________ ; ______________________________________________________________。
本調解協(xié)議由雙方當事人簽名或者蓋章，經(jīng)調解員簽名并加蓋調解組織后生效，對雙方當事人具有約束力，當事人應當履行。
本協(xié)議一式_____份，由雙方當事人各持一份，本調解委員會(huì )保留一份，具有同等效力。
申請人：___(簽名或蓋章)
被申請人：___(簽名或蓋章)
調解員：___(簽名)___(簽名)
勞動(dòng)爭議調解委員會(huì )：(蓋章)
簽訂日期： 年 月 日 年 月 日
勞動(dòng)仲裁協(xié)議書(shū) 4
甲方：_____，女，28歲，____________________年7月__日生。
乙方：____________________文化傳播有限公司，地址，__________市長(cháng)江中路_____幢_____室。
法定代表人：_____，總經(jīng)理，電話(huà)。
甲方于_______________年11月進(jìn)入乙方單位工作，于_______________年11月至_______________年3月期間擔任客戶(hù)經(jīng)理工作，月薪20__________元并按合同款3%提成。_______________年3月至_______________年9月期間擔任演藝督導工作，月薪3000元并按合同款3%提成。甲方工作期間，從未享受過(guò)年休假和法定休假日。至今乙方?jīng)]有為甲方人購買(mǎi)過(guò)社保、沒(méi)有支付過(guò)合同提成款、也未簽訂過(guò)書(shū)面勞動(dòng)合同。_______________年9月14日，甲方訴乙方勞動(dòng)爭議一案被蜀山區勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )受理(_______________)蜀勞仲案字第236號�，F甲方張三與乙方____________________文化傳播有限公司經(jīng)過(guò)友好協(xié)商，依據相關(guān)法律法規，達成協(xié)議如下：
1、乙方____________________文化傳播有限公司一次性支付給甲方張三補償金等合計7500元，與___年___月___日當日一次性付清;
2、甲方張三自愿放棄其他仲裁請求，以后不再提起與本案有關(guān)的其他仲裁請求;
3、雙方之間就本案無(wú)其他爭議;
4、本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方各執一份，仲裁委一份，雙方共同遵守執行，本協(xié)議自雙方、授權代表簽字或蓋章之日起生效。
甲方：乙方：
日期：日期：
勞動(dòng)仲裁協(xié)議書(shū) 5
申請人：_______________，男，漢族，19_______________年6月7日出生，住_______________省_______________縣_______________鎮_______________村_______________號，系死者_______________之子。
被申請人：_______________公司。
法定代表人：_______________，職務(wù)：經(jīng)理。
申請人與被申請人經(jīng)友好協(xié)商，就申請人申請確認_______________與被申請人勞動(dòng)關(guān)系一案，就相關(guān)賠償自愿達成如下協(xié)議：
一、申請人親屬_______________與被申請人存在勞動(dòng)關(guān)系；
二、申請人與被申請人認為_(kāi)______________于20__________年7月3日在_______________省_______________市_______________路_______________鎮_______________高速入口輔道發(fā)生交通事故死亡是工傷；
三、被申請人向申請人一次性支付人民幣75000元(大寫(xiě)柒萬(wàn)伍仟元整)，作為本案工傷賠償金等一切款項。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項或承擔任何責任，包括勞動(dòng)關(guān)系存續期間的任何其他責任。
申請人保證_______________其他親屬同意該協(xié)議書(shū)，否則由_______________承擔責任。
本協(xié)議書(shū)一式叁份，申請人與被申請人各執一份，_______________市勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )存檔一份。
本協(xié)議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。
申請人： 被申請人：
___年___月___日 ___年___月___日
勞動(dòng)仲裁協(xié)議書(shū) 6
甲方：
乙方： (身份證號碼： )
乙方于 年 月到甲方處工作，至 部門(mén)工作， 年離開(kāi)工作崗位至今。
現由乙方提出，甲、方雙方本著(zhù)自愿的原則協(xié)商一致，同意從即日起雙方解除勞動(dòng)關(guān)系。乙方須從本協(xié)議簽訂之日起，十個(gè)工作日內將社會(huì )保險和人事檔案關(guān)系轉移出甲方處，并辦理相關(guān)離
所手續。在乙方辦理完上述手續后，甲方為乙方開(kāi)具《解除勞動(dòng)關(guān)系證明書(shū)》，并根據乙方的需要協(xié)助乙方向社保局申辦失業(yè)保險金待遇。
本協(xié)議為甲乙雙方自愿協(xié)商一致簽訂的協(xié)議。協(xié)議從甲乙雙方簽字(蓋章)之日起生效。甲方雙方同意在本協(xié)議簽訂，乙方支付 元后一個(gè)工作日內，到勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )以仲裁調解書(shū)的.形
式予以確認。
甲乙雙方在履行完畢上述約定的各項權利義務(wù)后，雙方之間不再存在任何權利義務(wù)關(guān)系。任何一方有違反本協(xié)議規定的，另一方有權按照國家相關(guān)規定處理。
協(xié)議一式三份，甲、乙、勞動(dòng)爭議仲裁委各保留一份。
甲方(蓋章)： 乙方(簽名)：
年 月 日 年 月 日
勞動(dòng)仲裁協(xié)議書(shū) 7
甲方：___(注明名稱(chēng)、地址、法定代表人等)
乙方：___(注明姓名、性別、民族、出生日期、住址等)
上列雙方因___引起爭議，乙方___于___年___月___日向___勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )提出仲裁請求，現雙方協(xié)商，自愿達成協(xié)議如下：
一、同意解除勞動(dòng)合同，解除勞動(dòng)合同的`日期為：___年___月___日;
二、乙方于簽署本協(xié)議三日后(前)向___勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )提出撤回仲裁請求。
三、在___勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )核準乙方撤回仲裁請求后___日內，甲方一次性支付乙方___方經(jīng)濟補償金(違約金)___元;
四、在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無(wú)條件返還甲方已支付的全部款項，且不得已本協(xié)議作為其主張權利的依據。
五、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字或蓋章后生效;本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，具有同等法律效力。
甲方：______乙方(簽字)：______
法定代表人或委托代理人：___
___年___月___日___年___月___日
勞動(dòng)仲裁協(xié)議書(shū) 8
申請人(甲方)：___________________________________________。
被申請人(乙方)：_________________________________________。
本案當事人自愿將_______________________糾紛，申請_____________勞動(dòng)爭議調解委員會(huì )調解，經(jīng)審查，該案符合勞動(dòng)爭議調解委員會(huì )受理條件。在調解員___________________主持調解下，雙方達成本協(xié)議�；景盖椋�
__________________________________________________________________ 、______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________。
協(xié)議內容：
1.______________________________________________________________ ;
2.______________________________________________________________ ;
3.______________________________________________________________ ; ______________________________________________________________。
本調解協(xié)議由雙方當事人簽字或者蓋章，經(jīng)調解員簽字并加蓋調解組織印章后生效，對雙方當事人具有約束力，當事人應當履行。
本協(xié)議一式_____份，由雙方當事人各持一份，本調解委員會(huì )保留一份，具有同等效力。
申請人：(簽字或蓋章)___________________
被申請人：(簽字或蓋章)___________________
調解員：(簽字)_________________、_____________________
勞動(dòng)爭議調解委員會(huì )：(蓋章)
簽訂日期：____年___月__日 ____年___月__日
勞動(dòng)仲裁協(xié)議書(shū) 9
申請人：_______，男，漢族，19_______年6月7日出生，住_______省_______縣_______鎮_______村_______號，系死者_______之子。
被申請人：_______公司。
法定代表人：_______，職務(wù)：經(jīng)理。
申請人與被申請人經(jīng)友好協(xié)商，就申請人申請確認_______與被申請人勞動(dòng)關(guān)系一案，就相關(guān)賠償自愿達成如下協(xié)議：
一、申請人親屬_______與被申請人存在勞動(dòng)關(guān)系；
二、申請人與被申請人認為_(kāi)______于20__________年7月3日在_______省_______市_______路_______鎮_______高速入口輔道發(fā)生交通事故死亡是工傷；
三、被申請人向申請人一次性支付人民幣75000元（大寫(xiě)柒萬(wàn)伍仟元整），作為本案工傷賠償金等一切款項。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項或承擔任何責任，包括勞動(dòng)關(guān)系存續期間的任何其他責任。
申請人保證_______其他親屬同意該協(xié)議書(shū)，否則由_______承擔責任。
本協(xié)議書(shū)一式叁份，申請人與被申請人各執一份，_______市勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )存檔一份。本協(xié)議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。
申請人：___年___月___日
被申請人：___年___月___日
勞動(dòng)仲裁協(xié)議書(shū) 10
甲方：
乙方：
依照《勞動(dòng)法》、《勞動(dòng)合同法》以及相關(guān)勞動(dòng)法律法規規定，甲乙雙方本著(zhù)平等、自愿的原則，經(jīng)過(guò)協(xié)商一致，雙方就解除勞動(dòng)關(guān)系、未簽訂勞動(dòng)合同、加班、社保等所產(chǎn)生的.勞動(dòng)爭議達成如下和解協(xié)議：
一、甲乙雙方協(xié)商一致，同意自 年 月 日起解除雙方的勞動(dòng)關(guān)系。
二、甲方一次性向乙方支付經(jīng)濟補償金、未簽訂勞動(dòng)合同雙倍工資、加班費等與勞動(dòng)關(guān)系有關(guān)的所有款項共計人民幣__元，其余款項和權利乙方自愿放棄，前述款項甲方于本協(xié)議簽訂之日起__日內支付給乙方，乙方承諾不再要求甲方另行支付其它任何款項。
三、乙方確認：收到本協(xié)議第二條約定的款項后，雙方勞動(dòng)爭議一次性了結，各類(lèi)款項全部結清，無(wú)其它任何未了的勞動(dòng)爭議和事宜。
四、乙方已清楚了解本協(xié)議所有條款的含義，無(wú)異議和不明確之處，愿意按協(xié)議約定嚴格執行。
五、本協(xié)議自雙方簽字并加蓋甲方公章后生效，協(xié)議一式兩份，雙方各執一份，具有同等法律效力。
甲方：
代表人：
日期：
乙方： 日期：
勞動(dòng)仲裁協(xié)議書(shū) 11
甲方：
乙方：身份證號：
由于乙方在勞動(dòng)合同期內主動(dòng)申請辭職，甲、乙雙方在遵守相關(guān)法律、法規的前提下，經(jīng)過(guò)充分、友好的`協(xié)商，自愿達成以下協(xié)議，以茲雙方共同遵守：
一、甲、乙雙方的勞動(dòng)合同自_____年_____月_____日解除。
二、甲方一次性補助乙方各種費用元，該費用包括但不限于社會(huì )保險或綜合保險、值班很加班工資、補貼、休息日及法定節假日補償費等。
三、上述費用中，元為甲方應為乙方補繳的社保費用，現以現金方式支付給乙方，由乙方以個(gè)人身份，自行補繳社保。
四、在本協(xié)議簽訂之后日內，甲方將上述費用支付給乙方。
五、甲方將上述款項支付后，雙方關(guān)于勞動(dòng)關(guān)系方面的權利與義務(wù)關(guān)系全部終結，今后不存在任何糾紛。
六、甲方承諾，本協(xié)議簽訂后，不得再以任何方式（包括但不限于訴訟、投訴等）向乙方主張任何權利。
七、乙方承諾，本協(xié)議簽訂后，不得再以任何方式（包括但不限于訴訟、投訴等）向甲方主張任何權利。
八、乙方如違反本協(xié)議，除將元退還甲方，還需向甲方支付違約金_____元整。
九、本協(xié)議內容乙方應嚴格保密，不得對任何人泄露。
十、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字（蓋章）后生效。
十一、本協(xié)議一式三份，甲方執一份，乙方執一份，工會(huì )執一份，具有同等法律效力。
甲方：乙方簽字：
法定代表人或委托人（簽章）：
____年___月__日 ____年___月__日
勞動(dòng)仲裁協(xié)議書(shū) 12
甲方(公司)：
乙方：(員工)
茲就乙方解除與甲方勞動(dòng)關(guān)系糾紛事宜，經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商一致，達成如下協(xié)議，以期共同遵守。
一、對于__________之違紀事宜，甲方已經(jīng)充分理解到自己的做法確實(shí)給乙方造成了不良影響，甲方對此向乙方表示歉意，對乙方因此解除勞動(dòng)關(guān)系之決定不再持有異議。
二、考慮到甲方在乙方工作期間的實(shí)際情況，及目前的實(shí)際處境，乙方經(jīng)研究決定向甲方支付一次性補助金，金額為人民幣兩萬(wàn)元整;乙方支付甲方之補助費用，已經(jīng)充分考慮了甲方的實(shí)際情況，并本著(zhù)以人為本的`原則，充分體現乙方對甲方的人文關(guān)懷，而做出的一次性補助。
三、本協(xié)議書(shū)簽訂后，甲方須在三日內向區勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )對雙方間的勞動(dòng)爭議案件提出撤回申請，并向乙方提供該仲裁委員會(huì )制作的撤回申請裁定文書(shū)，乙方在收到甲方提供的該裁定文書(shū)后當日支付一次性補助費用。
四、乙方將以工資形式支付甲方一次性補助費用，將該補助費用直接存入所代甲方開(kāi)立的銀行存折，甲方或者其代理人簽收領(lǐng)取該存折后即視為乙方已經(jīng)履行完畢支付義務(wù)。
五、甲方承諾自本協(xié)議履行完畢后，甲乙雙方之間不再存在任何
其他未了糾紛，甲方承諾不得再以任何理由向乙方主張任何其他民事權利。
六、甲乙雙方約定，雙方均應積極履行完畢本協(xié)議第三條約定的事項，乙方應按約定向甲方或者經(jīng)其特別授權的代理人交付上述約定款項，甲方(或者特別授權代理人)收到后應簽署收款憑據。如果乙方不按照約定履行付款義務(wù)，應該承擔相應的違約責任。
七、本協(xié)議自雙方代理人簽字之日起生效。
八、本協(xié)議一式四份，雙方各執一份，由乙方向有關(guān)部門(mén)備案二份。
甲方：
年 月 日
乙方：
年 月 日
勞動(dòng)仲裁協(xié)議書(shū) 13
答辯人：_________________答辯人名稱(chēng)：_________________地址：_____________法定代表人：_________________姓名：________________職務(wù)：_____________住址：________________電話(huà)：_____________
委托代理人：_________________姓名：_____________性別：_____________年齡：_____________工作單位：_________________職務(wù)：_____________住址：________________電話(huà)：_____________申訴人因___________________訴我_____________一案，
現提出答辯意見(jiàn)如下：_________________
仲裁委員會(huì )答辯人：______________(蓋章)法定代表人：______________(簽章)__________年_____月_____日附：_________________
1、答辯書(shū)副本__________份。
2、其它證明材料______件勞動(dòng)仲裁答辯書(shū)范文：_________________答辯人：_________________男_______________歲__________縣_______________公司職工，住__________縣_______________街_____號因__________縣__________公司訴勞動(dòng)糾紛一案，提出如下答辯：_________________
仲裁委員會(huì )答辯人：
__________________年_____月_____日
勞動(dòng)仲裁協(xié)議書(shū) 14
申請人：_________________(寫(xiě)明姓名，性別，年齡，籍貫，現住址，聯(lián)系電話(huà)，確認有效的通信地址)
被申請人：_________________法定代表(或主要負責人)：_________________(寫(xiě)明姓名、職務(wù)、住所、聯(lián)系電話(huà))
請求事項：
1. _________________
2. _________________
3. _________________
事實(shí)和理由：_________________說(shuō)明(包括證據和證據的來(lái)源、證人的姓名、住址等情況)
申請事項，主要看你案件的具體情況，格式很簡(jiǎn)單，關(guān)鍵是能根據你的.情況寫(xiě)一份最大程度維護你合法權益，并能勝訴的申請書(shū);
此致
______________ 人民法院
申請人：_________________
_________________年_________________月_________________日
勞動(dòng)仲裁協(xié)議書(shū) 15
申請人：______________，男，漢族，生于19_______________年6月7日，居住于_______________省_______________縣_______________鎮_______________村_______________號，系死者_______________的子女。
被申請人：______________公司。
法定代表人：______________，職務(wù)：_________________經(jīng)理。
申請人與被申請人經(jīng)過(guò)友好協(xié)商，關(guān)于申請人確認與被申請人勞動(dòng)關(guān)系一事，及相關(guān)賠償自愿達成如下協(xié)議：
一、申請人親屬_______________與被申請人之間存在勞動(dòng)關(guān)系;
二、申請人與被申請人均認為于20__年7月3日在_______________省_______________市_______________路_______________鎮_______________高速入口輔道發(fā)生的交通事故致死為工傷;
三、被申請人向申請人一次性支付人民幣_____元（大寫(xiě)_____整），作為本案工傷賠償金及其他所有相關(guān)款項。此外，申請人不再向被申請人要求任何款項或承擔其他責任，包括在勞動(dòng)關(guān)系存續期間的'任何其他責任。
申請人保證其他親屬同意該協(xié)議，否則由_______________承擔相關(guān)責任。
本協(xié)議書(shū)一式三份，申請人與被申請人各持一份，_______________市勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )存檔一份。本協(xié)議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。
申請人：_________________
被申請人：________________
____年____月____日
勞動(dòng)仲裁協(xié)議書(shū) 16
甲方:__________市__________醫院
乙方:李
鑒于患者李曾于__年__月__日至__年__月__日在甲方處住院治療,甲、乙雙方因患者醫療問(wèn)題發(fā)生爭議。經(jīng)__市醫學(xué)會(huì )鑒定,本病例構成__級__等醫療事故,雙方均愿通過(guò)協(xié)商解決有關(guān)賠償問(wèn)題;
故,甲、乙雙方本著(zhù)平等、自愿、誠實(shí)信用的原則,根據《醫療事故處理條例》及相關(guān)法律法規,經(jīng)充分協(xié)商,達成本協(xié)議如下,共同遵照執行。
第一條本協(xié)議中相關(guān)數據如下:
(l)__________市20__________年度職工月均工資: 元。
(2)__________市20__________年度城鎮居民人均生活費: 元。
(3)__________市20__________年度城鎮居民最低生活保障金: 元。
第二條賠償項目及計算方法(略)。
第三條甲方同意于本協(xié)議生效后七日內向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規定的款項。
第四條在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后,甲、乙雙方因患者醫療問(wèn)題引起的`所有爭議即告終結,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利,否則乙方應無(wú)條件返還甲方己支付的全部款項,且不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據。
第五條本協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執一份,自雙方授權代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
甲方: __________市__________醫院
乙方:
代表:
日期:20__________年 _____月 _____日
日期:20__________年_____ 月 _____日
勞動(dòng)仲裁協(xié)議書(shū) 17
申請人：_________（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址，法人及社會(huì )組織的名稱(chēng)、地址、法定代表人姓名和職務(wù)）
被申請人：_______（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址，法人及社會(huì )組織的名稱(chēng)、地址、法定代表人姓名和職務(wù)）
糾紛簡(jiǎn)要情況：___年___月___日晚___時(shí)左右，申請人_______在被申請人_______開(kāi)辦的`_______拉絲廠(chǎng)工作時(shí)，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無(wú)名指及中指被截去的嚴重后果，并因此花去醫療費共計_______余元。哈______拒絕為其支付醫療費用。_______在多次于其交涉未果的情況下，向本調委會(huì )提出申請，要求對此事進(jìn)行調解。
經(jīng)調解，自愿達成如下協(xié)議：
1、由_______承擔所有的醫療費用_________元；
2、_______與_______即日起終止勞動(dòng)關(guān)系及工傷保險關(guān)系。
履行協(xié)議的方式、地點(diǎn)、期限：
1、本協(xié)議簽定之時(shí)，由_______一次性支付_______現金_______元；
2、在_______年___月___日前，由_______為_(kāi)______付清所有的醫療費用。
本協(xié)議一式三份，當事人、人民調解委員會(huì )各持一份。
當事人（簽名）________
調解員（簽名）________
_______年____月_____日
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