工傷申請書(shū)范文合集7篇
在人們越來(lái)越重視發(fā)展的今天,申請書(shū)使用的情況越來(lái)越多,我們在寫(xiě)申請書(shū)的時(shí)候要注意態(tài)度要誠懇、樸實(shí)。你還在為寫(xiě)申請書(shū)而苦惱嗎?以下是小編為大家收集的工傷申請書(shū)7篇,僅供參考,希望能夠幫助到大家。
工傷申請書(shū) 篇1
市勞動(dòng)局領(lǐng)導:
我叫xx,女,19xx年生,中共黨員,職工工傷認定申請書(shū)。20xx年7月武漢冶金建筑專(zhuān)科學(xué)校(現武漢科技大學(xué))環(huán)境工程系給排水專(zhuān)業(yè)畢業(yè),分配至市自來(lái)水公司至今。
因工作和項目各項推進(jìn)需要,長(cháng)期加班加點(diǎn)熬夜核對設計圖紙、整理項目處理方案、編寫(xiě)上報材料、籌備文藝節目方案等,20xx年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現場(chǎng),被120送往醫院急救。當晚ct檢查輕度中風(fēng),第二天核磁共振查腦梗塞,住進(jìn)丹江口市醫院神經(jīng)內科。20xx年12月31日受到公司領(lǐng)導及同事關(guān)心,送往十堰太和醫院神經(jīng)內科治療。20xx年1月24日出院在家休養,又出現驚恐、少言、幻覺(jué)、社交恐懼等嚴重精神抑郁,大腦反映遲鈍,思維發(fā)散,精神恍惚,記憶力下降,神智不清等,智力明顯下降,身體體力不接。20xx年3月27日早再次休克被送往市醫院急救,范文《職工工傷認定申請書(shū)》。20xx年4月3日,因全身水腫、血壓持高再次住進(jìn)市中醫科院治療至今。
在本人住院休養的近4個(gè)月時(shí)間里,身心經(jīng)受了常人無(wú)法想象的病痛折磨,可以說(shuō)是不人不鬼,生不如死,多虧公司領(lǐng)導、同事和家人無(wú)微不至的關(guān)心照顧。但給公司和家庭增添了很大的經(jīng)濟和護理負擔,四個(gè)月個(gè)人支付醫治費用已達1.2萬(wàn)元,而后續治療的時(shí)間、費用及大腦、精神、工作能力的恢復等還遙遙無(wú)期。
按照《工傷保險條例》第十四條(一)在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內,因工作原因受到事故傷害的,(七)法律、行政法規規定應當認定為工傷的其他情形;gb/t 16180—20xx《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》d)四級 1)中度智能損傷,2)精神病性癥狀致使缺乏社交能力者;《工傷賠償管理辦法及標準》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七),本人請求給予工傷認定及傷殘勞動(dòng)能力鑒定,并申請賠償醫療費、住院伙食補助費、交通費、食宿費、康復治療費、停工留薪、護理費、一次傷殘補助金共計60752元。
此致
XX縣(市)勞動(dòng)和社會(huì )保障局
申請人(簽字):XX
XXXX年XX月XX 日
工傷申請書(shū) 篇2
慶城縣人民政府:
我名叫xxx,男,漢族,生于1988年3月,系甘肅省慶陽(yáng)市慶城縣高樓鄉高樓村店子莊自然村人。
我于20xx年5月25日在單位慶城縣公安局上班的時(shí)候發(fā)生意外事故,頭部受到嚴重創(chuàng )傷,經(jīng)醫院鑒定為顱腦出血、顱骨骨折、顱底骨折。需要做兩次手術(shù)治療。經(jīng)過(guò)兩次手術(shù)的治療,目前雖然病情有所好轉,但是確對家庭的生活帶來(lái)了極大的困難。在兩次手術(shù)期間家中東湊西借的墊支12000多元,手術(shù)后仍然在繼續用藥治療,到現在為止又花去醫藥費6000余元,這無(wú)疑是雪上加霜,使本來(lái)貧困的家境又更加清貧如洗,實(shí)在難以維持生機。我家雖有四口人,但是父母老實(shí)、憨厚,僅靠自己的體力維持家庭生活,加之父母有常年多病,而我和弟弟年齡也都大了,還沒(méi)有成家立業(yè),而今我又發(fā)生了這樣的`事情,使原本就不富裕的家庭更加窮困潦倒,現在家庭不但負載累累,最重要的是連基本生活都無(wú)法維持了,因此上,我只好向上級申請,希望組織考察證實(shí)后能給予我最大的幫助為盼!
申請人:xxx
XXXX年XX月XX日
工傷申請書(shū) 篇3
勞動(dòng)爭議仲裁申請書(shū)
申請人:鄧某,男,1967年9月生,籍貫:湖南,住址:XXXXX。聯(lián)系電話(huà):XXXXXXX
被申請人:XXXX公司
地址:XXXXXXX,電話(huà):XXXXX
法定代表人:XXXX
請求事項:
一、請求確認申請人與被申請人的勞動(dòng)關(guān)系自20xx年1月29日依法解除,并要求被申請人支付申請人解除勞動(dòng)合同經(jīng)濟補償金3480元(1740元×2月)。
二、請求被申請人支付申請人因工傷7級而產(chǎn)生的工傷待遇170112元。主要包括以下幾項:
。ㄒ唬┢渲泄t療補助金39886(14月×2849元)。
。ǘ﹤麣埦蜆I(yè)補助金38976(80元×21.75天×0.7×32月)。
。ㄈ﹤麣堁a助金22620元(80元×21.75天×13月)。
。ㄋ模┱埱蟛脹Q被申請人支付申請人工傷期間停工留薪期間的工資20880元(12月×1740元)。
。ㄎ澹┱埱蟊簧暾埲酥Ц渡暾埲斯陂g的護理費和住院伙食補助費,5750元。其中護理費80元×50=4000元,伙食補助50元×0.7×50天=1750元、
。┙煌ㄙM用20xx元。
。ㄆ撸┛祻唾M用40000元。
事實(shí)和理由:
申請人于20xx年2月10日開(kāi)始為被申請人提供勞動(dòng)。勞動(dòng)崗位為XXXX新辦公樓零雜工,用工時(shí)被申請人沒(méi)有與申請人簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同,工資按每天80元計,發(fā)放工資時(shí)間為每月月底,被申請人以現金給申請人發(fā)放工資。
發(fā)生爭議的事實(shí):
20xx年11月4日15:00左右,申請人依照被申請人的工作安排與同
事XXX共同操作一臺機器,整理XXX新辦公樓地面殘渣,由于地面障礙物導致機器失控,將申請人右腳吸到機
器內致殘,被申請人事后給予了申請人相應的醫療,但否認申請人的受傷事故為工傷并拒絕相關(guān)賠償。
申請人無(wú)奈之下根據相關(guān)法律,向省勞動(dòng)仲裁委提出勞動(dòng)仲裁,確認申請人與被申請人之間存在勞動(dòng)關(guān)系。經(jīng)省勞動(dòng)仲裁委仲裁確認為雙方存在勞動(dòng)關(guān)系。被上訴人不服提出上訴,后又經(jīng)人民法院判決確認為勞動(dòng)關(guān)系,目前判決已生效。
申請人依據判決向省社保局提出工傷申請,經(jīng)審核,確認申請人20xx年11月4日發(fā)生的受傷系工傷事故,并經(jīng)省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )鑒定為7級傷殘。由于被申請人未給申請購買(mǎi)社會(huì )保險,并拒絕支付工傷待遇,F依據《勞動(dòng)爭議調解仲裁法》第二條第(二)、(五)項提出仲裁申請。申請人依據《勞動(dòng)合同法》第三十八條第(三)項,第四十六條第(一)項之規定,依法于20xx年1月29日解除與被申請人的勞動(dòng)關(guān)系,勞動(dòng)關(guān)系的存續期間為20xx年2月10日至20xx年1月29日,要求支付經(jīng)濟補償金3480元。依據《工傷保險條例》第三十條第六款,第三十三條第一款、第二款,第三十七條,第(一)項,第六十二條第二款;《社會(huì )保險法》第三十八條第(一)、(二)、(三)、(七)項和XXX省工傷保險相關(guān)規定等要求被申請人支付申請人工傷待遇170112元。以上事實(shí)清楚,證據確鑿,請省勞動(dòng)人事仲裁委員會(huì )給予支持。
此致
XXXX勞動(dòng)人事?tīng)幾h仲裁委員會(huì )
申請人:
年 月 日
工傷申請書(shū) 篇4
申請人:鄧某,男,1967年9月生,籍貫:湖南,住址:XXXXX。聯(lián)系電話(huà):XXXXXXX
被申請人:XXXX公司
地址:XXXXXXX,電話(huà):XXXXX
法定代表人:
請求事項:
一、請求確認申請人與被申請人的勞動(dòng)關(guān)系自20xx年1月29日依法解除,并要求被申請人支付申請人解除勞動(dòng)合同經(jīng)濟補償金3480元(1740元×2月)。
二、請求被申請人支付申請人因工傷7級而產(chǎn)生的工傷待遇170112元。主要包括以下幾項:
。ㄒ唬┢渲泄t療補助金39886(14月×2849元)。
。ǘ﹤麣埦蜆I(yè)補助金38976(80元×21。75天×0。7×32月)。
。ㄈ﹤麣堁a助金22620元(80元×21。75天×13月)。
。ㄋ模┱埱蟛脹Q被申請人支付申請人工傷期間停工留薪期間的工資20880元(12月×1740元)。
。ㄎ澹┱埱蟊簧暾埲酥Ц渡暾埲斯陂g的護理費和住院伙食補助費,5750元。其中護理費80元×50=4000元,伙食補助50元×0。7×50天=1750元、
。┙煌ㄙM用20xx元。
。ㄆ撸┛祻唾M用40000元。
事實(shí)和理由:
申請人于20xx年2月10日開(kāi)始為被申請人提供勞動(dòng)。勞動(dòng)崗位為XXXX新辦公樓零雜工,用工時(shí)被申請人沒(méi)有與申請人簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同,工資按每天80元計,發(fā)放工資時(shí)間為每月月底,被申請人以現金給申請人發(fā)放工資。
發(fā)生爭議的事實(shí):
20xx年11月4日15:00左右,申請人依照被申請人的工作安排與同事XXX共同操作一臺機器,整理XXX新辦公樓地面殘渣,由于地面障礙物導致機器失控,將申請人右腳吸到機
器內致殘,被申請人事后給予了申請人相應的醫療,但否認申請人的受傷事故為工傷并拒絕相關(guān)賠償。
申請人無(wú)奈之下根據相關(guān)法律,向省勞動(dòng)仲裁委提出勞動(dòng)仲裁,確認申請人與被申請人之間存在勞動(dòng)關(guān)系。經(jīng)省勞動(dòng)仲裁委仲裁確認為雙方存在勞動(dòng)關(guān)系。被上訴人不服提出上訴,后又經(jīng)人民法院判決確認為勞動(dòng)關(guān)系,目前判決已生效。
申請人依據判決向省社保局提出工傷申請,經(jīng)審核,確認申請人20xx年11月4日發(fā)生的受傷系工傷事故,并經(jīng)省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )鑒定為7級傷殘。由于被申請人未給申請購買(mǎi)社會(huì )保險,并拒絕支付工傷待遇,F依據《勞動(dòng)爭議調解仲裁法》第二條第(二)、(五)項提出仲裁申請。申請人依據《勞動(dòng)合同法》第三十八條第(三)項,第四十六條第(一)項之規定,依法于20xx年1月29日解除與被申請人的勞動(dòng)關(guān)系,勞動(dòng)關(guān)系的存續期間為20xx年2月10日至20xx年1月29日,要求支付經(jīng)濟補償金3480元。依據《工傷保險條例》第三十條第六款,第三十三條第一款、第二款,第三十七條,第(一)項,第六十二條第二款;《社會(huì )保險法》第三十八條第(一)、(二)、(三)、(七)項和XXX省工傷保險相關(guān)規定等要求被申請人支付申請人工傷待遇170112元。以上事實(shí)清楚,證據確鑿,請省勞動(dòng)人事仲裁委員會(huì )給予支持。
此致
XXXX勞動(dòng)人事?tīng)幾h仲裁委員會(huì )
申請人:
日期:年 月 日
工傷申請書(shū) 篇5
賽維LDK太陽(yáng)能高科技(南昌)有限公司職員工工傷事故結案書(shū)
LDK(工傷)結字第號
結案報告單位: 人事行政部 工傷經(jīng)辦人:
傷(亡)職員工基本信息:
一、工傷事故認定/鑒定以及費用支付情況:
XX年X月X日,XX在車(chē)間工作時(shí),不慎右手無(wú)名指被裝框機夾傷,自XX年X月X日至X年X月XX日在南XXXX醫院住院治療,醫療診斷為:XXXXX。
根據《工傷保險條例》第十四條第(一)款有關(guān)規定,經(jīng)南昌市勞動(dòng)和社會(huì )保障局作出:該職工此次受到的傷害為工傷,并經(jīng)南昌市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )根據醫療診斷結論和專(zhuān)家組的鑒定意見(jiàn),對照《勞動(dòng)能力鑒定 職工工傷與職業(yè)病致殘等級》(GB∕T16180-20xx)綜合鑒定。鑒定結論為:勞動(dòng)功能障礙(傷殘)XX。該員工對以上結果表示無(wú)異議。
該員工住院治療費用XXXX元,員工本人墊付治療費用XXX元。工傷保險報銷(xiāo)醫療費用XXX元,以及XX級傷殘補助金XX元,其中公司承擔醫療費用XXX元。以上兩筆費用已于XX年XX月XX日轉入該員工工資賬戶(hù)(XXXXXXX)中。
二、補償及支付方式:
該員工XXX年XX月XX日提出離職申請,預計離職時(shí)間XXX年X月XX日,根據工傷保險條例,高新區工傷保險支付一次性工傷醫療補助金 元,公司支付一次性就業(yè)補助金元。
以上兩筆費用中,現因南昌市具體工傷醫療補助金未明確發(fā)文,高新區工傷保險暫不能支付工傷醫療補助
金,待高新區工傷保險支付給公司后一個(gè)月內支付至員工工資賬戶(hù)中,一次性就業(yè)補助金將于20xx年2月29日前轉入員工工資賬戶(hù)。
公司管理部門(mén)意見(jiàn)及簽署:
人事行政部意見(jiàn): 財務(wù)部意見(jiàn):
組件事業(yè)部(副)總經(jīng)理意見(jiàn): 員工本人意見(jiàn)及簽署: 意見(jiàn):
工傷申請書(shū) 篇6
申請人:尹卯文,男、漢族、干部,1963年1月27日出生,在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作,現住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。
請求事項:
1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人尹卯文醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136。51元。
事實(shí)和理由:
在20xx年9月28日下午3時(shí)30分左右,劉文兵所長(cháng)駕駛晉 HW6699轎車(chē)帶領(lǐng)尹卯文、徐世峰去新寨鄉新寨村清查漏管戶(hù),途中由于長(cháng)時(shí)間堵車(chē),當走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右,不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車(chē)發(fā)生車(chē)禍,造成劉文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后,經(jīng)五寨縣公安局交警大隊認定,韓文軍負事故的全部責任。申請人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。
診斷為:
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來(lái)了莫大的傷害,導致本人身體和心里受到嚴重摧殘,致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶,精神不振,記憶力急劇下降,心煩意亂,時(shí)常還有失控現象,后又經(jīng)多方醫院檢查,醫生囑托還需繼續休養治療,直到恢復正常為止,F經(jīng)忻州人力資源和社會(huì )保障局于20xx年12月8日作出(20xx)第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書(shū)》,申請人受傷系工傷。
綜上所述,懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫藥費15366。81元;陪侍費1800元;住院期間生活費、營(yíng)養費2500元;交通費2670元;一次工傷性醫療補助金27800元;精神損害撫慰金16000元,共合計66136。51元。
此致
申請人:
20xx年12月25日
工傷申請書(shū) 篇7
申請人:王**,男,20xx年5月11出生,漢族,北京市朝陽(yáng)區**公司職工,住北京市**區**街道**樓**單元**號,電話(huà):*********被申請人:北京市******有限責任公司地址:北京市朝陽(yáng)區***街道***號法定代表人:李**職務(wù):董事長(cháng)電話(huà):********郵編:1000**申請事項和理由:
申請人王**訴被申請人*****有限責任公司工傷賠償一案,貴院于****年**月**日已審理完結,下達了[*****]*法民初字第***號民事判決書(shū),并于****年**月**日發(fā)生了法律效力。該判決書(shū)規定,被告北京市******有限公司在本判決書(shū)生效后**日內賠償給王**工傷期間工資,醫療費、一次性工傷補助金等共計***萬(wàn)元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行,本應于****年**月**日以前歸還的**萬(wàn)元,至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定,特請求貴院依法執行,強令被申請人如數給付限定期限內的款項,并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息,承擔申請強制執行的費用,以維護申請人的合法權益。此致
北京市**區人民法院申請人:王***
***年**月**日