關(guān)于如何寫(xiě)醫療事故爭議處理申請書(shū)

　　醫療事故爭議處理申請書(shū)

　　編 號：

　　患 者 身份證號 與患者關(guān)系

　　申請人 姓名 身份證號 與患者關(guān)系

　　性別 住 址

　　年齡 單 位

　　民族 聯(lián)系電話(huà)

　　申 請 時(shí) 間

　　醫療機構名稱(chēng)

　　醫療機構地址

　　有關(guān)事實(shí)：

　　請求理由：

　　具體請求：

　　備 注：患者及家屬向衛生行政部門(mén)申請醫療事故爭議處理時(shí)填寫(xiě)此表。

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