評審二級乙等醫院整改報告

　　在當下社會(huì )，報告的使用頻率呈上升趨勢，報告具有雙向溝通性的特點(diǎn)。一起來(lái)參考報告是怎么寫(xiě)的吧，以下是小編精心整理的評審二級乙等醫院整改報告，歡迎閱讀與收藏。

　　市衛生局：

　　根據銅衛醫函【20xx】14號《關(guān)于對二級乙等醫院評審意見(jiàn)反饋函》文件精神要求，為了進(jìn)一步加強我院醫療護理質(zhì)量管理，不斷提高醫療質(zhì)量和服務(wù)水平，確保醫療安全。我院高度重視，及時(shí)安排部署，召開(kāi)專(zhuān)題會(huì )議，針對存在的問(wèn)題，逐步檢查，逐步落實(shí)，以促進(jìn)醫療護理服務(wù)質(zhì)量的持續改進(jìn)及穩步提高，確保醫院各項工作順利進(jìn)行，現將評審反饋意見(jiàn)及整改措施報告如下：

　　一、存在的問(wèn)題：

　　1、醫療組

　　﹙1﹚、告知不到位，無(wú)醫患溝通書(shū)和責任書(shū)。

　　﹙2﹚、科室本底資料書(shū)寫(xiě)不齊全。

　　﹙3﹚、病歷未嚴格按照20xx年《病歷書(shū)寫(xiě)手冊》書(shū)寫(xiě)。

　　﹙4﹚、未使用信息管理系統。

　　﹙5﹚、沒(méi)有獨立的急診科。

　　﹙6﹚、醫療設備不足。

　　2、醫技組

　　藥劑制劑

　　﹙1﹚、門(mén)診藥房沒(méi)有設立合理用藥咨詢(xún)窗口。

　　﹙2﹚、沒(méi)有開(kāi)展臨床藥師查房制度。

　　﹙3﹚、沒(méi)有設立不良反應監測組織機構。

　　檢驗輸血

　　﹙1﹚、科室沒(méi)有參加X(jué)X西省臨檢中心組織的室間質(zhì)量評價(jià)工作，沒(méi)有室內質(zhì)量控制，使檢驗質(zhì)量缺乏監管和質(zhì)量保證。

　　﹙2﹚、沒(méi)有開(kāi)展臨床微生物檢測工作，缺乏臨床合理用藥的依據。

　　﹙3﹚、輸血病歷中沒(méi)有記錄輸血過(guò)程。

　　﹙4﹚、人員學(xué)歷未達到大專(zhuān)＞50％的`要求。

　　病理影像

　　﹙1﹚、放射科人員未達到大專(zhuān)以上學(xué)歷≥70％的要求。

　　﹙2﹚、臨床功能檢查部分項目未開(kāi)展。

　　3、護理組

　　﹙1﹚、醫院未建立護理質(zhì)量控制方案，護理質(zhì)量考核標準不全。

　　﹙2﹚、護理部未制定全院護理人員分層次培訓計劃。

　　﹙3﹚、護理文書(shū)書(shū)寫(xiě)內容質(zhì)量需進(jìn)一步提高。

　　﹙4﹚、護理人員對消毒技術(shù)規范要求掌握不到位。

　　﹙5﹚、全院護理人員配備不足。

　　4、控感組

　　﹙1﹚、醫護人員洗手意識差。

　　﹙2﹚、醫院消毒滅菌工作全能正常開(kāi)展，但監測不全面，效果較差。

　　﹙3﹚、重點(diǎn)部門(mén)手術(shù)室、治療室、產(chǎn)房等保潔措施執行不到位。

　　5、財務(wù)組

　　﹙1﹚、財務(wù)制度不健全，無(wú)具有從業(yè)資格的傳記人員。

　　﹙2﹚、采購記錄不齊全，缺少原始資料，缺少采購管理規定。

　　﹙3﹚、大型設備購置、大額資金使用有會(huì )議記錄，有公示，但缺少對設備的成效分析。

　　﹙4﹚、現金沒(méi)有做到日清日結，無(wú)對有價(jià)證劵的檢查記錄，資產(chǎn)無(wú)專(zhuān)人管理，家底不清。

　　二、整改的措施：

　�。ㄒ唬�、通過(guò)這次評審檢查，要求全院各科室，必須高度重視。牢固樹(shù)立“質(zhì)量是生命、醫德是本錢(qián)、信譽(yù)是效益”的新觀(guān)念，通過(guò)達標復審，進(jìn)一步強化醫院管理，大力推進(jìn)醫療質(zhì)量和服務(wù)水平的持續改進(jìn)。嚴格按照《醫院管理評價(jià)指南》和《醫院等級評審標準》，結合專(zhuān)家教授反饋意見(jiàn)，對存在的問(wèn)題，認真仔細逐項進(jìn)行整改、完善。確保醫療質(zhì)量穩步提高。

　�。ǘ�）、強化醫療質(zhì)量、醫療安全管理。狠抓制度落實(shí)�？浦魅�、護士長(cháng)必須以身作責，立足本科放眼全院，嚴格執行各項醫療管理制度，認真落實(shí)各級各類(lèi)人員職責，要求以二級醫院評審標準為標尺，嚴把醫療質(zhì)量關(guān)。重點(diǎn)抓好核心制度的貫徹落實(shí)。病歷文書(shū)書(shū)寫(xiě)、醫療護理質(zhì)量、院內感染質(zhì)控及三基訓練、三嚴考核，業(yè)務(wù)技術(shù)水平的提高和醫療安全防范管理。定期開(kāi)展自查自糾，切實(shí)做好日常工作的監督考核和原始工作記錄，確�；�礎質(zhì)量、環(huán)節質(zhì)量、終末質(zhì)量的進(jìn)一步提高。

　　在醫療管理上：

　　一要完善制定《醫患溝通書(shū)》和《責任書(shū)》及告知程序，強化醫患溝通，告知義務(wù)教育，維護患者知情權益。

　　二要不斷完善科室各項本底資料，并歸納分類(lèi)。三要強化病歷書(shū)寫(xiě)規范學(xué)習，舉辦病歷書(shū)寫(xiě)講座，提高醫療文書(shū)質(zhì)量。四要建立信息管理系統，爭取早日實(shí)行電子病歷。五要完善急診科建制設置，確保急診綠色通道通暢，方便急診患者就醫。六要積極爭取資金，增加醫療設備。在條件允許的情況下增添CT等大型醫療設備，以擴大診療服務(wù)范圍，滿(mǎn)足轄區群眾就醫需求。

　　三、在醫技管理上：

　　一是為了滿(mǎn)足群眾就醫需求，藥械科要迅速在門(mén)診藥房設立合理用藥咨詢(xún)窗口。為患者提供便捷的合理用藥知識。

　　二是完善藥師查房制度，積極開(kāi)展藥師查房活動(dòng)，堅持每月不少于二次，以指導臨床合理診療、合理用藥，

　　三是及時(shí)調整藥品不良反應監測組織，完善機構設置，建立健全規章制度，積極開(kāi)展臨床用藥不良反應監測與分析工作，確保安全用藥。檢驗科一要積極參加省臨檢質(zhì)控中心組織的室間質(zhì)量評價(jià)工作，完善室內質(zhì)控管理，保質(zhì)保量完成室內質(zhì)控指標，確保檢驗質(zhì)量的準確性、安全性。二要完善微生物檢測室配置，大力開(kāi)展臨床微生物檢測及藥敏實(shí)驗，為臨床診療提供科學(xué)的有效依據。三要嚴格執行輸血管理規范，加強臨床用血過(guò)程管理，完善臨床用血記錄。確保安全用血。四要加強檢驗、放射、功能科室專(zhuān)業(yè)人員后續學(xué)歷的繼續教育和培訓學(xué)習，使專(zhuān)業(yè)人員的學(xué)歷配置結構達到規定要求。

　　﹙三﹚、加強護理質(zhì)量管理。護理部要加強護理人員的素質(zhì)培養和提高，嚴格執行各項護理管理制度和操作操作規程，重點(diǎn)抓好護理核心制度的貫徹落實(shí)和護理質(zhì)量的控制和持續改進(jìn)。一是建立護理質(zhì)量控制方案，完善各項護理質(zhì)量考核標準。強化院科兩級監管職能，定期進(jìn)行檢查考核，完善相關(guān)記錄。按照標準要求進(jìn)行分析總結，根據存在的問(wèn)題和不足制定有效的改進(jìn)措施，并對改進(jìn)結果定時(shí)檢查評價(jià)，使護理質(zhì)量得到不斷提高。二是強化護理人員素質(zhì)教育，完善“三基三嚴”管理考核組織機構，建立院科兩級管理體系。對全院護理人員制定分層次培訓計劃。定期組織護理人員開(kāi)展理論知識學(xué)習和操作技能培訓，堅持定期考核評價(jià)，分析總結，制定整改措施。使護理人員的培訓覆蓋率和考核合格率均達到90%以上，不斷提高護理人員基本知識，基本理論，基本技能水平。三是認真組織護理核心制度及崗位職責培訓學(xué)習。嚴格貫徹執行護理核心制度，落實(shí)崗位職責，強化責任意識，不斷提高護理人員的服務(wù)意識和服務(wù)水平。四是正確執行護理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規范，加強護理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的管理，做到書(shū)寫(xiě)認真、及時(shí)、規范；定期檢查，發(fā)現問(wèn)題，及時(shí)糾正，不斷提高護理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，使護理文書(shū)書(shū)寫(xiě)合格率達到95%以上。五是強化護理隊伍建設，加強人才配備，搞好后續醫學(xué)教育，強化素質(zhì)提高，逐步形成合理的護理人才梯隊，是護士配置向標準靠近。

　　﹙四﹚、強化醫院感染質(zhì)控管理。認真執行《消毒技術(shù)規范》、《消毒隔離制度》和《醫療廢物管理辦法》做好消毒、滅菌及醫療廢物處理管理，確保醫療安全。一是加強醫護人員院內感染知識的學(xué)習，不斷增強醫院感染質(zhì)控防范意識。二是各級醫療護理人員要嚴格執行無(wú)菌操作技術(shù)，對違反無(wú)菌原則的人和事給予及時(shí)糾正，防止院內感染，做到一人一針一管執行率XX0%，無(wú)菌切口感染率小于等于0。5%，常規器械消毒滅菌合格率XX0%，定期對紫外線(xiàn)燈管強度進(jìn)行檢測，以確保消毒效果。三是加強對醫院消毒滅菌工作管理，院感辦要強化日常監督，指定專(zhuān)人負責定期對消毒液、消毒物品及室內空氣進(jìn)行院感質(zhì)控監測，不斷完善各項監測資料。四是強化重點(diǎn)科室及重點(diǎn)區域保潔意識，嚴格執行分區使用制度、集中清洗消毒制度，預防交叉感染，消除不安全隱患。

　　﹙五﹚、加強財務(wù)經(jīng)營(yíng)管理。一是不斷完善財務(wù)制度，要求人員持證上崗。二是建立健全物資采購管理規定，嚴格執行采購管理制度。完善各項原始記錄資料。三是加大對大型設備的使用管理，積極開(kāi)展設備運行成效分析，并將結果反饋各科室。以不斷提高經(jīng)營(yíng)效益。四是強化財務(wù)現金收入管理，做到日清日結，并對有價(jià)證劵進(jìn)行檢查記錄，建立資產(chǎn)臺賬明細，指定專(zhuān)人搞好資產(chǎn)管理。

　　﹙六﹚、強化日常監督檢查，確保各項工作順利開(kāi)展。各職能部門(mén)要發(fā)揮職能作用，正確履行監督檢查職責。嚴格按照《醫院評價(jià)指南》、《醫院等級評審標準》和醫療管理制度，強化日常監管檢查，加大查處力度。經(jīng)常深入科室定期進(jìn)行各項質(zhì)量質(zhì)控監督管理，切實(shí)加強各項制度和措施的貫徹落實(shí)，發(fā)現問(wèn)題，及時(shí)糾正，并進(jìn)行嚴格考核，以質(zhì)量、安全、服務(wù)、效益為重點(diǎn)，扎扎實(shí)實(shí)搞好醫療服務(wù)質(zhì)量的持續改進(jìn)，不斷提高醫療管理水平，以確保醫院各項工作的順利完成。

　　XX礦務(wù)局第二醫院

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