關(guān)于工傷申請書(shū)模板集錦五篇
隨著(zhù)時(shí)代在進(jìn)步,有各項事務(wù)需要申請書(shū),申請書(shū)可以使我們的愿望和請求得到合理表達。相信大家又在為寫(xiě)申請書(shū)犯愁了吧!下面是小編為大家收集的工傷申請書(shū)5篇,歡迎閱讀與收藏。
工傷申請書(shū) 篇1
根據社保局《關(guān)于調整工傷保險費率政策的通知》,20xx年重新確定各參保單位的工傷保險行業(yè)風(fēng)險分類(lèi),按照《國民經(jīng)濟行業(yè)的分類(lèi)》(GB/T 4754-20xx)行業(yè)劃分,社保局將我單位劃分為第四類(lèi),工傷保險費率為0.9%。原工傷保險費率為0.5%,現工傷保險費率增加0.4%,從20xx年1月開(kāi)始按0.9%繳納工傷保險。
特此申請,請領(lǐng)導批準!
此致
敬禮!
xxxx
20xx年x月x日
工傷申請書(shū) 篇2
申 請 人 :,男,漢族,初中文化,1970年4月
工作單位:
住 址:
電 話(huà):
被申請人:
地 址:
法定代表人:
電話(huà):
業(yè)務(wù)人員:
仲裁請求:
一、請求裁決申請人與被申請人解除勞動(dòng)關(guān)系;
二、請求裁決被申請人依法支付***因工受傷的相關(guān)費用,合計140811元(拾肆萬(wàn)零捌佰壹拾壹元整)-4500元(肆仟伍佰元整)(煤礦已經(jīng)支付)=136311(拾叁萬(wàn)陸仟叁佰壹拾壹元整)。具體如下:
1、住院期間生活補助:4480元(35元*2/人*64天);2、住院期間工資:57810元(2710/30 *64);3、住院期間家人的護理費:2880元(45*64天);4、一次性醫療補助:5420元(2710元*2月);
5、一次性傷殘就業(yè)補助:32520元(2710元*12月);6、一次性傷殘補助金:24390元(2710元*9月);7、鑒定費:300元;8、煤礦企業(yè)傷殘賠償(131號令):65040元(271元*12月*2);
事實(shí)及理由:
20xx年6月30日17時(shí)左右采煤工***在煤礦井下采煤時(shí),因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經(jīng)富源陽(yáng)光院診斷為:多發(fā)肋骨骨折并血氣胸;創(chuàng )傷性濕肺并胸壁皮下氣腫;右腓骨頸骨折。20xx年7月22日被&&&&&&&&市人力資源和社會(huì )保障局會(huì )認定為工傷(&&&&&&&&人工
認字〔20xx〕第40731號)。20xx年10月28日經(jīng)&&&&&&&&市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )鑒定為&&&&&&&&(曲人鑒委字〔20xx〕第1046號)。
綜上所述,申請人因工受傷,依法應享受工傷的相關(guān)待遇,請貴委支持申請人的請求為謝。
此 致
勞動(dòng)仲裁委員會(huì )
申訴人:***
二0XX年二月二十日
工傷申請書(shū) 篇3
一、工傷醫療費報銷(xiāo)
職工在工傷認定后,其發(fā)生的工傷醫療費用,憑工傷認定結論、出院小結復印件(包括:出入院日期、入院主訴、現病史、檢查、診斷、治療、手術(shù)經(jīng)過(guò)、治療后轉歸情況、出院注意事項。加蓋就診醫院章)、醫療費用明細清單(包括:藥物、檢查、治療、手術(shù)、化驗等每項的名稱(chēng)、用量、次數,單價(jià),每項總價(jià))、有效報銷(xiāo)單據(有財政部門(mén)監制章或稅務(wù)部門(mén)監制章和就診醫院收費專(zhuān)用章),由單位到醫保經(jīng)辦機構(審核一部)申請報銷(xiāo)。
二、舊傷復發(fā)、康復治療核準
工傷職工舊傷復發(fā)或康復需要治療的,填寫(xiě)《工傷職工舊傷復發(fā)治療申請表》或《工傷職工康復申請表》,憑就診的協(xié)議醫療機構提出診斷意見(jiàn),由單位到醫保經(jīng)辦機構(審核一部)核準后到協(xié)議醫療機構就醫。對舊傷復發(fā)有爭議的,由市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )確認。
三、轉診轉院
工傷職工因傷情確需轉到協(xié)議醫療機構以外就醫的,由協(xié)議醫療機構提出建議、單位填寫(xiě)《工傷職工轉診轉院申請表》并簽明意見(jiàn),到醫保經(jīng)辦機構(審核一部)核準后轉到協(xié)議醫療機構以外就醫。其轉診轉院就醫的醫療費用由單位或職工墊付,治療終結由單位到醫保經(jīng)辦機構(審核一部)申請報銷(xiāo)。
四、個(gè)人醫藥費用報銷(xiāo)
工傷職工報銷(xiāo)個(gè)人醫藥費用的范圍:已備案的駐外人員、異地定居工傷人員在自己選擇備案的協(xié)議醫療機構治療工傷的費用;經(jīng)批準轉到協(xié)議醫療機構以外就醫的費用;工傷職工國內探親或在外地舊傷復發(fā)治療(只能在非營(yíng)利性醫療機構)的費用;因公出差期間因工傷所致的急診、急救的'費用。
報銷(xiāo)個(gè)人醫藥費用須報送下列資料:轉診轉院審批手續,參保單位的探親、出差證明或相關(guān)醫院的證明,出院小結(包括:出入院日期、入院主訴、現病史、檢查、診斷、治療、手術(shù)經(jīng)過(guò)、治療后轉歸情況、出院注意事項。加蓋就診醫院章)、醫療費用明細清單(包括:藥物、檢查、治療、手術(shù)、化驗等每項的名稱(chēng)、用量、次數,單價(jià),每項總價(jià))、有效報銷(xiāo)單據(有財政部門(mén)監制章或稅務(wù)部門(mén)監制章和就診醫院收費專(zhuān)用章),由單位到醫保經(jīng)辦機構(審核一部)申請報銷(xiāo)。
五、輔助器具配置核準與費用結算
工傷職工需要配置輔助器具的,憑勞動(dòng)能力鑒定結論,填寫(xiě)《工傷職工配置輔助器具申請表》,協(xié)議醫療機構提出診斷意見(jiàn),由單位到醫保經(jīng)辦機構(審核一部)核準后,到協(xié)議輔助器具配置機構配置。
協(xié)議輔助器具配置機構配置費用,按月填報《工傷保險輔助器具配置費用申報結算表》,提供配置輔助器具明細和《工傷保險輔助器具配置核準單》,到醫保經(jīng)辦機構(審核一部)審核結算。
六、駐外人員和異地定居工傷人員的備案
單位須報送下列資料辦理備案手續:個(gè)人填報的《貴陽(yáng)市駐外人員和異地定居工傷人員就診協(xié)議醫療機構備案表》、異地定居工傷人員戶(hù)口或暫住證的復印件、單位填寫(xiě)的駐外人員、異地定居工傷人員花名冊并加蓋公章。
七、一次性工傷待遇申領(lǐng)
一次性工傷待遇包括:一次性工亡補助金、喪葬補助金、一次性傷殘補助金。單位憑工傷認定結論、勞動(dòng)能力鑒定結論,填寫(xiě)《工傷保險待遇申領(lǐng)表》,到醫保經(jīng)辦機構(帳戶(hù)部)核定。
八、供養親屬的待遇資格審核
單位憑工傷認定結論、勞動(dòng)能力鑒定結論,填寫(xiě)《供養親屬資格核定表》,并提供供養親屬身份證明材料,到醫保經(jīng)辦機構(帳戶(hù)部)進(jìn)行供養親屬的待遇資格審核。身份證明材料包括:居民身份證或戶(hù)口簿;工亡職工供養親屬身份及供養關(guān)系公證材料;民政部門(mén)出具的孤寡老人或孤兒的證明。
九、經(jīng)常性待遇申領(lǐng)
工傷保險經(jīng)常性待遇包括:一至四級工傷職工傷殘津貼、生活護理費和工亡職工供養親屬撫恤金。單位憑工傷認定、勞動(dòng)能力鑒定結論,供養親屬資格確認的《供養親屬資格核定表》,到醫保經(jīng)辦機構(帳戶(hù)部)填寫(xiě)《工傷保險待遇申領(lǐng)表》核定經(jīng)常性待遇。符合享受一至四級工傷職工傷殘津貼條件的發(fā)給《傷殘人員經(jīng)常性待遇發(fā)放證》,符合享受工亡職工供養親屬撫恤金條件的發(fā)給《供養親屬撫恤金核領(lǐng)證》。
十、經(jīng)常性待遇資格年審
《傷殘人員經(jīng)常性待遇發(fā)放證》、《供養親屬撫恤金核領(lǐng)證》有效期為一年。每年年審一次,在有效期滿(mǎn)前30日之內年審。年審時(shí)需填寫(xiě)《***市工傷保險待遇享受資格年審表》,憑工傷職工生存狀況證明、供養親屬生存狀況證明及工傷職工、供養親屬享受待遇條件發(fā)生變化的證明,由單位或本人持《傷殘人員經(jīng)常性待遇發(fā)放證》、《供養親屬撫恤金核領(lǐng)證》到醫保經(jīng)辦機構(帳戶(hù)部)蓋章確認。
工傷申請書(shū) 篇4
申請人:xxx有限公司,住所:xxx。聯(lián)系人:xxx,聯(lián)系電話(huà):區號—xxxxxxx。
被申請人(受傷害職工):xxx,女,19xx年x月x日出生,漢族,住址xxx,身份證號碼:xxx,是xx有限公司xx車(chē)間xx崗位操作工,聯(lián)系電話(huà)xxx。
請求事項
請求依法認定被申請人xxx在20xx年xx月xx日右手拇指壓傷為工傷。
事實(shí)與理由
被申請人xxx是xxx有限公司職工,于20xx年xx月xx日進(jìn)入公司,在xx車(chē)間操作工崗位工作。在20xx年xx月xx日上晚班22時(shí)左右,因DPB—250FS鋁塑機壓力大異;瑒(dòng)未停止到有效位置,造成申請人xxx右手拇指壓傷工作事故,致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴重傷害。申請人受傷后,在xx省人民醫院治療,診斷為右手拇指頭挫裂傷,花費醫藥費xxx元。
根據《工傷保險條例》第十四條的規定,被申請人的受傷屬于工傷,現向xx省人力資源和社會(huì )保障廳對被申請人xxx右手拇指指頭壓傷一事進(jìn)行調查核實(shí),并依法認定此次受傷為工傷。
此致
敬禮!
申請人:xxx
20xx年xx月xx日
工傷申請書(shū) 篇5
申請人:
xx-x,男,漢族,19xx年1月10日出生,住安徽省宣城市xx區xx-xx,聯(lián)系電話(huà):xx-xxx-x
xx-x,女,漢族,19xx年10月25日,住安徽省宣城市xx區xx辦事處xx號,聯(lián)系電話(huà)xx-xx
xx訴申請人xx-x提供勞務(wù)者受害責任糾紛一案業(yè)經(jīng)貴院立案受理,由于被申請人在事發(fā)后已經(jīng)到宣城市xx醫院進(jìn)行了相關(guān)治療。且經(jīng)過(guò)宣城市xx醫院治療后傷情已經(jīng)穩定,所受傷害已經(jīng)得到修復,人民醫院建議保守治療為宜。申請人認為被申請人在無(wú)轉院治療的情況下,擅自到南京動(dòng)手術(shù)治療致其傷情進(jìn)一步惡化,并因手術(shù)致其韌帶損傷,申請人認為被申請人所受傷害不構成傷殘,而安徽xx司法鑒定所做出的十級傷殘鑒定是基于手術(shù)后的傷殘情況所作出的,不客觀(guān)、不科學(xué)。為查明案件實(shí)際情況,特懇請貴院依法委托鑒定機構對被申請人的傷殘情況進(jìn)行重新鑒定。
2月17日