工傷申請書(shū)模板集錦六篇
現今社會(huì )公眾的追求意識不斷提升，申請書(shū)與我們的關(guān)系越來(lái)越密切，寫(xiě)申請書(shū)的時(shí)候要注意內容的完整。寫(xiě)申請書(shū)時(shí)理由總是不夠充分？以下是小編精心整理的工傷申請書(shū)6篇，歡迎大家分享。
工傷申請書(shū) 篇1
申請人：XXX 性別：女 年齡： 歲
單位： 職業(yè)：
住址：XXXXX市XXX區XXX小區 120 幢 35號
被申請人：XXXXX市勞動(dòng)和社會(huì )保障局
地址：XXXXX 市 XXX 路 X 號
法定代表人：XXX 職務(wù)：
申請人因不服被申請人XXX年X月XX日作出的《工傷
認定結論通知書(shū)》（20xxX勞工傷認326號）具體行政行為，向XXXXX市**提出復議申請，要求撤銷(xiāo)該具體行政行為。
事實(shí)及理由：
我丈夫王XX系XXXXX市XX公司職工，X年X月被借調至XXXXX市XXX區XXXX單位，從事xx崗位工作。20xx年3月13日上午10時(shí)30分許，在XXXX單位辦公室突發(fā)病，同事當即撥打120急求電話(huà)，XXXXX市人民醫院現場(chǎng)搶救，并以“呼吸心跳驟�！笔兆≡�，住院后診斷為：多發(fā)腦干出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血；深度昏迷，提示腦死亡。在搶救治療過(guò)程中，XXXX單位、XX公司領(lǐng)導十分關(guān)心，聘請專(zhuān)家，醫院也是本著(zhù)人道主義精神積極采取措施救，最終王XX于20xx年3月19日呼吸心跳停止，3月28日醫院出具死亡醫學(xué)證明書(shū)，死亡原因系：多發(fā)腦干大量出血。
XX公司于20xx年3月30日向XXXXX市勞動(dòng)和社會(huì )保障局提出工傷申請，勞動(dòng)和社會(huì )保障局核實(shí)，認為王XX在工作中突發(fā)疾病，經(jīng)搶救155小時(shí)后死亡的情形，不屬于視同 認定工傷范圍。
我認為XXXXX市勞動(dòng)和社會(huì )保障局作出的結論不正確。理由：一是王XX系在XXXX單位工作崗位發(fā)病，屬于工作時(shí)間工作崗位上突發(fā)疾病，有4名同事證人證言為證；二、王XX突發(fā)疾病沒(méi)有當場(chǎng)死亡，但病情嚴重，呼吸心跳驟停，送往醫院后，經(jīng)醫院評定，達深度昏迷7分，診斷為腦死亡。后經(jīng)醫院的積極救治，延遲了呼吸心跳停止的時(shí)間，有醫院的診斷證明書(shū)及搶救經(jīng)過(guò)為證。因此我認為：王XX符合《工傷保險條例》第三章第十五條第（一）項的規定，在工作時(shí)間，工作崗位，突發(fā)疾病死亡的情形，應該認定因工死亡。
王XX的死亡給家庭造成了極大的損失，使本來(lái)生活拮據的家更加貧困，70多歲的母親年邁體弱無(wú)收入；做為妻子的我無(wú)正式工作，收入極低，孩子年幼僅5歲。如果王XX在48小時(shí)內不經(jīng)積極救治呼吸心跳停止，我們的待遇就可以得到補償。但是王XX沒(méi)有在48小時(shí)搶救之內死亡的原因是醫療機構的救死扶傷的積極救治、是家人不放棄不拋棄的努力、是單位領(lǐng)導的全力關(guān)心才延緩了生命、延遲了呼吸心跳停止的時(shí)間，勞動(dòng)保障局認為的王XX發(fā)病155小時(shí)之后死亡，不屬于因為死亡的情形，我們就得不到應有的待遇，對此我們不能理解。
勞動(dòng)法律規范所體現的是傾斜立法、保護弱者的原則。工傷保險實(shí)行無(wú)過(guò)失補償，勞動(dòng)者只要在工作時(shí)間工作場(chǎng)2
所、因工作原因受到傷害就應該獲得工傷保險補償，享受工傷待遇。做為王XX的妻子，我申請XXXXX市**撤銷(xiāo)XXXXX市X年X月X日作出的（20xx）X勞工傷認字量（236）號《工傷認定結論通知書(shū)》，以保障我的合法權益。
XXXXX市**
此致
敬禮
申請人：
年 月 日
附：證據10份。
需準備的材料：
一、申請復議書(shū)一式3份。
二、附件材料：10份（全部復印2份）
1、工傷認定申請書(shū)（1份）
2、工傷認定結論通知書(shū)（1份）
3、死亡醫學(xué)證明書(shū)（1份）
4、診斷書(shū)（1份）
5、醫院搶救經(jīng)過(guò)（1份）（需準備）
6、證人證言（4份）
7、工作所在的單位出具的事故報告（1份）
另需準備：
申請人XXX的身份證復印件及與王XX夫妻關(guān)系證明（結婚證復印件）
工傷申請書(shū) 篇2
法定代表人：張鐵成
申請事項：
對冀邢司法醫學(xué)鑒定中心【20xx】臨鑒字第220號《河北省邢臺司法鑒定中心傷殘評定意見(jiàn)書(shū)》進(jìn)行重新鑒定。
事實(shí)與理由：
在趙金海訴衡水恒源廣告裝飾有限公司建筑物、擱置物、懸掛物塌落損害賠償糾紛一案中，由貴院委托河北省邢臺司法醫學(xué)鑒定中心對趙金海的傷殘情況予以鑒定。20xx年9月2日，由河北省邢臺司法醫學(xué)鑒定中心作出冀邢司法醫學(xué)鑒定中心【20xx】臨鑒字第220號《河北省邢臺司法鑒定中心傷殘評定意見(jiàn)書(shū)》。但該鑒定適用依據錯誤、鑒定結論與客觀(guān)事實(shí)嚴重不符，程序錯誤，缺乏公正客觀(guān)性。
一、該鑒定應當適用公安部發(fā)布的《道路交通事故受傷人員傷殘評定》，而不應當適用《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》標準。
《道路交通事故受傷人員傷殘評定》解決道路交通事故受傷人員的傷殘等級問(wèn)題，解決侵權賠償問(wèn)題；《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》是解決職工工傷與職業(yè)病致殘等級問(wèn)題，解決社會(huì )保險問(wèn)題�！堵毠すc職業(yè)病致殘程度鑒定》不適用于工傷和職業(yè)病之外的傷殘等級鑒定。國家技術(shù)監督局發(fā)布的《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》是在1996年頒布的，前言部分說(shuō)明“本標準于1992年由勞動(dòng)部、
衛生部、全國總工會(huì )以勞險字[1992]第6號文發(fā)布在全國試行�！倍�1992年《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標準（試行）》【1】總則部分將該標準適用范圍規定十分明確，“本標準適用于職工中經(jīng)當地勞動(dòng)部門(mén)證明屬于工傷，或經(jīng)衛生行政部門(mén)批準具有職業(yè)病診斷權的醫療衛生機構診斷為職業(yè)病后，經(jīng)醫療單位確定醫療終結時(shí)，需進(jìn)行傷殘醫療檢查及勞動(dòng)能力鑒定者�！惫省堵毠すc職業(yè)病致殘程度鑒定》適用范圍僅是職工經(jīng)當地勞動(dòng)部門(mén)證明屬于工傷，或有關(guān)部門(mén)診斷為職業(yè)病的才能在評殘時(shí)適用該標準。對其他各類(lèi)傷殘鑒定特別是涉及人身?yè)p害賠償的傷殘鑒定，應當參照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》，因為這類(lèi)傷殘與道路交通事故受傷人員傷殘同屬于人身?yè)p害賠償評殘，兩者更具可比性，其標準更具可采性。本案屬于民事人身?yè)p害賠償案件，應當參照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》標準進(jìn)行評定。而該鑒定卻適用了《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》標準，顯然是錯誤的。
二、該鑒定事實(shí)與客觀(guān)嚴重不符，鑒定缺乏依據。
該鑒定依據《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》七級第2條，認定“被鑒定人趙金海符合傷殘柒級”。根據《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》七級第2條規定“截癱肌力 4 級”構成傷殘柒級。該項規定與被鑒定人的損傷情況嚴重不符，從該《傷殘評定意見(jiàn)書(shū)》上來(lái)看，僅有現場(chǎng)檢查，沒(méi)有準確客觀(guān)的物理檢查和科學(xué)儀器檢查，而現場(chǎng)人員僅憑感覺(jué)的檢查，人為因素和主觀(guān)性較大。并且該結論沒(méi)有任何依據說(shuō)明被鑒定人已經(jīng)達到“截癱肌力 4 級”的程度，而鑒定依據“椎管狹窄”也不可能是外傷所能造成的，因此該鑒定結論所適用的標準是錯誤的。
三、該鑒定存在程序上錯誤。
被鑒定人向法院提出傷殘等級鑒定申請后，沒(méi)有通知申請人與被鑒定人“雙方當事人協(xié)商確定有鑒定資格的鑒定機構、鑒定人員”，申請人始終對趙金海進(jìn)行傷殘鑒定的情況一無(wú)所知，直到被通知其已經(jīng)作出《傷殘評定意見(jiàn)書(shū)》。同時(shí)該鑒定結論沒(méi)有附有關(guān)機構和人員的鑒定資質(zhì)。我們認為，該鑒定在鑒定的程序上也存在錯誤。
綜上，河北省邢臺司法醫學(xué)鑒定中心作出地冀邢司法醫學(xué)鑒定中心【20xx】臨鑒字第220號《河北省邢臺司法鑒定中心傷殘評定意見(jiàn)書(shū)》，適用依據錯誤、鑒定事實(shí)與客觀(guān)嚴重不符、程序錯誤，缺乏公正客觀(guān)性，因此申請人特向貴院申請重新鑒定。
此致
敬禮!
申請人：xxx
xx年xx月xx日
工傷申請書(shū) 篇3
申請人（一審被告、二審被上訴人）：xxx，男，漢族，xxxx年10月30日生，現住xx縣x鎮x村
聯(lián)系電話(huà)：xxxxxxxxxxx
被申請人（一審原告、二審上訴人）：xx縣xxxx公司 住所地：xx縣x鎮
法定代表人：xxx，公司董事長(cháng)
申請人認為xxx市中級人民法院20xx年10月21日作出的（20xx）x民終字第367號民事判決書(shū)，存在《中華人民共和國民事訴訟法》第二百條規定的“原判決、裁定適用法律確有錯誤的”、“原判決、裁定認定事實(shí)的主要證據未經(jīng)質(zhì)證的”、“ 違反法律規定，剝奪當事人辯論權利的”、“原判決、裁定認定的基本事實(shí)缺乏證據證明的”等事由，特提出再審申請。
請求事項：
一、請求撤銷(xiāo)xxx市中級人民法院（20xx）x民終字第367號民事判決；
二、判令駁回被申請人的上訴，維持原一審判決；
三、判令被申請人承擔一、二審訴訟費用。
事實(shí)與理由：
一、第二審生效判決適用法律錯誤
1、xx是依法應當參加工傷保險統籌的用人單位的勞動(dòng)者，她在工作時(shí)間、工作場(chǎng)所、因履行工作職責受到暴力意外傷害，應屬于《工傷保險條例》調整范圍。
《工傷保險條例》第二條規定：“中華人民共和國境內的企業(yè)、事業(yè)單位、社會(huì )團體、民辦非企業(yè)單位、基金會(huì )、律師事務(wù)所、會(huì )計師事務(wù)所等組織和有雇工的個(gè)體工商戶(hù)應當依照本條例規定參加工傷保險，為本單位全部職工或者雇工繳納工傷保險費”。
被申請人公司屬于中國境內的企業(yè)，兩審法院也都已查明xx是被申請人公司的員工（原告即便不是被申請人單位的正式員工，但在被申請人處定期領(lǐng)取報酬，與被告形成了人身隸屬關(guān)系，也當然構成事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。），xx無(wú)疑是依法應當參加工傷保險統籌的`用人單位的勞動(dòng)者。根據《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》第十二條，依法應當參加工傷保險統籌的用人單位的勞動(dòng)者，因工傷事故遭受人身?yè)p害，勞動(dòng)者或其近親屬向人民法院起訴請求用人單位承擔民事賠償責任的，告知其按《工傷保險條例》的規定處理。因此，xx在工作時(shí)間、工作場(chǎng)所、因履行工作職責受到暴力意外傷害，應屬于《工傷保險條例》調整范圍。
2、根據《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》第十一條三款的規定，被申請人公司不能適用該條一款的規定行使追償權。
因此，二審法院僅僅以被申請人與xx之間沒(méi)有訂立書(shū)面勞動(dòng)合同、沒(méi)有辦理工傷保險為由，就否認xx所受傷害屬于《工傷保險條例》調整范圍，進(jìn)而支持被申請人單位行使追償權是錯誤的，是對法律規定的斷章取義和錯誤解讀。
二、二審法院支持被申請人的追償權，剝奪了申請人作為最終責任承擔者的質(zhì)證權和辯論權。
在xx訴被申請人單位人事?lián)p害賠償糾紛（該案判決書(shū)確定的案由）案中，因xx沒(méi)有將申請人作為被告一同起訴，xx縣法院也沒(méi)有追加申請人一同參加訴訟，該案定案的主要證據如住院病歷、司法鑒定意見(jiàn)等，都沒(méi)有經(jīng)過(guò)申請人質(zhì)證，xx受傷與申請人行為的因果關(guān)系也沒(méi)有經(jīng)申請人參與辯論，現在要求申請人承擔最終賠償責任，事實(shí)上，剝奪了申請人的質(zhì)證權和辯論權。
此外，二審判決以xx縣法院作出的“雇主”承擔責任的（20xx）鑲民初字第6號判決書(shū)為依據，將用人單位應承擔的工傷賠償責任58708.24元直接轉嫁到申請人身上，是極其錯誤的。我們知道工傷責任是無(wú)過(guò)錯責任，是不問(wèn)勞動(dòng)者過(guò)錯的；而一般侵權責任是過(guò)錯責任，是按過(guò)錯劃分責任的。申請人即便對xx承擔責任，也是承擔一般侵權責任，是根據自身過(guò)錯大小承擔的。xx受傷，自身是有相當過(guò)錯的，應該承擔一定責任。況且，當時(shí)申請人夫妻也受了傷，雙方在新寶拉格鎮派出所民警主持下簽了調解協(xié)議，雙方?jīng)Q定各自看病，互不追究。二審法院卻將用人單位應擔的責任，直接轉嫁于申請人身上，顯然是不公平的。
三、申請人并沒(méi)有打xx，原判決認定的該事實(shí)缺乏證據證明。
xx縣xx鎮派出所民警形成的筆錄材料顯示，申請人并沒(méi)有打xx，xx的傷情并非申請人行為導致，要求申請人承擔最終賠償責任沒(méi)有事實(shí)根據。
綜上，原二審生效判決適用法律確有錯誤，認定事實(shí)的主要證據未經(jīng)申請人質(zhì)證，剝奪了申請人的辯論權利，原判認定的基本事實(shí)缺乏證據證明。故提出再審申請，請求撤銷(xiāo)xxx市中級人民法院（20xx）x民終字第367號民事判決，判令駁回被申請人的上訴，維持原一審判決。
此致
X省高級人民法院
申請人：xxx
20xx年3月23日
工傷申請書(shū) 篇4
申 請 人 ：XX，男，漢族，初中文化，1970年4月
工作單位：XXXX
住 址：XXXX
電 話(huà)：XXXX
被申請人：XXXX
地 址：XXX
法定代表人：XXX
電話(huà)：XXXX
業(yè)務(wù)人員：XXXX
仲裁請求：
一、請求裁決申請人與被申請人解除勞動(dòng)關(guān)系；
二、請求裁決被申請人依法支付***因工受傷的相關(guān)費用，合計140811元（拾肆萬(wàn)零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經(jīng)支付）=136311（拾叁萬(wàn)陸仟叁佰壹拾壹元整）。具體如下：
1、住院期間生活補助：4480元（35元*2/人*64天）；2、住院期間工資：57810元（2710/30 *64）；3、住院期間家人的護理費：2880元（45*64天）；4、一次性醫療補助：5420元（2710元*2月）；5、一次性傷殘就業(yè)補助：32520元（2710元*12月）；6、一次性傷殘補助金：24390元（2710元*9月）；7、鑒定費：300元；8、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號令）：65040元（271元*12月*2）；
事實(shí)及理由：
20xx年6月30日17時(shí)左右采煤工***在煤礦井下采煤時(shí)，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經(jīng)富源陽(yáng)光院診斷為：多發(fā)肋骨骨折并血氣胸；創(chuàng )傷性濕肺并胸壁皮下氣腫；右腓骨頸骨折。20xx年7月22日被XX市人力資源和社會(huì )保障局會(huì )認定為工傷（XXX人工認字〔20xx〕第40731號）。20xx年10月28日經(jīng)XXXXXXXX市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )鑒定為XXX（曲人鑒委字〔20xx〕第1046號）。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關(guān)待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。
此 致
XX勞動(dòng)仲裁委員會(huì )
申訴人：**
二0XX年二月二十日
工傷申請書(shū) 篇5
申請人：xx-x，年月日出生，漢族現住xx-xxx-x
被申請人：xx-x，女，年月日出生，漢族，現住XXXX
申請事項：對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定。
事實(shí)與理由：因被申請人訴申請人身?yè)p害賠償一案，申請人不服xx區人民法院的一審判決，現已提出上訴。在一審審理中被申請人提交法庭xx市法醫鑒定中心()法檢字第號《法醫學(xué)鑒定書(shū)》，該鑒定依據被申訴人髖關(guān)節功能重度障礙這一傷情，比照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》之規定，將被申請人的傷殘程度定為六級。申請人認為，本案被申請人的傷情是由于申請人在道路上行走時(shí)與我相撞而造成的，應屬交通事故，其評殘依法應按照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》之規定來(lái)進(jìn)行。根據該規定，被申請人的傷情應屬或級傷殘。因此，現申請人根據我國《民事訴訟法》的相關(guān)規定，向貴院申請對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定，以維護我的合法權益及法律的公正。
此致
xx市中級人民法院
工傷申請書(shū) 篇6
申請人：XX，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作，現住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。 請求事項：
1、懇請給予受害人XX在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人XX醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。
事實(shí)和理由：
在20xx年9月28日下午3時(shí)30分左右，劉文兵所長(cháng)駕駛晉 HW6699轎車(chē)帶領(lǐng)XX、徐世峰去新寨鄉新寨村清查漏管戶(hù)，途中由于長(cháng)時(shí)間堵車(chē)，當走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車(chē)發(fā)生車(chē)禍，造成劉文兵死亡；XX、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的全部責任。申請人XX受傷后立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來(lái)了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時(shí)常還有失控現象，后又經(jīng)多方醫院檢查，醫生囑托還需繼續休養治療，直到恢復正常為止�，F經(jīng)忻州人力資源和社會(huì )保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書(shū)》，申請人受傷系工傷。
綜上所述，懇請給予申請人XX在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償XX醫藥費15366.81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營(yíng)養費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。
此致
XX勞動(dòng)仲裁委員會(huì )
申訴人：**
二0XX年二月二十日
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