新農合報銷(xiāo)管理制度

　　市衛計委、市財政局聯(lián)合出臺了《關(guān)于調整新農合報銷(xiāo)規定推進(jìn)分級診療工作的通知》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《通知》），對新農合的報銷(xiāo)規定作了一定的調整。

　　“目前廣大患者的就醫習慣是不管大病小病，都往縣級乃至市級醫院跑，造成了縣、市公立醫院人滿(mǎn)為患，而基層醫院卻相對冷冷清清的情況。這次調整報銷(xiāo)規定，就是發(fā)揮新農合制度的杠桿作用，推動(dòng)分級診療制度的建立、完善和實(shí)施�！笔行l計委有關(guān)負責人介紹，今年10月起，我省全面實(shí)施分級診療制度，力求實(shí)現“小病在基層，大病去醫院，康復回社區”，使有限的醫療資源得到合理利用，從而緩減群眾“看病貴、看病難”。早在2012年便開(kāi)始了分級診療的探索與實(shí)踐。這次調整主要是建立健全新農合基層首診和雙向轉診制度。

　　基層首診與雙向轉診

　　參加新農合群眾就醫時(shí)，應做到基層首診�；鶎邮自\醫療機構包括：村衛生室（社區衛生服務(wù)站）、鄉鎮衛生院、鄉鎮中心衛生院（社區衛生服務(wù)中心）、二級甲等及以下新農合定點(diǎn)醫療機構。

　　因病情需要須轉入上級定點(diǎn)醫院住院治療，應由下級定點(diǎn)醫院出具轉院證明，原則上轉出縣外的病人限于縣級新農合定點(diǎn)醫療機構；病情緩解后，經(jīng)上級定點(diǎn)醫院出具轉院證明，轉入下級定點(diǎn)醫院康復。

　　轉入上級新農合定點(diǎn)醫院治療的患者，住院起付線(xiàn)僅補差額部分；轉入下級新農合定點(diǎn)醫院治療的患者，住院起付線(xiàn)不再另外收��；相應定點(diǎn)醫院內發(fā)生的住院醫療費用按規定比例分別給予報銷(xiāo)。

　　越級診治報銷(xiāo)35%

　　根據實(shí)際情況，越級診治（指病人直接到首診醫療機構以外的醫院看�。┪绰男修D院手續的，報銷(xiāo)標準為起付線(xiàn)1000元，報銷(xiāo)比例35%（扣除自費部分），病人出院時(shí)在醫院即時(shí)結報。以后將逐年降低越級診治報銷(xiāo)比例并提高起付線(xiàn)，直至取消報銷(xiāo)，確保分級診療目標實(shí)現。

　　符合大病醫療保險政策人員新農合補償部分，則按市衛生局、市財政局《關(guān)于轉發(fā)〈四川省衛生和計劃生育委員會(huì )四川省財政廳關(guān)于下發(fā)2014年新型農村合作醫療統籌補償方案指導意見(jiàn)的通知〉的通知》（宜衛辦發(fā)〔2014〕220號）（即：扣除自費后，市級定點(diǎn)醫療機構中三級醫院報銷(xiāo)標準為起付線(xiàn)700元，報銷(xiāo)比例60%；省級定點(diǎn)醫療機構報銷(xiāo)標準為起付線(xiàn)1000元，報銷(xiāo)比例55%。）規定計算后，再按大病醫療保險政策補償。

　　在下級醫院診治患者因病情緊急未能及時(shí)辦理轉院手續的，可先行入院，原則上5個(gè)工作日內補辦轉院手續，出院時(shí)按轉診政策即時(shí)結報，未補辦者按越級診治報銷(xiāo)標準報賬。因急、危情況越級診治的患者，須由收治醫療機構出具急、危證病情證明書(shū)和病歷復印件，由醫院醫保部門(mén)蓋章后在醫院即時(shí)結報。

　　外出務(wù)工探親人員 也應做到基層首診

　　外出務(wù)工、探親等人員患病，也應做到基層首診，并自入院次日起5個(gè)工作日內向參合地新農合管理經(jīng)辦部門(mén)報告，辦理登記備案手續。

　　在實(shí)現新農合異地就醫即時(shí)結算的定點(diǎn)醫院住院，出院后在醫院窗口辦理補償報銷(xiāo)。在未實(shí)現新農合異地就醫即時(shí)結算的定點(diǎn)醫院住院，出院后憑務(wù)工證明（工作單位出具）或探親證明（親屬居住地社區居委會(huì )或村委會(huì )出具）、住院結算發(fā)票、住院費用明細、出院證明、住院病歷復印件（復印件需加蓋就診醫院醫務(wù)部門(mén)公章）、參合證、患者或代辦人身份證（特殊情況可用戶(hù)口簿）、統籌地新農合管理經(jīng)辦部門(mén)規定的其他材料到參合地指定窗口辦理新農合補償；二級以上醫院住院參合患者需提供基層首診醫療機構住院相關(guān)資料。

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