診斷學(xué)學(xué)習方法總結
診斷學(xué)是我們所接觸的第一門(mén)臨床醫學(xué)課程。臨床醫學(xué)課程跟生理生化這些基礎醫學(xué)課程有一個(gè)很明顯的區別，就是臨床課的內容都寫(xiě)得非常的詳盡易懂，基本上不會(huì )有寫(xiě)得有所保留，讓人不明白的地方，所以臨床課比起基礎課，即使是通過(guò)自學(xué)也能弄懂大部分的理論知識。但是臨床課的實(shí)踐部分的重要性也會(huì )相應的增加，當見(jiàn)習實(shí)習工作的時(shí)候，就需要將臨床課的知識加以應用。另外還有一點(diǎn)就是隨著(zhù)內容條目的易懂性增加，文字量和記憶量也會(huì )隨之增多，因此臨床課的書(shū)都會(huì )比較厚，記憶是學(xué)習該類(lèi)課程的主要難關(guān)。
診斷學(xué)并非是學(xué)習怎么去診斷一個(gè)具體的疾病，這是內科、外科等具體臨床課的任務(wù)。診斷學(xué)是學(xué)習怎么從病人身上獲取自己需要的信息，并根據這些信息得出一個(gè)診斷的方向，從而延伸進(jìn)行進(jìn)一步的信息采集，通過(guò)整合采集到的信息，得出診斷結論的過(guò)程，說(shuō)的簡(jiǎn)短一點(diǎn)，就是臨床思維。
診斷大致分為四個(gè)部分，下面將會(huì )分別討論。我采取的順序是授課順序，而不是臨床工作中的順序：
一、體格檢查
中山醫臨床五年制在大二下學(xué)期將會(huì )開(kāi)始學(xué)習診斷學(xué)的體格檢查部分，其他的專(zhuān)業(yè)如口腔則會(huì )等到大三上學(xué)期才會(huì )開(kāi)始直接學(xué)習全書(shū)，臨床五年制也會(huì )隨之學(xué)完其他的部分。對于護理專(zhuān)業(yè)而言，診斷學(xué)會(huì )適應專(zhuān)業(yè)的屬性稱(chēng)為健康評估，不過(guò)我并沒(méi)有接觸過(guò)健康評估的任何內容，因此我也只能按照臨床口腔公衛等的要求進(jìn)行闡述。下面進(jìn)入正題。
體格檢查是最基本的檢查方式，通過(guò)它能獲得診斷所需的第二批信息。體格檢查只需用自己的感官和簡(jiǎn)單的工具，即可對病人進(jìn)行一個(gè)最初的臨床判斷，即檢體診斷。感官檢查是這個(gè)部分的重點(diǎn)掌握內容，并不是說(shuō)工具檢查不重要，而是工具檢查一般學(xué)個(gè)兩三次就會(huì )了，并沒(méi)有什么難度。
體格檢查有視觸叩聽(tīng)嗅五種檢查方式，但是由于嗅診并不是每個(gè)領(lǐng)域都用得上，因此重點(diǎn)掌握的是視觸叩聽(tīng)。在見(jiàn)習實(shí)習中需要反復練習，因為它是最最基本的基本功，別小看這個(gè)檢查，通過(guò)檢查我們不僅要對病人進(jìn)行檢查，還要同時(shí)問(wèn)診（語(yǔ)言接觸），通過(guò)交流溝通，取得病人的信任，這樣才能更好的采集信息，而且體格檢查的質(zhì)量直接影響到診斷結果，檢查的時(shí)候，應該以病人為中心，對他們進(jìn)行必要的照顧，比如盡量減少身體的翻動(dòng)，檢查完之后整理好衣服和蓋好被子等，我們面對的是人，不是練習用的模型。
關(guān)于檢查的方法，我不再贅述，因為如前文所言，書(shū)上寫(xiě)的相當詳盡，不存在理解上的困難，因此我在這里強調的是學(xué)習的途徑。 第一就是要認真學(xué)習好書(shū)本的理論知識，明白視觸叩聽(tīng)各種檢查包括哪幾種方式，病人的異常狀態(tài)應該怎么描述，這些異常狀態(tài)和正常狀態(tài)的屬性（看起來(lái)怎么樣，摸起來(lái)怎么樣，聽(tīng)起來(lái)怎么樣）是怎樣的，提示可能是什么疾病導致的等等。
第二就是學(xué)習的重心——實(shí)習課。光有理論知識究竟只能淪為紙上談兵，最多能拿去考研，要是有志于成為一名醫生，就需要不斷的實(shí)踐。診斷學(xué)的授課方式是不同的班級會(huì )由不同的附屬醫院帶教，一個(gè)班的理論課和實(shí)習課都會(huì )由同一個(gè)附屬醫院負責，體格檢查考試亦同。在醫院的帶教室里，大家會(huì )分成若干個(gè)小組，每一組由一名老師帶教，老師會(huì )回顧一下理論知識，然后就會(huì )示范檢查并讓同學(xué)互相練習。既然有示范，自然就要有模特，當然這個(gè)模特肯定是男生的.，我覺(jué)得，男生應該踴躍一些當模特去示范，因為老師們都是長(cháng)期戰斗在一線(xiàn)的臨床醫生，檢查手法都是很到位的，當模特有個(gè)最大的好處就是能夠通過(guò)老師的檢查和自己的身體，知道檢查的力度和手感，很多人對體格檢查感到困難，并不是不會(huì )手法，也不是找不到位置，而是不知道自己檢查出來(lái)的結果是什么感覺(jué)，到底是不是對的。自己當模特，就會(huì )知道這種感覺(jué)。
第三就是不斷的練習，由于臨床的時(shí)間充裕，一般同學(xué)們都會(huì )平時(shí)疏于練習，不過(guò)說(shuō)實(shí)話(huà)大二下學(xué)期的壓力真的不大……而且大三才學(xué)習的口腔等一般也會(huì )這樣……我自己也不幸墮入此懶惰循環(huán)，不是個(gè)好例子。所以大家自己努力吧！每逢體格檢查考試的前一個(gè)星期，都會(huì )有一個(gè)現象，就是女生集體沖入男生宿舍對男生動(dòng)手動(dòng)腳……哦不對，是檢查身體，臨床由于此時(shí)正值盛夏，不會(huì )怎么樣，但是口腔等則是適逢深秋，女生手腳就請快一點(diǎn)，不要凍壞男同志了……= =
第四就是體格檢查階段有小測，對，實(shí)習課上每一個(gè)部分的檢查開(kāi)始之前都會(huì )對上一次的部分進(jìn)行小測，內容可以參考診斷配套書(shū)的那本《檢體診斷學(xué)實(shí)習手冊》，順帶一提，診斷除了課本還有很多配套的實(shí)習用書(shū)。這些小測的題目都是英譯中和簡(jiǎn)答，而且有可能會(huì )在理論考中出現。
診斷學(xué)有四次考試，第一個(gè)就是體格檢查考試，在考試前一兩個(gè)星期，老師在實(shí)習課會(huì )發(fā)給每個(gè)人一張體檢考試的要求流程，上面會(huì )詳細列出一般檢查、頭頸部檢查、胸肺檢查、心臟檢查、腹部檢查和神經(jīng)反射檢查的考試條目，并會(huì )回顧講解一次每步的檢查要求，不過(guò)老師會(huì )講的很快，一般靠自己來(lái)不及記完的，可能需要分工合作，盡量做到萬(wàn)無(wú)一失。然后就可以照著(zhù)流程練習了，其中要注意一些小細節，比如說(shuō)檢查的時(shí)候站在受檢者右邊，量完血壓要關(guān)好血壓計的水銀閥，腹部檢查的時(shí)候受檢者要屈腿等，這些都是容易扣分的內容。
關(guān)于體格檢查的具體步驟，有一本《全身體格檢查操作圖譜》，是南方醫編的，這是一本掌中寶，可以隨時(shí)攜帶隨時(shí)看，圖文并茂，比較容易明白。
二、問(wèn)診和癥狀學(xué)
問(wèn)診是獲得第一手信息的途徑。問(wèn)診的內容我同樣不予贅述，問(wèn)診考試一般不考，但是不代表它不重要，只是考試考問(wèn)診并不好考而已，問(wèn)診可以獲得病人的一些基本情況，這對于疾病的診斷同樣是有意義的，比如說(shuō)一個(gè)年輕人胸骨劇痛，你無(wú)論如何都不應該考慮冠心病心絞痛，一些疾病是遺傳病，家族史非常重要，一些疾病是某些疾病惡化后并發(fā)的，因此既往史對這些疾病是重要的提示。
由于問(wèn)診需要跟患者有語(yǔ)言接觸，因此我們應該把握語(yǔ)言的藝術(shù)，語(yǔ)氣要親切和藹，態(tài)度要認真耐心，目的要清晰明確。別以為沒(méi)得練哦，寫(xiě)病歷第一件事就是叫你問(wèn)診，而且是真的病人。
癥狀學(xué)是一些常見(jiàn)癥狀的集合，當然臨床癥狀是很多的，診斷書(shū)選的都是最為常見(jiàn)的癥狀。一個(gè)癥狀會(huì )介紹它的定義和分類(lèi)，以及相對應的疾病診斷提示。一開(kāi)始學(xué)可能不是很有感覺(jué)，因為學(xué)病理的時(shí)候會(huì )初步接觸診斷思維的內容，但是病理是通過(guò)疾病列出癥狀，而診斷是通過(guò)癥狀列出疾病，不是很好記憶。但是在臨床工作，都是通過(guò)癥狀和體征來(lái)診斷疾病的，具體形式可以參考電視劇《House》，劇里House會(huì )將癥狀體征寫(xiě)在一塊小白板上然后進(jìn)行病例討論，這是一種最基本的病例診斷方式。
三、病歷書(shū)寫(xiě)
病歷書(shū)寫(xiě)是診斷學(xué)的重要內容，也是臨床工作最最基本的工作。病歷書(shū)寫(xiě)能夠反映一個(gè)醫生的思維是否嚴謹，此外病歷還是重要的法律相關(guān)文書(shū)，寫(xiě)好病歷不僅有助于診斷疾病，而且也是醫生保護自己的憑證。
病歷的格式書(shū)上有，我們需要注意的，就是寫(xiě)病歷需要藍黑墨水的鋼筆，最近有藍黑墨水的水筆，但是我沒(méi)有用過(guò)，不知道效果如何，我個(gè)人還是覺(jué)得鋼筆好。病歷要求非常嚴格，格式不對或者是超過(guò)三個(gè)錯字/涂改就必須重抄。中山醫的附屬醫院都是沒(méi)有電子病歷錄入系統的，為的就是讓中山醫的實(shí)習生不斷的練習寫(xiě)病歷。
四、實(shí)驗檢查和器械輔助檢查
實(shí)驗檢查就是通過(guò)臨床檢驗得出的信息進(jìn)行輔助診斷，之所以說(shuō)是輔助是因為檢查結果必須與體格檢查和病史相結合。這一點(diǎn)檢驗班的同學(xué)應該會(huì )比較熟悉，他們對這方面的要求比較高，因為這就是他們的工作，而我們則是學(xué)會(huì )通過(guò)解讀檢驗結果的信息，進(jìn)行進(jìn)一步的診斷。
最基本的實(shí)驗診斷有血液學(xué)檢查、凝血/抗凝功能檢查、排泄物分泌物體液檢查、腎功能、肝功能、生化檢查、免疫學(xué)檢查、病原體檢查以及其他檢查等，每項檢查結果可以分為偏高/正常/偏低或陽(yáng)性/陰性的結果，每一種結果除了正常都可以有疾病的提示。
器械輔助檢查就是通過(guò)一些比較復雜的醫療檢查器械進(jìn)行檢查并根據結果進(jìn)行診斷。在診斷學(xué)將只學(xué)習其中的心電圖部分，不過(guò)心電圖是比較難的，而且圖形的形狀判斷比較復雜，不是很容易記憶。理解圖形的意義非常困難，也沒(méi)有必要，因此只需要明白圖形提示什么就可以了。
五、上課
前面已經(jīng)說(shuō)過(guò)，不同的班級由不同的醫院負責授課，我們口腔一直是二院帶教的，這里就扯一下二院。
附屬第二醫院是中國最早的西醫院，它的前身是一名傳教士開(kāi)設的眼科醫局，不過(guò)更為人所知的曾用名是博濟醫院，現在增城市人民醫院已經(jīng)成為了二院的增城院區，并重新沿用了博濟醫院這個(gè)名字。二院發(fā)展至今年已經(jīng)有175年的歷史了。
二院比較強勢的科室有普外、耳鼻喉、內分泌、血液、口腔等，關(guān)于這一點(diǎn)我并不是很肯定，還請師兄師姐不吝賜教。不過(guò)二院口腔我很肯定是強勢的，我們口腔的黃洪章教授曾經(jīng)帶領(lǐng)二院的口腔并做大做強，也可能是這個(gè)原因我們口腔跟二院有著(zhù)很緊密的聯(lián)系（還是說(shuō)糾結呢？）。
據說(shuō)二院的教學(xué)是中山醫附屬醫院里最好的，診斷學(xué)的老師一般都由內科老師兼任，所以等到上內科學(xué)的時(shí)候會(huì )發(fā)現一些熟悉的面孔。二院負責的理論課里，我覺(jué)得講得比較好的有呼吸內的江山平主任（同時(shí)也是大內科的主任）和張蔚，消化內的黃開(kāi)紅，風(fēng)濕的戴冽，血液內的馬麗萍等，實(shí)習課上帶我們班的有三個(gè)老師，勞國娟教我這一組，我覺(jué)得她條理非常的清晰，于鐘我聽(tīng)說(shuō)平時(shí)人比較嚴肅，不過(guò)人還是很好的，謝雙鋒的特點(diǎn)是比較喜歡早下課……
在醫院實(shí)習就要開(kāi)始有個(gè)醫生的樣子了，在病區里走動(dòng)不要亂跑，不要大聲喧嘩，要有禮貌，指甲要剪短，而且對病人問(wèn)診的時(shí)候在之前要有所準備，到時(shí)候不知道問(wèn)什么干瞪眼會(huì )很?chē)宓�，要知道一些病人被�?wèn)過(guò)三四輪了，他們也比較囧。臨床實(shí)習就相當于一個(gè)接觸社會(huì )的過(guò)程，對大家是一個(gè)很好的鍛煉。
六、考試
之前也說(shuō)過(guò)了，診斷總共四次考試。第一個(gè)是體格檢查考試，已經(jīng)詳細講解過(guò)了。第二個(gè)就是病歷考試，大家分組，老師會(huì )跟病人事先溝通好征得同意，然后大家問(wèn)診，并根據自己獲得的信息寫(xiě)一份病歷，大家要好好寫(xiě)，畢竟是考試，當然在這份考試病歷之前會(huì )有一次練習的病歷書(shū)寫(xiě)，老師會(huì )批改這個(gè)練習病歷并詳細糾正大家的錯誤，一定要好好學(xué)習，在病歷考試結束后直到內外科實(shí)習什么的才會(huì )再次接觸病歷的，練習機會(huì )并不多。第三個(gè)是實(shí)驗診斷考試，考試內容是血細胞、骨髓細胞和尿鏡檢，考試形式是玻片觀(guān)察并寫(xiě)出視野內容的名稱(chēng)。上實(shí)習課的時(shí)候老師會(huì )認真講解各種細胞的鑒別要點(diǎn)的，實(shí)驗診斷考試的難點(diǎn)是骨髓象，另外兩個(gè)并不難，注意我說(shuō)的是難點(diǎn)哦。第四個(gè)就是千呼萬(wàn)喚始出來(lái)的理論考試。
四個(gè)考試的分數比例，在二院是體格檢查20%，病歷9%，實(shí)驗診斷11%，理論考試60%。其中體格檢查的分數是直接20分往上加的，因此診斷的分數能不能高分取決于體格檢查，由于分數分攤較多，診斷不容易掛。
雖然書(shū)比較厚，但是理論考試還是有側重點(diǎn)的，考試內容中，體格檢查部分占多數，不要以為檢查考試完了就沒(méi)事了，理論還要考的。二院理論考試題型有選擇題，英譯中，簡(jiǎn)答和病例分析，其中簡(jiǎn)答的第一題是一個(gè)名詞解釋。
英譯中的范圍是癥狀學(xué)和體格檢查里的詞，所以建議帶個(gè)小本子，大小剛好能塞進(jìn)白大褂的胸口袋，里面寫(xiě)上單詞，平時(shí)看看都夠用了。簡(jiǎn)答在前面說(shuō)過(guò)，體格檢查可以重現小測時(shí)候的題目，另外會(huì )考一些實(shí)驗診斷的重點(diǎn)檢查項目結果分類(lèi)以及臨床意義。病例分析都是分小題的，具體怎么處理等會(huì )就說(shuō)。
診斷的重點(diǎn)如下：
體格檢查相當重點(diǎn)，不會(huì )考手法什么的，那相當無(wú)聊，考點(diǎn)是一些體征以及其分級，比如甲亢的眼征，甲狀腺/扁桃體/脾腫大的分級等。若是神經(jīng)檢查或是有產(chǎn)生痛覺(jué)的檢查，則會(huì )考陽(yáng)性體征。
癥狀學(xué)重點(diǎn)掌握熱型，水腫，嘔血咯血，呼吸困難，黃疸，意識障礙，營(yíng)養狀態(tài)。其中嘔血咯血的鑒別，黃疸三型經(jīng)常的考。 實(shí)驗診斷重點(diǎn)掌握血常規，尿常規，常用的肝功能腎功能檢查，血清生化（尤其電解質(zhì)）。
常見(jiàn)疾病考的都是胸肺檢查、心臟檢查、腹部檢查后面附錄的疾病，都有可能會(huì )考。
器械檢查就考心電圖，我們當時(shí)實(shí)習的時(shí)候就講了幾個(gè)重點(diǎn)圖，有心室肥大，期前收縮，房、室的撲動(dòng)和顫動(dòng)，心肌梗死和傳導阻滯。 不過(guò)需要注意的是，體格檢查這部分可以出的相當細，比如瘀點(diǎn)和瘀斑的區別，名解“蜘蛛痣”什么的。另外就是書(shū)上的表格都相當的重要，若上述重點(diǎn)內容出現表格，一定要背！像嘔血咯血的鑒別，黃疸三型的鑒別，貧血形態(tài)學(xué)分類(lèi)等。
另外診斷實(shí)習書(shū)中有一本《實(shí)驗診斷實(shí)習指導》，后面附有13個(gè)病例分析題，最后兩題是內分泌的一般不考，前面的11道題如果都能搞得清清楚楚徹底吃透，診斷考試是絕對沒(méi)有問(wèn)題的，所以如果真的懶到?jīng)]怎么看診斷書(shū)，大可以用這11道病例分析押大題，當然我不建議這么做。
診斷并不需要參考書(shū)，買(mǎi)了你也沒(méi)時(shí)間做的，靠資料和書(shū)就已經(jīng)足夠，診斷其實(shí)挺容易高分的，但是由于在大三考試，一般很容易忽略診斷，所以大家有個(gè)心理準備就好。
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