有關(guān)工傷申請書(shū)集錦九篇

　　當下市場(chǎng)經(jīng)濟活躍，交易頻繁，我們都會(huì )用到申請書(shū)，申請書(shū)是我們平時(shí)提出請求的一種書(shū)信。大家知道申請書(shū)的格式嗎？下面是小編為大家收集的工傷申請書(shū)9篇，僅供參考，大家一起來(lái)看看吧。

工傷申請書(shū) 篇1

　　申請人：**，男，漢族，初中文化，1970年4月 工作單位：**

　　住址：**

　　電話(huà)：**

　　被申請人：**

　　地址：*

　　法定代表人：*

　　電話(huà)：*

　　業(yè)務(wù)人員：*

　　仲裁請求：

　　一、請求裁決申請人與被申請人解除勞動(dòng)關(guān)系；

　　二、請求裁決被申請人依法支付***因工受傷的相關(guān)費用，合計140811元（拾肆萬(wàn)零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經(jīng)支付）=136311（拾叁萬(wàn)陸仟叁佰壹拾壹元整）。具體如下：

　　1、住院期間生活補助：4480元（35元*2/人*64天）；

　　2、住院期間工資：57810元（2710/30*64）；

　　3、住院期間家人的護理費：2880元（45*64天）；

　　4、一次性醫療補助：5420元（2710元*2月）；

　　5、一次性傷殘就業(yè)補助：32520元（2710元*12月）；

　　6、一次性傷殘補助金：24390元（2710元*9月）；7、鑒定費：300元；8、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號令）：65040元（271元*12月*2）；

　　事實(shí)及理由：

　　20xx年6月30日17時(shí)左右采煤工***在煤礦井下采煤時(shí)，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經(jīng)富源陽(yáng)光院診斷為：多發(fā)肋骨骨折并血氣胸；創(chuàng )傷性濕肺并胸壁皮下氣腫；右腓骨頸骨折。20xx年7月22日被**市人力資源和社會(huì )保障局會(huì )認定為工傷（*人工認字〔20xx〕第40731號）。20xx年10月28日經(jīng)**市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )鑒定為*（曲人鑒委字〔20xx〕第1046號）。

　　綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的'相關(guān)待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。

　　此致

　　*勞動(dòng)仲裁委員會(huì )

　　申訴人：***

　　二0**年二月二十日

　　附件：

　　1、《工傷認定通知書(shū)》復印件一份；

　　2、《曲靖市勞動(dòng)能力等級鑒定通知書(shū)》一份；

　　3、勞動(dòng)能力鑒定費用發(fā)票復印件一份；

　　4、《工傷賠償仲裁申請書(shū)》兩份。

　　5、《身份證》復印件一份

工傷申請書(shū) 篇2

　　***市人民法院：

　　你院受理的原告****侵權一案，你院正在審理中，因被告**對結論有異議，依法對原告的傷殘要求重新，重新鑒定的`依據是：1****2******3*****。

　　在此，被告***請求法院委托*************法醫鑒定所對張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定，望準許。

　　申請人：XXX

　　20xx年**月**日

工傷申請書(shū) 篇3

　　申請人：XX，女，XXXX年XX月XX日出生，XX族，XX省XX縣XX鎮XX村X(qián)X組人，住XX市XX區XX街，身份證號碼：XXXXXXXX，聯(lián)系電話(huà)：XXXXXXXXX。

　　被申請人：廣州市番禺區XXXXXX飲食店，地址：廣州市番禺

　　區XXXXXXXX

　　法定代表人：XXXX，聯(lián)系電話(huà)：XXXXXXXXXX。

　　請求事項：

　　請求依法認定申請人在XX年XX月XX日受傷為工傷。

　　事實(shí)與理由：

　　申請人是廣州市番禺區XXXXX飲食店職工，于XXXX年XX月XX日被招入該飲食店，擔任XXXX。XXX年XXX月XX日下午約XX點(diǎn)鐘，申請人在該店內摔倒，致使申請人XX受傷。申請人受傷后，立即在XXXXXX醫院治療，診斷為XXXX，后轉入XXXXXX醫院治療，仍診斷為XXXXXXX。

　　根據《工傷保險條例》的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人認為不是工傷，特向貴局申請對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定申請人此次受傷為工傷。

　　此致

敬禮！

　　申請人：XXXX

　　20xx年x月x日

工傷申請書(shū) 篇4

　　申請人：尹卯文，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作，現住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。

　　請求事項：

　　1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的`照顧。

　　2、賠償受害人尹卯文醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136。51元。

　　事實(shí)和理由：

　　在20xx年9月28日下午3時(shí)30分左右，劉文兵所長(cháng)駕駛晉 HW6699轎車(chē)帶領(lǐng)尹卯文、徐世峰去新寨鄉新寨村清查漏管戶(hù)，途中由于長(cháng)時(shí)間堵車(chē)，當走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車(chē)發(fā)生車(chē)禍，造成劉文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的全部責任。申請人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。

　　診斷為：

　　1、左肩部、胸部軟組織損傷。

　　2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

　　3、右側胸腔積液。

　　4、腦外傷綜合癥。

　　于同年10月14日出院。

　　受傷給本人帶來(lái)了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時(shí)常還有失控現象，后又經(jīng)多方醫院檢查，醫生囑托還需繼續休養治療，直到恢復正常為止�，F經(jīng)忻州人力資源和社會(huì )保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書(shū)》，申請人受傷系工傷。

　　綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫藥費15366。81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營(yíng)養費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136。51元。

　　此致

　　申請人：

　　20xx年12月25日

工傷申請書(shū) 篇5

　　申請人：***，男，**年**月*日出生，漢族，籍貫，住***市***街，是**公司職工。

　　被告：**公司，地址：*******

　　法定代表人：***任**職務(wù)

　　聯(lián)系電話(huà)：******

　　請求事項

　　請求勞動(dòng)部門(mén)依法認定申請人在***時(shí)間受傷為工傷。

　　事實(shí)及理由：

　　申請人是***公司職工，****年**月被招入公司，擔任**工作，在**年月日上班時(shí)間，因為公司發(fā)生**工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在**市**醫院住院治療，現已治療*個(gè)月，花費醫藥費**元。

　　根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　此致

　　**縣（市）勞動(dòng)保險部門(mén)

　　申請人（簽字）：***

工傷申請書(shū) 篇6

　　申請人：嚴某，性別 男，1969 年 5 月 29 日出生，漢族，現住 申請人 一八四團團部，身份證號碼：421XXXXXXXX。

　　嚴某，男， 1972 年 10 月 17 日出生，漢族，現住一八四團團部，身 份證號碼：42108119XXXXXXX4。

　　被申請人： 被申請人 法定代表人：

　　法定代表人 職務(wù)： ， 地址： 電話(huà)：

　　請求事項： 請求事項 請求依法認定申請人哥哥嚴某在 20xx 年 9 月 26 日 的'死亡為因工死亡。

　　事實(shí)與理由： 事實(shí)與理由 20xx 年 7 月 15 日，申請人哥哥嚴某在被申請人 正升公司承包的工地務(wù)工， 20xx 年 9 月 26 日乘坐該公司拉磚的貨 車(chē)(新 G56200 東風(fēng)重型自卸貨車(chē))在回工地的途中，因車(chē)輛制動(dòng)失 靈， 失去控制， 司機王某讓乘車(chē)人跳車(chē)， 乘車(chē)人跳車(chē)后造成嚴某死亡。

　　據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動(dòng)部門(mén) 對申請人哥哥嚴某死亡一事進(jìn)行調查核實(shí)， 并依法認定其死亡為因工 死亡亡。

　　此致

　　和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動(dòng)和社會(huì )保障局

　　申請人(簽字)： 年 月

工傷申請書(shū) 篇7

市勞動(dòng)局領(lǐng)導：

　　我叫xx，女，19xx年生，中共黨員，職工工傷認定申請書(shū)。20xx年7月武漢冶金建筑專(zhuān)科學(xué)校(現武漢科技大學(xué))環(huán)境工程系給排水專(zhuān)業(yè)畢業(yè)，分配至市自來(lái)水公司至今。

　　因工作和項目各項推進(jìn)需要，長(cháng)期加班加點(diǎn)熬夜核對設計圖紙、整理項目處理方案、編寫(xiě)上報材料、籌備文藝節目方案等，20xx年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現場(chǎng)，被120送往醫院急救。當晚ct檢查輕度中風(fēng)，第二天核磁共振查腦梗塞，住進(jìn)丹江口市醫院神經(jīng)內科。20xx年12月31日受到公司領(lǐng)導及同事關(guān)心，送往十堰太和醫院神經(jīng)內科治療。20xx年1月24日出院在家休養，又出現驚恐、少言、幻覺(jué)、社交恐懼等嚴重精神抑郁，大腦反映遲鈍，思維發(fā)散，精神恍惚，記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接。20xx年3月27日早再次休克被送往市醫院急救，范文《職工工傷認定申請書(shū)》。20xx年4月3日，因全身水腫、血壓持高再次住進(jìn)市中醫科院治療至今。

　　在本人住院休養的近4個(gè)月時(shí)間里，身心經(jīng)受了常人無(wú)法想象的病痛折磨，可以說(shuō)是不人不鬼，生不如死，多虧公司領(lǐng)導、同事和家人無(wú)微不至的關(guān)心照顧。但給公司和家庭增添了很大的經(jīng)濟和護理負擔，四個(gè)月個(gè)人支付醫治費用已達1.2萬(wàn)元，而后續治療的時(shí)間、費用及大腦、精神、工作能力的`恢復等還遙遙無(wú)期。

　　按照《工傷保險條例》第十四條(一)在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內，因工作原因受到事故傷害的，(七)法律、行政法規規定應當認定為工傷的其他情形;gb/t 16180—20xx《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》d)四級 1)中度智能損傷，2)精神病性癥狀致使缺乏社交能力者;《工傷賠償管理辦法及標準》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七)，本人請求給予工傷認定及傷殘勞動(dòng)能力鑒定，并申請賠償醫療費、住院伙食補助費、交通費、食宿費、康復治療費、停工留薪、護理費、一次傷殘補助金共計60752元。

　　此致

XX縣(市)勞動(dòng)和社會(huì )保障局

　　申請人(簽字)：XX

　　XXXX年XX月XX 日

工傷申請書(shū) 篇8

　　一：

　　申請人：王**，男，1980年5月11出生，漢族，北京市朝陽(yáng)區**公司職工，住北京市**區**街道**樓**單元**號，電話(huà)：*********

　　被申請人：北京市******有限責任公司

　　地址：北京市朝陽(yáng)區***街道***號

　　法定代表人：李** 職務(wù)：董事長(cháng)

　　電話(huà)：******** 郵編：1000**

　　申請事項和理由：

　　申請人王**訴被申請人*****有限責任公司工傷賠償一案，貴院于****年**月**日已審理完結，下達了[*****]*法民初字第***號民事判決書(shū)，并于****年**月**日發(fā)生了法律效力。該判決書(shū)規定，被告北京市******有限公司在本判決書(shū)生效后**日內賠償給王**工傷期間工資，醫療費、一次性工傷補助金等共計***萬(wàn)元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于****年**月**日以前歸還的**萬(wàn)元，至今分文未付。致使申請人的'合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定，特請求貴院依法執行，強令被申請人如數給付限定期限內的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔申請強制執行的費用，以維護申請人的合法權益。

　　此致

　　北京市**區人民法院

　　二：

　　申請人：王**

　　****年**月**日

　　附件：**人民法院民事判決書(shū)1份

　　工傷賠償申請書(shū)如何寫(xiě)

　　申請人：陳某韉，男/女，漢族，生于xxxx年x月xx日，住xxxx.

　　被申請人：xxxxxxx公司。

　　法定代表人：xxxx

　　委托代理人：有無(wú)都可

　　請求事項：依法認定申請人xxxxx的受傷為工傷。

　　事實(shí)及理由：xxx公司于xxx年xx月xx日聘請申請人陳xxxx到該公司從事xxxxx工作。陳xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作過(guò)程中，因xxxxx導致陳xxxxxxxxxxxxx，造成申請人陳xx受傷，經(jīng)送人民醫院檢查治療診斷為：xxxxxxxxxxx。

　　由于申請人在上班時(shí)間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定，現特向貴局申請認定為工傷。

　　此致

　　xxxxxx勞動(dòng)和社會(huì )保障局

　　三：

　　申請人：xxx

　　二oox年xx月xx日

　　工傷賠償申請書(shū)范文：

　　申請人：某某性別：x年齡：xx歲身份證號：123456789123456789住址：某某某市某某某社區某組某某號電話(huà)：123456789被申請人：某某公司事實(shí)與理由申請人某某系某某公司的職工，在工作期間出現工傷�，F經(jīng)某某市人力資源和社會(huì )保障局工傷等級。診斷結論為：右手環(huán)指中節中部離斷、功能完全喪失，右手中指開(kāi)放傷、功能部分喪失。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用：1、一次性工傷醫療補助金。標準為離崗前10個(gè)月的本人工資。2、一次性傷殘就業(yè)補助金。標準為離崗前8個(gè)月的本人工資。3、一次性傷殘補助金。標準為玖級傷殘為9個(gè)月的本人工資。共計27個(gè)月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。

　　申請人：某某某年某月某日

工傷申請書(shū) 篇9

　　尊敬的×××教委：

　　×××,女，出生于×××× 年×× 月，于×××× 年× 月 到暨華中學(xué)工作，現為中學(xué)一級教師�！痢痢痢� 年×× 月×× 日×× 點(diǎn)左右，我在前往教室上課時(shí)，途經(jīng)新修教學(xué)樓二樓 女廁所門(mén)口外時(shí)，因地面濕滑，摔倒在地，當時(shí)感覺(jué)左膝疼 痛，左腿不能彎曲，便立即送往 ×× 醫院就診，×× 點(diǎn)左右 經(jīng)醫生診斷為 ××,未做處理，后前往 ×× 醫院骨科住院部 經(jīng)專(zhuān)家會(huì )診后做石膏固定治療。于×× 月×× 日× 片復查顯 示無(wú)明顯骨縫并拆除石膏，醫生囑咐在家進(jìn)行恢復練習。

　　鑒于此，特申請工傷。

　　申請人：×××

　　×××× 年×× 月×× 日