工傷賠償仲裁申請書(shū)范文（通用11篇）

　　在現在的社會(huì )生活中我們都會(huì )用到申請書(shū)，申請書(shū)可以使我們的愿望得到合理表達。寫(xiě)起申請書(shū)來(lái)就毫無(wú)頭緒？下面是小編精心整理的工傷賠償仲裁申請書(shū)范文，僅供參考，大家一起來(lái)看看吧。

　　工傷賠償仲裁申請書(shū) 1

　　申請人：楊某，男，漢族，20xx年2月2日出生，駕駛員，身份證號：32070319810202XXXX，住連云區宿城鄉xx村xx組X號，

　　被申請人：連云港寧海XX建材有限公司，住連云港市宋跳工業(yè)區xx路X號。

　　法定代表人：徐XX。

　　請求事項：

　　1、請求被申請人為申請人補辦20xx年3月至勞動(dòng)終止日的社會(huì )保險。

　　2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、醫療費、鑒定費、護理費、營(yíng)養費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費用共計338187元。

　　事實(shí)與理由：

　　申請人于20xx年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當天雙方簽訂了勞動(dòng)合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒(méi)按法律規定為申請人辦理社會(huì )保險事宜，20xx年4月10日中午時(shí)分，申請人在駕駛被申請人的蘇G82509號貨車(chē)往開(kāi)發(fā)區中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時(shí)，被一輛蘇G86331號重型自卸貨車(chē)撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊開(kāi)發(fā)區大隊作出了道路交通事故證明。致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫院治療，期間花費醫療費等費用近60000元，被一四九醫院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開(kāi)放性粉碎性骨折。導致申請人不能獨立正常生活，需要專(zhuān)人照料日常生活，至今腿腳還行動(dòng)不便，病情穩定后申請人到市人力資源和社會(huì )保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會(huì )保障局工傷認定處依法作出了連人社工認字[xxxx]第499號工傷認定決定書(shū)，認定申請人受傷部位及傷情為工傷，20xx年5月17日連云港市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )作出連勞鑒通【xxxx】578號勞動(dòng)能力鑒定結論通知書(shū)，認定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒(méi)有為申請人辦理社會(huì )保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關(guān)保險待遇，為此申請人找被申請人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒(méi)有得到被申請人一點(diǎn)應有的.賠償。綜上，被申請人的行為已經(jīng)嚴重侵犯了申請人的合法權益，為了維護申請人的合法權益，依據我國法律的相關(guān)規定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求。

　　此致

xxxx市勞動(dòng)人事?tīng)幾h仲裁委員會(huì )

　　申請人：楊某

　　20xx年9月12日

　　工傷賠償仲裁申請書(shū) 2

　　申請人：王xx，男，xxx年5月11出生，漢族，xx市朝陽(yáng)區xx公司職工，住xx市xx區xx街道xx樓x單元xx號，電話(huà)：

　　被申請人：xx市xx有限責任公司

　　地址：xx市朝陽(yáng)區xx街道xx號

　　法定代表人：李xx職務(wù)：董事長(cháng)

　　電話(huà)：xxx郵編：xxxx

　　申請事項和理由：

　　申請人王x訴被申請人xx有限責任公司工傷賠償一案，貴院于20xx年xx月xx日已審理完結，下達了[xxxxx]x法民初字第xxx號民事判決書(shū)，并于20xx年xx月xx日發(fā)生了法律效力。該判決書(shū)規定，被告xx市xx有限公司在本判決書(shū)生效后xx日內賠償給王x工傷期間工資，醫療費、一次性工傷補助金等共計xxx萬(wàn)元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于20xx年xx月xx日以前歸還的x萬(wàn)元，至今分文未付。致使申請人的`合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定，特請求貴院依法執行，強令被申請人如數給付限定期限內的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔申請強制執行的費用，以維護申請人的合法權益。

　　此致

xx市xx區人民法院

　　申請人：王x

　　20xx年xx月x日

　　工傷賠償仲裁申請書(shū) 3

　　申請人：趙xx，男，48歲，住。

　　委托代理人：王xx，xx事務(wù)所律師。

　　被申請人：

　　法定代表人：小明，公司經(jīng)理。

　　公司地址：

　　申請請求：

　　1、請求裁決被申請人賠償申請人醫療費15690.5元，伙食補助費756元，交通費1000元，停工留薪期間工資13650元，護理費5178元，后續治療費6000元，以上共計：42283.5元。

　　2、賠償申請人傷殘補助金、傷殘津貼、工傷醫療補助金，上述具體數額待鑒定結果出來(lái)后確定。

　　事實(shí)與理由：

　　被申請人于20xx年承包了正陽(yáng)小區1號樓施工工程，申請人自20xx年10月8日開(kāi)始為被申請人施工，20xx年3月19日晚9時(shí)許，被申請人強令申請人冒險施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。

　　申請人于20xx年7月向開(kāi)封市勞動(dòng)和社會(huì )保障局申請工傷認定，9月被認定為工傷。

　　從事故發(fā)生至今，被申請人拒絕賠償任何費用，無(wú)奈向貴院申請仲裁。

　　綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受公司待遇，請貴院支持申請人的申請請求，以保護農民工的合法權益。

　　此致

開(kāi)封市勞動(dòng)仲裁委員會(huì )

　　申請人：趙xx

　　20xx年9月24日

　　工傷賠償仲裁申請書(shū) 4

　　申請人：xx，性別x，年齡xx，工作單位：xxxx，住所xxxx，聯(lián)系方式：xxxx。

　　被申請人：xxx有限公司，地址：xxxx。

　　法定代表人：xx，職務(wù)：xxxx。

　　申請請求：

　　一、請求確認被申請人與申請人之間簽訂的賠償協(xié)議無(wú)效。

　　二、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫療補助金xxx元，一次性傷殘就業(yè)補助金xxx元。

　　三、請求裁決被申請人為申請人補繳20xx年xx月至20xx年xx月期間的社會(huì )保險；不能補繳的，賠償損失。

　　四、請求裁決被申請人向申請人支付經(jīng)濟補償金xxxx元。

　　五、請求裁決被申請人向申請人支付加班費xxxx元。

　　六、請求裁決被申請人向申請人支付帶薪年休假工資xxxx元。

　　事實(shí)與理由：

　　申請人xx于x20xx年xx月入職被申請人在xxxx有限公司工作。20xx年xx月xx日凌晨xx時(shí)許，申請人在工作過(guò)程中，開(kāi)包裝機時(shí)，不慎被機器夾傷左手無(wú)名指，經(jīng)xxxx勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )評定為xxxx級傷殘。根據《工傷保險條例》及《xxxx工傷保險條例》的規定，申請人依法應當享有相關(guān)工傷保險待遇。另外，被申請人并未依照《勞動(dòng)法》等規定，為申請人繳納或足額繳納養老、工傷、醫療、生育、失業(yè)保險；每天工作xx個(gè)小時(shí)，也從未支付過(guò)加班費；每年也沒(méi)有給予申請人休帶薪年休假。被申請人的上述違法行為嚴重侵犯了申請人作為一名勞動(dòng)者的.合法權益。申請人已于x20xx年xx月份與被申請人解除勞動(dòng)合同�，F為維護申請人的合法權益，特提出仲裁申請，望裁如所請！

　　此致

xx人民法院

　　申請人：xx（簽名）

　　20xx年xx月xx日

　　工傷賠償仲裁申請書(shū) 5

　　申請人：xxx，男，漢族，20xx年xx月xx日生，身份證號：xxxxx，住xx市xx區xx路xx號，聯(lián)系方式：xx

　　被申請人：xx市xx有限公司，住所地：xx市xx區xx路xx號，法定代表人：xxx

　　請求事項：

　　1、解除雙方的勞動(dòng)關(guān)系；

　　2、依法裁決被申請人賠償申請人一次性工傷補助金、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、護理費、伙食費、醫療費、鑒定費及交通費等費用，總計xx元（詳見(jiàn)賠償清單）。

　　事實(shí)與理由：

　　20xx年xx月xx日，申請人與被申請人簽訂《勞動(dòng)合同》，約定申請人在被申請人工廠(chǎng)從事xx工作，月工資為xx元，但申請人并未收到任何形式的合同原件或副本，被申請人也并未幫申請人辦理社會(huì )保險。20xx年xx月xx日，申請人在被申請人廠(chǎng)內操作機床過(guò)程中，由于意外，導致右手嚴重受傷。事故發(fā)生后，申請人被送到xx人民醫院治療，經(jīng)診斷：右中指環(huán)指毀損傷。經(jīng)過(guò)xx天治療后，申請人出院，xxx人民醫院出具醫療證明書(shū)，建議申請人繼續治療一個(gè)月，休息兩個(gè)月。20xx年xx月xx日，xx市勞動(dòng)和社會(huì )保障局作出xxx號《工傷認定決定書(shū)》。后經(jīng)xx市勞動(dòng)能力鑒定中心鑒定為十級傷殘。在此期間，被申請人除了支付申請人xxx元的醫療費外，其他的'如一次性工傷補助金、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、護理費、伙食補助費及交通費等共計xx元費用，被申請人一概不予支付。以上事實(shí)由門(mén)診病歷、xxx號《工傷認定決定書(shū)》、xxx號《勞動(dòng)能力鑒定結論通知書(shū)》等證據證明。

　　綜上所述，申請人在被申請人處因工致殘，事實(shí)清楚，證據充分，被申請人應足額賠償申請人的經(jīng)濟損失。因此，為了維護自身權益，特向貴會(huì )申請仲裁，請貴會(huì )依法裁決。

　　此致

xx市人民法院

　　具狀人：xxx

　　20xx年xx月xx日

　　工傷賠償仲裁申請書(shū) 6

　　申請人：XX，男，19XX年8月12日生，漢族。

　　工作單位：山西省XX縣XX公司。用工性質(zhì)：聘任制。

　　住址：山西省XX縣XX鎮XX村。

　　被申請人：山西省XX縣XX公司

　　地址：山西省XX縣

　　勞動(dòng)仲裁請求事項：

　　1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動(dòng)關(guān)系。

　　2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關(guān)費用，合計105000元。具體如下：

　　1、一次性醫療補助金3000元x18月；

　　2、一次性就業(yè)補助金3000元x9月；

　　3、一次性傷殘補助金3000元x8月。

　　事實(shí)與理由：

　　20XX年8月6日申請人在被申請人處作業(yè)時(shí)腿部嚴重受傷。經(jīng)XX縣人民醫院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進(jìn)行了治療及護理，同時(shí)認定為工傷。在被申請人的組織下，申請人于20XX年1月經(jīng)XX市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )鑒定為九級傷殘。

　　由于被申請人未能依照有關(guān)規定落實(shí)申訴人的工傷保險待遇，給申請人帶來(lái)極大的傷害。為維護申請人的.正當權益，特向勞動(dòng)仲裁委員會(huì )提出申訴，請求支持申請人的請求！

　　此致

XX縣勞動(dòng)仲裁委員會(huì )

　　申請人：XXX

　　時(shí)間：20XX年X月X日

　　工傷賠償仲裁申請書(shū) 7

　　申請人：

　　保男

　　漢族

　　生于20xx年xx月xx日系

　　現住

　　身份證號：

　　電話(huà)：

　　被申請人：

　　住所地：。

　　法定代表人：

　　電話(huà)：

　　申請事項：

　　1、依法裁決被請人支付申請人后期住院期間的'醫療費用元；

　　2、依法裁決被申請人支付申請人護理費共計344元（前期住院護理費29天x8元/天=232元+后期護理費14天x8元/天=112元）；

　　3、依法裁決被申請人支付申請人停工留薪期間的工資3元/月x12個(gè)月=36元；

　　4、依法裁決被申請人支付申請人住院伙食補助費3元/天x43天x2人=258元，及營(yíng)養補助費3元天x43天=129元；

　　5、依法裁決被申請人支付申請人一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金18個(gè)月x3元/月=54元，一次性傷殘補助金9個(gè)月x3元/月；以上五項合計：12631元。

　　事實(shí)與理由：

　　20xx年8月4日早上8點(diǎn)3分左右，申請人在中央糧食儲備庫直屬庫推移履帶運輸機旁工作時(shí)，不慎被腳下的糧食滑到，被行進(jìn)過(guò)程中的履帶運輸機輪輾傷左腿。后由裝卸隊隊長(cháng)孫送至醫院住院治療。被診斷為：左股骨遠端閉合性骨折。后申請人因須后期治療，于212年9月3日，住進(jìn)縣人民法院進(jìn)行后期治療，其醫療費用9元。20xx年5月7日，經(jīng)區勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )鑒定，鑒定為九級傷殘。

　　綜上所述，為了早日解決雙方當事人的糾紛，維護申請人合法權益不受侵害，申請人依據《勞動(dòng)法》、《勞動(dòng)合同法》及其相關(guān)法律規定，特向貴委員會(huì )提起勞動(dòng)仲裁，望貴仲裁委員會(huì )依法公正裁決。

　　此致

xx縣勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )

　　申請人：

　　20xx年6月13日

　　工傷賠償仲裁申請書(shū) 8

　　申請人：

　　被申請人：

　　法定代表人：

　　案由：工傷待遇爭議

　　勞動(dòng)仲裁請求事項：

　　1、請求裁決先予執行被申請人支付申請人xxxxxx級傷殘賠償金xxxxxx元；

　　2、請求裁決被申請人支付申請人一次性xxxxx級傷殘補助金xxxx元；

　　3、請求裁決被申請人支付申請人從受傷到醫療終結補償費xxxx元；

　　4、請求裁決被申請人支付申請人傷殘就業(yè)補助金xxxxxx元；

　　5、請求裁決被申請人支付申請人一次性工傷醫療補助金xxxx元；

　　6、請求裁決被申請人支付申請人住院期間生活費xxxx元；

　　7、請求裁決被申請人支付申請人護理費xxxxxx元；

　　8、請求裁決被申請人支付申請人本人誤工費xxxx元；

　　9、請求裁決被申請人支付申請人本人第xxxxx瞳孔晶體校正手術(shù)費、生活費、護理費、誤工費、復查費總計xxxx元；

　　10、請求裁決被申請人支付申請人本人車(chē)旅費xxxx元；

　　11、請求裁決被申請人承擔全部仲裁費用。

　　事實(shí)與理由：

　　20xx年xx月xx日xx分左右，員工xxx在xxxx工作時(shí)，不慎xxx當天送入xxxxxx醫院進(jìn)行救治，20xx年xx月xx日辦理了，共住院xx天。出院診斷為：xxxx。20xx年xx月xx日xxxx人力資源和社會(huì )保障局認定申請人受傷為工傷。xx20xx年xx月xx日xxxx勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )鑒定申請人工傷級別xxxxxx。

　　由于申請人與被申請人雙方私自未能達成賠償協(xié)議，為維護申請人的正當權益特向xxxxxx勞動(dòng)仲裁委員會(huì )提出申請，請求支持申請人的.請求支持申請人的請求。

　　此致

xxxx勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )

　　申請人（簽名）：xxxx

　20xx年xx月xx日

　　工傷賠償仲裁申請書(shū) 9

　　申請人：xxxx性別xx，20xx年xx月xx日，漢族xxxx，住址xxxxxx

　　住址：

　　被申請人：xxxxx公司，

　　地址：xxxxx

　　法定代表人：xxxx電話(huà)：xxxx

　　請求事項：

　　1、被申請人支付申請人工資81400元；

　　2、一次性傷殘補助金17600元；

　　3、一次性傷殘就業(yè)補助金17600元；

　　4、一次性工傷醫療補助金4400元

　　5、護理費10000元；

　　6、住院伙食費2400元；

　　7、返還押金5000元

　　以上合計人民幣xxxxx元。

　　事實(shí)和理由：

　　20xx年5月9日，被申請人聘請申請人到被申請人處工作，從事司機兼送貨員的工作，工資加提成約2200元/月。20xx年5月10日19時(shí)左右申請人駕駛粵A55246號貨車(chē)從廣州至高州路段經(jīng)陽(yáng)春市，往電白縣沙瑯鎮方向行駛時(shí)發(fā)生交通事故。廣州市勞動(dòng)和社會(huì )保障局于20xx年4月6日認定為工傷，20xx年4月3日廣東省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )評定為九級傷殘。

　　第一次醫療終結時(shí)間至20xx年2月10日止，第二次醫療期從20xx年4月4日起至20xx年5月4日止，所有的'醫療費都是由被申請人支付了，但從20xx年5月直至現在20xx年5月30日沒(méi)有給申請人支付工資，每次找被申請人要求支付工資時(shí)，被申請人卻要求申請人寫(xiě)借條借錢(qián)用于平時(shí)的生活開(kāi)支，現要求被申請人支付申請人工資81400元（20xx年5月至20xx年5月30日）由于被申請人沒(méi)有給申請人繳納工傷保險費，所以被申請人還要支付申請人工傷保險待遇：

　　1、一次性傷殘補助金17600元（2200元/月x8個(gè)月）；

　　2、一次性傷殘就業(yè)補助金17600元（2200元/月x8個(gè)月）；

　　3、一次性工傷醫療補助金4400元（2200元/月x2個(gè)月）；申請人住院、治療10個(gè)月都是由申請人老婆進(jìn)行護理，應該支付護理費10000元（1000元/月x10個(gè)月）；申請人住院共計80天應該支付住院伙食費2400元（80天x30元/天），被申請人還應該返還押金5000元；合計人民幣xxxxx元。

　　現具申請，請求你委依法仲裁。

　　此致

xxxx人民法院

　　申請人：xxxx

　　20xx年xx月xx日

　　工傷賠償仲裁申請書(shū) 10

　　申訴人：XX，男，漢族，198X年X月X日出生

　　身份證號：

　　住住址：

　　通訊方式：

　　代理人；XX，XX律師事務(wù)所律師

　　電話(huà)：

　　被訴人：四川建設勞務(wù)有限公司（勞務(wù)派遣單位）

　　法定代表人：

　　職務(wù)：總經(jīng)理

　　住所地：

　　通訊方式：

　　被訴人：四川XX建設工程有限公司（用工單位）

　　法定代表人：

　　職務(wù)：總經(jīng)理

　　住所地：

　　電話(huà)：

　　申請事項：

　　1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣52362元。

　　2、請求裁決被訴人支付申訴人將來(lái)必然會(huì )發(fā)生的后續治療費7000元（司法鑒定書(shū)確認）

　　3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫院治療工傷期間的伙食補助費2520元。

　　3、請求裁決被訴人補交申訴人于20xx年2月26日開(kāi)始參保至今的社會(huì )保險費（包括基本養老保險、基本醫療保險、工傷保險、失業(yè)保險）。

　　4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒(méi)有與勞動(dòng)者簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同而應當向勞動(dòng)者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計22000元的賠償。

　　5、請求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟補償5000元（解除勞動(dòng)合同時(shí)每滿(mǎn)一年工齡支付一個(gè)月工資給勞動(dòng)者，不足六個(gè)月的按半個(gè)月工資予以補充）。

　　6、請求裁決被訴人支付申訴人20xx年2月致20xx年11月的加班工資24000元

　　事實(shí)與理由：

　　20xx年2月XX應聘到四川XX建設勞務(wù)有限公司，職位為電焊工，月基本工資為2000元，公司承諾一個(gè)月后與其簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同，入職后公司以種種借口拖延勞動(dòng)合同的'簽訂，也沒(méi)有為其購買(mǎi)職工基本社保。20xx年3月XX被四川XX建設勞務(wù)有限公司勞務(wù)派遣到四川XX建設工程有限公司的項目工地上工作，20xx年11月14日在工作過(guò)程中從高約4米處跌落致左足受傷，送成都第一骨科醫院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)認定為工傷，20xx年6月8日被成都市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )（成勞鑒字[20xx]2457號）評定為工傷傷殘9級。20xx年5月3日經(jīng)四川西南司法鑒定中心鑒定確認“被鑒定人XX后續醫療費用還需人民幣7000元”。根據以下法律法規被訴人應當承擔相應的法律責任：

　　依據《工傷保險條例》第十七條、第三十五條和《四川省人民政府關(guān)于貫徹《工傷保險條例》的實(shí)施意見(jiàn)》的規定被訴人應當支付給申訴人52362元的工傷傷殘補助金（其中含：一次性傷殘補助金本人工資8個(gè)月，一次性醫療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金16個(gè)月）。

　　為了維護法律的尊嚴，保護勞動(dòng)者的合法利益，懇請仲裁委員會(huì )依法支持申訴人的主張。

　　此致

成都市勞動(dòng)仲裁委員會(huì )

　　申訴人：

　　20xx年7月26日

　　工傷賠償仲裁申請書(shū) 11

　　申請人：xxxxxx，男，xxxxxx生，漢族，身份證：xxxxxx

　　住址：湖南省常寧市xxxxxx號

　　電話(huà)：xxxxxx

　　被申請人：xx市xxxxxx辦公設備廠(chǎng)

　　住所：xx市天河區xxxxxx工業(yè)區

　　法定代表人：xxxxxx電話(huà)：xxxxxx

　　訴訟請求事項

　　1、確認雙方于20xx年8月20日至20xx年xx月xx日期間存在勞動(dòng)關(guān)系。

　　2、支付于20xx年9月20日至20xx年xx月xx日期間未簽訂勞動(dòng)合同的雙倍工資28600元。

　　3、支付20xx年8月20日至20xx年7月12日期間延時(shí)加班工資50068.97元，休息日加班工資18358。62元，法定節假日加班工資3034。48元。

　　4、支付20xx年8月20日至20xx年7月12日期間未休年休假工資3034.48元。

　　5、支付違法解除勞動(dòng)合同的賠償金4400元。

　　6、支付勞動(dòng)能力鑒定費、檢查費、掛號費合計539.3元；

　　7、支付住院期間的伙食費735元。

　　8、支付停工留薪期間的工資2200元。

　　9、支付一次性傷殘補助金16348.5元。

　　10、支付一次性傷殘就業(yè)補助金10899元。

　　11、支付一次性工傷醫療補助金2724.75元。第2—11項合計140943.1元。

　　事實(shí)和理由

　　申請人于20xx年8月20日入職被申請人，任機械操作工人工作，填有入職登記表，20xx年10月12日工傷停工留薪期間屆滿(mǎn)后被申請人拒絕申請人繼續上班，違法解雇本人。在職期間沒(méi)有簽訂有任何形式的.勞動(dòng)合同，被申請人沒(méi)有按相關(guān)規定為申請人繳納社保。

　　20xx年8月20日至20xx年7月12日期間，申請人月基本工資為2200元，現金發(fā)放，有簽收記錄保存在被申請人處。每天上班時(shí)間從早上7：30至下午6：00，中午有1.5小時(shí)的休息時(shí)間，即每天加班1小時(shí)；每月沒(méi)有安排休息日，即每天加班8.25天；法定節假日沒(méi)有休息，該期間加班10天。20xx年和20xx年年休假共10天沒(méi)有休息。

　　20xx年7月12日，申請人在被申請人的沖床車(chē)間操作沖床機時(shí)，不慎被沖床壓傷左手。xx市天河區人力資源和社會(huì )保障局于20xx年9月21日作出穗天人社工傷（xxxx）xxx號《工傷認定決定書(shū)》，認定為工傷。xx市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )于20xx年10月24日作出穗勞鑒初（xxxx）xxx號《工傷職工勞動(dòng)能力鑒定結論書(shū)》，鑒定為傷殘等級為十級，停工留薪期從20xx年7月12日至20xx年10月12日。住院21天，住院期間的醫藥費全部由被申請人支付，有一個(gè)月停工留薪期間的工資沒(méi)有支付，住院伙食費和十級傷殘的相關(guān)侍遇等沒(méi)有支付。工傷待遇按xx市職工平均工資54495元/年的60%計算。申請人自費申請勞動(dòng)能力鑒定，鑒定費、檢查費和掛號費合計539.3元。

　　基于上述事實(shí)和理由，請求你委支持本人的所有仲裁請求。

　　此致

xx市天河區勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )

　　申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

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