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勞動(dòng)仲裁申請書(shū)范本（工傷）
工傷的勞動(dòng)仲裁申請書(shū)如何寫(xiě)?那么，下面是小編給大家整理收集的勞動(dòng)仲裁申請書(shū)范本(工傷)，希望對大家有幫助。
勞動(dòng)仲裁申請書(shū)范本(工傷)1
申請人：李xx、男、漢族、xxx年3月1日出生，住xx省xx縣xx鎮xx村x組，身份證號碼：xxxxxxxxxxx系工亡職工xx之父，聯(lián)系電話(huà)：xxxxxxxxxx7
被申請人：xxxx建設股份有限公司。住所地：xx市xx區xx大道xx號科技工業(yè)園xx號。聯(lián)系電話(huà)：xxxxxxxxxx
法定代表人：孫xx。職務(wù)：董事長(cháng)。
請求事項：
確認申請人之子xx身亡前與被申請人之間存在勞動(dòng)關(guān)系。
事實(shí)與理由：
20xx年1月1日，被申請人維修國道2xx線(xiàn)茂縣石達關(guān)段橋梁災后水毀工程項目部負責人高xx，招用申請人之子xx到該工程項目部工地上上班，從事勤雜工。申請人之子xx提供了勞動(dòng)且是被申請人業(yè)務(wù)的組成部分，受被申請人工程項目部的勞動(dòng)管理，同時(shí)被申請人已按月支付了工資勞動(dòng)報酬(見(jiàn)證據：被申請人工程項目部負責高xx、張xx、工友黃xx、諶xx，證人：羅xx)。申請人之子xx身前一直未與被申請人簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同，也一直未給申請人之子xx繳納社會(huì )保險。20xx年2月10日9時(shí)30分，申請人之子xx與工友徐xx受被申請人工程項目部負責人高xx指派，乘其項目部的通勤川xxxx牌小型客車(chē)去茂縣縣城(鳳儀鎮)購買(mǎi)工程施工作業(yè)工具電鉆、烤火爐并給通勤車(chē)加油等工作。在履職途中，xx同工友徐xx二人與通勤小客車(chē)墜入岷江河中，兩人同時(shí)溺水死亡。特申請人依法請求確認身前與被申請人之間存在勞動(dòng)關(guān)系。
申請人認為：根據我國《勞動(dòng)法》、《勞動(dòng)合同法》、原勞動(dòng)和社會(huì )保障部《關(guān)于確立勞動(dòng)關(guān)系有關(guān)事項的通知》、(勞社部發(fā)【xxx5】12號)、《勞動(dòng)爭議調解仲裁法》的規定，申請人之子xx身前與被申請人之間已形成了事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。據此，申請人提出上述仲裁申請請求、懇請勞動(dòng)人事?tīng)幾h仲裁委員會(huì )依法確認。
此致
xx縣勞動(dòng)人事?tīng)幾h仲裁委員會(huì )
申請人：李xx
20xx年x月x日
附：1、仲裁申請書(shū)份;
2、證據份。
勞動(dòng)仲裁申請書(shū)范本(工傷)2
申請人：楊xx，男，漢族，19xx年2月2日出生，身份證號：xxxxxxx，
被申請人：xx建材有限公司，地址：xxxxxx。
法定代表人：徐xx。
申請事項 ：
1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣52362元。
2、請求裁決被訴人支付申訴人將來(lái)必然會(huì )發(fā)生的后續治療費7000元(司法鑒定書(shū)確認)
3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫院治療工傷期間的伙食補助費2520元。
3、請求裁決被訴人補交申訴人于2008年2月26日開(kāi)始參保至今的社會(huì )保險費(包括基本養老保險、基本醫療保險、工傷保險、失業(yè)保險)。
4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒(méi)有與勞動(dòng)者簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同而應當向勞動(dòng)者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計22000元的賠償。
5、請求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟補償5000元(解除勞動(dòng)合同時(shí)每滿(mǎn)一年工齡支付一個(gè)月工資給勞動(dòng)者,不足六個(gè)月的按半個(gè)月工資予以補充)。
6、請求裁決被訴人支付申訴人20xx年2月致20xx年11月的加班工資24000元
事實(shí)與理由：
20xx年2月xx應聘到xxxx建設勞務(wù)有限公司，職位為電焊工，月基本工資為2000元，公司承諾一個(gè)月后與其簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同，入職后公司以種種借口拖延勞動(dòng)合同的簽訂，也沒(méi)有為其購買(mǎi)職工基本社保。20xx年3月凱被xxxx建設勞務(wù)有限公司勞務(wù)派遣到xxxx建設工程有限公司的項目工地上工作，20xx年11月14日在工作過(guò)程中從高約4米處跌落致左足受傷，送xx第一骨科醫院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)認定為工傷，20xx年6月8日被xx市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )(成勞鑒字[20xx]2457號)評定為工傷傷殘9級。20xx年5月3日經(jīng)xxxx司法鑒定中心鑒定確認“被鑒定人xx后續醫療費用還需人民幣7000元”。根據以下法律法規被訴人應當承擔相應的法律責任：
1、依據《工傷保險條例》第十七條、第三十五條和《xx省人民政府關(guān)于貫徹《工傷保險條例》的實(shí)施意見(jiàn)》的規定被訴人應當支付給申訴人52362元的工傷傷殘補助金(其中含：一次性傷殘補助金本人工資8個(gè)月，一次性醫療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金16個(gè)月)。
2、依據《中華人民共和國勞動(dòng)合同法》第八十二條的規定和《中華人民共和國勞動(dòng)合同法實(shí)施條例》第七條的規定，用人單位不與勞動(dòng)者簽定書(shū)面合同，自用工之日起滿(mǎn)一個(gè)月的次日起應向勞動(dòng)者支付本人工資標準2倍的工資,申訴人依法應當獲得22000元的賠償(即11月的工資賠償)。
3、依據《中華人民共和國勞動(dòng)合同法》第三十八條、第四十六條和第四十七條的.規定，用人單位應當向勞動(dòng)者支付經(jīng)濟補償金，即：每滿(mǎn)一年支付一個(gè)月工資的標準向勞動(dòng)者支付，不滿(mǎn)六個(gè)月的向勞動(dòng)者支付半個(gè)月工資的經(jīng)濟補償，申訴人應當獲得兩個(gè)半的工資補償共計5000元。
為了維護法律的尊嚴，保護勞動(dòng)者的合法利益，懇請仲裁委員會(huì )依法支持申訴人的主張。
此 致
xx市勞動(dòng)仲裁委員會(huì )
申訴人：xxx
20xx年6月26日
附：1、《勞動(dòng)爭議仲裁申請書(shū)》副本2份
2、《證據清單》一份
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