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恢復工傷認定申請書(shū)樣本
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恢復工傷認定申請書(shū)樣本1
xxxx,女,xxx年生,中共黨員。xx年7月武漢冶金建筑專(zhuān)科學(xué)校(現武漢科技大學(xué))環(huán)境工程系給排水專(zhuān)業(yè)畢業(yè),分配至XX市自來(lái)水公司至今。
在本人工作的21年時(shí)間里,認真負責,任勞任怨,甘于吃苦,樂(lè )于奉獻。受到領(lǐng)導、同志們的培養、信任,擔任總工、工會(huì )主席職務(wù),協(xié)助領(lǐng)導主抓項目、技術(shù)、共青團、工會(huì )、老年支部及水價(jià)、移民、水質(zhì)等工作。先后榮獲XX市“勞動(dòng)模范”、“十佳婦女科技工作者”、“三八紅旗手”、“優(yōu)秀工會(huì )主席”、“爭先創(chuàng )優(yōu)示范”和市建設局“優(yōu)秀共產(chǎn)黨員”、 “先進(jìn)工作者“等榮譽(yù)稱(chēng)號。
一、近期從事的主要工作
1、項目管理工作:抓好XX市城區供水管網(wǎng)改造工程項目的申報、組織、設計、招標、施工管理及中央、省市各級迎接;兩水廠(chǎng)凈水設施建設項目的設計、申報;南水北調取水工程復建項目的申報、設計等。
2、技術(shù)管理工作:供水接管重大供水方案和圖紙的審查,及竣工決算審核。
3、工會(huì )、共青團、計生等工作:主持了文藝節目、職工技能培訓的編排、組織、實(shí)施,以及老年支部、共青團活動(dòng)的開(kāi)展,特困職工看望、慰問(wèn),典型事跡材料的起草等。
4、其他涉及供水安全、公司發(fā)展的重大事項:水價(jià)調整、十二五供水規劃、行風(fēng)評議熱線(xiàn)、夏季供水水質(zhì)等各項事件的'匯報材料和應急方案的起草。
二、病發(fā)及治療情況
因工作和項目各項推進(jìn)需要,長(cháng)期加班加點(diǎn)熬夜核對設計圖紙、整理項目處理方案、編寫(xiě)上報材料、籌備文藝節目方案等,xxxx年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現場(chǎng),被120送往醫院急救。當晚ct檢查輕度中風(fēng),第二天核磁共振查腦梗塞,住進(jìn)XX市醫院神經(jīng)內科。xxxx年12月31日受到公司領(lǐng)導及同事關(guān)心,送往十堰太和醫院神經(jīng)內科治療。xxxx年1月24日出院在家休養,又出現驚恐、少言、幻覺(jué)、社交恐懼等嚴重精神抑郁,大腦反映遲鈍,思維發(fā)散,精神恍惚,記憶力下降,神智不清等,智力明顯下降,身體體力不接。xxxx年3月27日早再次休克被送往市醫院急救。xxxx年4月3日,因全身水腫、血壓持高再次住進(jìn)市中醫科院治療至今。
在本人住院休養的近4個(gè)月時(shí)間里,身心經(jīng)受了常人無(wú)法想象的病痛折磨,可以說(shuō)是不人不鬼,生不如死,多虧公司領(lǐng)導、同事和家人無(wú)微不至的關(guān)心照顧。但給公司和家庭增添了很大的經(jīng)濟和護理負擔,四個(gè)月個(gè)人支付醫治費用已達1.2萬(wàn)元,而后續治療的時(shí)間、費用及大腦、精神、工作能力的恢復等還遙遙無(wú)期。
三、工傷認定請求
按照《工傷保險條例》第十四條(一)在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內,因工作原因受到事故傷害的,(七)法律、行政法規規定應當認定為工傷的其他情形;gb/t 16180—xxxx《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》d)四級 1)中度智能損傷,2)精神病性癥狀致使缺乏社交能力者;《工傷賠償管理辦法及標準》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七),本人請求給予工傷認定及傷殘勞動(dòng)能力鑒定,并申請賠償醫療費、住院伙食補助費、交通費、食宿費、康復治療費、 停工留薪、護理費、一次傷殘補助金共計60752元。
妥否,請批復!
申請人:xxx
申請日期:
恢復工傷認定申請書(shū)樣本2
申請人:×××,性別×,××年××月×日出生,民族×,籍貫,住×××市×××街,身份證號碼:×××,是××公司職工。聯(lián)系電話(huà)×××××。
被申請人:××公司,地址:×××××××。
法定代表人:×××任××職務(wù)
聯(lián)系電話(huà):××××××
請求事項
請求依法認定申請人在×××(時(shí)間)受傷為工傷。
事實(shí)與理由:
申請人是×××公司職工,于××××年××月被進(jìn)入該公司,在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間,發(fā)生××工作事故,致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后,在××市××醫院治療,診斷為××,現已住院治療××個(gè)月,花費醫藥費××元。
根據《工傷保險條例》第×條的規定,申請人的受傷屬于工傷,鑒于被申請人為主動(dòng)提出工傷認定申請,特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定,申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí),并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動(dòng)和社會(huì )保障局
申請人(簽字):××
××××年××月××日
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