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仲裁申請書(shū)

時(shí)間:2021-05-24 08:34:58 仲裁申請書(shū) 我要投稿

精選仲裁申請書(shū)范文合集六篇

  我們眼下的社會(huì ),申請書(shū)使用的情況越來(lái)越多,寫(xiě)作層面上,申請書(shū)下級向上級的行文方式。大家知道申請書(shū)的格式嗎?以下是小編幫大家整理的仲裁申請書(shū)6篇,歡迎閱讀與收藏。

精選仲裁申請書(shū)范文合集六篇

仲裁申請書(shū) 篇1

  申請人:

  住所:電話(huà):

  法定代表人:

  委托代理人:

  被申請人:

  住所:電話(huà):

  法定代表人:

  請求事項:

  ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

  事實(shí)與理由:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

  證據和證據來(lái)源、證人姓名和住所(通信地址、郵政編碼、電話(huà)、傳真和電報號碼)

  此致

  成都仲裁委員會(huì )

  申請人:(蓋章或簽名)

  年月日

  注:1、申請人或被申請人是公民的,應寫(xiě)明姓名、性別、年齡、職業(yè)、工作

仲裁申請書(shū) 篇2

  申請執行人:xxx商貿有限責任公司地址:xx市xx區xx路xx號法定代表人:趙某,職務(wù):董事長(cháng)被執行人:xxx服裝廠(chǎng)地址:xx市xx縣xx路xx號法定代表人:錢(qián)某,職務(wù):董事長(cháng)電話(huà):xxxxxxxxx

  請求事項:被執行人賠償因供貨等級差給某商場(chǎng)造成的損失xxx萬(wàn)元。

  申請執行人與被執行人間因服裝買(mǎi)賣(mài)合同糾紛,業(yè)經(jīng)xx仲裁委員會(huì )裁決,被執行人拒不遵照裁決履行義務(wù)。請求人民法院予以強制執行。

  申請人執行與被執行人于________年____月簽訂服裝買(mǎi)賣(mài)合同。在履行合同中,被執行人不正確履行合同,給申請執行人發(fā)的貨是次等品,申請執行人因此造成了很大的損失,后經(jīng)xx市仲裁委員會(huì )依法作出了裁決,裁決被執行人賠償因其供貨等級差給某商場(chǎng)造成的損失xx萬(wàn)元。但被執行人拒不執行此裁決。

  故根據《中戶(hù)人民共和國仲裁法》和《中戶(hù)人民共和國民事訴訟法》有關(guān)規定,向人民法院申請強制被執行人給付賠償款xx萬(wàn)元人民幣。

  此致xx人民法院

  申請人:xxx商貿有限責任公司

  法定代表人:趙某

  ________年____月____日

仲裁申請書(shū) 篇3

  申訴人:

  姓 名

  性 別

  年 齡

  被訴人:

  法定代表人:

  地址:

  請求事項:

  ___________________________________________________________________

  ___________________________________________________________________

  ___________________________________________________________________

  事實(shí)和理由:(包括證據和證據來(lái)源,證人姓名和住址等情況):

  ___________________________________________________________________

  ___________________________________________________________________

  _此致

  申訴人(單位):___________(簽名或蓋章)

  __________年_______月_________日

  附:1.副本__________ 份

  2.物證__________ 份

  3.書(shū)證_________ 份

  (2) 填寫(xiě)勞動(dòng)爭議仲裁申訴申請書(shū)文書(shū)時(shí)應當注意的問(wèn)題是:

  第一,填寫(xiě)勞動(dòng)爭議仲裁申訴申請書(shū)前應當對有關(guān)勞動(dòng)爭議仲裁的基本知識有所了解。根據《中華人民共和國勞動(dòng)爭議處一條例》規定,勞動(dòng)爭議是指:

  (1)因企業(yè)開(kāi)除、除名、辭退職工和職工辭職、自動(dòng)離職發(fā)生爭議;

  (2)因執行國家有關(guān)工資、保險、福利、培訓、的規定發(fā)生的爭議;

  (3)因履行發(fā)生的爭議,比如勞動(dòng)合同的變更、解除等;

  (4)法律法規規定的其他勞動(dòng)爭議。

  只有在上列幾種情形下,爭議雙方當事人方可填寫(xiě)勞動(dòng)爭議仲裁申訴申請書(shū)提起仲裁程序如果發(fā)生勞動(dòng)爭議的一方當事人在3人以上,并且有共同理由的,應當推薦代表人進(jìn)行勞動(dòng)調解或者仲裁活動(dòng)。同時(shí),勞動(dòng)爭議發(fā)生后,當事人既可以協(xié)商解決,也可以直接申請仲裁。

  第二,當事人必須向有管轄權的仲裁委員會(huì )提起申訴。根據《勞動(dòng)爭議處理條例》的規定,縣、市、市轄區仲裁區仲裁委員會(huì )負責本行政區域內發(fā)生的勞動(dòng)爭議。因此,當事人應當向勞動(dòng)爭議發(fā)生地的仲裁委員會(huì )提交申請書(shū)。如果發(fā)生勞動(dòng)爭議的企業(yè)與職工不在同一個(gè)仲裁委員會(huì )轄區的,由職工當事人工資關(guān)系所在地的仲裁委員會(huì )處理。

  第三,爭議當事人向仲裁委員會(huì )提出申請書(shū)時(shí),應當有正本和副本兩份,正本提交給勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì ),副本發(fā)送給被申訴人,當事人應當按照被申訴人的人數提交申訴書(shū)副本由勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )送達被申訴人。

仲裁申請書(shū) 篇4

  商事仲裁申請書(shū)

  申請人: 法定代表人: 住所: 委托代理人: 聯(lián)系電話(huà):

  被申請人: 法定代表人: 住所: 聯(lián)系電話(huà):

  仲裁請求:

  1. 裁決被申請人向申請人支付合同價(jià)款人民幣______。

  2. 支付違約金

  3. 由被申請人承擔本案的全部仲裁費用。

  事實(shí)與理由:

  被申請人于XXXX年XX月XX日向申請人采購了總金額為XXXXX萬(wàn)元的起重吊裝設備。申請人已經(jīng)履行了全部合同義務(wù),被申請人已支付了________元,此后再未付款,至今共欠申請人______元(大寫(xiě)____________元整),雖經(jīng)申請人多次催要,被申請人仍然拖欠至今不予支付。

  依據銷(xiāo)售合同第十五條之約定,上述未付款之逾期違約金,應按______計算,共計______元,應由被申請人支付于申請人。

  基于上述事實(shí),申請人依據《銷(xiāo)售合同》第十六條之約定,向貴委提起仲裁。懇請貴委查明事實(shí)真相,依法維護申請人合法權益。

  此致

  XX市仲裁委員會(huì )

  XXXXXXXXXXXX有限公司

  法定代表人:

  年 月 日

  經(jīng)濟仲裁申請書(shū)

  申訴方:××縣××鎮××村村委會(huì )

  法定代表人:!痢,村長(cháng)

  被訴方:××縣××廠(chǎng),地址:××縣城關(guān)鎮東方紅路13號

  法定代表人:南××,廠(chǎng)長(cháng)

  案由:被訴方單方終止合同。

  請求事項:

  (一)繼續履行協(xié)議;

  (二)賠償申訴方經(jīng)濟損失。

  事實(shí)與理由:

  20××年5月5日,申訴方與被訴方簽訂“聯(lián)辦淀粉廠(chǎng)協(xié)議書(shū)”,約定雙方共同投資建廠(chǎng)。申訴方投資為三分之一,被訴方投資為三分之二,投產(chǎn)后利潤也按投資比例分成。協(xié)議書(shū)第xx條規定:“本協(xié)議簽訂后,雙方信守協(xié)議,不得以任何理由單方終止。任何一方終止協(xié)議,一切后果由提出終止協(xié)議方負責!(見(jiàn)附件2)

  雙方于20××年5月籌建施工。申訴方與被訴方各投資10萬(wàn)元,計劃20××年元月底建成投產(chǎn)。不料被訴方20××年8月突然提出:“經(jīng)請示縣經(jīng)計委,不再給淀粉廠(chǎng)投資”(見(jiàn)附件3),為此,申訴方數次找被訴方協(xié)商,同時(shí)主動(dòng)向縣經(jīng)計委申明情況,希望督促被訴方履約。但被訴方竟不予理會(huì ),公然單方終止協(xié)議,不但不承擔任何經(jīng)濟損失,還無(wú)理要求申訴方承擔被訴方全部投資款項。不僅如此,被訴方還背著(zhù)申訴方函告縣電力局,要求停止使用用電補貼,故意給籌建工作設置障礙。申訴方多次規勸其繼續履行協(xié)議,但被訴方卻根本聽(tīng)不進(jìn)去,置經(jīng)濟合同法和雙方簽訂的協(xié)議書(shū)于不顧,一直奉行違法行為。申訴方在做出多方努力毫不見(jiàn)效的情況下,為了維護國家的法律尊嚴,保護自身的合法權益不受侵害,特向貴會(huì )提出仲裁申請,請求依法裁決。

  此致

  ××縣工商行政管理局經(jīng)濟仲裁委員會(huì )

  申訴方:××鎮××村民委員會(huì )(印)

  20××年4月1日

  附:1.本申請書(shū)副本一份。

  2.協(xié)議書(shū)一份(復印件)。

  3.被訴方擅自終止合同的函件一份。

  勞動(dòng)仲裁申請書(shū)

  申請人:xxx,男,漢族,電話(huà):xxxxxxxxxxx 住所:xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 郵編:xxxxx 被申請人:xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

  住址:xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 郵編:xxxxxx

  法定代表: xxxxxxx 職務(wù),總經(jīng)理 電話(huà):xxxxxxx 申訴請求:

  一、依法裁決被申請人現金支付申請人未與勞動(dòng)者訂立書(shū)面勞動(dòng)合同20xx年9月8日

  到20xx年10月9日雙倍工資計20xx元;

  二、依法裁決被申請人現金支付申請人一個(gè)半個(gè)月工資的經(jīng)濟補償金計4469元;

  三、依法裁決被申請人現金支付申請人20xx年9月和20xx年1月至2月單位應繳納社會(huì )勞動(dòng)保險費1650元

  四、依法裁決被申請人現金支付申請人20xx年9月至20xx年3月加班工資2567.04元(1xx小時(shí)×15.28元/小時(shí)×1.5倍=2567.04)

  五、依法裁決被申請人現金支付申請人20xx年xx月1日至20xx年3月5日工資8861.11元

  六、依法裁決被申請人現金支付申請人20xx年1月至2月的住房公積金200元(每月100)

  七、依法裁決被申請人現金支付申請人20xx年年終獎2750元。

  合計金額:22497.15元

  事實(shí)與理由:

  申請人于20xx年09月08日起與被申請人建立勞動(dòng)關(guān)系,當時(shí)被申請人口訴試用期為一個(gè)月,工資為20xx元;第二個(gè)月轉正后每個(gè)月工資為2500元。直至10月9日為止,被申請人都沒(méi)與申請人簽定書(shū)面勞動(dòng)合同,被申請人沒(méi)有為申請人繳納社會(huì )勞動(dòng)保險。

  現根據《勞動(dòng)合同法》第八十二條規定 用人單位自用工之日起超過(guò)一個(gè)月不滿(mǎn)一年未與勞動(dòng)者訂立書(shū)面勞動(dòng)合同的,應當向勞動(dòng)者每月支付二倍工資。因此被申請人應該支付20xx-09-08日到20xx-10-09日工資計20xx元;

  根據《勞動(dòng)合同法》第四十七條規定:經(jīng)濟補償按勞動(dòng)者在本單位工作的年限,每滿(mǎn)一年支付一個(gè)月工資的標準向勞動(dòng)者支付。六個(gè)月以上不滿(mǎn)一年的,按一年計算;不滿(mǎn)六個(gè)月的,向勞動(dòng)者支付半個(gè)月工資的經(jīng)濟補償,計4469元(一年半)。

  被申請人沒(méi)有為申請人繳納社會(huì )勞動(dòng)保險,單位應繳納社會(huì )勞動(dòng)保險費為勞動(dòng)者實(shí)收工資的20%共計1650元。

  被申請人未按時(shí)支付20xx年xx月1日至20xx年3月5日工資8861.11元和年終獎一個(gè)月工資2750元。

  被申請人沒(méi)有為申請人繳納20xx年1月至2月住房公積金200元。

  根據勞動(dòng)部《關(guān)于印發(fā)<工資支付暫行規定>的通知》,應按以下標準支付工資:(1)用人單位依法安排勞動(dòng)者在日法定標準工作時(shí)間以外延長(cháng)工作時(shí)間的,按照不低于勞動(dòng)合同規定的勞動(dòng)者本人小時(shí)工資標準的150%支付勞動(dòng)者工資;因此被申請人現金支付申請人20xx年9月至20xx年3月加班工資2567.04元(1xx小時(shí)×15.28元/小時(shí)×1.5倍=2567.04)

  此致

  xx縣勞動(dòng)爭議促載委員會(huì )

  申請人: (簽名或簽章)

  年 月 日

  工傷仲裁申請書(shū)

  申 請 人 :X,男,漢族,初中文化,1970年4月 工作單位:宣威市格宜鎮張沖煤礦達樂(lè )煤礦 住 址:宣威市格宜鎮龍泉村委會(huì ) 電 話(huà):

  被申請人:宣威市格宜鎮張沖煤礦達樂(lè )煤 地 址:宣威市格宜鎮龍泉村委會(huì ) 法定代表人: 電話(huà): 業(yè)務(wù)人員:

  仲裁請求:

  一、請求裁決申請人與被申請人解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系;

  二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費用,合計元(拾肆萬(wàn)零捌佰壹拾壹元整)具體如下:

  1、住院期間生活補助:4480元(35元*2/人*80天);2、住院期間工資:57810元(2710/30 *80);3、住院期間家人的護理費:3840元(45*80天);4、一次性醫療補助:5420元(2710元*2月);5、一次性傷殘就業(yè)補助:32520元(2710元*xx月);6、一次性傷殘補助金:24390元(2710元*9月);7、鑒定費:300元;8、第二次手續費4800元。9、煤礦企業(yè)傷殘賠償(131號令):65040元(271元*xx月*2);

  事實(shí)及理由:

  20xx年8月15日,申請人X在煤礦井下砌碹時(shí)被矸石砸傷左腳,被送往宣威市中醫院醫治,經(jīng)醫院初步診斷為:1、右足背挫裂傷;2、左第五指骨開(kāi)放性骨折;3、左足背異物殘留;4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會(huì )保障局于20xx年xx月26日會(huì )議討論決定予以認定為工傷(曲人工認字【20xx】第30440號)。20xx年 月 日經(jīng)曲靖市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )鑒定為九級傷殘(曲人鑒委字〔20xx〕第XX號)。

  綜上所述,申請人因工受傷,依法應享受工傷的相關(guān)待遇,請貴委支持申請人的請求為謝。

  此 致

  宣威市勞動(dòng)仲裁委員會(huì )

  申訴人:X

  二0一二年 月 日

  附件:

  1、《工傷認定通知書(shū)》復印件一份;

  2、《曲靖市勞動(dòng)能力等級鑒定通知書(shū)》一份;

  3、勞動(dòng)能力鑒定費用發(fā)票復印件一份;

  4、《工傷賠償仲裁申請書(shū)》兩份。

  5、《身份證》復印件一份

  撤銷(xiāo)仲裁裁決申請書(shū)

  申請人:青島康大食品有限公司,住所地:青島膠南市人民東路

  519號。法定代表人:高巖緒。

  被申請人:周興海,男,漢族,1976年8月14日出生,住四川省宣漢縣東鄉鎮學(xué)壩街48號。聯(lián)系電話(huà):13808024329:

  申請事項:

  1、判決撤銷(xiāo)成都市成華區勞動(dòng)人事?tīng)幾h仲裁委員會(huì )第**號作出的成華勞人仲委裁字(20xx)第615號裁決書(shū)。

  2、判決本案訴訟費用由被申請人承擔。

  申請理由:

  一、仲裁裁決的法律適用錯誤,

  成華區勞動(dòng)人事?tīng)幾h仲裁委員會(huì )基于錯誤的事實(shí)認定,根據《中華人民共和國勞動(dòng)合同法》第38條、第46條規定,裁決申請人支付被申請人半個(gè)月經(jīng)濟補償金,是不符合法律規定的。具體理由如下:

  1、成華區勞動(dòng)人事?tīng)幾h仲裁委員會(huì )在仲裁本案時(shí),事實(shí)認定錯誤。

  第一:被申請人勞動(dòng)合同期間處于試用期,根據申請人向成華區勞動(dòng)人事?tīng)幾h仲裁委員會(huì )提交的申請人公司的《績(jì)效考核制度》、周興海的《績(jì)效考核表》、公司對作出的《關(guān)于周興海同志的.處罰決定書(shū)》、《通知書(shū)》、《關(guān)于周興海處罰規定》、雙方簽訂的《勞動(dòng)合同》等證據相互佐證,可以證實(shí)申請人處于合同試用期,被申請人工作期間違反公司規章制度,被申請人績(jì)效考核不合格,但成華區勞動(dòng)人事?tīng)幾h仲裁委員會(huì )裁決書(shū)中(見(jiàn)裁決書(shū)第7頁(yè)第14行---20行)認為申請人舉證的20xx年8月份對周興海的績(jì)效考核表中沒(méi)有周興海的簽字,以此推斷申請人提供的此證據依據不充分,屬于事實(shí)認定錯誤,為什么8月份對周興?(jì)效考核沒(méi)有周興海的簽字,那是因為周興海工作不服從公司規章制度管理規定,側面證明了周興海違反了公司績(jì)效考核的規定,按照公司績(jì)效考核規定,任何員工必須進(jìn)行績(jì)效考核,周興海入職后4月、5月、6月、7月的績(jì)效考核都簽字,為什么8月份績(jì)效考核不簽字呢,只能證明其8月份不服從公司管理,由于自己的行為導致績(jì)效考核無(wú)勞動(dòng)者簽字,故,應認定申請人提供的8月份績(jì)效考核是真實(shí)的,能證明周興海8月份績(jì)效考核不合格,不服從公司管理。

  第二:由于被申請人不服從公司規章制度管理,申請人對被申請人開(kāi)除與其解除勞動(dòng)合同,是符合《勞動(dòng)合同法》第三十九條規定:“勞動(dòng)者有下列情形之一的,用人單位可以解除勞動(dòng)合同:(一)在試用期間被證明不符合錄用條件的;(二)嚴重違反用人單位的規章制度的;”,申請人就是依據被申請人處于試用期,又經(jīng)考核不合格,不服從公司管理,所以申請人有權利與其解除勞動(dòng)合同,故,成華區勞動(dòng)人事?tīng)幾h仲裁委員會(huì )裁決以《勞動(dòng)合同法》第46條規定第1款裁決,裁決申請人向被申請人支付經(jīng)濟補償,屬于法律適用錯誤。第三:因為《勞動(dòng)合同法》46條第1款規定:“勞動(dòng)者按照本法第38條規定解除勞動(dòng)合同的”。其真實(shí)意思為勞動(dòng)者單方解除勞動(dòng)合同的權利,勞動(dòng)要想使用第38條規定,單方解除勞動(dòng)合同,前提是必須按照《勞動(dòng)合同法》第37條規定:“勞動(dòng)者提前通知解除勞動(dòng)合同的情形,勞動(dòng)者在試用期內提前三日通知用人單位,可以解除勞動(dòng)合同”,但是,申請人處于試用期間,其擅自離職,未向申請人提出離職申請,所以應屬于擅自離職,不應適用《勞動(dòng)合同法》第46條、38條規定情形,,不應享受經(jīng)濟補償。

  三、仲裁程序違法。

  在仲裁開(kāi)庭前,申請人向成華區勞動(dòng)人事?tīng)幾h仲裁委員會(huì )書(shū)面提交了《關(guān)于周興海同志的處罰決定書(shū)》、《通知書(shū)》、《關(guān)于周興海處罰規定》的證據,根據《中華人民共和國民事訴訟法》、《勞動(dòng)爭議仲裁調解法》相關(guān)規定,申請人提交的證據,仲裁庭應讓雙方進(jìn)行質(zhì)證,然而,申請人提交的上述證據,仲裁庭仲裁裁決書(shū)中無(wú)此證據的舉證質(zhì)證,嚴重違反法律關(guān)于仲裁程序的規定。

  綜上所述,成華區勞動(dòng)人事?tīng)幾h仲裁委員會(huì )在該案的仲裁過(guò)程中認定事實(shí)不清、適用法律錯誤、違反法定程序,所作出的仲裁裁決侵犯了申請人的合法權益。因此根據《勞動(dòng)爭議調解仲裁法》第四十九條的規定,向貴院提起訴訟,請求貴院判如所請。

  此致

  成都市中級人民法院

  申請人:青島康大食品有限公司

  20xx年1月xx日

仲裁申請書(shū) 篇5

  申請人:xxxxxx省xxxxxxx國際貿易公司

  地址:xxxxxxxx省xxxxxxx市xxx路xxx號

  法定代表人:揚xxxxxx

  職務(wù):總經(jīng)理

  被申請人:xxxxxxx市xxxxxx合成纖維廠(chǎng)

  地址:xxxxxxxxxxx市xxxxxx路xxxxxx號

  法定代表人:劉xxxxxxxxxx

  職務(wù):廠(chǎng)長(cháng)

  請求事項:

  請求凍結被申請人銀行存款xxxxxx萬(wàn)元人民幣,或查封、扣押被申請人相應價(jià)值之財產(chǎn)。

  事實(shí)和理由:

  申請人與被申請人間因設備購銷(xiāo)合同發(fā)生糾紛,現已向你會(huì )提交仲裁申請書(shū),申請你會(huì )仲裁裁決被申請人付清剩余貨款。本案已被受理。根據被申請人所在區工商,稅務(wù)管理部門(mén)的有關(guān)信息,被申請人由于長(cháng)期經(jīng)營(yíng)不善,嚴重虧損,現正準備與其他企業(yè)合并。為防止其借合并之機轉移資產(chǎn)。逃避債務(wù),特向你會(huì )申請,對被申請人財產(chǎn)采取保全措施,以保證仲裁裁決得以順利執行,實(shí)現申請人合法權益。

  如因申請采取仲裁保全措施不當,造成被申請人的經(jīng)濟損失,申請人愿意承擔賠償責任,賠償因錯誤保全造成的損失,并承擔采取保全措施的費用。

  此致

敬禮

xxxxxx市仲裁委員會(huì )

  申請人xxxxxx國際貿易公司

  法定代表人:楊xxxxxxxxxx

  xxxxxx年xxxxxx月xxxxxx日

仲裁申請書(shū) 篇6

  勞動(dòng)仲裁申請書(shū)

  申請人:,男,漢族,1957年1月15日生,住區左鎮村,裝卸工,電話(huà):.

  被申請人:唐山市區廠(chǎng)(性質(zhì) 個(gè)體)

  業(yè)主:

  申請事項

  1、申請解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。

  2、裁決被申請人支付工傷待遇共計71213.37元。

  3、被申請人承擔仲裁費用。

  事實(shí)與理由

  申請人是被申請人處職工,20xx年7月7日上午工作時(shí),被拖拉機撞傷,區人民醫院診斷為:左股骨中下段閉合骨折,左大腿下段皮裂傷、剝裂傷,于20xx年7月23日因無(wú)錢(qián)支付醫藥費而出院!柏S勞裁字(20xx)144號”裁決書(shū)已經(jīng)確認申請人王玉山與被申請人市區鑫塔添加劑廠(chǎng)存在事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。20xx年1月21日,“唐勞社傷險認決字【20xx】A1015號”工傷認定決定書(shū)認定申請人王玉山屬于工傷。20xx年3月22日,“唐勞(工傷)鑒(初)字【20xx】0458號”勞動(dòng)能力鑒定通知書(shū),鑒定王玉山為玖級傷殘,停工留薪期12個(gè)月,現申請解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。

  根據《工傷保險條例》的規定,被申請人理應支付王玉山因工受傷的醫療費15586.97元,鑒定費600元,住院伙食補助費168元,護理費262.4元,交通費96元,停工留薪工資12000元,一次性傷殘補助金8000元,一次性工傷醫療補助金19950元,傷殘就業(yè)補助金8550元及二次手術(shù)費6000元,共計71213.37元。并且要求被申請人承擔仲裁費用,望裁如所請。

  此致

  區勞動(dòng)仲裁委員會(huì )

  申請人:

  20xx年4月11日

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