2022醫療質(zhì)量自查報告(通用12篇)
時(shí)光匆匆,一段時(shí)間的工作已經(jīng)結束了,回想這一段時(shí)間的工作,獲得了成績(jì),也存在著(zhù)問(wèn)題,是時(shí)候好好地記錄在自查報告中。相信許多人會(huì )覺(jué)得自查報告書(shū)很難寫(xiě)吧,下面是小編為大家收集的2022醫療質(zhì)量自查報告,歡迎閱讀與收藏。
醫療質(zhì)量自查報告 篇1
我們是醫務(wù)工作者,是白衣天使,以后工作中要擁有一顆愛(ài)崗敬業(yè)的心,要有始終如一的踏踏實(shí)實(shí)的工作。在從現在做起,從自身做起。也認識到要重視醫療質(zhì)量,我作為住院醫師結合自己情況現總結如:
。1)要做到病人入院30分鐘內進(jìn)行檢查并作出初步處理。
。2)急、危、重病人應即刻處理并向上級醫師報告。
。3)按規定時(shí)間完成病歷書(shū)寫(xiě)(普通病人24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內完成;首次病程記錄當班完成,急診病人術(shù)前完成)。
。4)病歷書(shū)寫(xiě)完整、規范,不得缺項。自己要加強對病歷書(shū)寫(xiě)的'學(xué)習.改正不足.字寫(xiě)的不好,要練字.
。5)24小時(shí)內完成血、尿、便化驗,并根據病情盡快完成肝、腎功能、和其它所需的專(zhuān)科檢查。
。6)按專(zhuān)科診療常規制定初步診療方案。
。7)對所管病人,每天至少上、下午各巡診一次。
。8)按規定時(shí)間及要求完成病程記錄(會(huì )診、術(shù)前討論、術(shù)前小節、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話(huà)和簽字、出院小節和死亡討論等一切醫療活動(dòng)均應有詳細的記錄)。
。9)對所管病人的病情變化應及時(shí)向上級醫師匯報。
。10)診療過(guò)程應遵守消毒隔離規定,嚴格無(wú)菌操作,防止醫院感染病例發(fā)生。若有醫院感染病例,及時(shí)填表報告。
。11)病人出院時(shí)須經(jīng)上級醫師批準,應注明出院醫囑并交代注意事項。
(12)嚴格按診療常規操作,不違背衛生法規。以后要加強對衛生法的學(xué)習。
(13)加強醫患溝通.為和諧的醫患關(guān)系做出自己的貢獻.
回顧過(guò)去所發(fā)生的大小醫療事故,哪一起不是因為麻痹大意或不按診療常規操作才發(fā)生的呢?因此,在實(shí)際工作中要防微杜漸,從小事做起,及時(shí)處理好不安全因素,避免醫療的發(fā)生。其實(shí),要醫療安全并不難,關(guān)鍵在于有沒(méi)有責任心。只要每個(gè)人多留點(diǎn)心,只要對工作多一點(diǎn)認真負責的態(tài)度,在崗必盡職,盡職必盡責,無(wú)論身居何處,只要有高度的責任感和強烈的使命感,就一定能避免醫療事故的發(fā)生.。
醫療質(zhì)量自查報告 篇2
為加強我院醫療質(zhì)量管理,保障醫療安全,結合縣衛計局對我院醫療質(zhì)量工作檢查結果我院組織了相關(guān)人員對再次對我院的醫療質(zhì)量管理工作展開(kāi)自查,現就存在問(wèn)題及下一步整改措施陳述如下:
一、存在問(wèn)題:
1、對新的醫療質(zhì)量檢查標準理解欠缺
全院在醫療質(zhì)量管理中未完全使用質(zhì)量管理工具,PDCA在醫療質(zhì)量管理中的運用率不高,對統計分析無(wú)柱狀圖、魚(yú)刺圖等,不能充分體現數據變化。
2、消防工作有待進(jìn)一步加強
消防安全監督管理部門(mén)監管不到位,部分干粉滅火器未定期檢查,檢查后未及時(shí)記錄在案,消防知識消防意識有待于進(jìn)一步提高。
3、醫療質(zhì)量管理有待于進(jìn)一步強化
。1)、核心制度及病歷書(shū)寫(xiě)規范執行力度有待加強,部份人員對核心制度掌握和理解不夠,不能熟記核心制度。
。2)、手術(shù)管理較差,對非計劃再次手術(shù)的相關(guān)知識培訓欠缺,對急診手術(shù)管理欠缺,“三步核查”未完全落實(shí)到位。
。3)、醫務(wù)科、護理部等對相關(guān)科室的監管痕跡不足。
。4)、對急診病人的轉診流程不明確,缺乏急診急救設備,相關(guān)人員急救技能較差。
。5)、未建立高風(fēng)險診療項目目錄,對本院高風(fēng)險項目認識不足。對從事高風(fēng)險項目的從業(yè)人員未進(jìn)行授權。
4、醫院感染管理工作仍需加強
。1)、手衛生培訓有待加強,無(wú)培訓計劃,工作人員對七步洗手法掌握不牢,手衛生宣傳圖少。
。2)、院感檢測計劃無(wú)針對性,對重點(diǎn)環(huán)節、重點(diǎn)部門(mén)的風(fēng)險評估不完善。
。3)、實(shí)驗室個(gè)人防護設備缺乏,無(wú)洗眼器,標識不全,有職業(yè)暴露風(fēng)險,對職業(yè)暴露隨訪(fǎng)認識不到位。
5、臨床藥事管理仍需要進(jìn)一步加強
。1)、毒麻藥品管理工作有待提高。毒麻藥處方不規范,未按規定登記,毒麻藥品管理人員無(wú)資質(zhì),毒麻藥保管處安全設施欠缺。
。2)、抗生素使用不合理現象比較明顯,無(wú)抗菌素分級使用目錄;無(wú)醫生培訓、考核記錄,無(wú)醫生抗菌藥分級使用授權,圍手術(shù)期預防,使用抗菌藥不符合規定;抗菌藥物使用比例超標。
。3)、有無(wú)適應癥用藥,處方調劑審核有漏簽,對處方的合理用藥點(diǎn)評能力較低。
6、輔助檢查及實(shí)驗室檢查
。1)、實(shí)驗室檢查項目不能完全滿(mǎn)足危急性況下的診斷所需。
。2)、實(shí)驗室內質(zhì)量控制項目不全
。3)、做有創(chuàng )檢查前未向患者充分說(shuō)明,并征得患者同意答案認可。
二、整改措施
1、建立健全規章制度,加強醫院管理
健全制度強化責任,認真落實(shí)各級查房制度,報告制度等。臨床科室要強化首診醫師負責制、會(huì )診制度、術(shù)前討論制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論等核心制度的落實(shí)。進(jìn)一步完善管理制度,加強醫院規范化管理。
2、加大監督檢查力度,保證核心制度的落實(shí)
。1)、加強衛生監督檢查力度,切實(shí)改善患者就醫環(huán)境。
。2)、醫務(wù)科要進(jìn)一步加強質(zhì)量查房和運行病歷檢查工作,這項工作對于提高醫療質(zhì)量是很好的措施,但是要注重實(shí)效,不能流于形式,對查到的問(wèn)題除了當面講解以外,對屢犯的一定要通過(guò)經(jīng)濟處罰,給予懲戒。
。3)、要加強三基訓練與考核,要不斷完善考核辦法,嚴肅考核紀律,注重考核的實(shí)效,不定期對科室人員進(jìn)行抽問(wèn)式檢查?剖邑撠熑艘匾暼柧,要經(jīng)常對醫務(wù)人員講三基學(xué)習的.重要性,保證每月進(jìn)行一次科內考核,這對提高醫務(wù)人員的技術(shù)水平至關(guān)重要。
。4)、加強病案質(zhì)量的管理
要進(jìn)一步健全相關(guān)制度及病歷檢查標準,要制定獎懲辦法,保證住院病歷的及時(shí)歸檔和安全流轉。
。5)、進(jìn)一步加強醫院感染的監控要進(jìn)一步在醫院感染病例監測、消毒滅菌效果監測、環(huán)境衛生監測等工作上下大功夫,嚴格執行各項醫院感染管理制度,要將工作做細,不能應付。要進(jìn)一步加大醫院感染知識的培訓和宣傳力度,讓每個(gè)醫務(wù)人員都要認識到醫院感染控制的重要性,自覺(jué)遵守無(wú)菌操作技術(shù),做好個(gè)人控制環(huán)節。發(fā)揮科室醫院感染控制小組的職責,配合院感辦積極開(kāi)展工作,杜絕醫院感染事件的漏報。
3、進(jìn)一步加強抗菌藥物的使用管理
。1)、根據衛生部《進(jìn)一步加強抗菌藥物臨床應用的管理》通知精神,制定我院具體實(shí)施辦法及獎懲制度,注重監控圍手術(shù)期預防用藥情況。要進(jìn)一步落實(shí)抗菌藥物分級管理制度,對醫生設置處方權限,保證制度的落實(shí)。保證合理使用抗菌藥。
。2)、嚴格按照《毒麻藥品管理辦法》加強毒麻藥品管理,藥事管理委員會(huì )不定期對毒麻藥品管理進(jìn)行檢查。
。3)、強化藥事管理委員會(huì )職責,確保病人臨床用藥安全醫院藥事會(huì )要認真履行職責,嚴格執行《醫療機構藥事管理暫行條例》,加強培訓、監督和管理,以保證臨床用藥、醫療材料等質(zhì)量合格、安全,符合臨床使用要求。進(jìn)一步完善藥品不良反應監測工作,并按時(shí)上報。規范藥房建設,及時(shí)清查并上報近效期藥品。
4、滿(mǎn)足患者心理需要,密切醫患關(guān)系,減少醫患糾紛的發(fā)生,營(yíng)造和諧就診環(huán)境。
醫護人員在接診時(shí)必須著(zhù)裝整齊、態(tài)度和藹、精力充沛,主動(dòng)向患者介紹自己是其分管的醫生或護士,使患者得到一個(gè)良好的印象,對醫護人員產(chǎn)生信任感和有所依托感,使患者情緒穩定,家屬滿(mǎn)意放心,在診治過(guò)程中才能主動(dòng)配合,建立起主動(dòng)合作型的醫患關(guān)系。
醫療質(zhì)量自查報告 篇3
為提高醫療衛生質(zhì)量,縣中醫院根據有關(guān)規定對各方面工作的開(kāi)展進(jìn)行了醫療質(zhì)量督導檢查。醫院辦公室主要負責協(xié)調全院工作,是院領(lǐng)導班長(cháng)和職工之間的橋梁,工作服務(wù)對象既面對領(lǐng)導,又面向科室,還直接接觸群眾,工作任務(wù)繁雜而艱巨。辦公室的工作作風(fēng)、精神面貌和隊伍素質(zhì),都直接關(guān)系到醫院形象。通過(guò)本次檢查實(shí)踐活動(dòng),我們對醫院辦公室工作中的問(wèn)題有所全面認識。
一、辦公室督導檢查已完成工作匯報如下:
1、醫院已開(kāi)展雙休日及節假日門(mén)診。
2、鼓勵、支持醫務(wù)人員到基層醫療機構開(kāi)展執業(yè)活動(dòng)。
3、制定縮短患者等待檢查結果時(shí)間的措施并組織實(shí)施。
4、建立起醫院院務(wù)公開(kāi)制度并組織實(shí)施。
5、院務(wù)公開(kāi)的內容符合有關(guān)規定,有效的建立醫院院務(wù)公開(kāi)工作的開(kāi)展和反饋。
二、目前存在的問(wèn)題及整改措施:
1、醫院院務(wù)公開(kāi)的各種途徑,如宣傳欄、網(wǎng)絡(luò )、文件、職工代表大會(huì )都具備,院務(wù)公開(kāi)信息的更新需要及時(shí)跟上。醫院院務(wù)公開(kāi)要根據實(shí)際情況運用多種途徑相互協(xié)調開(kāi)展。
2、醫院未設立專(zhuān)門(mén)的檢查結果查詢(xún)電話(huà),只有科室電話(huà)提供檢查結果查詢(xún),面向患者提供的檢查查詢(xún)方式有限。要本著(zhù)便民利民的服務(wù)理念開(kāi)展多種渠道的檢查查詢(xún),方便不同人群及時(shí)了解檢查結果。
貴州20xx年醫療質(zhì)量督導檢查的開(kāi)展讓我們更好的.反省到工作中需要完善的地方,相信通過(guò)大家的積極努力能夠通過(guò)醫療衛生質(zhì)量督導檢查的要求,圓滿(mǎn)完成院領(lǐng)導交辦的各項任務(wù),使醫院辦公室工作良性發(fā)展,取得新的突破,為醫院的發(fā)展貢獻一份力量。
醫療質(zhì)量自查報告 篇4
一、醫療質(zhì)量管理
我院狠抓服務(wù)質(zhì)量,嚴防醫療差錯,依法執業(yè),文明行醫。醫院成立了以張季岳副院長(cháng)為組長(cháng)的醫療質(zhì)量管理領(lǐng)導小組,定期抽查處方、病歷,及時(shí)反饋相關(guān)責任人,對全院醫療質(zhì)量進(jìn)行監督。各種單病重質(zhì)量控制達到市、區標準。
二、醫療文書(shū)
嚴格遵守《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》中的各項要求,對于病人做到客觀(guān)、真實(shí)、準確、及時(shí)、完整的書(shū)寫(xiě)各項醫護文書(shū)。
三、規章制度
我院完善并實(shí)施一系列規章制度,完善各項管理制度,包括十三項核心制度、新技術(shù)準入制度、藥事管理制度、突發(fā)公共事件管理制度等。對于就診病患,掛號時(shí)要求出示醫療證及身份證,住院病人住院期間需提交兩證復印件,認真查對,嚴防冒名頂替。嚴格掌握入院標準,遵循門(mén)診能治療的,堅決不住院,嚴格按照標準收治住院,不隨意降低住院指針,不拖延住院日。
我院嚴格遵守醫保各項相關(guān)制度,組織全院醫務(wù)人員反復認真學(xué)習醫保相關(guān)政策,并且進(jìn)行了考核工作,將考核成績(jì)與個(gè)人利益分配掛鉤。
四、基本藥物制度
對于就診或住院病人的檢查、治療,我院嚴格按照《基本藥物目錄》規定執行。要求每位醫師嚴受執業(yè)道德規范,切實(shí)做到
合理檢查、合理用藥、合理施治、合理收費,能用價(jià)格低的藥品則不用價(jià)格高的藥品,切實(shí)減輕農民醫療費用負擔。藥庫藥品備貨達到目錄規定的90%以上。嚴格控制了處方用藥量,住院病人用藥不超過(guò)3日量,出院病人帶藥不超過(guò)7日量,嚴禁開(kāi)大處方、人情方和濫用藥物,且出院帶藥天數不得超過(guò)實(shí)際住院天數。嚴格按照規定進(jìn)行檢查,堅決杜絕一人醫保,全家用藥的現象。
五、醫療費用控制
我院嚴格按照省、市、區物價(jià)、衛生、財政等部門(mén)聯(lián)合制定的'收費標準進(jìn)行收費。狠抓內涵建設,提高服務(wù)質(zhì)量,縮短病人平均住院日,嚴格控制住院費用。
六、醫療幫扶
今年市、區衛生局加大了醫療幫扶力度,市傳染病醫院、區一醫院均有專(zhuān)家、教授下鄉進(jìn)行醫療幫扶工作,對提高一線(xiàn)醫療人員專(zhuān)業(yè)知識水平,完善知識結構,更新最新專(zhuān)業(yè)動(dòng)態(tài),均有很大的幫助。
七、目前存在的不足
1、由于經(jīng)費不足,有些醫療設備得不到及時(shí)維修或更新,一定程度上影響了相關(guān)業(yè)務(wù)的深入開(kāi)展,專(zhuān)業(yè)性發(fā)展的后勁不足
2、高年資中醫師對于電腦掌握不佳,未能實(shí)現全部電子處方,對于完善門(mén)診統籌有一定阻力。
3、發(fā)現個(gè)別醫師存在門(mén)診處方不合格現象,包括處方格式不合格,門(mén)診抗菌藥物使用比列大于20%等等。
八、今后努力方向
我院一定以此次醫院等級評審暨年度考核為契機,在上級業(yè)務(wù)主管部門(mén)的領(lǐng)導下,嚴格遵守《醫療機構管理條例》,強化管理措施,優(yōu)化人員素質(zhì),求真務(wù)實(shí),開(kāi)拓創(chuàng )新,不斷提高醫療服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)服務(wù)水平。
醫療質(zhì)量自查報告 篇5
為貫徹x市社醫字【20xx】29號文件精神,響應xx市醫保局服務(wù)質(zhì)量管理考評和分級管理的要求;現就20xx年度自查結果作如下小結:
在上級部門(mén)的正確領(lǐng)導下,我院嚴格遵守國家、省、市的有關(guān)醫保法律法規,認真執行醫保政策。
一、高度重視、加強領(lǐng)導、有完善的醫保責任體系
自我院成為醫保定點(diǎn)醫院以來(lái),一直都在醒目位置懸掛醫療保險定點(diǎn)標識牌;在醫療保險局的正確領(lǐng)導及指導下就,建立健全了各項規章制度及租住機構,成立了以xxx為組長(cháng)、xxx為副組長(cháng)的領(lǐng)導小組,并指定xxx為專(zhuān)職管理人員;同時(shí)建立了與基本醫療保險管理制度相適應的醫院內部管理制度和措施,如基本醫療保險轉診制度、住院流程、醫療保險工作制度、收費票據管理制度、門(mén)診制度;定期在醫院宣傳欄中宣傳基本醫療保險的'政策法規,公布投訴電話(huà)15900000000、醫保就醫流程和各項收費標準,并在年初做好年度計劃和年終做好年度工作總結;高度重視上級領(lǐng)導部門(mén)組織的各項醫保會(huì )議,做到不缺席、不遲到、早退,認真對待醫保局布置的各項任務(wù),并按時(shí)報送各項數據、報表。
二、醫療保險門(mén)診病歷及處方管理
我院自建院以來(lái),一直提倡優(yōu)質(zhì)服務(wù)、設施完整、方便參保人員就醫;嚴格執行診療護理常規,認真落實(shí)首診醫師責任制度及各項責任制度,強調病歷診斷記錄完整,對醫生開(kāi)出的處方和病歷有專(zhuān)職人員進(jìn)行整理歸檔;定期組織醫生進(jìn)行業(yè)務(wù)和職業(yè)道德培訓,做到對病人負責從病人角度出發(fā),不濫檢查、濫用藥,針對病人病情,進(jìn)行合理檢查治療、合理用藥;對就診人員進(jìn)行仔細的身份驗證,杜絕冒名頂替就診現象;對藥品、診療項目和醫療服務(wù)設施收費實(shí)行明碼標價(jià),并對病人提供費用明細清單。嚴格執行基本醫療保險用藥管理規定,嚴格執行醫保用藥審批制度。
三、醫療保險住院制度
在參保人員住院治療方面,一是嚴格執行診療護理常規和技術(shù)操作規程,認真落實(shí)首診醫師責任制度、三級醫師查房制度、交接班制度、疑難危重病歷討論制度、病歷書(shū)寫(xiě)制度、會(huì )診制度、手術(shù)分級管理制度。完善醫療質(zhì)量管理控制體系。二是各種單據填寫(xiě)完整、清楚、真實(shí)、準確,醫囑及各項檢查、收費記錄完整、清楚無(wú)涂改,并向病人提供住院費用清單,認真執行自愿項目告知制度,做到不強迫。三是嚴格按照醫療保險標準,將個(gè)人負擔費用嚴格控制在30%以?xún),超醫保范圍的費用嚴格控制在15%內。
四、出入院標準
在出入院方面,一是入院方面,嚴格對入院人員進(jìn)行仔細的身份驗證,堅決杜絕冒名頂替現象,住院期間主動(dòng)核實(shí)是否存在掛床住院現象,做到發(fā)現一起制止一起。二是針對病情,做出合理的診療方案,充分為患者考慮,不延長(cháng)或縮短患者的住院時(shí)間,不分解服務(wù)次數,不分解收費,出院帶藥按照規定劑量執行。三是認真執行出入院診斷符合率。
五、特殊檢查治療
在特殊檢查治療方面,我院要求醫生要針對不同病人的不同病情,做出合理的診療方案,如有需要進(jìn)行特殊檢查治療,需認真、仔細、真實(shí)填寫(xiě)申請單,并嚴格按照程序辦理。不得出現違規和亂收費現象。
六、藥品使用
在藥品的管理和使用方面,一是對藥品、診療項目和醫療服務(wù)設施收費實(shí)行明碼標價(jià),并提供費用明細清單。二是嚴格執行藥品目錄的規定范圍不擅自擴大或縮小藥品的使用范圍,對就診人員要求需用目錄外藥品、診療項目,事先要征求參保人員同意。三是使用經(jīng)藥品監督部門(mén)檢查無(wú)藥品質(zhì)量問(wèn)題。四是嚴格按照醫保藥品費用占醫療總費用的比例,堅決杜絕此類(lèi)事件發(fā)生。
醫療質(zhì)量自查報告 篇6
根據XXX衛生局關(guān)于開(kāi)展“三好一滿(mǎn)意”活動(dòng)醫療質(zhì)量安全整頓活動(dòng)的要求,我院對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門(mén)進(jìn)行了全面的檢查,F就自查結果及整改措施匯報如下:
一、存在問(wèn)題:
。ㄒ唬┠承┽t療管理制度還有落實(shí)不到位
個(gè)別醫務(wù)人員醫療質(zhì)量安全意識不夠高,對首診醫師負責制、查對制度、病例討論制度、會(huì )診制度、轉科轉院制度等核心制度不能很好的落實(shí)。
。ǘ┛咕幬锏膽萌源嬖诓缓侠淼默F象
個(gè)別醫務(wù)人員抗菌藥物使用不合理,如普通感冒也使用抗生素;圍手術(shù)期預防用藥不合理,抗生素使用時(shí)間過(guò)長(cháng)。
。ㄈ┳≡翰v書(shū)寫(xiě)中還存在的問(wèn)題。
1、字跡潦草,有涂改,姓名、住院號不相符等情況。
2、病程記錄中對修改的醫囑、陽(yáng)性化驗結果缺少分析,查房記錄內容分析少,過(guò)于形式化。
3、存在知情同意書(shū)告知、簽字不規范、藥品及一次性高低值耗材等自費項目未簽知情同意書(shū)。
二、整改措施:
。ㄒ唬┻M(jìn)一步加強質(zhì)量安全教育,提高醫務(wù)人員的安全、質(zhì)量意識。
醫務(wù)人員普遍存在重視專(zhuān)業(yè)知識而輕視質(zhì)量管理知識的學(xué)習,質(zhì)量管理知識缺乏,質(zhì)量意識不強,這樣就不能自覺(jué)地、主動(dòng)地將質(zhì)量要求應用于日常醫療工作中,就難以保證質(zhì)量目標的實(shí)現。質(zhì)量管理是一門(mén)學(xué)科,要想提高醫療質(zhì)量,不但要學(xué)習醫學(xué)理論、醫療技術(shù),還要學(xué)習質(zhì)量管理的基本知識,不斷更新質(zhì)量管理理念,適應社會(huì )的`需求。只有使醫務(wù)人員樹(shù)立起正確的質(zhì)量管理意識,掌握質(zhì)量管理方法,才能變被動(dòng)的質(zhì)量控制為主動(dòng)的自我質(zhì)量控制。因此,培訓全體醫務(wù)人員質(zhì)量管理知識,增強質(zhì)量意識是提高醫療質(zhì)量的基礎工作之一。首先要加強醫療相關(guān)法律、法規、規章制度。醫務(wù)人員務(wù)必掌握相關(guān)法律法規、醫療質(zhì)量核心制度,提高醫務(wù)人員的質(zhì)量意識、安全意識與防范意識。
。ǘ┘哟蟊O督檢查力度,保證核心制度的落實(shí)。
1、進(jìn)一步加強質(zhì)量查房和運行病歷檢查工作,注重實(shí)效,不能流于形式,對查到的問(wèn)題除了當面講解以外,對屢犯的一定要通過(guò)經(jīng)濟處罰,給予懲戒。
2、要加強三基訓練與考核,要不斷完善考核辦法,嚴肅考核紀律,注重考核的實(shí)效,不流于形式。
3、加強病案質(zhì)量的管理。
在全院開(kāi)展病歷書(shū)寫(xiě)規范培訓,進(jìn)一步健全相關(guān)制度及病歷檢查標準,保證住院病歷的及時(shí)歸檔和安全流轉。
4、進(jìn)一步加強醫院感染的監控。
嚴格執行各項醫院感染管理制度。進(jìn)一步加大醫院感染知識的培訓和宣傳力度,讓每個(gè)醫務(wù)人員都要認識到醫院感染控制的重要性,自覺(jué)遵守無(wú)菌操作技術(shù),做好個(gè)人控制環(huán)節發(fā)揮醫院感染管理委員會(huì )的職責,積極開(kāi)展工作,杜絕醫院感染事件的漏報。
5、進(jìn)一步加強抗菌藥物的使用管理。
根據《轉發(fā)關(guān)于印發(fā)廣東省抗菌藥物臨床應用管理指導意見(jiàn)》的文件精神,成立我院《抗菌藥物臨床使用管理小組》組織,嚴格開(kāi)展抗菌藥物臨床使用管理工作,注重監控圍手術(shù)期預防用藥情況。進(jìn)一步落實(shí)抗菌藥物分級管理制度,設置處方權限,保證制度的落實(shí),提高細菌培養、藥敏試驗率,保證合理使用抗菌藥。
。ㄈ┻M(jìn)一步加強職業(yè)道德教育,切實(shí)提高醫務(wù)人員的服務(wù)水平。根據衛生部《醫務(wù)人員醫德規范及實(shí)施辦法》的要求,對醫務(wù)人員進(jìn)行醫德教育。培養謙虛謹慎,不驕不傲的工作作風(fēng),立志做一個(gè)醫德高尚,受老百姓尊敬的醫務(wù)工作者,真正樹(shù)立起“以人為本,以病人為中心”的理念,要真正做到將病人當成自己的親人,不謀私利。
醫療質(zhì)量自查報告 篇7
隨著(zhù)以“提高醫療質(zhì)量、保障醫療安全、改善服務(wù)態(tài)度、維護群眾利益”為主題的各項活動(dòng)深入開(kāi)展,全省、全縣的“醫療質(zhì)量專(zhuān)項整治活動(dòng)”將醫療安全活動(dòng)推向了高潮,作為承擔高風(fēng)險麻醉工作的我,醫療安全這根弦始終不敢卸下,它是麻醉工作的核心,因為:人的生命只有一次,決不能因為我們工作的疏忽大意而讓生命變得那么微不足道!借助我院“醫療質(zhì)量專(zhuān)項整治活動(dòng)”,本人就如何保障麻醉安全談一點(diǎn)體會(huì ):
麻醉工作是高風(fēng)險工作,術(shù)中安全的保障與麻醉技術(shù)、急救藥品、急救設備和病人的自身情況密切相關(guān);鶎俞t院存在以下特點(diǎn):
1手術(shù)少,麻醉人員少,鍛煉的機會(huì )也少,麻醉技術(shù)提高慢;
2急救設備少,參與搶救人員有限;
3急救藥品使用率低;
4交通不便,患者病情卻瞬息萬(wàn)變,出現意外情況難以得到上級醫院的救助等等。
以上這些情況都是客觀(guān)存在的事實(shí)。而面對這些問(wèn)題我們不能去抱怨,而是應該積極主動(dòng)地想辦法,讓患者平安地度過(guò)麻醉期:
提高麻醉技術(shù)水平:
1麻醉技術(shù)和麻醉的藥物在不斷更新,要想提高麻醉水平必須制定專(zhuān)業(yè)雜志多學(xué)習他人經(jīng)驗、了解新技術(shù);
2每3-5年短期進(jìn)修學(xué)習一次;
3至少每?jì)赡陞⒓右淮螌W(xué)術(shù)會(huì )議,借此機會(huì )多與同行們交流和探討,多向專(zhuān)家教授請教;
4對存在的問(wèn)題和取得的成績(jì)要及時(shí)總結。
預防在先:認真對待術(shù)前檢查、術(shù)前訪(fǎng)視和醫患溝通,全面掌握病人情況,術(shù)中病人意外情況的預知及相關(guān)設備和藥物的.準備要充分,對于我院使用率非常低但又不得不準備的急救藥品和物品利用一切機會(huì )向上一級醫院求助:如小兒面罩、各種型號的氣管導管;預防芬太尼導致胸腹肌肉強直的肌肉松弛劑琥珀膽堿針,維持時(shí)間短的降壓藥烏拉地爾針,升壓作用較強而又能減慢心率的甲氧明和去氧腎上腺素針,升壓作用較強維持時(shí)間較長(cháng)的間羥胺針,治療心臟傳到阻滯的異丙腎上腺素針等藥物。后兩種藥物(間羥胺針和異丙腎上腺素針)已經(jīng)納入新型農村合作醫療基本用藥目錄,我已和藥劑科溝通增加這兩種藥物的儲備。
把握適應癥及操作規范:患者的安全第一,不能讓患者為了節約費用使自己處于被動(dòng)地位;需轉院者應及時(shí)轉院,與手術(shù)醫生及患者做好溝通與交流。
尋求幫助:巡回護士掌握搶救藥物使用方法,以便快速準確的進(jìn)行搶救;有預見(jiàn)性地請內科醫生參與麻醉;出現問(wèn)題,及時(shí)通知相關(guān)人員協(xié)助搶救。
“開(kāi)刀治病,麻醉保命”,一念之差、一點(diǎn)疏忽可能造成不可挽回的損失甚至是終身的遺憾!安灰酪幘夭怀煞綀A”,每一次的麻醉順利不能成為我沾沾自喜的理由而疏忽大意,對于麻醉過(guò)程中每一點(diǎn)點(diǎn)的異常都要認真對待,都要多問(wèn)幾個(gè)為什么,從而追根求源,正確判斷,正確處理;每一次的化險為夷不能成為我自以為是的砝碼而不引起警醒,應該正確估價(jià)自己的能力,不能抱有任何僥幸心理,及時(shí)溝通,及時(shí)引導患者轉診以確保安全。
醫療質(zhì)量自查報告 篇8
為保證“兩會(huì )”、“兩節”期間醫院醫療質(zhì)量和醫療安全,根據衛計委要求,結合醫院自身實(shí)際,本院在元旦前后,組織醫療、護理、藥劑、質(zhì)控等有關(guān)職能部門(mén)對醫院各條線(xiàn)工作進(jìn)行了自查,現將檢查情況報告如下;
一、檢查重點(diǎn):
1、急診科。
2、手術(shù)室。
3、特殊病人:新病人、危重病人和手術(shù)病人的處理及病程記錄。
4、住院病人醫患溝通記錄情況。
5、病理科。
6、醫院感染管理。
7、護理管理。
8、特殊藥品(毒、麻、精)管理。
9、臨床各科交班記錄。
10、醫務(wù)人員在崗情況。
11、各科搶救器械、設備、藥品功能狀況。
二、檢查結果
總體情況良好,未發(fā)現重大安全隱患。醫務(wù)人員均在崗在位,掛牌上崗,窗口單位雙掛牌。近幾年,通過(guò)醫院管理年活動(dòng)的開(kāi)展和文明單位驗收,職工質(zhì)量意識增強,醫院加強了內部質(zhì)控檢查,對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)病人、環(huán)節質(zhì)量監管更加重視,醫療質(zhì)量有所提高。但在檢查中,也發(fā)現了一些問(wèn)題和不足。
。ㄒ唬┘痹\科。人員固定,設施完備,布局尚合理,基本滿(mǎn)足急診工作需要,重點(diǎn)病種有服務(wù)流程,急救設備、急救藥品處于備用狀態(tài)。存在問(wèn)題:心電圖機、心電監護儀有時(shí)工作不穩;“綠色通道”標志有脫落。
。ǘ┦中g(shù)科室和麻醉科。查閱手術(shù)病人住院病歷,對病人有術(shù)前討論、術(shù)前查對、術(shù)前談話(huà)、醫患溝通,各類(lèi)知情同意書(shū)簽署規范,術(shù)后觀(guān)察情況及時(shí)記錄;麻醉科工作流程規范,做好術(shù)前準備和術(shù)后隨訪(fǎng)。存在問(wèn)題:個(gè)別科室請外院專(zhuān)家手術(shù),無(wú)會(huì )診記錄;個(gè)別病人術(shù)后麻醉師隨訪(fǎng)漏寫(xiě)日期。
。ㄈ┧幤饭芾。中西藥房工作有序,特殊藥物管理規范,加強處方審核、評價(jià),對不規范處方與有關(guān)人員溝通后及時(shí)糾正。存在問(wèn)題:個(gè)別處方藥物名稱(chēng)使用商品名,個(gè)別醫生字跡潦草難以辨認,藥物規格、劑量、用法等漏寫(xiě),處方前記缺項,個(gè)別處方藥量過(guò)大。個(gè)別病區“強痛定”登記不對號;冰箱內備用“去氨加壓素”無(wú)基數登記。
。ㄋ模┳o理管理。按照《護士條例》實(shí)施護理管理,做好基礎護理、消毒隔離、護理文件書(shū)寫(xiě)及重危病人管理。存在問(wèn)題:個(gè)別科室備用氧氣筒未處于功能狀態(tài)(無(wú)濕化瓶)。
。ㄎ澹┪募䲡(shū)寫(xiě)?傮w情況尚可,但也發(fā)現不少缺陷。
1、住院病歷情況:三級查房不到位,某些住院病歷中上級醫師查房簽名不及時(shí);病程記錄不規范,使用藥物或作檢查未在病程錄中記錄依據;醫患溝通表記錄不規范,有些只有入院時(shí)一次記錄有些特殊情況未及時(shí)溝通;個(gè)別重病人病程記錄未及時(shí)打印出來(lái)。
2、門(mén)診病歷、急診留觀(guān)病歷:中醫門(mén)診病歷無(wú)舌苔脈象、病機、方名、證型等;留觀(guān)病歷過(guò)于簡(jiǎn)單。
3、科室質(zhì)控記錄不規范,科內業(yè)務(wù)學(xué)習有個(gè)別科室流于形式,學(xué)習人員無(wú)簽名,有應付檢查嫌疑。
4、交班本:二班醫生漏簽名情況較多,個(gè)別科室日班交班空白,個(gè)別科室交班記錄病人只有床號沒(méi)有姓名。
三、自查后整改辦法
1、對檢查中發(fā)現的'問(wèn)題,當場(chǎng)指出,要求立即改正,對較大問(wèn)題,由質(zhì)控辦下法“醫院質(zhì)量檢查反饋表”,要求相關(guān)科室在一定時(shí)限內進(jìn)行原因分析,制定整改措施,檢查人員于2周內對整改措施落實(shí)情況進(jìn)行驗證。
2、通過(guò)科主任、護士長(cháng)例會(huì )予以反饋,并在每月一期的《質(zhì)控簡(jiǎn)報》上點(diǎn)名通報。
3、對查出的問(wèn)題落實(shí)責任追究制,具體責任到科、到人,予以適當經(jīng)濟處罰。 通過(guò)檢查,發(fā)現問(wèn)題及時(shí)整改,有利于醫療質(zhì)量的持續改進(jìn),今后工作中,我們將一如既往,狠抓制度落實(shí),強化內部管理,采取有效措施,確保醫療安全。
醫療質(zhì)量自查報告 篇9
按照20xx年《國家中醫藥管理局關(guān)于印發(fā)中醫醫院以“以病人為中心,發(fā)揮中醫藥特色優(yōu)勢提高中醫臨床療效”為主題的持續改進(jìn)活動(dòng)方案的通知》([20xx]5號)及《xx省衛計委關(guān)于做好中醫醫院以“以病人為中心,發(fā)揮中醫藥特色優(yōu)勢提高中醫臨床療效”為主題的持續改進(jìn)活動(dòng)的通知》(鄂衛計通[20xx]3號)的要求,醫院醫療質(zhì)量管理委員會(huì )對醫院院內醫療質(zhì)量自查,現將自查發(fā)現的問(wèn)題匯報如下:
1、醫院地理布局設置不科學(xué)問(wèn)題,宜城市中醫醫院位置處于市內老城區,規模偏小,占地少,醫院整體布局欠科學(xué)、功能欠完善、醫療環(huán)境欠好的問(wèn)題,如我院手術(shù)室布局不合理,達不到無(wú)菌標準、胃鏡室不合格、發(fā)熱門(mén)診及腸道門(mén)診設置不規范等,F已由中央財政、省衛計委、宜城市市政府開(kāi)始投入資金并督導建設,預計兩年內建設施工完畢并投入使用。建成后宜城市中醫醫院將成為一所功能齊全的中醫醫院。
2、醫院綜合服務(wù)能力弱的問(wèn)題,市政府、衛計局及醫院領(lǐng)導高度重視醫院綜合服務(wù)功能建設,加大經(jīng)濟投入,提升醫院整體硬件水平,加強信息化服務(wù)建設項目,以滿(mǎn)足臨床診療需要。采取流程改造等方式縮短各種等候和各項檢查預約、報告時(shí)間。創(chuàng )造條件,開(kāi)展了電話(huà)及微信預約、掛號和診間預約服務(wù),方便廣大患者就醫。如:醫院于20xx年開(kāi)始中醫數字化平臺建設(含HIS系統的改造,PACS及LIS系統)已建立。20xx年春開(kāi)始建立xx省首家移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)醫院-患者移動(dòng)服務(wù)平臺項目,此項目的建立將通過(guò)手機微信APP端,微信公眾號關(guān)注“宜城市中醫醫院”,實(shí)現患者智能導診、預約掛號、診間支付、查看檢驗檢查報告、查閱個(gè)人病歷、查詢(xún)費用賬單、交納住院押金、查詢(xún)住院每日清單與出院小結、反饋對醫院暨醫生的滿(mǎn)意度、獲取健康資訊”等醫療服務(wù)。
3、結合國家向中醫藥事情發(fā)展的政策和我院實(shí)際情況,反復討論制定可行性、操作性及針對性強的發(fā)展計劃、措施,并將各項計劃任務(wù)細化到各科室。醫院實(shí)施建設名院、名科、名醫,實(shí)施“科教興院工程”的發(fā)展戰略,明確了醫院的發(fā)展目標。在醫院管理體系中建立了引導發(fā)揮中醫藥特色優(yōu)勢和提高中醫臨床療效的考核和獎懲激勵制度,各科室綜合考核目標中將發(fā)揮中醫藥特色優(yōu)勢和提高中醫臨床療效作為重要指標。積極開(kāi)展中醫對口支援工作,并制定鼓勵措施。
4、加快重點(diǎn)專(zhuān)科建設。醫院學(xué)科建設領(lǐng)導小組、學(xué)科建設辦公室負責對醫院學(xué)科建設規劃中的階段目標、分項目標的具體計劃、項目實(shí)施進(jìn)度、完成項目的措施、經(jīng)費使用的具體情況等每年組織進(jìn)行一次自查。并根據需要,隨時(shí)抽查各級重點(diǎn)學(xué)科點(diǎn)的建設工作情況。截至20xx年12月我院現有xx省重點(diǎn)專(zhuān)科皮膚科,在建xx省重點(diǎn)專(zhuān)科建設科室腦病科,襄陽(yáng)市重點(diǎn)專(zhuān)科建設重點(diǎn)專(zhuān)科骨傷科,在建兩個(gè):針灸科、肛腸科,上述五個(gè)科室嚴格按照《重點(diǎn)專(zhuān)科建設管理辦法》建設,發(fā)揮重點(diǎn)專(zhuān)科優(yōu)勢,醫院年終考核著(zhù)重檢查專(zhuān)科建設執行情況及各項指標完成情況。
5、中醫藥特色建設不顯著(zhù),安排青年醫師進(jìn)行名老中醫師承教育,并制定醫院名老中醫傳承工作計劃,并具體實(shí)施。全院各臨床科室每年對中醫診療方案進(jìn)行優(yōu)化并科室內討論,嚴格執行中醫診療常規在臨床上的應用,提高中藥湯劑、中藥自制藥品使用率。制定醫院名老中醫傳承工作計劃,并具體實(shí)施,基層中醫藥適宜技術(shù)服務(wù)能力建設項目的順利實(shí)施。中醫藥項目是參與醫改作為緩解群眾“看病難”、“看病貴”的重要舉措,市衛計局出臺了多項有力措施,提高了中醫藥服務(wù)水平,在國家和各級主管部門(mén)扶持中醫藥政策落實(shí)到位情況下,通過(guò)配置診療設備和改善就醫環(huán)境,中醫藥服務(wù)能力得到明顯提升,中醫藥在緩解群眾就醫負擔中充分發(fā)揮了低成本優(yōu)勢,讓群眾得到實(shí)惠。
6、不斷加強醫、藥、護、技人才隊伍建設,加強人才培養和引進(jìn),優(yōu)化人員結構,提高醫院整體診療水平,壯大中醫藥隊伍建設。醫院出臺《宜城市中醫醫院20xx年職工繼續醫學(xué)教育工作計劃與實(shí)施方案》并成立繼續醫學(xué)教育管理小組,由分管科教的副院長(cháng)牽頭,人事科、醫務(wù)科、護理部、科教科負責人作為小組成員,負責監督、檢查、管理全院衛生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的繼續醫學(xué)教育工作。根據醫院業(yè)務(wù)發(fā)展計劃及遠景發(fā)展計劃,制定全院專(zhuān)業(yè)衛生技術(shù)人員的繼續醫學(xué)教育計劃及實(shí)施方案?平炭曝撠熇^續醫學(xué)教育計劃的組織和實(shí)施,并建立全院衛生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員繼教檔案。
7、進(jìn)一步落實(shí)醫療核心制度,嚴格落實(shí)三級醫師查房制度、會(huì )診制度、疑難病例和死亡病例討論制度、手術(shù)安全核查制度等,規范上級醫師的查房?jì)热,發(fā)揮上級醫師查房的指導作用;努力提高臨床醫生中醫辨證論治水平,加強現代醫學(xué)診療知識的培訓與學(xué)習,每月組織培訓學(xué)習1次以上。定期組織科內、院內的疑難病例討論、死亡病例討論,并及時(shí)總結經(jīng)驗教訓,提高疑難急危重癥救治能力。重抓醫療質(zhì)量管理,完善質(zhì)量控制體系,切實(shí)加強病歷質(zhì)控工作。每年開(kāi)展2-3次的中醫病歷書(shū)寫(xiě)規范的培訓、每月開(kāi)展1次中醫基礎理論知識的培訓,制定獎懲措施,定期組織考試,要求合格率達100%。嚴格落實(shí)病歷書(shū)寫(xiě)制度,提高全體醫務(wù)人員的中醫病歷書(shū)寫(xiě)水平和中醫診療水平;規范使用抗菌素,掌握用藥指癥,嚴格落實(shí)抗菌素的分級管理制度,加強對診療方案及臨床路徑的知識的培訓及在病歷中的落實(shí),并將各項工作與每月的績(jì)效工資相掛鉤。
8、重視醫院感染管理工作,醫院在20xx年安排專(zhuān)門(mén)人員學(xué)習醫院感染管理,并調整醫院感染監控領(lǐng)導小組,專(zhuān)人負責醫院院感管理工作,讓醫院感染管理水平及業(yè)務(wù)能力逐步得到提高。醫院將加大對醫院感染高風(fēng)險科室消毒供應中心、手術(shù)室、產(chǎn)房設備設施投入,按照現有的空間對原有的房屋設施進(jìn)行徹底改造升級,在一年的時(shí)間內,逐步達到衛生部醫院環(huán)境衛生學(xué)管理要求;對感染高危險因素進(jìn)行風(fēng)險評估,制定防護措施,保障醫療安全,減少醫院感染的隱患。在醫院感染控制工作方面:加強多重耐藥菌醫院感染控制工作,指導臨床合理應用抗菌素,開(kāi)展耐藥菌監測,有效預防醫院感染的發(fā)生。加強醫療廢物管理,對醫療廢物暫存處在近一個(gè)月內再次進(jìn)行改造,重新制訂規范醫療廢物暫存處與臨床科室交接記錄本。傳染病由專(zhuān)人管理,由專(zhuān)人負責上報傳染病。
9、完善醫院護理工作。一是合理配備護理人力資源,使病區床護比達1:0.4的要求。重新修改制定符合本院的中醫特色護理質(zhì)量評價(jià)標準、分級護理考核標準,每月月底組織所有的護士長(cháng)對全院護理質(zhì)量進(jìn)行檢查,并將檢查結果與季度獎金掛鉤。五是護理部落實(shí)中醫護理培訓計劃,加強護理人員的中醫藥知識培訓,要在在入院護理評估單與護理記錄中,體現辯證施護,在日常護理工作中,積極開(kāi)展與推廣中醫護理技術(shù)的應用,醫院對開(kāi)展中醫護理技術(shù)的應用單獨體現在經(jīng)濟分配方案中,以調動(dòng)護理人員的積極性。
10、藥事管理不斷完善。為控制藥品費用,減輕群眾藥品費用負擔,堅持執行網(wǎng)上陽(yáng)光采購及藥品零差價(jià)政策,認真落實(shí)國家基本藥物制度,20xx年基本藥物收入占比為43.6%。為促進(jìn)臨床合力用藥,藥劑科對不合理用藥現象或部分異常增量品種,采取停用或限量采購等措施,防止藥品的.濫用,抑制過(guò)快增長(cháng)的藥費開(kāi)支。開(kāi)展處方點(diǎn)評和臨床用藥的監測工作,加強抗菌藥物臨床應用整治工作,指導臨床合理用藥。中藥飲片調劑室、中成藥調劑室、中藥煎藥室均配備有效的通風(fēng)、除塵、防積水以及消防等設施。中藥飲片調劑室面積100平方米;中成藥調劑室面積120平方米,能滿(mǎn)足醫院的規模和業(yè)務(wù)需求。建立有中藥飲片采購制度,采購程序符合相關(guān)規定,供應商資質(zhì)齊全并對其定期評估。建立中藥飲片處方調劑制度和操作規范,嚴格處方的審核和調劑復核,調劑復核率100%,每劑重量誤差在±5%以?xún)取?/p>
11、基層中醫藥適宜技術(shù)服務(wù)能力建設項目每年組織實(shí)施,20xx年我院嚴格按照項目?jì)热菀,向衛計局提出項目申請,改善我院中醫診療環(huán)境;提高中醫藥適宜技術(shù)水平;配備用于連接基層中醫藥適宜技術(shù)推廣視頻網(wǎng)絡(luò )的計算機系統、投影儀等設備,開(kāi)通中醫藥適宜技術(shù)推廣視頻網(wǎng)絡(luò )平臺。為確保我院中醫藥適宜技術(shù)推廣試點(diǎn)建設工作順利實(shí)施,我院成立了“中醫專(zhuān)科專(zhuān)病及中醫藥適宜技術(shù)推廣試點(diǎn)項目建設工作領(lǐng)導小組”和工作辦公室。院長(cháng)吳文凱同志任組長(cháng),副院長(cháng)徐善全任副組長(cháng),各科室負責人為成員。醫務(wù)科及基層指導科負責統一組織協(xié)調中醫藥適宜技術(shù)推廣試點(diǎn)項目建設的組織領(lǐng)導工作,統籌協(xié)調有關(guān)事宜,督導落實(shí)方案實(shí)施,及時(shí)研究解決工作中存在的問(wèn)題及時(shí)向院長(cháng)匯報并整改落實(shí),為創(chuàng )建工作提供有效的組織保證和政策支持。同時(shí)制定年度工作計劃,做好年度工作總結,組織督導檢查。挖掘整理具有地方特色的中醫藥適宜技術(shù)。打造中醫特色專(zhuān)科專(zhuān)病,完善診斷治療、康復等系列流程,便于總結提高和推廣應用。全面搜集整理已經(jīng)開(kāi)發(fā)的中醫藥特色適宜技術(shù),并向全市推廣遴選治療32中常見(jiàn)疾病的87項中醫藥適宜技術(shù),根據國家和省中醫藥管理局有關(guān)中醫藥挖掘整理的政策要求,實(shí)行一定的獎勵措施,通過(guò)多種形式面向社會(huì )廣泛征集、評價(jià)和認定中醫藥適宜技術(shù),搜集民間單方、驗方。鼓勵名老中醫獻方、獻技和整理總結臨床簡(jiǎn)、便、驗、廉的經(jīng)驗方法,我院依據老中醫獻方自制中藥10種。舉辦中醫藥適宜技術(shù)推廣應用培訓班及中醫藥適宜技術(shù)推廣應用活動(dòng)。采取輪訓的方式,每年舉辦2—4期中醫藥適宜推廣應用培訓班,分期分批培訓中醫藥人員,充分利用各社區人民群眾相信和利用中醫藥防病治病的習慣,開(kāi)發(fā)民間豐富的中草藥資源,以中醫適宜技術(shù)的推廣應用帶動(dòng)和促進(jìn)我院中醫藥事業(yè)發(fā)展,繼承和發(fā)揚中醫藥傳統文化。
醫療質(zhì)量自查報告 篇10
在20xx年醫院將不斷加強醫院醫療質(zhì)量持續改進(jìn)措施,落實(shí)并發(fā)揮中醫藥特色優(yōu)勢和提高中醫臨床療效的措施;建立中醫院行為規范體系,形成含有中醫藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化;積極開(kāi)展中醫對口支援工作,并制定相應鼓勵措施,對宜城市基層醫療機構開(kāi)展多種形式指導,提升被指導單位的門(mén)診、住院部中醫康復業(yè)務(wù)工作量;不斷改進(jìn)病歷書(shū)寫(xiě)持續改進(jìn)整改措施;醫療技術(shù)管理持續改進(jìn)整改措施;加強醫療質(zhì)量持續改進(jìn)考核與獎懲,整改具體措施如下:
一、發(fā)揮中醫藥特色優(yōu)勢的措施
1、針對病歷中醫特色不明顯(住院證缺少中醫診斷、首程中醫診斷不明確、飲片使用少、三級查房和病例討論缺少中醫內容)。醫務(wù)科、護理部、藥械科利用運行病歷、歸檔病歷督查,強化督導檢查,切實(shí)完善病歷中醫書(shū)寫(xiě)內容。目前所有歸檔病歷中醫內容能達到無(wú)缺項。
2、針對中醫特色不明顯,中醫護理常規落實(shí)不夠到位。臨床科室加強了學(xué)習特色病種中醫護理常規,并切實(shí)落實(shí)護理常規和分級護理,加強了醫護配合,能根據病情給每位患者進(jìn)行辯證施護和中醫護理項目,體現中醫護理特色。
二、隊伍建設
人才是醫院發(fā)展的根本,只有不斷的引進(jìn)人才,醫院的服務(wù)質(zhì)量才能得到提高,醫院的業(yè)務(wù)也相應得到提升,同時(shí)更進(jìn)一步提高我院的社會(huì )知名度。20xx年度我院將繼續實(shí)行“請進(jìn)來(lái)”(請專(zhuān)家講學(xué)、手術(shù)、會(huì )診),“送出去”(外出進(jìn)修學(xué)習、參加院內、外各類(lèi)學(xué)術(shù)活動(dòng)及培訓班)的形式,邀請上級指導協(xié)作醫院襄陽(yáng)市中醫醫院專(zhuān)家對我院進(jìn)行專(zhuān)業(yè)技術(shù)指導,以查房、手術(shù)、講課等形式不斷提高我院業(yè)務(wù)水平,并支持各科邀請專(zhuān)家指導開(kāi)展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)及中醫重點(diǎn)專(zhuān)科建設工作。選派醫務(wù)人員到上級醫院學(xué)習,20xx年內計劃選派6-12人次到三級醫院或重點(diǎn)專(zhuān)科醫院進(jìn)行進(jìn)修學(xué)習,吸收先進(jìn)經(jīng)驗,提高技術(shù)水平,外出進(jìn)修學(xué)習,將采取短、中、長(cháng)期相結合的方式,對年青醫護人員及業(yè)務(wù)骨干進(jìn)行相專(zhuān)業(yè)進(jìn)修學(xué)習,以增強我院專(zhuān)科隊伍建設及整體技術(shù)實(shí)力。通過(guò)有計劃的選送中醫藥人才到三級中醫醫療機構開(kāi)展較系統中醫藥知識培訓,提升中醫藥從業(yè)人員素質(zhì),提高中醫藥臨床應用率,擴大中醫藥醫療市場(chǎng)占有率。積極引進(jìn)和開(kāi)展新技術(shù)、新項目我院對于業(yè)務(wù)進(jìn)修、學(xué)術(shù)交流、短期培訓等,凡屬引進(jìn)新技術(shù)、新項目的,給予優(yōu)先安排。凡進(jìn)修學(xué)習都要帶回一個(gè)新項目,每年評比新技術(shù)成果,并列入崗級考核中。鼓勵業(yè)務(wù)人員技術(shù)創(chuàng )新我院出臺獎勵措施,鼓勵新藥、新技術(shù)的研發(fā)開(kāi)發(fā)和有效利用。制定醫院名老中醫傳承工作計劃,并具體實(shí)施。中級職稱(chēng)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員要緊密結合自己專(zhuān)業(yè),鼓勵通過(guò)自學(xué)、脫產(chǎn)學(xué)習自覺(jué)嚴格補充,增長(cháng)本專(zhuān)業(yè)技術(shù)的新理論、新技術(shù)、新方法,掌握交叉學(xué)科和相關(guān)學(xué)科的知識。以成立的宜城市中醫醫院醫療集團的'優(yōu)勢,在集團內及全市開(kāi)展中醫適宜技術(shù)推廣活動(dòng),并積極開(kāi)展院內專(zhuān)題學(xué)術(shù)講座,組織科主任(護士長(cháng))查房、科室定期業(yè)務(wù)學(xué)習,鼓勵個(gè)人自考、自學(xué)或參加函授教育。通過(guò)名老中醫師承帶教及舉辦各種形式的師資培訓活動(dòng),提高授課教師、臨床帶教教師的教學(xué)水平,規范臨床教學(xué),培養合格醫學(xué)人才。每年組織“三基三嚴”理論考核,對“三基三嚴”的培訓工作進(jìn)行每季度一次,每年進(jìn)行一次理論考核和實(shí)踐技能的考核?己私Y果列入績(jì)效考核。
三、科室建設及管理
遵照《中醫醫院臨床科室建設與管理指南》《國家中醫藥管理局關(guān)于規范中醫醫院醫院與臨床科室名稱(chēng)的通知》要求,對住院部中西科室分類(lèi)進(jìn)行了規范設置,對門(mén)診部各內科診斷室的二級分科命名進(jìn)行了整理、規范。皮膚科和骨傷科成功的通過(guò)省重點(diǎn)專(zhuān)科建設項目及襄陽(yáng)市重點(diǎn)專(zhuān)科建設項目評審。20xx年將繼續申報中醫特色的重點(diǎn)專(zhuān)科。
四、中醫臨床路徑及診療方案的推廣實(shí)施
遵照《中醫醫院臨床科室建設與管理指南》《國家中醫藥管理局關(guān)于規范中醫醫院醫院與臨床科室名稱(chēng)的通知》要求,對住院部中西科室分類(lèi)進(jìn)行了規范設置,對門(mén)診部各內科診斷室的二級分科命名進(jìn)行了整理、規范。皮膚科和骨傷科成功的通過(guò)省重點(diǎn)專(zhuān)科建設項目及襄陽(yáng)市重點(diǎn)專(zhuān)科建設項目評審。
五、藥事管理
1、針對加強中藥飲片調劑分劑量準確度。藥劑科院定期抽查,對未達到控制要求的進(jìn)行責任人處罰。
2、針對在庫藥品定期養護工作不到位。藥庫人員每月養護在庫藥品并做好記錄。
3、針對在庫藥品分類(lèi)擺放混亂。藥庫人員按功效分類(lèi)擺放在庫藥品,每月查對效期。
4、針對滯銷(xiāo)藥品(有效期六個(gè)月)未及時(shí)退回庫房做退藥處理。每月清查滯銷(xiāo)藥品,及時(shí)退回庫房做退藥處理。
5、針對病區、門(mén)診退藥記錄不完整,未專(zhuān)區放置。藥房加強了病區、門(mén)診退藥登記,并專(zhuān)區放置。
6、針對處方每日未分類(lèi)裝訂,相關(guān)數據上報不及時(shí)。要求藥房處方每日分類(lèi)裝訂,相關(guān)數據及時(shí)上報。
7、針對藥房各項登記不全。安排專(zhuān)人負責藥房各項記錄,醫院定期抽查,納入了績(jì)效考核。保證了藥房各項記錄完整性、連續性。
六、其他院感組:
1、針對消毒隔離制度未落實(shí)到位,特別是重點(diǎn)部門(mén)(手術(shù)室、口腔科、檢驗科、住院部)手衛生觀(guān)念淡薄,手衛生工作欠缺。加強培訓學(xué)習,提高醫護人員院感防控意識,促進(jìn)手衛生制度的實(shí)施,同時(shí)加強對醫護人員手衛生的督導,養成良好的工作習慣。
2、針對醫療廢物暫存點(diǎn)缺少警示標記。公衛科重新選擇遠離生活、醫療區域設置醫療廢物暫存點(diǎn),同時(shí)粘貼警示標記,并規范醫療廢物的存放、轉運流程。
3、針對污水處理設備未正確運轉。醫院已維修完畢,現正常投入使用。醫技組:
1.針對人員配備不合理。引進(jìn)醫技人員,由高年資醫技人員帶教,強化醫技隊伍。
2.針對質(zhì)控項目部分參加室間質(zhì)評,F全部質(zhì)控項目已100%參加省內室間質(zhì)評。
20xx年以來(lái),通過(guò)等級醫院創(chuàng )建工作,強化和規范了醫院管理,持續改進(jìn)和提高了醫療質(zhì)量,中醫特色優(yōu)勢更加明顯,服務(wù)能力、服務(wù)水平有了大幅度提高。雖然我們做了艱苦的努力,但與標準要求相比,我們清醒的認識到仍然存在一些問(wèn)題和不足。我們有決心、有信心,20xx年力爭盡早建成綜合服務(wù)能力強,中醫特色明顯的二級甲等中醫醫院。
醫療質(zhì)量自查報告 篇11
根據醫療質(zhì)量安全整頓工作整改要求,我科對醫療質(zhì)量進(jìn)行了全面的檢查,F就自查結果及下一步整改措施匯報如下:
一、存在問(wèn)題:
。ㄒ唬┠承┽t療核心管理制度還有落實(shí)不夠的地方。 個(gè)別醫務(wù)人員質(zhì)量安全意識不夠高,對首診醫師負責制、病例討論制度、交接班、會(huì )診等核心制度有時(shí)不能很好的落實(shí),病例討論還有應付的情況;颊卟∏樵u估制度不健全,對手術(shù)病人的風(fēng)險評估,僅限于術(shù)前討論或術(shù)前小結中,還沒(méi)建立起書(shū)面的風(fēng)險評估制度。
。ǘ┛咕幬锏膽萌源嬖诓缓侠淼南胂。
個(gè)別醫務(wù)人員抗菌藥物使用不合理,普通感冒也使用抗生素;圍手術(shù)期預防用藥不合理,抗生素應用檔次過(guò)高,時(shí)間過(guò)長(cháng)。
。ㄈ┳≡翰v書(shū)寫(xiě)中還存在不少問(wèn)題。
1、病程記錄中對修改的醫囑、陽(yáng)性化驗結果缺少分析,查房?jì)热莘治錾,有的象記流水帳,過(guò)于形式化。
2、存在知情同意書(shū)告知、簽字不規范、藥品及一次性高低值耗材等自費項目未簽知情同意書(shū)。
3、病歷均為打印,復制粘貼后未及時(shí)查對,姓名、住院號不相符等情況依然存在,字跡潦草,有涂改現象。
。ㄋ模﹤(gè)別醫務(wù)人員的服務(wù)意識不強,工作中時(shí)有“生冷硬”現象,醫療風(fēng)險意識差,法律意識淡薄,醫患溝通技巧不夠,對醫療風(fēng)險估計不足,造成醫患溝通不夠到位。
。ㄎ澹⿲(zhuān)業(yè)技術(shù)水平有待進(jìn)一步提高,不能很好的滿(mǎn)足病人的需求,急救技能尚需要進(jìn)一步演練。
。┛剖夜芾聿粔,問(wèn)題發(fā)現后不能經(jīng)常性督促整改和落實(shí),造成問(wèn)題長(cháng)期存在。
二、下一步整改措施:
。ㄒ唬┻M(jìn)一步加強質(zhì)量安全教育,提高醫務(wù)人員的安全、質(zhì)量意識。
醫務(wù)人員普遍存在重視專(zhuān)業(yè)知識而輕視質(zhì)量管理知識的學(xué)習,質(zhì)量管理知識缺乏,質(zhì)量意識不強,這樣就不能自覺(jué)地、主動(dòng)地將質(zhì)量要求應用于日常醫療工作中,就難以保證質(zhì)量目標的實(shí)現。因此,培訓全體醫務(wù)人員質(zhì)量管理知識,增強質(zhì)量意識是提高醫療質(zhì)量的基礎工作之一。首先要加強醫療相關(guān)法律、法規、規章制度。醫務(wù)人員務(wù)必掌握相關(guān)法律法規、醫療質(zhì)量核心制度,提高醫務(wù)人員的質(zhì)量意識、安全意識與防范意識。
。ǘ┻M(jìn)一步加大科室管理及監督檢查力度,保證核心制度的落實(shí)。
1、進(jìn)一步加強醫療質(zhì)量三級醫師查房和病歷書(shū)寫(xiě)檢查工作,注重實(shí)效,不能流于形式,對查到的`問(wèn)題除了當面講解以外,一周一通報,對屢犯的一定要通過(guò)經(jīng)濟處罰,給予懲戒。
2、要加強三基訓練與考核,同時(shí)對專(zhuān)業(yè)知識按照年初學(xué)習計劃逐步學(xué)習到位,在科內廣泛開(kāi)展崗位練兵活動(dòng),要不斷完善考核辦法,嚴肅考核紀律,注重培訓的實(shí)效。
3、加強病案質(zhì)量的管理。開(kāi)展病歷書(shū)寫(xiě)規范培訓,進(jìn)一步健全相關(guān)制度及病歷檢查標準,保證病歷的規范書(shū)寫(xiě),及時(shí)將住院病歷歸檔管理。
4、 根據衛生部《進(jìn)一步加強抗菌藥物臨床應用的管理》通知精神,制定我科具體實(shí)施辦法及獎懲制度,注重監控圍手術(shù)期預防用藥情況,禁止濫用抗生素情況出現。
。ㄈ┻M(jìn)一步加強科內職業(yè)道德教育,切實(shí)提高醫務(wù)人員的服務(wù)水平。
根據衛生部《醫務(wù)人員醫德規范及實(shí)施辦法》以及群教活動(dòng)的要求,對醫務(wù)人員進(jìn)行醫德教育。培養謙虛謹慎,不驕不傲的工作作風(fēng),立根在群眾,服務(wù)在一線(xiàn),立志做一個(gè)醫德高尚,受老百姓尊敬的醫務(wù)工作者,真正樹(shù)立起“以人為本,以病人為中心”的理念,要真正做到將病人當成自己的親人,不謀私利。
。ㄋ模├^續加強醫患溝通技巧訓練,針對病人入院時(shí),醫學(xué)干預時(shí),病人呼叫時(shí),手術(shù)時(shí),特殊檢查時(shí),病情變化時(shí)等情況進(jìn)行醫患溝通技巧的訓練,以增進(jìn)醫患理解,減少醫療糾紛的發(fā)生,同時(shí)保證落實(shí)知情同意書(shū)的簽署。
醫療質(zhì)量自查報告 篇12
為進(jìn)一步提高醫療質(zhì)量,保障醫療安全,按照《溧水區“加強醫德醫風(fēng)建設 防范醫患糾紛”專(zhuān)項檢查月活動(dòng)方案》(溧衛字[20xx]81號)要求,20xx年9月,我局組織醫療、護理、院感專(zhuān)家,采取查閱臺賬、抽查病歷、現場(chǎng)查看等方式進(jìn)行了檢查,F將有關(guān)情況通報如下:
一、已開(kāi)展的工作
區人民醫院每月對病歷進(jìn)行科室互查、隨機抽查、開(kāi)展處方點(diǎn)評工作、進(jìn)行抗菌素合理使用檢查,制定專(zhuān)刊通報檢查結果,并通過(guò)大查房等形式檢查醫療措施落實(shí)情況,取得了一定效果。區中醫院及時(shí)開(kāi)展醫患糾紛評判與分析工作,對預防醫患糾紛發(fā)生起到積極作用。
二、存在問(wèn)題
(一)病歷質(zhì)量及管理
1.在院運行病歷管理不規范。多份在院病歷出現排序混亂、檢查報告單混夾的現象,甚至有入院一周的患者的檢驗單還沒(méi)有及時(shí)粘貼。入院證用廢紙打印。區中醫院在院病歷中有缺少體溫單、醫囑單、醫患溝通記錄單的現象。
2.對病歷書(shū)寫(xiě)規范的理解和執行不夠到位。大部分病歷住院記錄中對有鑒別診斷意義的陰性癥狀體癥描述欠缺或不夠;首次病程記錄對診斷依據的記錄或描述不夠規范,缺少鑒別診斷內容。對異常的輔助檢查結果不重視,異常結果沒(méi)有分析、處理記錄;病程記錄中夾帶英文縮寫(xiě)如:kcl。
3.病歷內涵質(zhì)量有待提高。三級查房制度內涵質(zhì)量不高,上級醫師查房記錄流于形式,缺乏對病人個(gè)體診治方案等的針對性分析,缺乏指導意義;術(shù)前討論流于形式,沒(méi)有針對患者的手術(shù)指征、手術(shù)方式選擇的理由及術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的情況及對策進(jìn)行討論;醫患溝通流于形式,對于病情的診斷、治療及預后、轉歸的交代過(guò)于簡(jiǎn)單、格式化,沒(méi)有個(gè)性化體現對異常的輔助結果、入院后新增的診斷、重要的檢查治療措施等普遍缺乏溝通,病情的溝通不透徹、不清晰明了。
4.拷貝現象普遍存在。如:上級醫生查房?jì)热菖c首次病程記錄幾乎雷同,有大篇幅拷貝現象;轉出記錄、轉入記錄中的病史記錄、體格檢查與首次病程記錄雷同,有拷貝現象;
5.仍然存在重度缺陷病歷。非患者本人簽名的各類(lèi)同意書(shū)缺少授權委托書(shū)或者受委托人員的身份證明。
(二)核心制度的落實(shí)
1.交接班記錄不及時(shí)、不完整,甚至交接記錄空白。
2.疑難危重病例及死亡病例討論制度落實(shí)不到位。大部分病區今年1至9月份討論記錄本空白甚至缺失。
3.三級查房記錄過(guò)于簡(jiǎn)單,缺乏分析,指導意義不大。對住院病人病史、病情、治療情況不夠深入、全面,對病人管理存在缺陷,安全意識淡薄。
4.“危急值”報告制度未落實(shí)。病程記錄中未記載分析,沒(méi)有上級醫師查房記錄,沒(méi)有治療后的`復查、處理記錄,診療過(guò)程中體現不出“危急值”的臨牀意義,對“危急值”不夠重視。
(三)醫院感染管理
醫務(wù)人員手衛生依從性執行效果不理想,少部分人員還沒(méi)有掌握標準洗手法。輸液室地面及門(mén)口可見(jiàn)棉簽、輸液貼。
(四)醫療質(zhì)量監督管理
未有效落實(shí)院、科兩級質(zhì)量管理工作。區中醫院醫療質(zhì)量管理委員會(huì )未按計劃組織定期檢查考覈,職能部門(mén)未定期下科室進(jìn)行醫療質(zhì)量檢查。兩家區級醫院大部分臨牀科室未開(kāi)展相應的質(zhì)控活動(dòng),對科室醫療質(zhì)量未進(jìn)行有效管理。醫療質(zhì)量檢查、考覈結果未與績(jì)效考覈掛鉤。
三、下一步工作建議
(一)提高認識,完善院、科兩級質(zhì)量管理體系。健全院、科兩級質(zhì)量管理組織,院長(cháng)是醫療安全工作的第一責任人,臨牀、醫技等各科室科主任和護士長(cháng)是科室質(zhì)量管理第一責任人,要切實(shí)提高對醫療質(zhì)量工作重要性的認識,強化內部監督管理,充分調動(dòng)科室管理責任人的積極主動(dòng)性,將責任分工落實(shí)到每一個(gè)人。落實(shí)院、科兩級質(zhì)量管理制度,做到層級管理,責、權明確,嚴格考覈,使醫院逐步走向規范化、科學(xué)化管理的軌道。
(二)強化質(zhì)量控制措施,加大督促考覈力度。狠抓醫務(wù)人員核心制度、“三基三嚴”及醫患溝通等知識培訓,做到人人熟悉醫療衛生法律規章制度,人人掌握崗位基礎知識、基本理論和基本技能,人人注重醫患溝通。嚴格執行首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級管理制度、術(shù)前討論制度等醫療核心制度,完善病人安全管理、醫療技術(shù)準入、不良事件報告、分級護理等規章制度,并抓好貫徹落實(shí)。明確各項醫療管理工作目標,制定考覈細則,形成不定期檢查和定期考覈的工作機制。
(三)重視醫療質(zhì)量檢查、考覈結果的應用,形成醫療、護理質(zhì)量持續改進(jìn)工作機制。制訂醫療質(zhì)量管理考覈和獎懲辦法,將醫療質(zhì)量檢查考覈結果與科室、個(gè)人的效益考覈、職稱(chēng)聘用、年度考覈等掛鉤,獎優(yōu)罰劣。
各醫院要針對檢查中發(fā)現的薄弱環(huán)節和缺陷,舉一反三,認真梳理,深究根源,制定切實(shí)可行的整改方案和措施,明確職責分工,落實(shí)目標任務(wù),不斷提高醫療質(zhì)量和服務(wù)水平,更好地為羣眾健康服務(wù)。
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