索賠申請書(shū)范文（通用10篇）
我們眼下的社會(huì )，申請書(shū)在生活中的使用越來(lái)越廣泛，申請書(shū)是承載我們愿望和請求的專(zhuān)用書(shū)信。相信大家又在為寫(xiě)申請書(shū)犯愁了吧！以下是小編幫大家整理的索賠申請書(shū)，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
索賠申請書(shū) 篇1
索賠申請方信息
發(fā)貨方
收貨方
第三方 托運單號
起運城市
目的城市
索賠代表人姓名 身份證號碼 保價(jià)聲明價(jià)值 人民幣 元聯(lián)系方式 傳真 索賠金額 人民幣 元
托運貨物清單 請列明本次發(fā)貨人委托我司托運的全部貨物信息 (若表格行數不夠填寫(xiě)全部信息，可另附清單)
損失貨物清單請列明本次托運過(guò)程中受損貨物的詳細信息 (若表格行數不夠填寫(xiě)全部信息，可另附清單)
全部 部分 破損 潮濕 污染
在您的`索賠得到解決前 請保留所有包裝及貨物
索賠所需文件 索賠金額不超過(guò)3000元提供該索賠申請表、貨損照片和索賠權轉讓書(shū)（非發(fā)貨人索賠時(shí)）。
索賠3000元以上除提供以上三份資料外，還需提供以下所列理賠證明文件，索賠10000元及以上請提供全部原件資料。請盡快提交對應的文件。
1.托運書(shū)
2.運單
3.簽收單
4.貨物價(jià)值證明文件（商業(yè)發(fā)票/銷(xiāo)售合同/訂購單等）
5.索賠人身份證復印件
以上資料為正常索賠應備資料，視案件具體情況，德邦有權要求提供其他相關(guān)之證明資料。
本公司授權上述索賠代表人代為申請理賠、提交理賠資料，確定理賠方案以及簽訂理賠協(xié)議書(shū)等相關(guān)事宜，相應法律風(fēng)險由我司承擔。
本人/公司茲聲明，上述事實(shí)的陳述完全屬實(shí)。
簽名蓋章
索賠日期
索賠申請書(shū) 篇2
申請人：尹XX，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在x縣地稅局三岔稅務(wù)所工作，現住x縣地稅局家屬樓。
請求事項：
1、懇請給予受害人尹xx在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人尹xx醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。
事實(shí)和理由：
在xx年9月28日下午3時(shí)30分左右，劉xx所長(cháng)駕駛晉 HWxx轎車(chē)帶領(lǐng)尹xx、徐xx去xx鄉xx村清查漏管戶(hù)，途中由于長(cháng)時(shí)間堵車(chē)，當走到xx灣大橋大約5時(shí)30分左右，不幸被韓xx駕駛的拉煤大車(chē)發(fā)生車(chē)禍，造成劉xx死亡; 尹xx、徐xx受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)x縣公安局交警大隊認定，韓xx負事故的`全部責任。申請人尹xx受傷后立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住xx人民醫院骨科治療。診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來(lái)了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時(shí)常還有失控現象，后又經(jīng)多方醫院檢查，醫生囑托還需繼續休養治療，直到恢復正常為止�，F經(jīng)xx人力資源和社會(huì )保障局于xx年12月8日作出(xx)第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書(shū)》，申請人受傷系工傷。
綜上所述，懇請給予申請人尹xx在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹xx醫藥費15366.81元;陪侍費1800元;住院期間生活費、營(yíng)養費2500元;交通費2670元;一次工傷性醫療補助金27800元;精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。
此致
申請人：尹XX
20xx年x月x日
索賠申請書(shū) 篇3
申請人：
性別：
年齡：
身份證號：
住址：
電話(huà)：
申請人羅某某系某某公司的職工，在工作期間出現工傷�，F經(jīng)某某市人力資源和社會(huì )保障局工傷等級。診斷結論為：右手環(huán)指中節中部離斷、功能完全喪失，右手中指開(kāi)放傷、功能部分喪失。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用：1、一次性工傷醫療補助金。標準為離崗前10個(gè)月的'本人工資。2、一次性傷殘就業(yè)補助金。標準為離崗前8個(gè)月的本人工資。3、一次性傷殘補助金。標準為玖級傷殘為9個(gè)月的本人工資。共計27個(gè)月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。
申請人:羅XX
日期：20xx年X月XX日
索賠申請書(shū) 篇4
賠償請求人：_______________
委托代理人：_______________
賠償請求人因______________________________（賠償義務(wù)機關(guān)全稱(chēng)）于______年______月______日錯誤做出的______（司法行為），給自己的.合法權益造成了損害，現請求賠償。
具體賠償請求是：_____________________________________________
請求賠償的事實(shí)和理由是：_____________________________________
此致
______（賠償義務(wù)司法機關(guān)全稱(chēng)）
賠償請求人：______
委托代理人：______
____年____月____日
索賠申請書(shū) 篇5
XX保險公司 ：
我叫XXX，年齡X歲，所在學(xué)校XXXX 。20xx年X月 X日 X時(shí)，在學(xué)校上體育課期間打球導致手臂受傷送院治療，現已痊愈。在醫院期間花費醫藥費XXX元，因我辦理貴司保險 ，（保險單號XXXX，保險名XXXX ，）特提出理賠申請，望予以接納辦理 。
此致
敬禮！
申請人：
XX年XX月XX日
索賠申請書(shū) 篇6
XXXX交警隊：
申請人：姓名，性別，年齡，身份證號：聯(lián)系電話(huà)：住址或單位：
請求事項
一、請求X賠償申請人醫療費、誤工費、護理費、營(yíng)養費等共計元。
事實(shí)與理由
申請人與X于XXX年XXXX月XXXX日XXXX時(shí)XXXX分，在XX路段發(fā)生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現請求貴隊對交通事故損害賠償事宜進(jìn)行調解。
此致
XXX交警隊
申請人：
年 月 日
索賠申請書(shū) 篇7
中國人壽保險公司：
我叫XXX，男，身份證號碼是：XXX系XX縣XX鎮XX村五組村民，是XX中學(xué)九年級學(xué)生XXX（男，身份證號碼是：XXX，XX年XX月參加貴公司學(xué)生團體平安保險）XXX的父親，被保險人XXX在XXX醫院被確診患X病，經(jīng)多方醫治無(wú)效，于XXX年X月XX日死亡。
今委托被保險人XXX的.母親XXX，女，系XX縣XXX鎮XXX村五組村民，身份證號碼：XXX， 辦理被保險人XXX的。保險理賠事宜，特提出理賠申請 望予以接納辦理
此致
敬禮
申請人：
XX年XX月XX日
索賠申請書(shū) 篇8
中國人壽保險公司：
我叫xx，男，身份證號碼是：xxxx，系x縣x鎮x村五組村民，是x中學(xué)九年級學(xué)生xx（男，身份證號碼是：xxx，xx年x月參加貴公司學(xué)生團體平安保險）xx的父親，被保險人xx在xx醫院被確診患xxx病，經(jīng)多方醫治無(wú)效，于xx年x月x日死亡。
今委托被保險人xx的母親xx，女，系x縣xx鎮xx村五組村民，身份證號碼：xxx，辦理被保險人xx的.。保險理賠事宜，特提出理賠申請望予以接納辦理
此致
敬禮
申請人：
x年x月x日
索賠申請書(shū) 篇9
________________公司：
_____年_____月__________日，我公司委托貴公司將回流焊設備一臺，通過(guò)公路運輸至深圳，交付給收貨人_______________（以下簡(jiǎn)稱(chēng)收貨人），在深圳收貨人驗收時(shí)發(fā)現設備已經(jīng)破損而拒絕接收。設備于__________年_____月_____日退回我公司，經(jīng)貴公司和我公司雙方查驗，由于貴公司運輸、裝卸不當，造成設備和包裝破損。
此次事件，不但使我公司設備損壞，遭受二次緊急調運設備的運費損失，而且使我公司對客戶(hù)逾期交貨，信譽(yù)受損并要承擔逾期交貨的違約責任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設備修理費用和運輸費損失：破損部位及程度費用_______________。（元）
上罩：兩合頁(yè)部分螺絲穿孔，嚴重掉漆1300.00元
溫室：合頁(yè)部分及四個(gè)邊角破裂1900.00元
橫梁：中間部分壓損800.00元
電機上罩50.00元
包裝箱450.00元
修理設備運輸費400.00元
設備修理人工費1200.00元
費用合計6100.00元
以上是我公司的'最低要求，請貴公司于7日內支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設備送去經(jīng)我公司認可、有相應技術(shù)能力和修理設施、設備完善的修理廠(chǎng)修理，貴公司承擔全部修理費用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設備送去修理、恢復設備完好，我公司將自己委托修理廠(chǎng)修理，并通過(guò)法律途徑追償全部損失，不再通知。
順祝商祺！
____________公司
_______年________月________日
索賠申請書(shū) 篇10
中國人壽保險公司：
我叫×××，男，身份證號碼是：××××××××××××××××××系××縣××鎮××村五組村民，是××中學(xué)九年級學(xué)生×××（男，身份證號碼是：××××××××××××××××××，××××年××月參加貴公司學(xué)生團體平安保險）遇難者的父親，被保險人×××在×××醫院被確診患××××××病，經(jīng)多方醫治無(wú)效，于××××年×月××日死亡。
今委托被保險人×××的.母親×××，女，系××縣×××鎮×××村五組村民，身份證號碼：××××××××××××××××××， 辦理被保險人×××的保險理賠事宜，特提出理賠申請，望予以接納辦理！
此致
申請人：
年 月 日
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