定點(diǎn)醫療機構申請書(shū)
醫保定點(diǎn)醫療機構必須經(jīng)過(guò)醫療保險經(jīng)辦機構確定，下面是小編給大家整理收集的關(guān)于定點(diǎn)醫療機構申請書(shū)，希望對大家有幫助。
申請單位：
申請日期：
衛生局印制
填 表 說(shuō) 明
一、該表用鋼筆填寫(xiě)，要求字跡工整清楚，內容真實(shí)，其中涉及到的內容必須與相關(guān)部門(mén)頒發(fā)證件內容一致;
二、“申請內容”一欄由醫療機構填寫(xiě)申請定點(diǎn)資格的意向。
三、機構類(lèi)型為：醫院、衛生院、村衛生室、藥店、其它。
四、“大型醫療設備清單”縣級及以上醫療機構填寫(xiě)萬(wàn)元以上設備件數，鄉鎮衛生院填寫(xiě)2000元以上設備件數，其他醫療機構填寫(xiě)500元以上設備件數。
五、醫療機構提交本申請書(shū)時(shí)，要附加以下材料：
1、醫療機構執業(yè)許可證副本及復印件;
2、特殊診療活動(dòng)如：母嬰保健、放射治療等執業(yè)許可證副本及復印件;
2、醫療收費許可證副本及復印件;
3、大型設備使用登記(許可)證及復印件;
4、醫務(wù)人員花名冊、資格證書(shū)、執業(yè)注冊證書(shū)及復印件;
5、上年度醫療機構基本情況書(shū)面材料一份及電子文檔(包含上年度門(mén)診人次和門(mén)診總費用、住院人次和住院總費用、床位使用率、平均住院日、每床日費用、大型醫療設備檢查項目陽(yáng)性率等醫療機構運營(yíng)基本情況、人員編制、定編床位數和實(shí)際開(kāi)設床位數、各類(lèi)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人才配置情況、專(zhuān)科技術(shù)特色等情況);
6、衛生、藥監、物價(jià)等部門(mén)檢查合格的證明材料;
7、藥品經(jīng)營(yíng)品種、收費項目及價(jià)格清單(醫院提供電子文檔);
8、內部管理各項主要規章制度;
9、房契或租房協(xié)議及復印件(公立醫院除外);
六、無(wú)衛生技術(shù)類(lèi)執業(yè)資質(zhì)、職稱(chēng)的人員不列入統計范圍。
七、根據本單位特色提供不少于十種的單病種種類(lèi)、價(jià)格目錄。并提供各單病種詳細計算依據。
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經(jīng)市、區(縣)衛生局批準并取得《醫療機構執業(yè)許可證》的'非營(yíng)利性醫療機構，可申請醫療保險定點(diǎn)資格。定點(diǎn)醫療機構應具備以下條件：
1、符合本市區域醫療機構設置規劃和定點(diǎn)醫療機構總體規劃。
2、符合國家和本市衛生行政管理部門(mén)規定的醫療機構設置、執業(yè)標準;
3、遵守國家有關(guān)醫療服務(wù)管理的法律、法規和標準;有健全和完善的醫療服務(wù)管理制度;
4、嚴格執行國家和本市物價(jià)管理部門(mén)規定的醫療服務(wù)和藥品價(jià)格政策，并經(jīng)物價(jià)管理部門(mén)監督檢查合格;
5、嚴格執行本市城鎮職工基本醫療保險的有關(guān)規定，建立了與基本醫療保險管理相適應的內部管理制度。三級醫療機構及二級綜合性醫療機構應有專(zhuān)門(mén)管理醫療保險工作的部門(mén)和人員，其他醫療機構應有專(zhuān)(兼)職管理醫療保險工作的人員;
6、配備符合本市基本醫療保險聯(lián)網(wǎng)結算要求的計算機管理系統，并有相應的管理和操作人員。
下列醫療機構除符合以上審批條件以外，還應符合以下條件：
1、2002年3月20日之前開(kāi)設的企事業(yè)單位內部醫療機構中的醫院、門(mén)診部和衛生所應具有較好管理基礎、為本單位職工提供基本醫療服務(wù)。2002年3月20日后開(kāi)設的企事業(yè)單位內部醫療機構中的醫院、門(mén)診部和衛生所，所在單位的在職職工人數還應在5000人以上;
2、醫療機構的分支機構不能作為主體申請醫療保險定點(diǎn)資格。二級及以上醫療機構可有一所在2002年3月20日前批準設置的分支機構、鄉鎮衛生院可有一所因鄉鎮撤并由原衛生院改成的分支機構，隨同主體申請醫療保險定點(diǎn)資格。其它醫療機構的分支機構不能隨同主體申請醫療保險定點(diǎn)資格。
定點(diǎn)醫療機構合并或機構性質(zhì)、執業(yè)地址、核定床位等經(jīng)衛生行政管理部門(mén)批準同意變更的，應自批準之日起15個(gè)工作日內攜帶有關(guān)批準文件及相關(guān)材料到市醫保辦重新辦理審批手續。
申請材料
1、定點(diǎn)醫療機構申請表(由市醫保辦統一印制);
2、《醫療機構執業(yè)許可證》副本及正、副本復印件;
3、貴重醫療設備清單及市衛生局頒發(fā)的《上海市裝備貴重醫療設備許可證》復印件;
4、藥品監督和物價(jià)管理部門(mén)監督檢查合格的'證明材料;
5、市醫保辦規定的其他材料。
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