工傷賠償仲裁申請書(shū)（通用15篇）
在當今不斷發(fā)展的世界，需要使用申請的場(chǎng)合越來(lái)越多，申請書(shū)可以使我們的愿望得到合理表達。一起來(lái)參考申請書(shū)是怎么寫(xiě)的吧，下面是小編收集整理的工傷賠償仲裁申請書(shū)，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
工傷賠償仲裁申請書(shū) 1
申請人：_______，男，_________年5月11出生，漢族，______市朝陽(yáng)區______公司職工，住______市______區______街道______樓______單元______號，電話(huà)：___________________________
被申請人：______市__________________有限責任公司
地址：______市朝陽(yáng)區_________街道_________號
法定代表人：_______ 職務(wù)：董事長(cháng)
電話(huà)：________________________ 郵編：____________
申請事項和理由：
申請人_______訴被申請人_______________有限責任公司工傷賠償一案，貴院于____________年______月______日已審理完結，下達了[_______________]___法民初字第_________號民事判決書(shū)，并于____________年______月______日發(fā)生了法律效力。該判決書(shū)規定，被告______市__________________有限公司在本判決書(shū)生效后______日內賠償給_______工傷期間工資，醫療費、一次性工傷補助金等共計_________萬(wàn)元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于____________年______月______日以前歸還的.______萬(wàn)元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定，特請求貴院依法執行，強令被申請人如數給付限定期限內的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔申請強制執行的費用，以維護申請人的合法權益。
此致
______市______區人民法院
申請人：_______
____________年______月______日
工傷賠償仲裁申請書(shū) 2
申請人：_________，男/女，漢族，生于____________年___月______日，住____________。
被申請人：_____________________公司。
法定代表人：____________
委托代理人：有無(wú)都可
請求事項：
依法認定申請人_______________的受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
_________公司于_________年______月______日聘請申請人陳____________到該公司從事_______________工作。陳_________于______年___月______日在__________________工作過(guò)程中，因_______________導致陳_______________________________________，造成申請人陳______受傷，經(jīng)送人民醫院檢查治療診斷為：_________________________________。
由于申請人在上班時(shí)間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定，現特向貴局申請認定為工傷。
此致
_______________勞動(dòng)和社會(huì )保障局
申請人：_________
________年___月______日
工傷賠償仲裁申請書(shū) 3
申請人：_________________，_____年_____月_____日出生，在________________工作，現住________________
請求事項：
1、懇請給予受害人_____________在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人_____________醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。
事實(shí)和理由：
在__________年9月28日下午3時(shí)30分左右，_____________所長(cháng)駕駛轎車(chē)帶領(lǐng)_________________、________________去_____________村清查漏管戶(hù)，途中由于長(cháng)時(shí)間堵車(chē)，當走到_________________大橋大約5時(shí)30分左右，不幸被韓__________駕駛的拉煤大車(chē)發(fā)生車(chē)禍，造成劉__________死亡；尹__________、徐__________受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)_______________公安局交警大隊認定，韓__________負事故的全部責任。申請人尹__________受傷后立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來(lái)了莫大的'傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時(shí)常還有失控現象，后又經(jīng)多方醫院檢查，醫生囑托還需繼續休養治療，直到恢復正常為止�，F經(jīng)________________保障局于__________年12月8日作出(__________)第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書(shū)》，申請人受傷系工傷。
綜上所述，懇請給予申請人尹__________在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹__________醫藥費15366.81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營(yíng)養費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。
具狀人：______________
_____年_____月_____日
工傷賠償仲裁申請書(shū) 4
申請人：_____，住址：____________
身份證號碼：____________聯(lián)系電話(huà)：____________
被申請人：______________醫院：____________
申請事項：
一、請求對____市第一人民醫院醫療是否錯誤進(jìn)行鑒定。
二、請求對申請人繼續治療所需費用進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
申請人之妻____因突發(fā)失語(yǔ)、左側肢體功能障礙4小時(shí)于____年10月4日入住被申請人處，入院診斷為：1.腦出血;2.高血壓病3級極高危組;3.腦梗死恢復期;4.顱內動(dòng)脈瘤。
診療經(jīng)過(guò)：經(jīng)過(guò)26天住院治療，于____年10月30日出院，出院診斷情況：患者失語(yǔ)較前有所好轉，右側肢體偏癱。事實(shí)，申請人出院后，病情并未如醫院所述，實(shí)際情況更加嚴重，目前完全失語(yǔ)，肢體不但偏癱，且逐漸萎縮，接近植物人狀態(tài)，讓申請人全家陷入了精神崩潰狀態(tài)。經(jīng)咨詢(xún)醫療專(zhuān)家，申請人目前病情加重的原因是因被申請人的診療過(guò)錯造成，原因是醫師行微創(chuàng )引流術(shù)，部位偏離，誤傷神經(jīng)。為此，特申請依法鑒定。
申請人：
______年______月______日
工傷賠償仲裁申請書(shū) 5
申請人：_________
申請事項：
1.依法撤銷(xiāo) “___公交認字[___]第___號”《道路交通事故認定書(shū)》；
2.依法認定_________承擔本次道路交通事故的主要責任。
事實(shí)和理由：
申請人不服___公安局交通警察大隊于___年___月___日作出的“___公交認字[___]第___號”《道路交通事故認定書(shū)》，申請重新對責任進(jìn)行認定。
事實(shí)和理由如下：
1、根據監控錄像顯示，_________駕駛_________行經(jīng)_________紅綠燈路口時(shí)沒(méi)有減速反而加速，最終導致了與行人_________發(fā)生碰撞，行人_________搶救無(wú)效死亡的道路交通事故，其行為違反了《中華人民共和國道路交通安全法》第四十七條：“機動(dòng)車(chē)行經(jīng)人行橫道時(shí)，應當減速行駛；遇行人正在通過(guò)人行橫道，應當停車(chē)讓行�！敝幎�，是造成事故發(fā)生的原因之一。
2、_________駕駛的_________重型自卸貨車(chē)系嚴重改裝車(chē)輛，違反了《中華人民共和國道路交通安全法》第十六條：“任何單位或者個(gè)人不得有下列行為:
�。ㄒ唬┢囱b機動(dòng)車(chē)或者擅自改變機動(dòng)車(chē)已登記的結構、構造或者特征”之規定，劉金六對車(chē)輛的改裝導致了車(chē)輛的危險程度增加，是造成事故發(fā)生的原因之一。
綜上所述，申請人認為，_________身為職業(yè)駕駛員，理應遵章行駛，其違反交通規則的嚴重性遠大于行人_________橫過(guò)道路時(shí)違規的.嚴重性，本案情節輕重明顯懸殊，認定書(shū)認定同等責任明顯不公。申請人認為_(kāi)________應當負該起事故的主要責任。為保護申請人的合法權益，維護正常安全的交通秩序，請求上級公安機關(guān)交通管理部門(mén)依據相關(guān)案件事實(shí)及法律規定，撤銷(xiāo)“___公交認字[___]第___號”《道路交通事故認定書(shū)》，依據事實(shí)及相關(guān)法律規定認定_________承擔主要責任，認定_________承擔次要責任。
此致
________市公安局交通警察支隊
申請人：
_________年___月___日
工傷賠償仲裁申請書(shū) 6
申請人：
被申請人：
申請人不服汝州市公安交通警察大隊于_______年7月25日下發(fā)的汝公交認字[______]第771號《交通事故認定書(shū)》申請重新對責任進(jìn)行認定。
請求事項：
1、依法撤銷(xiāo)汝州市公安交通警察大隊于_______年7月25日下發(fā)的汝公交認字[______]第771號《交通事故認定書(shū)》；
2、依法認定劉____軍承擔事故的主要責任，______賓承擔事故的次要責任。
事實(shí)和理由：
一、汝州市公安交通警察大隊作出的汝公交認字[______]第771號《交通事故認定書(shū)》認定部分事實(shí)不清，最終導致責任認定錯誤。
汝公交認字[______]第771號《交通事故認定書(shū)》認定“______賓駕駛偽造號牌的機動(dòng)車(chē)上道行駛，違反右側行駛通行原則，且未戴頭安全頭盔�！盻_____賓所駕駛的豫DKE8號兩輪摩托車(chē)的號牌是真實(shí)的，并有汝州市公安局車(chē)輛管理所簽發(fā)的《中華人民共和國機動(dòng)車(chē)行駛證副頁(yè)》可以證實(shí)，____安財產(chǎn)保險股份有限公司摩托車(chē)定額保險單（正本）進(jìn)一步證明汝州市公安局車(chē)輛管理所簽發(fā)的`《中華人民共和國機動(dòng)車(chē)行駛證副頁(yè)》的真實(shí)性。不知道汝州市公安交通警察大隊是如何作出______賓所駕駛的豫DKE8號兩輪摩托車(chē)的號牌是偽造的。
二、認定申請人和劉____軍承擔同等責任是不當的，應改為劉____軍承擔主要責任，申請人承擔次要責任。
發(fā)生事故的主要原因是劉____車(chē)駕駛機動(dòng)車(chē)輛上道路行駛通過(guò)非機動(dòng)車(chē)道時(shí)，對車(chē)道內車(chē)輛通行情況觀(guān)察不周，且未在確保安全、暢通的原則下通行，應承擔事故的主要責任。______賓雖然未依法取得駕駛證，但所駕駛的機動(dòng)車(chē)輛號牌并不是偽造而是真實(shí)的。______賓未戴安全頭盔，與事故的發(fā)生沒(méi)直接因果關(guān)系，未戴頭盔不會(huì )導致事故的發(fā)生。根據《道路交通安全法實(shí)施條例》第九十一條“公安機關(guān)交通管理部門(mén)應當根據交通事故當事人的行為對發(fā)生交通事故所起的作用以及過(guò)錯的嚴重程度，確定當事人的責任�！钡囊幎�，______賓未戴頭盔的行為對事故的發(fā)生沒(méi)有任何作用，不能成為申請人負同事等責任的理由。按照汝州市公安交通警察大隊的認定，導致事故發(fā)生原來(lái)______賓四項違法行為承擔事故的同等責任，有兩項是不能成立的，現在僅剩下兩項，所以根據上述規定，申請人應當承擔事故的次事責任，劉____軍應當承擔事故的主要責任。
綜上所述，請求依法撤銷(xiāo)汝州市公安交通警察大隊于_______年7月25日下發(fā)的汝公交認字[______]第771號《交通事故認定書(shū)》；依法認定劉____軍承擔事故的主要責任，申請人______賓承擔事故的次要責任。
申請人：
_______年___月______日
工傷賠償仲裁申請書(shū) 7
申請人：姓名_____、民族_____、出生年月_____、籍貫_____，家庭住址_____，聯(lián)系電話(huà)_____。
請求事項：
請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續治療費進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
申請人與__________機動(dòng)車(chē)交通事故職責糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受?chē)乐貍�，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院理解治療后，雖然經(jīng)治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無(wú)法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時(shí)間、后續治療費等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續治療費，請貴院安排鑒定事宜。
申請人：_________
____________年_____月_____日
工傷賠償仲裁申請書(shū) 8
申請人：___有限公司，住所：___。聯(lián)系人：___，聯(lián)系電話(huà)：區號—_______。
被申請人（受傷害職工）：___，女，____年__月__日出生，漢族，住址___，身份證號碼：___，是__有限公司__車(chē)間__崗位操作工，聯(lián)系電話(huà)___。
請求事項
請求依法認定被申請人___在__月__日右手拇指壓傷為工傷。
事實(shí)與理由
被申請人___是___有限公司職工，于__月__日進(jìn)入公司，在__車(chē)間操作工崗位工作。在__月__日上晚班22時(shí)左右，因_____鋁塑機壓力大異�；瑒�(dòng)未停止到有效位置，造成申請人___右手拇指壓傷工作事故，致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__省人民醫院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費醫藥費___元。
根據《工傷保險條例》第十四條的規定，被申請人的受傷屬于工傷，現向__省人力資源和社會(huì )保障廳對被申請人___右手拇指指頭壓傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請人：
_________年___月___日
工傷賠償仲裁申請書(shū) 9
申請人：
被申請人：
法定代表人：
請求事項：
請求依法認定申請人在___(時(shí)間)受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請人是___公司職工，于____年__月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在__崗位工作。在__年__月__日上班時(shí)間，在 地點(diǎn)發(fā)生__工作事故，致使申請人__部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__市__醫院治療，診斷為_(kāi)_，現已住院治療__個(gè)月，花費醫藥費__元。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
__縣(市)勞動(dòng)和社會(huì )保障局
申請人：
_________年___月___日
工傷賠償仲裁申請書(shū) 10
申請人：____
被申請人：___
法定代表人：___
委托代理人：___
請求事項：
依法認定申請人__的受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
___縣土地征用整理儲備中心于二月二十八日將__村土地整理工程發(fā)包給___建筑有限公司，在整理過(guò)程中，__建筑有限公司于五月十日聘用申請人__到其工地上做工。五月二十八日申請人__在抬石塊上車(chē)過(guò)程中，因踏板翻滾導致__從跳板上翻落下來(lái)，造成申請人__受傷，經(jīng)送人民醫院檢查治療診斷為：
1、腹部外傷，腹腔內出血；
2、外傷性脾破裂；
3、失血性貧血。由于申請人在上班時(shí)間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定，現特向貴局申請認定為工傷。
申請人：
_________年___月___日
工傷賠償仲裁申請書(shū) 11
申請人：___，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現住申請人一八四團團部，身份證號碼：______。
___，男，1972年10月17日出生，漢族，現住一八四團團部，身份證號碼：____________。
被申請人：被申請人法定代表人：
法定代表人職務(wù)：_______，地址：電話(huà)：
請求事項：
請求事項請求依法認定申請人哥哥___在______年9月26日的死亡為因工死亡。
事實(shí)與理由：
事實(shí)與理由____年7月15日，申請人哥哥___在被申請人正升公司承包的工地務(wù)工，______年9月26日乘坐該公司拉磚的`貨車(chē)（新G56200東風(fēng)重型自卸貨車(chē)）在回工地的途中，因車(chē)輛制動(dòng)失靈，失去控制，司機王某讓乘車(chē)人跳車(chē)，乘車(chē)人跳車(chē)后造成___死亡。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人哥哥___死亡一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定其死亡為因工死亡亡。
此致
______自治縣縣勞動(dòng)和社會(huì )保障局
申請人（簽字）：
______年______月______日
工傷賠償仲裁申請書(shū) 12
交通事故時(shí)間：____年____月____日____時(shí)____分許
天氣：____________________
交通事故地點(diǎn)：____________
當事人基本情況：
________，男，____歲，身份證號：____________，________市________區人，持________型駕駛證駕駛________號小轎車(chē)。車(chē)主：________，住址：____________。
________，男，____歲，身份證號：____________，________省________市人，騎____________號兩輪電動(dòng)自行車(chē)。
基本事實(shí)：
________駕駛____________號小轎車(chē)沿中華路由南向北行駛至________莊村口;后逢________騎____________號兩輪電動(dòng)自行車(chē)，沿中華路由南向北的非機動(dòng)車(chē)道由北向南行駛至此處，________在由東北方向向西南方向橫穿道路的過(guò)程中，兩車(chē)發(fā)生碰撞，造成________當場(chǎng)死亡的交通事故。
交通事故形成原因及當事人責任或者意外原因：
________駕駛車(chē)輛上道路行駛時(shí)，未保持安全車(chē)速，是造成該事故的原因之一，具有同等過(guò)錯。故違反《中華人民共和國交通安全法》第四十二條“機動(dòng)車(chē)上道路行駛，不得超過(guò)限速標志標明的最高時(shí)速。在沒(méi)有限速標志的路段，應當保持安全車(chē)速�！敝幎�，________負該事故同等責任。
____騎兩輪電動(dòng)自行車(chē)在東北方向向西南方向橫過(guò)道路的`過(guò)程中，未確保安全，未按照正確的行駛路線(xiàn)下車(chē)推行，是造成該事故的另一重要原因，具有同等過(guò)錯。故違反《中華人民共和國交通安全法實(shí)施條例》第七十條：“駕駛自行車(chē)、電動(dòng)自行車(chē)、三輪車(chē)在路段上橫過(guò)機動(dòng)車(chē)道，應當下車(chē)推行，有人行橫道或者行人過(guò)街設施的，應當從人行橫道或者行人過(guò)街設施通過(guò);沒(méi)有人行橫道、沒(méi)有行人過(guò)街設施或者不便使用行人過(guò)街設施的，在確認安全后直行通過(guò)�！敝幎�，_______負該事故同等責任。
交通警察(簽字)：____________
________年____月____日
工傷賠償仲裁申請書(shū) 13
申請人：
被申請人：
申請事項：
1、依法撤銷(xiāo)被申請人作出的第號《道路交通事故責任認定書(shū)》；
2、依法認定承擔本次道路交通事故的全部責任；
3、責令被申請人轉送___縣公安局對肇事人依法進(jìn)行行政拘留和罰款。
事實(shí)與理由：
申請人不服被申請人______年______月______日作出的第號《道路交通事故責任認定書(shū)》，申請重新對責任進(jìn)行認定，事實(shí)與理由如下：
一、應負本次事故的全部責任
1、根據責任認定書(shū)的認定，肇事人屬于無(wú)駕駛證駕駛機動(dòng)車(chē)輛，并且在經(jīng)過(guò)路口時(shí)未按規定減速行駛，這是造成本次事故的全部原因。
2、___未經(jīng)過(guò)培訓從而未取得駕駛證，因而不具有駕駛機動(dòng)車(chē)的資格，不具備駕駛機動(dòng)車(chē)的技術(shù)，不熟悉道路交通規則，這樣一個(gè)人上路駕駛機動(dòng)車(chē)輛，是一個(gè)典型的“公路殺手”！違反法律規定強行上路行駛，是發(fā)生本次事故的根源；如果遵守無(wú)證不得上路駕駛的規定，此次事故根本就不會(huì )發(fā)生！因此應負該事故的全部責任。
3、如果熟知交通規則，嚴格按照《道路交通管理條例》第42條的規定在行經(jīng)路口時(shí)減速行駛，事故也可以完全避免的！違反此條規定，其起源還在于未取得駕駛資格，不熟悉交通規則所致！
4、在交通肇事后，不是積極提供費用治療受害者，而是避而不見(jiàn)，致使事故中受傷的.申請人之妻、之女以及鄰居因經(jīng)濟困難，繼續治療難以維持！這也是被申請人責任認定應當參考的情節！
二、申請人在本次事故中無(wú)責任
被申請人僅以申請人違反《道路交通管理條例》第四十三條第一項為由，就認定申請應負事故的同等責任，不符合《道路交通事故處理辦法》第十七條“當事人沒(méi)有違章行為或者雖有違章行為，但違章行為與交通事故無(wú)因果關(guān)系的，不負交通事故責任”的規定。按照申請人前述分析，應當承擔本次事故的全部責任！
如果肇事人___嚴格遵守法律規定，不強行無(wú)證上路行駛，即使申請人有前述違章行為，也不可能造成此次事故。因此，即使申請人違章，也不是造成事故的原因，與此次事故無(wú)因果關(guān)系，依法不應負交通事故責任！
三、未正確認定車(chē)輛所有人和駕駛員責任
根據《道路交通管理條例》第二十六條第（三）項的規定，機動(dòng)車(chē)駕駛員不準將車(chē)輛交給沒(méi)有駕駛證的人駕駛。豫A—號桑塔納轎車(chē)的所有人及駕駛員將車(chē)輛交給無(wú)駕駛證的駕駛，與造成本次交通事故具有重要的因果關(guān)系�？梢哉f(shuō)，如果車(chē)輛不交給___駕駛。
申請人：
______年______月______日
工傷賠償仲裁申請書(shū) 14
申請人：______，男，________年____月____日出生，__族，家住______________________，身份證號碼：_________________________，聯(lián)系電話(huà)：______________________。
申請事項：
請求依法認定申請人于________年____月____日下班路途中受傷為工傷。
受傷經(jīng)過(guò)：
________年____月____日晚下班，乘坐出租車(chē)回家，行至________與________交匯路口遇紅燈信號，出租車(chē)按照交通規則正常等待時(shí)，被后方車(chē)輛追尾，撞擊嚴重，致使申請人撞到頭部昏迷，經(jīng)120救護車(chē)送往醫院，診斷為_(kāi)___。
根據《工傷保險條路》中規定，在上下班途中，受到非本人責任的交通事故傷害，應當認定為工傷。特此申請
此致
敬禮!
申請人：
________年____月____日
工傷賠償仲裁申請書(shū) 15
申請人：______、男、________年____月____日出生，民族：漢，______________________
請求勞動(dòng)部門(mén)依法認定申請人，在____年8月24日受傷為工傷，事實(shí)及理由。申請人是__________公司，____年4月被招入木工班組，擔任木工工作。
在____年8月24日上午6點(diǎn)左右在制模時(shí)，不慎從架子上摔下來(lái)，致使申請人受到嚴重傷害，申請人受傷后，馬上送到紹興市人民醫院。
根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。
申請人：
______年______月______日
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