工傷申請書(shū)15篇

　　在眼下市場(chǎng)經(jīng)濟活躍的社會(huì )，申請書(shū)在生活中的使用越來(lái)越廣泛，我們在寫(xiě)申請書(shū)的時(shí)候要切忌長(cháng)篇大論。來(lái)參考自己需要的申請書(shū)吧！以下是小編幫大家整理的工傷申請書(shū)，僅供參考，歡迎大家閱讀。

工傷申請書(shū)1

　　申請人：尹XX，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作，現住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。

　　請求事項：

　　1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

　　2、賠償受害人尹卯文醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。

　　事實(shí)和理由：

　　在xx年9月28日下午3時(shí)30分左右，劉文兵所長(cháng)駕駛晉 HW6699轎車(chē)帶領(lǐng)尹卯文、徐世峰去新寨鄉新寨村清查漏管戶(hù)，途中由于長(cháng)時(shí)間堵車(chē)，當走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車(chē)發(fā)生車(chē)禍，造成劉文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的'全部責任。申請人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。診斷為：

　　1、左肩部、胸部軟組織損傷。

　　2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

　　3、右側胸腔積液。

　　4、腦外傷綜合癥。

　　于同年10月14日出院。

　　受傷給本人帶來(lái)了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時(shí)常還有失控現象，后又經(jīng)多方醫院檢查，醫生囑托還需繼續休養治療，直到恢復正常為止�，F經(jīng)忻州人力資源和社會(huì )保障局于xx年12月8日作出(xx)第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書(shū)》，申請人受傷系工傷。

　　綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫藥費15366.81元;陪侍費1800元;住院期間生活費、營(yíng)養費2500元;交通費2670元;一次工傷性醫療補助金27800元;精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。

　　此致

　　申請人：尹XX

　　20xx年x月x日

工傷申請書(shū)2

　　申請人：xxxx

　　被申請人：xxx。

　　法定代表人：xxx

　　委托代理人：xxx

　　請求事項：依法認定申請人xx的受傷為工傷。

　　事實(shí)及理由：xxx縣土地征用整理儲備中心于二oxx年二月二十八日將xx村土地整理工程發(fā)包給xxx建筑有限公司，在整理過(guò)程中，xx建筑有限公司于二oxx年五月十日聘用申請人xx到其工地上做工。二oxx年五月二十八日申請人xx在抬石塊上車(chē)過(guò)程中，因踏板翻滾導致xx從跳板上翻落下來(lái)，造成申請人xx受傷，經(jīng)送人民醫院檢查治療診斷為：

　　1、腹部外傷，腹腔內出血；

　　2、外傷性脾破裂；

　　3、失血性貧血。

　　由于申請人在上班時(shí)間因工作原因受傷，根據《工傷保險》第十四條第一款第一項的，現特向貴局申請認定為工傷。

此致！

　　xxx縣勞動(dòng)和社會(huì )保障局

　　申請人：xx

工傷申請書(shū)3

　　申請人：王某 性別：男 身份證號碼： 家庭住址：

　　聯(lián)系電話(huà)：131xx

　　用人單位： 單位地址： 法人代表：

　　單位聯(lián)系電話(huà)：

　　請求事項：

　　申請認定 年 月 日所受傷害為工傷

　　事實(shí)情況

　　20xx年7月20日15時(shí)許，王某在工作時(shí)受傷（具體描述受傷經(jīng)過(guò)）

　　根據《工傷保險條例》的第十四條第一項第一款之規定，請求貴局認定王某所受傷害為工傷。

　　此致

敬禮

申請人：王某（按手�。�

　　20xx年1月15日

工傷申請書(shū)4

　　申請人：嚴某，性別 男，1969 年 5 月 29 日出生，漢族，現住 申請人 一八四團團部，身份證號碼：421XXXXXXXX。

　　嚴某，男， 1972 年 10 月 17 日出生，漢族，現住一八四團團部，身 份證號碼：42108119XXXXXXX4。

　　被申請人： 被申請人 法定代表人：

　　法定代表人 職務(wù)： ， 地址： 電話(huà)：

　　請求事項： 請求事項 請求依法認定申請人哥哥嚴某在 20xx 年 9 月 26 日 的死亡為因工死亡。

　　事實(shí)與理由： 事實(shí)與理由 20xx 年 7 月 15 日，申請人哥哥嚴某在被申請人 正升公司承包的工地務(wù)工， 20xx 年 9 月 26 日乘坐該公司拉磚的貨 車(chē)(新 G56200 東風(fēng)重型自卸貨車(chē))在回工地的'途中，因車(chē)輛制動(dòng)失 靈， 失去控制， 司機王某讓乘車(chē)人跳車(chē)， 乘車(chē)人跳車(chē)后造成嚴某死亡。

　　據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動(dòng)部門(mén) 對申請人哥哥嚴某死亡一事進(jìn)行調查核實(shí)， 并依法認定其死亡為因工 死亡亡。

　　此致

　　和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動(dòng)和社會(huì )保障局

　　申請人(簽字)： 年 月

工傷申請書(shū)5

　　申請人：________________有限公司

　　法定代表人：________________

　　地址：________________

　　請求事項：

　　請求仲裁機構對_______的傷殘等級進(jìn)行鑒定。

　　事實(shí)與理由：

　　_______系申請人公司的職工，在生產(chǎn)崗位工作。________年____月____日上班時(shí)間，_______因疏忽大意在工作場(chǎng)所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請人積極為_(kāi)___________進(jìn)行治療。______于________年____月____日自行委托廣東_______________司法鑒定所進(jìn)行傷殘鑒定，鑒定結果為傷殘等級9級。但事實(shí)上______在工傷事故發(fā)生前在相同的.受傷部位早已存在過(guò)舊傷，因此申請人認為上述鑒定結果不符合事實(shí)，不應由申請人承擔其舊傷的責任。

　　據據相關(guān)法律之規定，特申請仲裁機構對________的傷殘一事進(jìn)行調查核實(shí)，依法作出公正合理的鑒定結果。

此致

　　_______________區勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )

　　申請人：________________

　　________年____月____日

工傷申請書(shū)6

　　申請人：xxx，女，19xx年x月xx日出生，漢，籍貫江蘇，�。簒xxx工作單位：xx市xx小學(xué)

　　請求事項：

　　請求依法認定申請人在20xx年x月xx日受傷為工傷，并報銷(xiāo)相關(guān)費用。

　　事實(shí)及理由：

　　申請人是xx小學(xué)教師，1983年8月進(jìn)入學(xué)校就職，擔任教師工作至今。在20xx年x月xx日上午x點(diǎn)上班路上，申請人騎電瓶車(chē)飄過(guò)青山高速公路顏崗立交橋，在下坡時(shí)，因路面潮濕，導致申請人摔倒，致使申請人左腿膝蓋受傷。申請人受傷后，在xx鄉衛生院治療，現已治療近2個(gè)月，花費醫藥費1300多元。

此致

　　申請人（簽字）：

　　二xxx年x月xx日

工傷申請書(shū)7

　　***市人民法院：

　　你院受理的原告****侵權一案，你院正在審理中，因被告**對結論有異議，依法對原告的傷殘要求重新，重新鑒定的.依據是：1****2******3*****。

　　在此，被告***請求法院委托*************法醫鑒定所對張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定，望準許。

　　申請人：XXX

　　20xx年**月**日

工傷申請書(shū)8

人力資源和社會(huì )保障局：

　　我（我單位職工）因20xx年xx月xx日xx時(shí)因工作原因發(fā)生工傷事故，因（什么原因要寫(xiě)清楚，如果是交通事故，要說(shuō)明交警還沒(méi)有出事故責任認定書(shū)，如果是暴力傷害事故，要說(shuō)明公安機關(guān)未結案或人民法院未判決）原因，在規定時(shí)間內不能提交相應的工傷認定材料，根據《工傷保險條例》的規定，特向你局申請延長(cháng)工傷認定，請予批準延長(cháng)為謝。

　　xx市xx公司

　　20xx年x月x日

工傷申請書(shū)9

　　申請人：xxx，性別x，xx年xx月x日出生，民族x，住xxx市xxx街，身份證號碼：xxx，是xx公司職工。聯(lián)系電話(huà)xxxxx。

　　被申請人：xx公司

　　地址：xxxxxxx

　　法定代表人：xx

　　職務(wù)：

　　請求事項：請求依法認定申請人在xxx（時(shí)間）受傷為工傷。

　　事實(shí)與理由：

　　申請人是xxx公司職工，于xxxx年xx月簽訂勞動(dòng)合同（建立勞動(dòng)關(guān)系），在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生xx工作事故，致使申請人xx部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫院治療，診斷為xx，現已住院治療xx個(gè)月，花費醫藥費xx元。

　　據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

敬禮！

　　xx縣(市)勞動(dòng)和社會(huì )保障局

　　附：相關(guān)證據材料

　　申請人（簽字）：xx

　　xxxx年xx月xx日

工傷申請書(shū)10

　　申請人：XXX，男，XX年XX月X日出生，漢族，籍貫，住XXX市XXX街，是XX公司職工。

　　被告：XX公司，地址：XXXXXXX

　　法定代表人：XXX任XX職務(wù)

　　聯(lián)系電話(huà)：XXXXXX

　　請求事項

　　請求勞動(dòng)部門(mén)依法認定申請人在XXX時(shí)間受傷為工傷。

　　事實(shí)及理由：

　　申請人是XXX公司職工，XXXX年XX月被招入公司，擔任XX工作，在XX年月日上班時(shí)間，因為公司發(fā)生XX工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在XX市XX醫院住院治療，現已治療X個(gè)月，花費醫藥費XX元。

　　根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

　　XX縣（市）勞動(dòng)保險部門(mén)

申請人（簽字）XX

　　XX年XX月XX日

工傷申請書(shū)11

xx 勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )：

　　本人是 xxx(用工單位)的員工，身份證號碼： xxxx。于x 年 x 月x日因工負傷。經(jīng)治療并醫療終結后，現申請勞動(dòng)能力鑒定，請給予辦理。

　　申請人(簽名)：xxx

　　x 年 x 月 x 日

　　單位意見(jiàn)：xxx

　　單位蓋章：

工傷申請書(shū)12

　　申請人：***，男，**年**月*日出生，漢族，籍貫，住***市***街，是**公司職工。

　　被告：**公司，地址：*******

　　法定代表人：***任**職務(wù)

　　聯(lián)系電話(huà)：******

　　請求事項

　　請求勞動(dòng)部門(mén)依法認定申請人在***時(shí)間受傷為工傷。

　　事實(shí)及理由：

　　申請人是***公司職工，****年**月被招入公司，擔任**工作，在**年月日上班時(shí)間，因為公司發(fā)生**工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在**市**醫院住院治療，現已治療*個(gè)月，花費醫藥費**元。

　　根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　此致

　　**縣（市）勞動(dòng)保險部門(mén)

　　申請人（簽字）：***

工傷申請書(shū)13

　　申請人：xx，性別x，x年x月x日出生，漢族，現住申請人一八四團團部，身份證號碼：x。xx，x，xx年x月xx日出生，漢族，現住一八四團團部，身份證號碼：xx。

　　被申請人：xxxx

　　被申請人法定代表人：x

　　定代表人：xx

　　職務(wù)：xx

　　地址：xx

　　電話(huà)：xx

　　請求事項：請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在xx年9月26日的死亡為因工死亡。事實(shí)與理由：事實(shí)與理由xx年7月15日，申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的'工地務(wù)工，xx年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(chē)(新G56200東風(fēng)重型自卸貨車(chē))在回工地的途中，因車(chē)輛制動(dòng)失靈，失去控制，司機王某讓乘車(chē)人跳車(chē)，乘車(chē)人跳車(chē)后造成嚴某死亡。據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人哥哥嚴某死亡一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動(dòng)和社會(huì )保障局申請人(簽字)：年月附：相關(guān)證據材料

　　1、工地施工員張某的，嚴某在確實(shí)正升公司工地務(wù)工，已經(jīng)形成事實(shí)上勞動(dòng)關(guān)系。

　　2、交通事故認定書(shū)一份

　　申請人：xx

　　20xx年xx月xx日

工傷申請書(shū)14

　　申請人：張XX，系陜西省寧強縣人。

　　20xx年元月，我來(lái)到離石區西屬xx煤礦做煤礦內液壓支柱頂柱工作。20xx年2月7日，由于液壓住傾斜壓斷右手小指，環(huán)指皮膚裂傷。后送太原長(cháng)城醫院手術(shù)治療10天，按醫囑在家養傷5個(gè)月。事故發(fā)生后，煤礦包工隊陳安均隊長(cháng)只支付了全部醫藥費用，但沒(méi)有解決我傷前勞動(dòng)20天的工資、我工傷期間的工資，以及一次性傷殘補助金。

　　根據我和包工隊陳xx的`口頭協(xié)議，勞工一天工資水平為80元。那么，陳現欠我20天工資1600元。我受傷治療共5個(gè)月，陳應當支付我工傷期間工資12000元。事故給我個(gè)人及其家庭帶來(lái)了很大痛苦，現我小指不能彎曲，環(huán)指不能伸直，形成了功能性障礙。按照勞動(dòng)部、衛生部、中華全國總工會(huì )關(guān)于頒發(fā)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標準(試行)》，“器官部分缺損，形態(tài)異常，輕度功能障礙，無(wú)醫療依賴(lài)，生活能自理者為九級傷殘�！本偶墏麣埖馁r償標準為8個(gè)月的本人工資。因此，陳還應當支付我一次性傷殘補助金19600元。

　　維護勞動(dòng)者的合法權益是黨和國家領(lǐng)導一貫重視的民心工程。我作為一個(gè)外出打工人員，身處異地，舉目無(wú)親，事故已給我身體和心理造成重大傷害。我懇請貴部門(mén)能體諒出門(mén)人的困難和無(wú)助，給我及時(shí)解決問(wèn)題為盼!

　　XX勞動(dòng)仲裁委員會(huì )

　　申訴人：**

　　二0XX年二月二十日

工傷申請書(shū)15

　　申 請 人：張萬(wàn)柱 性別：男出生年月：1966年12月20日 工作單位：陳巴爾虎旗龍達礦業(yè)開(kāi)發(fā)有限責任公司

　　工作崗位：巖工 聯(lián)系電話(huà)：13848807370

　　家庭地址：內蒙古額爾古納市礦區平安路135號

　　事故發(fā)生經(jīng)過(guò)：

　　20xx年11月4日8點(diǎn)15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場(chǎng)進(jìn)行敲幫問(wèn)頂工作后，沒(méi)發(fā)現頂板有險情。王松成、張萬(wàn)柱拿起爬子進(jìn)行扒渣，這時(shí)頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬(wàn)柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷。

　　此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫院初步診斷：1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折2、左外踝骨折，左內踝開(kāi)放性骨折3、創(chuàng )傷性休克4、頭部開(kāi)放性外傷5、左肺挫傷6、腎囊腫，血腫不除外。后轉入黑龍江省醫院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開(kāi)放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。

　　根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對此次受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定此次受傷為工傷。

　　此致

　　申請人：張萬(wàn)柱

　　20xx年2月7日

【工傷申請書(shū)】相關(guān)文章：

工傷申請書(shū)02-23

工傷待遇申請書(shū)03-23

工傷工資申請書(shū)03-23

工傷仲裁申請書(shū)03-02

關(guān)于工傷申請書(shū)03-18

工傷仲裁的申請書(shū)10-20

工傷仲裁申請書(shū)【精】05-19

申請工傷鑒定申請書(shū)06-26

工傷仲裁申請書(shū)范本01-31

工傷申請書(shū)（精選14篇）02-06