糖尿病康復方案（通用5篇）
為有力保證事情或工作開(kāi)展的水平質(zhì)量，常常需要提前制定一份優(yōu)秀的方案，方案的內容和形式都要圍繞著(zhù)主題來(lái)展開(kāi)，最終達到預期的效果和意義。寫(xiě)方案需要注意哪些格式呢？下面是小編為大家收集的糖尿病康復方案（通用5篇），歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
糖尿病康復方案1
為貫徹落實(shí)《關(guān)于印發(fā)<“健康呼和浩特20xx”實(shí)施方案>的通知》（呼黨發(fā)〔20xx〕14號）精神，推動(dòng)《關(guān)于印發(fā)健康內蒙古行動(dòng)20xx年工作要點(diǎn)的通知》（內健推委發(fā)〔20xx〕2號）任務(wù)落實(shí)，推進(jìn)20xx年糖尿病防治行動(dòng)的深入開(kāi)展，制定本工作方案。
一、指導思想
堅持以人民為中心的發(fā)展思想，堅持改革創(chuàng )新，貫徹新時(shí)代衛生與健康工作方針，強化政府、社會(huì )、個(gè)人責任，加快推動(dòng)衛生健康工作理念、服務(wù)方式從以治病為中心轉變?yōu)橐匀嗣窠】禐橹行�，建立健全健康教育體系，普及健康知識引導群眾建立正確健康觀(guān)，加強早期干預，形成有利于健康的生活方式、生態(tài)環(huán)境和社會(huì )環(huán)境，延長(cháng)健康壽命，為全方位全周期保障人民健康、建設健康呼和浩特奠定堅實(shí)基礎。
二、目標任務(wù)
到2022年，健康促進(jìn)政策體系基本建立，全市居民糖尿病素養水平穩步提高，健康生活方式加快推廣，糖尿病得到有效防控，重點(diǎn)人群、重點(diǎn)地區防治措施不斷加強，規范化診療水平穩步提高，致殘和死亡風(fēng)險逐步降低，重點(diǎn)人群健康狀況顯著(zhù)改善。
到2030年，全市居民糖尿病素養水平大幅提升，健康生活方式基本普及，防治服務(wù)能力持續提升，糖尿病得到有效防控，人均健康預期壽命得到較大提高，居民主要健康指標水平進(jìn)入高收入國家行列，健康公平基本實(shí)現，實(shí)現健康呼和浩特有關(guān)目標。
三、主要指標
1、到2022年，18歲及以上居民糖尿病知曉率分別達到50%及以上；糖尿病患者規范管理率分別達到60%及以上；30～70歲人群因心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統疾病和糖尿病導致的過(guò)早死亡率（%）<15.9；糖尿病治療率、糖尿病控制率、糖尿病并發(fā)癥篩查率持續提高。
2、倡導健康人40歲開(kāi)始每年檢測1次空腹血糖，糖尿病前期人群每半年檢測1次空腹血糖或餐后2小時(shí)血糖。
四、任務(wù)措施
1、各級黨委政府積極推動(dòng)將健康融入所有政策，鞏固提升衛生城鎮創(chuàng )建，推進(jìn)健康城市、健康鄉鎮（街道）、村（居)委會(huì )建設，并建成一批示范旗縣（區）、鄉鎮（街道）、村（居)委會(huì )，開(kāi)展全民運動(dòng)健身模范旗縣（區）評選，有效整合資源，形成工作合力，確保行動(dòng)實(shí)效。
2、各級黨委政府推進(jìn)慢性病的綜合防控，積極推進(jìn)慢病示范區建設工作，在全市已建成的9個(gè)自治區級慢病示范區的基礎上，積極申報國家級慢病示范區申請建設工作。積極推廣全民健康生活方式行動(dòng)，廣泛開(kāi)展以“三減三建”為核心的全民健康生活方式，積極組織參加國家組織的“萬(wàn)步有約”健走激勵大賽活動(dòng)。
3、基層醫療衛生機構為轄區內35歲及以上常住居民中2型糖尿病患者提供規范的健康管理服務(wù)，根據《國家基層糖尿病防治管理指南》要求，認真做好糖尿病診斷、評估。對糖尿病患者定期監測血糖和血脂，控制飲食，建議科學(xué)運動(dòng)，戒煙限酒，遵循醫囑用藥，定期進(jìn)行體檢和并發(fā)癥檢查。依托轄區人群健康檔案、慢病病人檔案及管理情況，掌握并上報糖尿病治療率、糖尿病控制率、糖尿病并發(fā)癥篩查率。
4、基層醫療衛生機構促進(jìn)基層糖尿病及并發(fā)癥評估及篩查標準化，提高醫務(wù)人員對糖尿病及其并發(fā)癥的早期發(fā)現、規范化診療和治療能力。及早干預治療糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病伴腎臟損害、糖尿病足等并發(fā)癥，延緩并發(fā)癥進(jìn)展，降低致殘率和致死率。
5、依托區域全民健康信息平臺，推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+公共衛生”服務(wù)充分利用信息技術(shù)豐富糖尿病健康管理手段，促進(jìn)信息來(lái)源統一，數據一致。嘗試個(gè)人掌握家庭、個(gè)人健康檔案，了解個(gè)人及家庭成員健康狀況，并積極與家庭醫生互動(dòng)，加強衛生健康、合理飲食的宣傳指導，促使個(gè)人健康意識及個(gè)人健康管理技能的提高與應用。
6、呼和浩特市衛生健康委負責制訂糖尿病中（蒙）西醫結合診療指南或專(zhuān)家共識，并開(kāi)展試點(diǎn)試用。
7、各級衛生健康委、宣傳、廣電局加強糖尿病健康教育工作，提高全社會(huì )對糖尿病危害的認識。采取多種形式組織開(kāi)展聯(lián)合國糖尿病日主題宣傳活動(dòng)。
8、各級體育局、衛生健康委倡導科學(xué)運動(dòng)。倡導群眾糖尿病患者遵守科學(xué)的運動(dòng)促進(jìn)健康指導方法并及時(shí)做出必要的調整，每周至少有5天、每天半小時(shí)以上的中等量運動(dòng)，適合糖尿病患者的運動(dòng)有走步、游泳、太極拳、廣場(chǎng)舞等。運動(dòng)時(shí)需防止低血糖和跌倒摔傷，血糖控制極差且伴有急性并發(fā)癥或嚴重糖尿病并發(fā)癥時(shí)，不宜采取運動(dòng)療法。
五、保障措施
1、健康呼和浩特行動(dòng)推進(jìn)委員會(huì )負責《健康呼和浩特行動(dòng)》的組織實(shí)施，統籌政府、社會(huì )、個(gè)人參與健康呼和浩特行動(dòng)，協(xié)調全局性工作，指導各旗縣區根據本地實(shí)際情況研究制定具體行動(dòng)方案，研究確定年度工作重點(diǎn)并協(xié)調落實(shí)，組織開(kāi)展行動(dòng)監測評估和考核評價(jià)。
2、專(zhuān)項行動(dòng)工作組負責推動(dòng)落實(shí)有關(guān)任務(wù)。各相關(guān)部門(mén)通力合作、各負其責。
3、各旗縣區將落實(shí)本行動(dòng)納入重要議事日程，健全領(lǐng)導體制和工作機制，針對本地區威脅居民健康的主要健康問(wèn)題，研究制定具體行動(dòng)方案，分階段、分步驟組織實(shí)施，確保各項工作目標如期實(shí)現。
4、監測評估工作由推進(jìn)委員會(huì )統籌領(lǐng)導，各專(zhuān)項行動(dòng)工作組負責具體組織實(shí)施。在推進(jìn)委員會(huì )的領(lǐng)導下，各專(zhuān)項行動(dòng)工作組圍繞行動(dòng)提出的目標指標和行動(dòng)舉措，健全指標體系，制定監測評估工作方案，對主要倡導性指標和預期性指標、重點(diǎn)任務(wù)的實(shí)施進(jìn)度和效果進(jìn)行年度監測評估。
六、考核評估
按照健康內蒙古行動(dòng)推進(jìn)委員會(huì )制訂的考核評估實(shí)施方案開(kāi)展考核評估，各專(zhuān)項行動(dòng)工作組根據監測情況每年形成各專(zhuān)項行動(dòng)實(shí)施進(jìn)展專(zhuān)題報告，推進(jìn)委員會(huì )辦公室形成總體監測評估報告，經(jīng)推進(jìn)委員會(huì )同意后上報呼和浩特市政府并通報各有關(guān)部門(mén)和各旗縣區黨委、政府。
糖尿病康復方案2
為貫徹落實(shí)《江西省人民政府關(guān)于健康江西行動(dòng)的實(shí)施意見(jiàn)》（贛府發(fā)〔20xx〕30號）和《健康江西行動(dòng)實(shí)施方案（20xx—2030年）》（健康江西委發(fā)〔20xx〕1號）要求，推進(jìn)全省糖尿病防治規范化管理，特制定本實(shí)施方案。
一、總體目標
到2022年和2030年，18歲及以上居民糖尿病知曉率分別達到50%及以上和60%及以上；糖尿病患者規范管理率分別達到60%及以上和70%及以上；糖尿病治療率、控制率、并發(fā)癥篩查率持續提高。
二、主要任務(wù)
�。ㄒ唬⿲�(shí)施危險因素控制，預防糖尿病的發(fā)生。
1、開(kāi)展全民健康教育，普及糖尿病防治知識。采取各種宣傳方式積極開(kāi)展糖尿病防治知識宣傳，提高居民對糖尿病防治的知曉率和參與度。到2022年和2030年，18歲及以上居民糖尿病知曉率分別達到50%及以上和60%及以上。
2、在全社會(huì )倡導合理膳食、控制體重、適量運動(dòng)、限鹽、控煙、限酒、心理平衡的健康生活方式，提高居民糖尿病防治意識。開(kāi)展高危人群篩查，鼓勵35歲及以上人群每年至少檢測1次空腹血糖。糖尿病前期人群每6個(gè)月檢測1次空腹或餐后2小時(shí)血糖。鼓勵10歲以上超重或肥胖且合并危險因素的兒童和青少年每三年1次空腹血糖監測，鼓勵基層醫療機構、社區開(kāi)展糖尿病防控干預活動(dòng)。
�。ǜ骷壢嗣裾�、省民政廳、省衛生健康委，省廣電局、省體育局、省婦聯(lián)等部門(mén)按職責分工負責）
�。ǘ⿲�(shí)施早診早治推廣，完善篩查長(cháng)效機制。
1、高危人群干預。對II型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并開(kāi)展對應的健康指導。視情況對糖尿病前期人群進(jìn)行藥物干預，嚴格控制血糖，強化血壓、血脂控制及藥物治療。
2、指導高危人群自我管理。根據《國家基層糖尿病防治管理指南》，在基層醫療機構組建糖尿病管理團隊，對篩查出來(lái)的高危人群進(jìn)行自我管理指導。通過(guò)組織開(kāi)展小組活動(dòng)提升高危人群的自我管理能力。
�。ㄊ⌒l生健康委等部門(mén)按職責分工負責）
�。ㄈ⿲�(shí)施疾病診療規范化，提升管理服務(wù)水平。
1、根據國家基本公共衛生服務(wù)規范，基層醫療機構對轄區內35歲及以上常住居民中Ⅱ型糖尿病患者開(kāi)展持續的血糖、血壓、血脂控制措施。依據分層管理的原則，對于糖尿病病程較長(cháng)、老年、已經(jīng)發(fā)生過(guò)心血管疾病的2型糖尿病患者，繼續采取綜合管理措施，降低心血管疾病及微血管并發(fā)癥反復發(fā)生和死亡的風(fēng)險。
2、將生活方式干預貫穿于糖尿病治療始終。對初診血糖輕度增高的糖尿病患者，根據病情及患者意愿采取單純生活方式干預，包括控制體重、合理膳食、適量運動(dòng)、戒煙、限酒、限鹽、心理平衡等。鼓勵糖尿病患者堅持保持健康的生活方式�？刂蒲�、血壓、血脂達標，減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低致殘率和早死率
3、醫療機構積極開(kāi)展嚴重糖尿病慢性并發(fā)癥者的相關(guān)專(zhuān)科治療。開(kāi)展規范治療評價(jià)，逐步提高基層治療能力。
�。ㄊ⌒l生健康委等部門(mén)按職責分工負責）
�。ㄋ模⿲�(shí)施疾病防治能力提升，完善防治服務(wù)體系
1、加強糖尿病治療專(zhuān)科建設。加強省級領(lǐng)先學(xué)科的建設，建設省級糖尿病治療中心，構建全省糖尿病防治網(wǎng)絡(luò )，開(kāi)展技術(shù)支持、人才幫扶，推動(dòng)設區市糖尿病防治技術(shù)提升。通過(guò)規范治療能力提升工程、重點(diǎn)專(zhuān)科建設、城鄉醫院對口支援等，提高基層醫療機構的管理和治療能力，加強縣級醫院糖尿病專(zhuān)科建設，強化基層醫療機構對糖尿病的篩查和管理。
2、強化糖尿病一級預防，動(dòng)員社會(huì )力量廣泛參與糖尿病防治工作，組織疾病預防控制機構開(kāi)展糖尿病危險因素監測。鼓勵建立醫聯(lián)體等多種形式的糖尿病專(zhuān)科聯(lián)合體，提升醫療衛生機構在宣傳教育、健康咨詢(xún)及指導、高危人群篩查、健康管理等方面的能力。積極發(fā)揮個(gè)人、家庭、社會(huì )支持系統在糖尿病自我管理中的作用，倡導健康生活方式，將符合條件的糖尿病納入門(mén)診特殊慢性病管理。
�。ㄊ“l(fā)改委、省衛生健康委、省醫保局等部門(mén)按職責分工負責）
�。ㄎ澹⿲�(shí)施信息化建設，健全監測制度。
1、健全糖尿病登記報告制度。探索建立慢性病報告�；鶎俞t療機構負責轄區糖尿病登記工作的組織實(shí)施，各級各類(lèi)醫療衛生機構履登記報告職責。到2022年，實(shí)現登記工作在所有縣區全覆蓋。
2、促進(jìn)信息資源共享利用。開(kāi)發(fā)健康監測信息平臺。包含居民自測、健康體檢、臨床診斷、監測數據、效果評價(jià)等全程管理信息。力爭實(shí)現部門(mén)資源信息共享，推進(jìn)大數據應用研究，提升數據信息分析能力。規范信息管理，保護患者隱私和信息安。
�。ㄊ“l(fā)改委、省科技廳、省衛生健康委等部門(mén)按職責分工負責）
�。┘訌娍茖W(xué)研究與交流合作
1、加強糖尿病防治科研及成果的推廣應用。加快基礎前沿研究成果在臨床和健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展中的應用。著(zhù)力推動(dòng)研究成果轉化推廣，探索糖尿病科研成果推廣和產(chǎn)業(yè)化有效途徑。
2、開(kāi)展糖尿病防治技術(shù)的推廣培訓。以基層醫療機構的全科醫生、各級醫療機構內分泌（糖尿�。⿲�(zhuān)科醫生為主要對象開(kāi)展防治指南和工作規范的輪訓，逐步提高診治管理技能。
�。ㄊ】萍紡d、省衛生健康委等部門(mén)按職責分工負責）
三、保障措施
各級政府要加大對糖尿病防治工作的重視程度，研究制定具體實(shí)施意見(jiàn)，逐項抓好落實(shí)。各相關(guān)部門(mén)要按照職責分工，研究具體政策措施，推動(dòng)落實(shí)重點(diǎn)任務(wù)。各級財政要按規定落實(shí)經(jīng)費投入。建立通報制度，依據健康江西行動(dòng)考核實(shí)施細則，對各項指標進(jìn)行督導評估，對考評結果好的地區和部門(mén)，予以通報表?yè)P并積極推廣有效經(jīng)驗。對進(jìn)度滯后、工作不力的地區和部門(mén)，及時(shí)督促整改。
糖尿病康復方案3
為貫徹落實(shí)《國務(wù)院關(guān)于實(shí)施健康中國行動(dòng)的意見(jiàn)》《浙江省人民政府關(guān)于推進(jìn)健康浙江行動(dòng)的實(shí)施意見(jiàn)》，結合我市糖尿病防治工作實(shí)際情況，制定本實(shí)施方案。
一、總體要求
堅持以基層為重點(diǎn)、預防為主、防治結合、中西醫并重，依托醫共體/醫聯(lián)體建設，醫防融合，有效發(fā)揮醫療衛生服務(wù)體系的整體功能，推進(jìn)由疾病治療向健康管理轉變，有效降低糖尿病帶來(lái)的危害，增進(jìn)群眾健康福祉，為共建共享健康臺州奠定基礎。
二、工作目標
�。ㄒ唬┛傮w目標
建立健全政府主導、部門(mén)合作、醫療衛生機構分工負責、全社會(huì )積極參與的糖尿病防治體系與工作機制，提高人群糖尿病防控知識技能水平，控制糖尿病主要危險因素，遏制糖尿病快速上升趨勢，提供全人群生命全周期的糖尿病防治管理服務(wù)，降低因糖尿病及其并發(fā)癥導致的死亡和傷殘，提高人群健康水平。
�。ǘ┚唧w目標
到2022年，18歲及以上糖尿病知曉率達到55%；糖尿病高危人群健康管理人數達到15萬(wàn)；糖尿病患者規范管理率達到66%，血糖控制率達到60%，血糖血壓血脂控制綜合達標率、糖尿病治療率、糖尿病并發(fā)癥篩查率持續提高，各縣（市、區）開(kāi)展糖尿病全周期健康管理。
三、主要任務(wù)
�。ㄒ唬⿲�(shí)施糖尿病篩查行動(dòng)（市衛生健康委負責）
1.提高血糖檢測的可及性。提升基層醫療衛生機構血糖檢測能力、規范居民健康檔案動(dòng)態(tài)使用、將血糖檢測納入各類(lèi)常規體檢項目、設立自助式健康監測點(diǎn)等，為群眾提供方便、可及的血糖檢測服務(wù)。倡導35歲及以上健康人每年檢測1次空腹血糖，提高人群血糖年度檢測率和血糖知曉率。
2.規范開(kāi)展糖尿病篩查。通過(guò)各類(lèi)健康體檢途徑，利用信息化手段自動(dòng)采集日常診療、血糖測量點(diǎn)等血糖篩查信息，開(kāi)展糖尿病機會(huì )性篩查。加強對35歲及以上肥胖、高血壓、糖尿病家族史、血脂異常等重點(diǎn)人群進(jìn)行主動(dòng)篩查和健康咨詢(xún)，識別糖尿病高危人群和患者。強化對管理糖尿病高危人群的隨訪(fǎng)監測，及早發(fā)現和確診糖病患者。
�。ǘ⿲�(shí)施危險因素控制行動(dòng)（市衛生健康委負責）
1.規范高危人群健康管理。以糖調節受損者、肥胖、高血壓、血脂異常者為重點(diǎn)，全面落實(shí)糖尿病高危人群篩查、登記與隨訪(fǎng)管理，定期開(kāi)展危險因素評估，每年檢測1次空腹血糖和餐后2小時(shí)血糖，提高高危人群規范管理率。
2.積極開(kāi)展危險因素干預。開(kāi)展以肥胖、不健康飲食、運動(dòng)不足等為重點(diǎn)的危險因素干預，促成健康生活方式，降低糖尿病發(fā)病風(fēng)險，關(guān)注血壓、血脂等心腦血管病危險因素，采取干預措施。利用中醫中藥對糖尿病高危人群進(jìn)行調理。
�。ㄈ⿲�(shí)施糖尿病診療規范化行動(dòng)（市衛生健康委牽頭，市醫保局按照職責負責）
1.推進(jìn)糖尿病綜合管理。落實(shí)《浙江省糖尿病社區綜合防治工作規范》，以家庭醫生簽約服務(wù)為平臺，規范實(shí)施糖尿病患者分級隨訪(fǎng)管理，指導患者開(kāi)展自我血糖監測和健康管理；為糖尿病患者開(kāi)具醫療和健康“雙處方”，提高規范用藥率和健康處方率。在基層推廣糖化血紅蛋白檢測，定期監測血糖、血壓和血脂，采取降糖、降壓、調脂及抗血小板治療等綜合管理措施，逐步提高血糖、血壓、血脂控制綜合達標率。
2.加強診療規范化管理。全面實(shí)施臨床路徑管理，規范診療行為，注重中西醫結合，促進(jìn)基層糖尿病診療規范化；依托縣域醫共體和城市醫聯(lián)體，落實(shí)分級診療服務(wù)技術(shù)規范，構建雙向轉診機制，為患者提供全周期的診療服務(wù)。促進(jìn)糖尿病并發(fā)癥篩查標準化，提高醫務(wù)人員對糖尿病并發(fā)癥的早期發(fā)現、規范化診療和治療能力，及早干預治療糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病伴腎臟損害等并發(fā)癥。
3.促進(jìn)相關(guān)疫苗接種。鼓勵對糖尿病患者開(kāi)展流感疫苗和肺炎球菌多糖疫苗接種，探索多種渠道保障低收入人群接種，以有效預防嚴重感染的發(fā)生。
�。ㄋ模⿲�(shí)施糖尿病防治體系強化行動(dòng)（市衛生健康委負責）
1.強化糖尿病防治融合。建立健全衛生健康行政部門(mén)、疾控機構、醫院和基層醫療衛生機構分工協(xié)作、優(yōu)勢互補的工作機制。市及各縣（市、區）在綜合性醫療機構建立糖尿病防治機構（辦公室），強化其公共衛生職能，發(fā)揮防治機構在醫共體與疾控機構間的橋梁紐帶作用，明確職責、分工協(xié)作，推進(jìn)防、治、管整體融合發(fā)展。
2.加強糖尿病防控隊伍建設。建立糖尿病專(zhuān)業(yè)防治隊伍，開(kāi)展健康教育、糖尿病篩查與診斷技術(shù)、生活方式干預、規范用藥、監測技術(shù)、自我管理等內容的培訓和指導，提高糖尿病綜合防治能力。依托醫共體或醫聯(lián)體加強糖尿病防治實(shí)用復合型人才培養，提升基層醫務(wù)人員糖尿病防治能力和水平。
�。ㄎ澹⿲�(shí)施健康教育行動(dòng)（市衛生健康委、市教育局、市廣電集團負責）
1.糖尿病防治核心知識權威發(fā)布。各級衛生健康部門(mén)制定糖尿病健康教育指南，通過(guò)信息和知識權威發(fā)布平臺，定期發(fā)布糖尿病防治核心信息，指導科學(xué)開(kāi)展人群糖尿病健康宣教活動(dòng)，提高人群糖尿病防控核心知識知曉率。
2.加強大眾媒體宣傳教育。將糖尿病防治知識宣傳納入互聯(lián)網(wǎng)和公益宣傳計劃，衛生健康部門(mén)配合廣電、新聞出版等部門(mén)，組織主要媒體設立健康專(zhuān)欄，科學(xué)傳遞糖尿病防治知識技能。
3.加強公共場(chǎng)所和社區宣傳教育。在各類(lèi)公共場(chǎng)所廣泛開(kāi)展糖尿病防治知識宣傳，基層醫療衛生機構定期組織健康巡講、防病知識講座、“聯(lián)合國糖尿病日”等宣傳活動(dòng)，普及糖尿病防治知識技能。
4.加強工作場(chǎng)所和學(xué)校宣傳教育。機關(guān)、企事業(yè)單位要結合自身特點(diǎn)，為員工普及糖尿病防治知識技能。組織健康教育專(zhuān)家團、講師團和志愿者宣傳團，深入工作場(chǎng)所開(kāi)展糖尿病防治知識宣教活動(dòng)。教育部門(mén)要將糖尿病防治知識納入中小學(xué)健康教育教學(xué)內容，為師生普及糖尿病防治知識。
�。⿲�(shí)施糖尿病防治信息化提升行動(dòng)（市衛生健康委負責）
1.提升糖尿病監測報告數據質(zhì)量。建立糖尿病發(fā)病、患病、死亡及危險因素監測數據庫，定期開(kāi)展糖尿病及危險因素專(zhuān)項調查。建立糖尿病監測質(zhì)量控制標準和評價(jià)體系。
2.提升糖尿病管理信息化水平。加強糖尿病健康管理信息的采集、分析和利用，充分利用信息技術(shù)豐富糖尿病健康管理手段，提高基層診療管理效率和效果。鼓勵有條件的縣（市、區）推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療管理服務(wù)，創(chuàng )新快捷、高效、智能的診療服務(wù)和全程、實(shí)時(shí)、互動(dòng)的健康管理模式。
�。ㄆ撸╅_(kāi)展臺州市糖尿病家系隊列研究項目。
優(yōu)化糖尿病防治策略，組織開(kāi)展臺州市糖尿病家系隊列研究項目，計劃于2022年前完成研究對象納入和基線(xiàn)調查。通過(guò)此項研究可獲得家系成員均一的遺傳背景和豐富的遺傳資料，開(kāi)展基因-基因、基因-環(huán)境交互作用分析，更加精準地預測T2DM及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，盡早篩選高危人群并及時(shí)干預，延緩疾病的.發(fā)生和發(fā)展。
四、實(shí)施步驟（三年進(jìn)度安排）
�。ㄒ唬┙M織動(dòng)員階段（20xx年12月底前）
各地各有關(guān)單位要做好相關(guān)工作摸底調查，了解掌握工作基線(xiàn)水平，結合實(shí)際制定細化實(shí)施方案，進(jìn)一步明晰目標任務(wù)，合理安排工作進(jìn)度，盡快制定年度工作計劃，細化工作措施，抓好思想發(fā)動(dòng)，層層分解落實(shí)，并作好行動(dòng)部署。
�。ǘ┩七M(jìn)實(shí)施階段（20xx年1月—2022年3月）
各地各有關(guān)單位要認真組織實(shí)施，因地制宜推進(jìn)任務(wù)落實(shí)，重點(diǎn)圍繞危險因素控制、高危人群管理、患者綜合控制達標等方面內容，落實(shí)重點(diǎn)行動(dòng)任務(wù)。
�。ㄈ╈柟烫嵘A段（2022年4月—2022年8月）
要開(kāi)展行動(dòng)“回頭看”，以查缺補漏、補齊短板為目的，鞏固工作成效。針對存在的問(wèn)題，依據相關(guān)標準制定整改方案和計劃，進(jìn)行整改提升并做好驗收，持續深化行動(dòng)，確保高質(zhì)量實(shí)現目標。
�。ㄋ模┛偨Y評估階段（2022年9月—2022年12月）
各地各有關(guān)部門(mén)對糖尿病防治行動(dòng)三年實(shí)施過(guò)程及效果，要組織開(kāi)展綜合評估，做好行動(dòng)終期總結工作。
五、工作要求
�。ㄒ唬⿵娀M織領(lǐng)導
各級要切實(shí)提高認識，加強領(lǐng)導，精心組織，營(yíng)造良好氛圍，確保各項措施落到實(shí)處。市級有關(guān)部門(mén)要加強對地方的監督指導，推動(dòng)各領(lǐng)域重點(diǎn)任務(wù)落到實(shí)處。各縣（市、區）政府要強化主體責任，明確責任分工和完成時(shí)限，結合實(shí)際抓好貫徹落實(shí)。
�。ǘ┘訌娊y籌協(xié)調
建立糖尿病防治工作協(xié)調機制，衛生健康部門(mén)要會(huì )同有關(guān)部門(mén)加強統籌協(xié)調，積極謀劃推進(jìn)，糖尿病防治行動(dòng)與慢性病防治中長(cháng)期規劃等相關(guān)政策文件有機銜接，確保目標任務(wù)一致；要將糖尿病防控工作與日常工作有機結合，形成合力共同推進(jìn)。
�。ㄈ┞鋵�(shí)工作保障
各地要加強政策支持，加大財政投入，在糖尿病高危人群干預及患者治療、管理、康復等給予支持。探索包括糖尿病在內的慢性病預防、治療、管理、康復的保障政策和措施。
�。ㄋ模⿵娀讲榭己�
各地衛生健康行政部門(mén)會(huì )同有關(guān)部門(mén)組織做好本地區防治工作目標任務(wù)的督促落實(shí)。市衛生健康委將定期開(kāi)展調研督導，了解各地相關(guān)工作目標落實(shí)情況及工作進(jìn)度，對工作滯后的予以通報，并督促整改。對防治工作成效突出的，要及時(shí)總結經(jīng)驗做法廣泛宣傳和推廣。
糖尿病康復方案4
全面推動(dòng)以高血壓、糖尿病為重點(diǎn)的慢性病綜合防控是實(shí)施“健康株洲”建設的必然要求和重要舉措。全縣居民疾病譜調查結果顯示，我縣居民慢性病患病率達30.8%，其中18歲及以上居民高血壓、糖尿病患病率分別為27.2%和8.1%，慢性病已成為我縣居民最主要的健康威脅和疾病負擔。為切實(shí)做好高血壓、糖尿等重點(diǎn)慢性病防治工作，加快全縣慢性病綜合防控體系與工作機制建設，特制定本工作方案。
一、工作目標
�。ㄒ唬┛傮w目標
全面建立高血壓、糖尿病等重點(diǎn)慢性病綜合防控服務(wù)體系和工作機制，基于高血壓、糖尿病的早期篩查、健康管理、綜合干預能力明顯增強，以家庭醫生簽約服務(wù)與患者自我管理有效銜接的慢性病全程管理模式基本形成，居民基本公共衛生服務(wù)感受度顯著(zhù)提升。
�。ǘ┚唧w指標
1、高血壓、糖尿病的知曉率不低于60%；規范管理率不低于60%；控制率高于全省平均水平5%；因心腦血管疾�。ê哐獕海�、糖尿病導致的過(guò)早死亡率降低10%。
2、20xx年，高血壓和糖尿病患者簽約服務(wù)率達到60%，20xx年，高血壓和糖尿病患者簽約服務(wù)率達到90%；
3、20xx年，每個(gè)鄉鎮衛生院、經(jīng)培訓合格且能較規范開(kāi)展高血壓診療和2型糖尿病診療的醫生分別不少于2名和1名。
二、目標人群
轄區內原發(fā)性高血壓、2型糖尿病患者和高危人群，重點(diǎn)關(guān)注35歲及以上常住居民。
三、主要任務(wù)
�。ㄒ唬└呶Ｈ巳汉突颊甙l(fā)現
1、高血壓高危人群和患者界定標準
�。�1）高血壓高危人群確定標準：具有下列1項及以上危險因素者，即為高血壓高危人群：
�、僬８咧笛獕海ㄊ湛s壓120-139和/或舒張壓80-89mmHg）。
�、诔鼗蚍逝郑w重指數BMI≥24kg/m2和/或腰圍男性≥90cm，女性腰圍≥85cm）；
�、鄹哐獕杭易迨罚ㄒ�、二級親屬）；
�、荛L(cháng)期過(guò)量飲酒（每日飲白酒≥100ml且每周飲酒≥4次）；
�、蓍L(cháng)期膳食高鹽；
�、弈行浴�55歲，更年期后的女性。
�。�2）高血壓的診斷標準：
�、僭谖词褂媒祲核幬锏那闆r下，非同日3次測量高血壓，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg。
�、诨颊呒韧懈哐獕菏�，目前正在使用降壓藥物，目前血壓雖然低于140/90mmHg，也診斷為高血壓。
2、糖尿病高危人群和患者界定標準
�。�1）糖尿病高危人群確定標準：具有下列任1項條件者，即為糖尿病高危人群：
�、儆刑悄土繙p低和/或空腹血糖受損者；
�、谟刑悄虿〖易迨氛撸ㄒ患売H屬）；
�、鄯逝只虺卣撸˙MI≥24kg/m2）；
�、苡腥焉锾悄虿∈坊蚓薮髢海ǔ錾w重≥4kg）分娩史者；
�、莞哐獕夯颊撸ㄑ獕骸�140/90mmHg）和/或心腦血管病變者；
�、薷呙芏戎鞍啄懝檀冀档停ā�35mg/dl，即0.91mmol/L）和/或甘油三酯升高（≥200mg/dl，即2.22mmol/L）者；
�、吣挲g45歲及以上者；
�。�2）糖尿病的診斷標準。
1）典型糖尿病癥狀（多飲、多尿、多食、體重下降）加上下列1項或1項以上者，即視為糖尿病患者。
�、匐S機靜脈血糖檢測≥11.1mmol/L。
�、诳崭轨o脈血糖檢測≥7.0mmol/L�？崭寡侵钢辽�8h沒(méi)有進(jìn)食熱量。
�、燮咸烟秦摵珊�2h靜脈血糖檢測≥11.1mmol/L。
2）無(wú)糖尿病癥狀者，需改日重復檢查。
3、發(fā)現途徑
�。�1）機會(huì )性篩查。通過(guò)日常診療、居民健康檔案建檔、簽約家庭醫師入戶(hù)診療或隨訪(fǎng)時(shí)，識別高危人群，發(fā)現和確診患者。
�。�2）健康體檢。在各級醫療衛生機構開(kāi)設的健康管理中心（體檢門(mén)診）建立高血壓、糖尿病篩查制度，對所有前來(lái)接受健康檢查（含預防性健康檢查）的居民必須常規開(kāi)展血壓、血糖檢測項目，發(fā)現有血壓、血糖異常者，及時(shí)指導其進(jìn)行高血壓、糖尿病診斷。
�。�3）重點(diǎn)人群篩查。在全縣各級各類(lèi)醫療機構全面建立并有效實(shí)施35歲及以上人群首診測血壓制度，對血壓異常的居民要指導其到專(zhuān)科門(mén)診進(jìn)行確診，篩查出高血壓患者或者高危人群；對所有住院患者常規開(kāi)展空腹靜脈血糖檢測，篩查出糖尿病患者或者高危人群。
4、登記與報告
�。�1）信息報告。在各級醫療衛生機構（含各級各類(lèi)健康管理中心）建立高血壓、糖尿病信息報告制度，即每月10日前匯總上報機構內診斷發(fā)現的高血壓、糖尿病患者的電子信息至縣疾病預防控制中心，疾病預防控制中心將電子信息按現住址分發(fā)至各基層醫療衛生機構用于患者信息核對和追蹤管理�；颊叩碾娮有畔⒕哂须[私性和保密性，未經(jīng)授權不得用于患者管理以外的翻閱和利用。
�。�2）建檔立卡�；鶎俞t療衛生機構應對各種途徑檢出的高危人群進(jìn)行登記造冊，填寫(xiě)《株洲市社區高血壓、糖尿病高危人群登記表》（附件1-1，1-2）。對各種途徑檢出的疑似高血壓（即收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg）、疑似糖尿病患者（即空腹血糖≥7.0mml/L和/或任意血糖≥11.1mml/L）應及時(shí)做進(jìn)一步確診或轉至上級醫院進(jìn)行檢查確診。對各種途徑發(fā)現的確診高血壓、糖尿病患者（包括新確診和既往確診患者），應按照基本公共衛生服務(wù)項目要求建立居民健康檔案，進(jìn)行隨訪(fǎng)評估和分類(lèi)干預。
�。ǘ┙】倒芾�
1、患者隨訪(fǎng)管理�；鶎俞t療衛生機構要根據高血壓患者危險分層（和）血壓控制情況、糖尿病患者血糖控制和并發(fā)癥/合并癥情況，做出治療決策，并且通過(guò)門(mén)診、上門(mén)服務(wù)、患者俱樂(lè )部、自我管理小組等多種形式，按照“國家基本公共衛生服務(wù)規范（第三版）”要求開(kāi)展患者隨訪(fǎng)管理。
根據患者臨床評估和危險因素，制定個(gè)體化干預方案，隨訪(fǎng)時(shí)開(kāi)具“健康教育處方”（附件2-1，2-2）。規范填寫(xiě)“高血壓、糖尿病患者隨訪(fǎng)服務(wù)記錄”；及時(shí)掌握死亡、遷出、失訪(fǎng)、拒絕等終止管理患者信息，在居民健康檔案中注明終止管理時(shí)間和原因，分類(lèi)存放檔案。對隨訪(fǎng)管理的高血壓、糖尿病患者每季度進(jìn)行1次血壓、血糖控制效果評估，在隨訪(fǎng)服務(wù)記錄中填寫(xiě)控制效果等級。對符合轉診指征（見(jiàn)附件5-1，5-2）的患者及時(shí)轉診。
2、實(shí)施簽約服務(wù)制度。依托（縣域）醫療中心，在基層醫療衛生機構組建由專(zhuān)科醫師、全科醫生、公衛醫生為主體的“1+1+1”居民簽約服務(wù)專(zhuān)業(yè)團隊，制定居民家庭醫生簽約服務(wù)工作規范，明確服務(wù)內容和工作流程；以轄區居民高血壓、糖尿病患者及高危人群為對象，全面實(shí)施居民家庭醫生簽約服務(wù)制度，有效提供患者自我管理技術(shù)、就醫及用藥指導、就診及轉診綠色通道等套餐式健康管理與服務(wù)。到20xx年底，患者簽約率達到60%以上，到20xx年，患者簽約率達到90%以上。探索在各級醫療機構健康管理中心（體檢門(mén)診）推行居民健康管理簽約服務(wù)，對高血壓、糖尿病患者及高危人群提供個(gè)性化的健康服務(wù)，并與基層醫療衛生機構實(shí)施居民家庭醫生簽約服務(wù)、基本公共衛生服務(wù)項目有機銜接。
要推進(jìn)縣級醫院與基層醫療機構、全科醫生與專(zhuān)科醫生的資源共享和業(yè)務(wù)協(xié)同，面向區域共同提供家庭醫生簽約服務(wù)，家庭醫生簽約任務(wù)職責要進(jìn)一步落實(shí)縣公立醫院、專(zhuān)科醫院、婦幼保健醫院，以醫聯(lián)體等為載體，激勵這些機構的在職醫生下沉到基層多點(diǎn)執業(yè)，主動(dòng)參加簽約服務(wù)。
在大力推進(jìn)高血壓、糖尿病患者簽約服務(wù)制度的基礎上，以縱向醫聯(lián)體、醫共體為載體，全面推動(dòng)高血壓、糖尿病分級診療制度建設，包括構建功能定位明確的縣級醫療中心（含中醫）、基層醫療衛生機構高血壓、糖尿病診療服務(wù)體系，制定高血壓、糖尿病雙向轉診技術(shù)規范及流程制度，逐步建立基于高血壓、糖尿病的基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級診療模式。
3、推行患者自我管理。有機銜接居民家庭醫生簽約服務(wù)制度，在家庭醫生（簽約服務(wù)專(zhuān)業(yè)團隊）的指導與組織下，在轄區高血壓、糖尿病患者及高危人群中大力推廣系統化、規范化的患者自我管理技術(shù)，指導村衛生室工作人員和高血壓、糖尿病患者及高危人群掌握自我管理知識技能，激發(fā)自身責任和潛能，建立患者尤其是康復者在高血壓、糖尿病防治經(jīng)驗分享機制，有效地幫助患者及高危人群進(jìn)行血壓血糖控制、預防和控制并發(fā)癥，改變其行為生活方式，進(jìn)而緩解臨床壓力，增強患者戰勝疾病的自信心，提高生活質(zhì)量。
�。ㄈ┚C合干預
1、健康教育。建設健康教育陣地。在縣級媒體開(kāi)設健康教育專(zhuān)題欄目，在各級各類(lèi)學(xué)校（含托幼機構）、縣級黨校、勞務(wù)技能培訓班常規開(kāi)設健康教育課程，在行政機關(guān)、企事業(yè)單位道德講堂開(kāi)設健康教育大課堂，在居民（村民）活動(dòng)中心建立健康教育宣傳欄和健康教育室。開(kāi)展群體性健康教育。
縣疾控健康教育科實(shí)施核心健康信息發(fā)布制度，組織并指導各級各類(lèi)機構利用健康教育陣地開(kāi)展群體性健康宣傳，廣泛普及高血壓、糖尿病防治知識，引導居民形成健康生活方式。強化醫療衛生機構健康教育主導作用。各級各類(lèi)醫療衛生機構必須發(fā)揮在高血壓、糖尿病健康教育方面的主陣地作用，要把健康教育列為常規醫療規范內容并貫穿至整個(gè)診療行為中；在級醫院及基層醫療衛生機構全面建立健康教育處方制度，醫生對高血壓、糖尿病患者在門(mén)診、住院、出院等診療環(huán)節必須開(kāi)具針對性的健康教育處方；基層醫療機構要把高血壓、糖尿病健康教育作為基本公共衛生服務(wù)重要內容，利用各種渠道（如口頭交流、專(zhuān)題講座、宣傳咨詢(xún)、設置咨詢(xún)室、標語(yǔ)、櫥窗、板報、專(zhuān)欄、播放錄像、張貼或發(fā)放健康教育材料等），對轄區居民普及高血壓、糖尿病防治知識及技能。
2、危險因素控制。各級醫療衛生機構對高危人群和患者進(jìn)行戒煙限酒、合理膳食、適量運動(dòng)、低鹽飲食、控制體重、心理平衡等咨詢(xún)和勸導服務(wù)，給予有針對性的生活方式指導（參見(jiàn)附件3-1，3-2《高血壓、糖尿病非藥物干預》）�？h疾控中心要指導并組織基層醫療衛生機構對高血壓、糖尿病高危人群定期進(jìn)行危險因素評估，高血壓高危人群要求每半年測量一次血壓，糖尿病高危人群要求每年測量一次空腹血糖和/或口服糖耐量試驗（OGTTA）。
3、支持性環(huán)境建設。以全民健康生活方式行動(dòng)為抓手，推進(jìn)健康步道、健康小屋等支持性環(huán)境建設、開(kāi)展健康家庭（單位、學(xué)校、食堂、餐廳/酒店）創(chuàng )建。到20xx年，以縣為單位健康步道、健康小屋數量不少于3個(gè)，健康單位、學(xué)校、食堂/酒店每類(lèi)不少于10個(gè)，開(kāi)展健康家庭活動(dòng)的健康社區不少于30%。
�。ㄋ模┙y籌開(kāi)展其他重點(diǎn)慢性病干預
1、組織開(kāi)展慢性病監測
全面開(kāi)展高血壓、2型糖尿病、惡性腫瘤（農村婦女兩癌）等重點(diǎn)慢性病和死因監測，加強監測信息分析與利用，及時(shí)了解完整、準確的株洲縣居民高血壓、糖尿病、結核病、嚴重精神障礙患者、惡性腫瘤（兩癌）等重點(diǎn)慢性疾病發(fā)病情況，動(dòng)態(tài)分析慢性病的變化趨勢，為政府制定慢性病綜合防治策略與措施提供科學(xué)依據。
2、組織開(kāi)展重點(diǎn)專(zhuān)項
�。�1）農村婦女兩癌篩查和干預。依托株洲縣婦幼保健計劃生育服務(wù)中心對我縣35歲-64歲適齡婦女進(jìn)行乳腺癌和宮頸癌篩查，提高早期診斷率、早期治療率、早期干預率，提高廣大婦女健康保健意識，維護人民群眾健康權益。
�。�2）結核病早診、早治、篩查信息網(wǎng)絡(luò )直報。建立定點(diǎn)醫院（株洲縣第一人民醫院）、縣疾控中心、鄉鎮衛生院、村衛生室上下聯(lián)動(dòng)的結核病綜合防控體系，加大患者發(fā)現力度，提供規范化的患者管理服務(wù)，提高結核病患者的治療依從性。
�。�3）嚴重精神障礙患者管理治療項目。建立完善綜治、衛生計生、公安、民政、司法、殘聯(lián)等多部門(mén)參與的精神衛生綜合管理領(lǐng)導小組。依托精神衛生專(zhuān)業(yè)機構和基層醫療衛生機構，做好嚴重精神障礙患者線(xiàn)索調查、診斷、報告、治療和管理，落實(shí)分片包干和基本公共衛生服務(wù)，切實(shí)提高全縣嚴重精神障礙患者的規范管理率和服藥率。
四、保障措施
�。ㄒ唬┙M織領(lǐng)導�？h衛生和計劃生育局成立由王宇平局長(cháng)為組長(cháng)，分管基本公衛、醫政的王松良副局長(cháng)為副組長(cháng)，相關(guān)科室負責人為成員的防控領(lǐng)導小組，負責防控工作的組織、實(shí)施和協(xié)調。工作辦公室設在縣衛計局公衛股，由分管公衛的副局長(cháng)王松良兼任辦公室主任，公衛股股長(cháng)李志娜為副主任，負責日常工作協(xié)調調度、組織督導考核與評價(jià)。
�。ǘ┘夹g(shù)保障
1、在縣人民醫院、中醫院分別設立高血壓、糖尿病的臨床指導中心和中醫臨床指導中心，承擔轄區范圍內基層醫療機構的培訓和業(yè)務(wù)指導。要求每年培訓人員不少于150人次；臨床中心業(yè)務(wù)指導每年覆蓋率達100%，臨床指導中心業(yè)務(wù)指導每年鄉鎮覆蓋達100%。
2、縣疾病預防控制中心必須設置慢性病防治科，專(zhuān)職負責高血壓、糖尿病防控的技術(shù)指導和業(yè)務(wù)管理；由縣疾控慢病科牽頭，組建由公共衛生醫師、臨床醫師組成的縣級健康管理講師團，負責集中和巡回講座、高危因素干預及患者自我管理技術(shù)培訓，要求每年培訓不少于2次，培訓人數不少于150人。
�。ㄈ┙�(jīng)費保障�？h衛生和計劃生育局將積極爭取同級政府及財政部門(mén)重視和支持，對落實(shí)高血壓、糖尿病綜合防治各項任務(wù)提供專(zhuān)項經(jīng)費支持。
�。ㄋ模┬麄靼l(fā)動(dòng)。各醫療單位要大力開(kāi)展對實(shí)施高血壓、糖尿病綜合防治重要意義的宣傳，讓各級政府及部門(mén)、各級各類(lèi)醫療衛生機構、社會(huì )各界了解高血壓、糖尿病等重點(diǎn)慢性病危害的嚴重性和推進(jìn)綜合防控的重要性、緊迫性，在全社會(huì )層面形成廣泛共識，促進(jìn)政府主導、部門(mén)協(xié)同、全社會(huì )參與的慢性病綜合防控工作格局和良好的社會(huì )氛圍的形成。
五、考核評估
縣衛計局將高血壓、糖尿病的綜合防控工作納入年度醫改和衛生計生重點(diǎn)工作任務(wù)，實(shí)施績(jì)效管理�？h疾病預防控制中心、鄉鎮衛生院、縣級醫療機構要制定工作制度、運行流程和質(zhì)量控制程序，進(jìn)行內部考核與評估�？h衛計局每年至少組織2次督導、考核評估，并及時(shí)上報與反饋考核評估報告。
糖尿病康復方案5
糖尿病是一種常見(jiàn)的內分泌代謝疾病，其并發(fā)癥累及血管、眼、腎、足等多個(gè)器官，致殘、致死率高，嚴重影響患者健康，給個(gè)人、家庭和社會(huì )帶來(lái)沉重的負擔。Ⅱ型糖尿病是最常見(jiàn)的糖尿病類(lèi)型。肥胖是型糖尿病的重要危險因素，糖尿病前期人群接受適當的生活方式干預可延遲或預防糖尿病的發(fā)生。20xx年，全縣18歲及以上居民糖尿病患病總數為4870人。為認真貫徹落實(shí)《“健康寧夏2030”發(fā)展規劃》，深入推進(jìn)健康同心建設，根據《健康寧夏行動(dòng)（20xx—2030年）》和《健康同心行動(dòng)實(shí)施方案》（同政辦發(fā)［20xx］30號），特制定《糖尿病防治行動(dòng)實(shí)施方案（20xx-2030年）》。
一、指導思想
堅持以人民為中心的發(fā)展思想，牢固樹(shù)立“大衛生、大健康”理念，堅持預防為主、防治結合的原則，以基層為重點(diǎn)，以改革創(chuàng )新為動(dòng)力，中西醫并重，把健康融入所有政策，聚焦重點(diǎn)人群，實(shí)施糖尿病防治行動(dòng)，政府、社會(huì )、個(gè)人協(xié)同推進(jìn)，建立健全健康教育服務(wù)體系，引導居民建立正確健康觀(guān)，形成有利于健康的生活方式、生態(tài)環(huán)境和社會(huì )環(huán)境，提高人民健康水平。
二、行動(dòng)策略
堅持健康教育先行。把提升健康素養作為增進(jìn)全民健康的前提，根據糖尿病高危因素與疾病特點(diǎn)，有針對性地加強健康教育與促進(jìn)，讓健康知識、行為和技能成為全民普遍具備的素質(zhì)和能力，實(shí)現健康素養人人有。
堅持人人參與行動(dòng)。倡導每個(gè)人都是自己健康第一責任人的理念，激發(fā)居民熱愛(ài)健康、追求健康的熱情，養成符合自身和家庭特點(diǎn)的健康生活方式，合理膳食、科學(xué)運動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡，實(shí)現健康生活少生病。
堅持全社會(huì )協(xié)同推進(jìn)。強化跨部門(mén)協(xié)作，鼓勵和引導單位、社區、家庭、居民個(gè)人行動(dòng)起來(lái)，對主要健康問(wèn)題及影響因素采取有效干預，形成政府積極主導、社會(huì )廣泛參與、個(gè)人自主自律的良好局面，持續提高健康預期壽命。
三、行動(dòng)目標
到2022年和2030年，18歲及以上居民糖尿病知曉率分別達到50%及以上和60%及以上；糖尿病患者規范管理率分別達到83%及以上和85%及以上；糖尿病治療率、糖尿病控制率、糖尿病并發(fā)癥篩查率持續提高。提倡40歲及以上人群每年至少檢測1次空腹血糖，糖尿病前期人群每6個(gè)月檢測1次空腹或餐后2小時(shí)血糖。
——個(gè)人和家庭：
1、全面了解糖尿病知識，關(guān)注個(gè)人血糖水平。健康人40歲開(kāi)始每年檢測1次空腹血糖。具備以下因素之一，即為糖尿病高危人群：超重與肥胖、高血壓、血脂異常、糖尿病家族史、妊娠糖尿病史、巨大兒（出生體重≥4kg）生育史。6.1mmol/L≤空腹血糖（FBG）＜7.0mmol/L，或7.8mmol/L≤糖負荷2小時(shí)血糖（2hPG）＜11.1mmol/L，則為糖調節受損，也稱(chēng)糖尿病前期，屬于糖尿病的極高危人群。
2、糖尿病前期人群可通過(guò)飲食控制和科學(xué)運動(dòng)降低發(fā)病風(fēng)險，建議每半年檢測1次空腹血糖或餐后2小時(shí)血糖。同時(shí)密切關(guān)注其他心腦血管危險因素，并給予適當的干預措施。建議超重或肥胖者使體重指數（BMI）達到或接近24kg/㎡，或體重至少下降7%，每日飲食總熱量至少減少400～500kcal，飽和脂肪酸攝入占總脂肪酸攝入的30%以下，中等強度體力活動(dòng)至少保持在150分鐘/周。
3、糖尿病患者加強健康管理。如出現糖尿病典型癥狀（“三多一少”即多飲、多食、多尿、體重減輕）且隨機血糖≥11.1mmol/L，或空腹血糖≥7.0mmol/L，或糖負荷2小時(shí)血糖≥11.1mmol/L，可診斷為糖尿病。建議糖尿病患者定期監測血糖和血脂，控制飲食，科學(xué)運動(dòng)，戒煙限酒，遵醫囑用藥，定期進(jìn)行并發(fā)癥檢查。
4、注重膳食營(yíng)養。糖尿病患者的飲食可參照《中國糖尿病膳食指南》，做到：合理飲食，主食定量（攝入量因人而異），建議選擇低血糖生成指數（GI）食物，全谷物、雜豆類(lèi)占主食攝入量的三分之一；建議餐餐有蔬菜，兩餐之間適量選擇低GI水果；每周不超過(guò)4個(gè)雞蛋或每?jì)商?個(gè)雞蛋，不棄蛋黃；奶類(lèi)豆類(lèi)天天有，零食加餐可選擇少許堅果；烹調注意少油少鹽；推薦飲用白開(kāi)水，不飲酒；進(jìn)餐定時(shí)定量，控制進(jìn)餐速度，細嚼慢咽。進(jìn)餐順序宜為先吃蔬菜、再吃肉類(lèi)、最后吃主食。
5、科學(xué)運動(dòng)。糖尿病患者要遵守合適的運動(dòng)促進(jìn)健康指導方法并及時(shí)作出必要的調整。每周至少有5天，每天半小時(shí)以上的中等量運動(dòng)，適合糖尿病患者的運動(dòng)有走步、游泳、太極拳、廣場(chǎng)舞等。運動(dòng)時(shí)需防止低血糖和跌倒摔傷。不建議老年患者參加劇烈運動(dòng)。血糖控制極差且伴有急性并發(fā)癥或嚴重慢性并發(fā)癥時(shí)，不宜采取運動(dòng)療法。
——社會(huì )和政府：
1、依托國家基本公共衛生服務(wù)項目，做實(shí)基層糖尿病患者管理。承擔國家基本公共衛生服務(wù)項目的基層醫療衛生機構應為轄區內35歲及以上常住居民中型糖尿病患者提供規范的健康管理服務(wù)，每年提供4次免費空腹血糖檢測，至少進(jìn)行4次面對面隨訪(fǎng)。對Ⅱ型糖尿病高危人群進(jìn)行針對性的健康教育。完善醫保支付政策，鼓勵家庭簽約醫生團隊開(kāi)展糖尿病患者健康管理服務(wù)。(縣衛健局牽頭，財政局、醫保局按職責分工負責）
2、落實(shí)糖尿病分級診療服務(wù)技術(shù)規范，鼓勵醫療衛生單位為糖尿病患者開(kāi)展飲食控制指導和運動(dòng)促進(jìn)健康指導，對患者開(kāi)展自我血糖監測和健康管理進(jìn)行指導。（縣衛健局牽頭，文廣局按職責分工負責）
3、促進(jìn)基層糖尿病及并發(fā)癥篩查標準化，提高醫務(wù)人員對糖尿病及其并發(fā)癥的早期發(fā)現、規范化診療和治療能力。及早干預治療糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病伴腎臟損害、糖尿病足等并發(fā)癥，延緩并發(fā)癥進(jìn)展，降低致殘率和致死率。（縣衛健局牽頭，財政局按職責分工負責）
4、加強信息化建設，助推糖尿病行動(dòng)。推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+公共衛生”服務(wù)，充分利用信息技術(shù)豐富糖尿病健康管理手段，創(chuàng )新健康服務(wù)模式，對糖尿病患者健康狀態(tài)進(jìn)行實(shí)時(shí)、連續監測，實(shí)現在線(xiàn)實(shí)時(shí)管理、預警和行為干預，提高管理效果；運用健康大數據不斷掌握糖尿病及其危險因素流行情況，提高糖尿病防治的科學(xué)性。（縣衛健局牽頭，發(fā)改局、財政局按職責分工負責）
5、加強糖尿病健康知識傳播。動(dòng)員各種社會(huì )力量廣泛參與糖尿病健康知識普及工作，將糖尿病健康知識普及列入社區和單位對居民和職工健康教育的重要內容。利用電視、網(wǎng)絡(luò )以及微信等媒體，廣泛開(kāi)展多種形式的、面向公眾的健康科普融媒體中心活動(dòng)和培訓工作。（縣衛健局牽頭，宣傳部、文廣局按職責分工負責）
四、保障措施
�。ㄒ唬┘訌娊M織領(lǐng)導�？h健康同心建設領(lǐng)導小組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)領(lǐng)導小組）負責糖尿病防治行動(dòng)的組織實(shí)施，統籌政府、社會(huì )、個(gè)人參與糖尿病防治行動(dòng)，研究確定年度工作重點(diǎn)并協(xié)調落實(shí)。進(jìn)一步完善健康同心建設專(zhuān)家咨詢(xún)委員會(huì )，為行動(dòng)實(shí)施提供技術(shù)支撐，及時(shí)提出行動(dòng)調整建議，并完善相關(guān)指南和技術(shù)規范。各單位要將落實(shí)本行動(dòng)納入重要議事日程，健全領(lǐng)導體制和工作機制，結合實(shí)際制定具體行動(dòng)方案，分階段、分步驟組織實(shí)施，確保各項工作目標如期實(shí)現。
�。ǘ⿵娀块T(mén)協(xié)作。相關(guān)部門(mén)要通力合作、按照職責各負其責，有效整合資源，形成工作合力，確保行動(dòng)實(shí)效。
�。ㄈ╅_(kāi)展監測評估。行動(dòng)監測評估工作由領(lǐng)導小組統籌領(lǐng)導，牽頭部門(mén)負責具體組織實(shí)施，每年形成行動(dòng)實(shí)施進(jìn)展專(zhuān)題報告，報領(lǐng)導小組辦公室。
�。ㄋ模┩晟瓶己嗽u價(jià)。將糖尿病防治行動(dòng)實(shí)施情況作為健康同心建設考核評價(jià)的重要內容，強化各有關(guān)部門(mén)的落實(shí)責任，每年開(kāi)展一次專(zhuān)項考核。建立激勵機制，對工作突出的予以獎勵。對進(jìn)度滯后、工作不力單位通報批評并督促整改。各相關(guān)責任部門(mén)每年向領(lǐng)導小組報告工作進(jìn)展。
�。ㄎ澹┘訌娦麄饕龑�。要編制群眾喜聞樂(lè )見(jiàn)的解讀材料和文藝作品，以有效方式引導群眾了解和掌握，推動(dòng)個(gè)人踐行健康生活方式。加強正面宣傳、科學(xué)引導和典型報道，增強社會(huì )的普遍認知，營(yíng)造良好的社會(huì )氛圍。廣大醫務(wù)人員充分發(fā)揮專(zhuān)業(yè)特長(cháng)，做好糖尿病防治的健康促進(jìn)與健康教育工作。
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