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醫療調解申請書(shū)范文（通用7篇）
現今社會(huì )公眾的追求意識不斷提升，申請書(shū)與我們的生活息息相關(guān)，請注意不同種類(lèi)的申請書(shū)有著(zhù)不同的格式。但是你知道怎樣才能寫(xiě)的好嗎？下面是小編收集整理的醫療調解申請書(shū)范文（通用7篇），歡迎閱讀與收藏。
醫療調解申請書(shū) 篇1
一、患方當事人基本情況
患者姓名性別年齡
身份證號電話(huà)家庭住址
委托代理人姓名電話(huà)與患者關(guān)系
二、申請調解的糾紛事實(shí)：
某年某月，某某患者深感身體不適，于是前往某某醫療機構進(jìn)行診治，某某醫療機構出具診斷書(shū)一份，診斷書(shū)上寫(xiě)明：某某患者患有某種疾病，具體病癥狀況等，醫方準針對患者病癥給出了建議�；颊咧斪襁z囑進(jìn)行治療，在治療過(guò)程中，醫方不慎xxxx，導致患者xxxx。
三、申請調解的爭議要點(diǎn)及理由：
針對上述案件事實(shí)，證明醫方在治療過(guò)程中存在過(guò)錯，導致某某患者xx（寫(xiě)結損害結果），侵犯了該患者的身體健康生命權，因該患者受到的損害是由于乙方的過(guò)錯而造成的'，故現請求醫方賠償患者的損失
四、申請調解的賠償金額：
本案件申請賠償的損失包括：醫療費用、交通費、補助費、身體殘疾補助金等
特申請某某醫療糾紛調解委員會(huì )予以調解。
申請人：
日期：
醫療調解申請書(shū) 篇2
甲方：
地址：
聯(lián)系電話(huà)：
乙方：
性別：
年齡：
身份證號碼：
住址：
聯(lián)系電話(huà)：
與患者關(guān)系：
郵政編碼：
□患者本人、□法定監護人、□委托代理人、□其他直系親屬：
�。ㄈ绻皇腔颊弑救吮仨毟缴矸蓐P(guān)系證明材料、授權文件；如患者已經(jīng)死亡，乙方必須為死者的全部合法繼承人。）甲乙雙方就患者（身份證號碼：）于 年 月 日至 年 月 日因診斷在甲方門(mén)診或住院治療（住院病案號或門(mén)診病歷號）期間發(fā)生的醫療糾紛，乙方認為甲方造成xxx醫療損害，現經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達成如下協(xié)議，以便共同遵守。
一、甲方同意一次性賠償（或補償）乙方人民幣元，并減免乙方所欠的人民幣元醫療費用。賠償（或補償）乙方人民幣元的費用中包括住院伙食補助費、陪護費、誤工費、交通費、被撫養人生活費、喪葬費、及死亡賠償金、精神損害撫慰金等與此次醫療糾紛相關(guān)的`所有費用。
二、甲方在調解書(shū)生效后（法院下達調解書(shū)后）十日內，根據本協(xié)議向乙方一次性支付解決本糾紛的全部賠償（或補償）費用，乙方收到甲方給付賠償費（或補償費）后應向甲方出具書(shū)面收款憑證。此醫療糾紛即告終結。
三、乙方承諾本協(xié)議生效后十日內火化尸體，自收到甲方所給付的——人民幣賠償（或補償）款之后，此糾紛即告終結。乙方不會(huì )再以任何理由向甲方提出任何要求。
申請人：
日期：
醫療調解申請書(shū) 篇3
患方當事人基本情況：
申請調解的糾紛事實(shí)：患者姓名性別年齡民族住址患者目前狀態(tài)患者當事人與患者關(guān)系。
申請調解的爭議要點(diǎn)、醫療損害責任及理由：
申請調解的`索賠金額：
特申請XXX市醫療糾紛人民調解委員會(huì )予以調解。
申請人：
日期：
醫療調解申請書(shū) 篇4
一、醫方當事人基本情況
醫方當事人單位名稱(chēng)地址
法定代表人姓名職務(wù)電話(huà)
委托代理人姓名職務(wù)電話(huà)
二、申請調解的`糾紛事實(shí)：
三、申請調解的爭議要點(diǎn)及理由：
四、申請調解的賠償金額：
特申請某某醫療糾紛調解委員會(huì )予以調解。
申請人：
日期：
醫療調解申請書(shū) 篇5
申請人姓名性別民族年齡職業(yè)或職務(wù)私營(yíng)業(yè)主聯(lián)系方式單位或住址杭州寶侖會(huì )議服務(wù)有限公司被申請人姓名性別民族年齡職業(yè)或職務(wù)聯(lián)系方式單位或住址糾紛簡(jiǎn)要情況申請人于20xx年1月3日因臨產(chǎn)，到xx醫院就診，并于當晚進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)。術(shù)后申請人恢復不佳，先是發(fā)生嚴重腸梗阻，后于術(shù)后第五天（1月8號）發(fā)現手術(shù)切口嚴重感染（從內部化膿），導致申請人在此后二十多天里，因傷口不能縫合，一直在經(jīng)受清創(chuàng )、換藥、腸梗阻和臥床治療的痛苦。申請人直到20xx年2月18日才出院，相較正常手術(shù)孕婦，多住了一個(gè)多月的`院，這期間整個(gè)家庭的精力都花在如何減輕病人痛苦及幫助病人恢復上，病人及家人也因此無(wú)法工作和經(jīng)營(yíng)，經(jīng)濟損失嚴重。而這一個(gè)多月，申請人遭受的身體痛苦和精神折磨，更是任何賠償或治療所無(wú)法衡量和彌補的。另外，院方及其醫務(wù)人員對下列問(wèn)題，至今也未給申請人一個(gè)滿(mǎn)意答復：
1、術(shù)后六小時(shí)內，整包注射液將被褥浸透無(wú)人問(wèn)津。事后發(fā)現，護士蠻橫要求尚處于麻醉狀態(tài)的病人自行爬到隔壁病床；
2、申請人腸梗阻最嚴重的5號晚上18點(diǎn)至24點(diǎn)六個(gè)小時(shí)期間，曾先后六次去找過(guò)值班醫生，均無(wú)人過(guò)來(lái)，導致次日申請人腸粘連，腹腔積液發(fā)生；
3、感染具體原因至今仍然不明不白，主刀醫生手術(shù)態(tài)度不嚴謹，術(shù)后很長(cháng)一段時(shí)間未來(lái)查問(wèn)患者病情及恢復情況。
當事人申請事項：
1、相關(guān)醫務(wù)人員賠禮道歉；
2、等共計人民幣4萬(wàn)元；
3、劃撥5萬(wàn)元專(zhuān)款作為醫院失誤懲罰金，成立愛(ài)心基金用于救助社會(huì )弱勢群體。
人民調解委員會(huì )已將申請人民調解的相關(guān)規定告知我，現自愿申請人民調解委員會(huì )進(jìn)行調解。
申請人：
日期：
醫療調解申請書(shū) 篇6
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患者姓名：XX性別：X年齡：XX
身份證號：XXX電話(huà)：XXX家庭住址：XXX
委托代理人姓名：XX電話(huà)：XXX與患者關(guān)系：XX
�。ǘ┥暾堈{解的糾紛事實(shí)：
�。ㄈ┥暾堈{解的爭議要點(diǎn)及理由：
�。ㄋ模┥暾堈{解的.賠償金額：
特申請XXX地區醫療糾紛調解委員會(huì )予以調解。
申請人：
日期：
醫療調解申請書(shū) 篇7
申請人：姓名:xxx，性別：xxx，民族：xxx，出生：xxx，日：xxx，聯(lián)系方式：xxx，單位或住址
被申請人：?jiǎn)挝幻Q(chēng)法定代表人職務(wù)：xxx，聯(lián)系方式：xxx，委托代理人職務(wù)聯(lián)系方式：xxx，單位地址糾紛
簡(jiǎn)要情況：
當事人申請事項：
行政調解人員已將調解的相關(guān)規定告知我，現自愿申請醫療糾紛行政調解。
申請人：
日期：
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