工傷申請書(shū)范文（精選11篇）

　　在現在的社會(huì )生活中我們會(huì )使用上申請書(shū)，通過(guò)申請書(shū)，我們可以提出自己的請求。你還在為寫(xiě)申請書(shū)而苦惱嗎？以下是小編精心整理的工傷申請書(shū)，僅供參考，歡迎大家閱讀。

　　工傷申請書(shū) 1

　　申請人：王__，男，20__年5月11出生，漢族，北京市朝陽(yáng)區__公司職工，住北京市__區__街道__樓__單元__號，電話(huà)：_________被申請人：北京市______有限責任公司地址：北京市朝陽(yáng)區___街道___號法定代表人：李__職務(wù)：董事長(cháng)電話(huà)：________郵編：__

　　申請事項和理由：

　　申請人王__訴被申請人_____有限責任公司工傷賠償一案，貴院于____年__月__日已審理完結，下達了[_____]_法民初字第___號民事判決書(shū)，并于____年__月__日發(fā)生了法律效力。該判決書(shū)規定，被告北京市______有限公司在本判決書(shū)生效后__日內賠償給王__工傷期間工資，醫療費、一次性工傷補助金等共計___萬(wàn)元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于____年__月__日以前歸還的__萬(wàn)元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定，特請求貴院依法執行，強令被申請人如數給付限定期限內的'款項，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔申請強制執行的費用，以維護申請人的合法權益。

此致

__勞動(dòng)仲裁委員會(huì )

申訴人：__

　　二0__年二月二十日

　　工傷申請書(shū) 2

　　申請人：張__，系陜西省寧強縣人。

　　20__年元月，我來(lái)到離石區西屬__煤礦做煤礦內液壓支柱頂柱工作。20__年2月7日，由于液壓住傾斜壓斷右手小指，環(huán)指皮膚裂傷。后送太原長(cháng)城醫院手術(shù)治療10天，按醫囑在家養傷5個(gè)月。事故發(fā)生后，煤礦包工隊陳安均隊長(cháng)只支付了全部醫藥費用，但沒(méi)有解決我傷前勞動(dòng)20天的工資、我工傷期間的工資，以及一次性傷殘補助金。

　　根據我和包工隊陳__的口頭協(xié)議，勞工一天工資水平為80元。那么，陳現欠我20天工資1600元。我受傷治療共5個(gè)月，陳應當支付我工傷期間工資12000元。事故給我個(gè)人及其家庭帶來(lái)了很大痛苦，現我小指不能彎曲，環(huán)指不能伸直，形成了功能性障礙。按照勞動(dòng)部、衛生部、中華全國總工會(huì )關(guān)于頒發(fā)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標準(試行)》，“器官部分缺損，形態(tài)異常，輕度功能障礙，無(wú)醫療依賴(lài)，生活能自理者為九級傷殘�！本偶墏麣埖馁r償標準為8個(gè)月的本人工資。因此，陳還應當支付我一次性傷殘補助金19600元。

　　維護勞動(dòng)者的合法權益是黨和國家領(lǐng)導一貫重視的`民心工程。我作為一個(gè)外出打工人員，身處異地，舉目無(wú)親，事故已給我身體和心理造成重大傷害。我懇請貴部門(mén)能體諒出門(mén)人的困難和無(wú)助，給我及時(shí)解決問(wèn)題為盼!

此致

__勞動(dòng)仲裁委員會(huì )

申訴人：__

　　二0__年二月二十日

　　工傷申請書(shū) 3

　　申請人:陳__，男/女，漢族，生于20__年_月__日，住____。

　　被申請人:_______公司。

　　法定代表人:____

　　委托代理人：有無(wú)都可

　　請求事項:依法認定申請人_____的受傷為工傷.

　　事實(shí)及理由:___公司于20__年__月__日聘請申請人陳____到該公司從事_____工作。陳___于20__年_月__日在______工作過(guò)程中，因_____導致陳_____________，造成申請人陳__受傷，經(jīng)送人民醫院檢查治療診斷為:___________。

　　由于申請人在上班時(shí)間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定，現特向貴局申請認定為工傷.

此致

______勞動(dòng)和社會(huì )保障局

申請人:___

　　20__年__月__日

　　工傷申請書(shū) 4

市社會(huì )保險基金結算中心：

　　__市__建筑工程公司是一家隸屬于鄂州市住建委的二級建筑施工企業(yè)，目前公司的安全生產(chǎn)許可證于5月23日到期，需辦理延期手續，延期材料中有一項要求達到150人工傷保險的指標性條件，如沒(méi)有按期送達安全生產(chǎn)許可證的延期報審資料，我公司所屬的全部工程項目將面臨停工停產(chǎn)的`局面，特別是20__年市屬的重點(diǎn)工程，這樣勢必會(huì )給各級領(lǐng)導造成不必要的麻煩和社會(huì )的不安定，為了保證企業(yè)能正常經(jīng)營(yíng)運轉，確保市屬項目正常交付使用和廣大務(wù)工人員的安定，我公司特向貴中心申請辦理工傷保險。

　　請予批準為感！

　　__市__建筑工程公司

　　20__年__月__日

　　工傷申請書(shū) 5

　　申請人：______，女，19____年__月____日出生，漢，籍貫江蘇，�。篲_______工作單位：____市____小學(xué)

　　請求事項：

　　請求依法認定申請人在20____年__月____日受傷為工傷，并報銷(xiāo)相關(guān)費用。

　　事實(shí)及理由：

　　申請人是____小學(xué)教師，1983年8月進(jìn)入學(xué)校就職，擔任教師工作至今。在20____年__月____日上午__點(diǎn)上班路上，申請人騎電瓶車(chē)飄過(guò)青山高速公路顏崗立交橋，在下坡時(shí)，因路面潮濕，導致申請人摔倒，致使申請人左腿膝蓋受傷。申請人受傷后，在____鄉衛生院治療，現已治療近2個(gè)月，花費醫藥費1300多元。

此致

敬禮！

　　申請人（簽字）：

　　二0____年__月____日

　　工傷申請書(shū) 6

　　申請人：____，女，19__年__月__日出生，漢，籍貫____，�。篲___

　　工作單位：__市__小學(xué)

　　請求事項

　　請求依法認定申請人在__年__月__日受傷為工傷，并報銷(xiāo)相關(guān)費用。

　　事實(shí)及理由：

　　申請人是__小學(xué)教師，1983年8月進(jìn)入學(xué)校就職，擔任教師工作至今。在__年__月__日上午__點(diǎn)上班路上，申請人騎電瓶車(chē)路過(guò)青山高速公路顏崗立交橋，在下坡時(shí)，因路面潮濕，導致申請人摔倒，致使申請人左腿膝蓋受傷。申請人受傷后，在__鄉衛生院治療，現已治療近2個(gè)月，花費醫藥費1300多元。 因申請人屬于事業(yè)單位職工，故列明相關(guān)法律規定如下：根據《工傷保險條例》第62條的規定，“國家機關(guān)和依照或者參照國家公務(wù)員制度進(jìn)行人事管理的事業(yè)單位、社會(huì )團體的工作人員因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的，由所在單位支付費用。具體辦法由國務(wù)院勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì )同國務(wù)院人事行政部門(mén)、財政部門(mén)規定”。

　　根據____省《機關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷（亡）認定的暫行辦法》，教師負傷、致殘、死亡的原因，有下列情形之一者，應認定為工傷（亡）：

　　1、教師從事與本單位工作有著(zhù)直接關(guān)系或為從事由本單位負責人臨時(shí)指派的工作，教師本人不能預見(jiàn)或抵抗而造成的傷亡；

　　2、在緊急情況之下從事對單位、對社會(huì )有益的工作或為維護國家和集體利益堅持原則而導致的人身傷害事故；

　　3、教師在規定的上下班時(shí)間內、在必經(jīng)路線(xiàn)上或教師在出差、調動(dòng)工作赴任途中，發(fā)生主要責任不在自己的交通事故；

　　4、教師為參加單位組織的文體活動(dòng)（比賽）而導致的意外傷亡事故；

　　5、教師因工作而負傷，在治療或搶救過(guò)程中發(fā)生醫療事故而致殘或死亡的；

　　6、因緊急任務(wù)加班至深夜，不能回家休息，臨時(shí)在工作地點(diǎn)睡眠，遭到意外事故而傷亡，又非本人應負主要責任的；

　　7、國家法律、法規規定的其他情形。

　　根據____省《機關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷（亡）認定的.暫行辦法》，教師工傷的認定工作，其具體程序包括：

　　1、負傷教師應在工傷事故發(fā)生之日起十日內由本人向所在單位提出書(shū)面申請，說(shuō)明致傷的原因及過(guò)程，同時(shí)還應向所在單位提供醫院的診斷書(shū)或診斷證明，因交通事故致傷的應有交警部門(mén)對事故的處理意見(jiàn)等材料；

　　2、所在單位應根據教師申請對其負傷原因及過(guò)程進(jìn)行調查，形成書(shū)面材料并提出初步的處理意見(jiàn)，于事故發(fā)生后二十日內上報教育行政主管部門(mén)；

　　3、主管部門(mén)在接到下屬單位報告后，對事故的原因作進(jìn)一步調查核實(shí)，對照現有政策，符合文件精神的應于事故發(fā)生后三十日內向同級人事部門(mén)提出書(shū)面申請；

　　4、各級人事部門(mén)對申報的教師工傷認定材料要根據有關(guān)文件精神進(jìn)行認真的復核。正常情況下，應在接到申請報告的一個(gè)月內作出是否屬于工傷的書(shū)面答復。

　　申請人列明相關(guān)法律規定，希望校領(lǐng)導能夠體諒申請人作為一名老員工的辛勞，能夠按照國家法律相關(guān)規定，認定申請人受傷一事為工傷，并報銷(xiāo)相關(guān)費用。

　　__市__小學(xué)

　　申請人（簽字）：_______

　　__年__月__日

　　工傷申請書(shū) 7

尊敬的'市勞動(dòng)局：

　　本人：__，男，漢族，出生于1958年10月3日；現住__。

　　本人于20__年_月_號左右為_(kāi)_有限責任公司臨時(shí)工，從__年_月_1日開(kāi)始成為該公司正式員工，當時(shí)的工種是爐前工，主要負責出料。

　　事故起因是在20__年__月__日，在當日早上7點(diǎn)左右本人未接班時(shí)發(fā)生爐子內部蓬塌，但當時(shí)沒(méi)有操作人員傷亡。本人7點(diǎn)半接完班，當時(shí)爐長(cháng)明確指出這是本人的工作讓我必須堅守崗位，并沒(méi)有采取任何防范事故措施。就在上午9點(diǎn)半左右本人與同事秦發(fā)年正在爐前操作時(shí)，第二次爐內蓬塌事故發(fā)生，此時(shí)爐內實(shí)物與蒸汽一涌而出，在我二人毫無(wú)防備時(shí)分別將面部、四肢燙傷。當日10點(diǎn)左右被送往__市人民醫院進(jìn)行救治。

　　__有限責任公司法人：__

　　公司辦公室電話(huà)：__

　　家中座機：__

當事人：__

　　20__年__月__日

　　工傷申請書(shū) 8

　　申請人：_________，性別，______年______月___日出生，民族，籍貫，住_________市_________街，是______公司職工。

　　被告：______公司，地址：_____________________

　　法定代表人：_________任______職務(wù)

　　聯(lián)系電話(huà)：__________________請求事項請求勞動(dòng)部門(mén)依法認定申請人在_________時(shí)間受傷為工傷。

　　事實(shí)及理由：

　　申請人是_________公司職工，____________年______月被招入公司，擔任______工作，在__年__月__日上班時(shí)間，因為公司發(fā)生______工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在______市______醫院住院治療，現已治療___個(gè)月，花費醫藥費______元。

　　根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

______市勞動(dòng)保險部門(mén)

申請人：__

　　__年__月__日

　　工傷申請書(shū) 9

　　申請人：___，性別_，__年__月_日出生，民族_，住___市___街，身份證號碼：___，是__公司職工。被申請人：__公司，_______。法定代表人：___，職務(wù)：____請求事項：

　　請求依法認定申請人在___（時(shí)間）受傷為工傷。事實(shí)與理由：

　　申請人是___公司職工，于____年__月簽訂勞動(dòng)合同（建立勞動(dòng)關(guān)系），在__崗位工作。在__年__月__日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生__工作事故，致使申請人__部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__市__醫院治療，診斷為_(kāi)_，現已住院治療__個(gè)月，花費醫藥費__元。

　　據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

敬禮！

申請人：_

　　__年__月__日

　　工傷申請書(shū) 10

____人力資源和社會(huì )保障局：

　　我司員工__（身份證：____）于11月4日因公出差__，卻遭遇意外人身傷害，根據相關(guān)規定，應于11月份向貴單位遞交相關(guān)資料申報員工工傷；但因受害當事人____傷勢嚴重，于__醫院治療中，無(wú)法及時(shí)提供相關(guān)資料，因此延期申請，特此說(shuō)明。

__公司

　　__年__月__日

　　工傷申請書(shū) 11

　　申請人：________，性別：_________民族：_________，____________年______月______日出生，住址：_______，________有限公司員工，聯(lián)系電話(huà)：_________，職務(wù)____________

　　被申請人：_________________有限公司，法定代表人：_________________

　　請求事項：_________________

　　請求依法認定申請人_________年______月______日所受傷屬工傷性質(zhì)。

　　事實(shí)和理由：_________________

　　__________年_____月，__________有限公司實(shí)施線(xiàn)路改擴建工程，__________以有限公司名義承包該工程。

　　_________年______月______日，_______________有限公司聘用申請人__________在該工地從事工作。雙方雖未簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同，但申請人已與被申請人形成了事實(shí)上的勞動(dòng)關(guān)系。

　　_________年______月______日下午_____時(shí)許，申請人__________在工作中因電線(xiàn)桿上的'吊線(xiàn)脫落，致申請人__________左膝關(guān)節錯位，交叉韌帶嚴重損傷，左腓總神經(jīng)嚴重損傷。事故發(fā)生后，申請人__________先后經(jīng)醫院、醫院等地治療，于_________年______月______日出院。

　　申請人認為，申請人已與被申請人形成了合法的勞動(dòng)關(guān)系，在工作時(shí)間、工作崗位上受傷，符合《工傷保險條例》第十五條(一)項之規定，應認定為工傷。為此，特申請貴局依法認定為工傷。

此致

____________________勞動(dòng)局(掛靠公司注冊地)

　　申請人：_________________

　　_________年______月______日

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