醫院醫療質(zhì)量管理方案（精選17篇）

　　為了確保事情或工作科學(xué)有序進(jìn)行，往往需要預先制定好方案，方案一般包括指導思想、主要目標、工作重點(diǎn)、實(shí)施步驟、政策措施、具體要求等項目。我們應該怎么制定方案呢？以下是小編幫大家整理的醫院醫療質(zhì)量管理方案，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

　　醫院醫療質(zhì)量管理方案 1

　　一、目的

　　通過(guò)科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質(zhì)量與安全，杜絕醫療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫院醫療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。

　　二、目標：

　　逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責權限相互制約，協(xié)調與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫院的醫療質(zhì)量管理工作達到法制化、標準化，設施規范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。

　　通過(guò)全面質(zhì)量管理，使我院醫療質(zhì)量達到國家二級甲等中醫院水平。

　　三、健全質(zhì)量管理及考核組織

　　1、成立院科兩級質(zhì)量管理組織

　　醫院設立醫療質(zhì)量管理委員會(huì )，由分管院長(cháng)負責，醫務(wù)科、護理部、醫療質(zhì)控辦及主要臨床、醫技、藥劑科室主任組成。負責制定，修改全院的醫療護理、醫技、藥劑質(zhì)量管理目標及質(zhì)量考核標準，制定適合我院的醫療工作制度，診療護理技術(shù)操作規程，對醫療、護理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實(shí)行全面管理。負責制定與修改醫療事故防范與處理預案，對醫療缺陷、差錯與糾紛進(jìn)行調查、處理。負責制定、修改醫技質(zhì)量管理獎懲辦法，落實(shí)獎懲制度。

　　各臨床、醫技、藥劑科室設立質(zhì)控小組。由科主任、護士長(cháng)、質(zhì)控醫、護、技、藥師等人組成。負責貫徹執行醫療衛生法律、法規、醫療護理等規章制度及技術(shù)操作規章。對科室的醫療質(zhì)量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。

　　2、健全三級質(zhì)量監督考核體系

　　成立醫院醫療質(zhì)量檢查小組，由分管院長(cháng)擔任組長(cháng)，醫務(wù)科、護理部主任分別負責醫療組、護理組的監督考核工作。各科室成立醫療質(zhì)控小組，對本科室的醫、護質(zhì)量隨時(shí)指導、考核。形成醫療質(zhì)量管理委員會(huì )、醫療質(zhì)量檢查小組、科室醫療質(zhì)量控制小組三級質(zhì)量監督、考核體系。

　　3、建立病案管理委員會(huì )、藥事委員會(huì )、醫院感染管理委員會(huì )、輸血管理委員會(huì )、醫療事故預防及處理委員會(huì )。分別負責相關(guān)事務(wù)和管理工作。

　　四、健全規章制度：

　　1、逗硬執行以崗位責任制為中心內容的各項規章制度，認真履行各級各類(lèi)人員崗位職責，嚴格執行各種診療護理技術(shù)操作規程常規。

　　2、重點(diǎn)對以下關(guān)鍵性制度的執行進(jìn)行監督檢查：

　�、挪�歷書(shū)寫(xiě)制度及規范

　�、莆＜敝匕Y搶救制度及首診責任制

　�、侨�級醫師負責制及查房制度

　�、刃g(shù)前討論及手術(shù)審批制度

　�、舍t囑制度

　�、蕰�(huì )診制度

　�、酥蛋嗉啊�制度

　�、涛Ｖ�、疑難病例及死亡病例討論制度

　�、歪t療缺陷登記及過(guò)失（糾紛）報告制度

　�、蝹魅静〉怯浖皥蟾嬷贫�

　�、蠘I(yè)務(wù)學(xué)習制度

　�、胁閷χ贫鹊�

　　3、醫技科室要建立標本簽收、查對、質(zhì)量隨訪(fǎng)、報告雙簽字及疑難典型病例（理）討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。

　　4、健全醫院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執行消毒隔離制度和無(wú)菌操作規程。

　　五、加強全面質(zhì)量管理、教育，增強法律意識、質(zhì)量意識。

　　1、實(shí)行執業(yè)資格準入制度，嚴格按照《醫師法》規定的范圍執業(yè)。

　　2、新進(jìn)人員崗前教育，必須進(jìn)行醫療衛生法律法規、部門(mén)規章制度和診療護理規范、常規及醫療質(zhì)量管理等內容的學(xué)習。

　　3、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員考試內容。

　　4、對違反醫療衛生法律法規、規章制度及技術(shù)操作規程的人員進(jìn)行個(gè)別強化教育。

　　5、各科室醫療質(zhì)控小組應定期組織本科的人員學(xué)習衛生法規，規章制度、操作規程及醫院有關(guān)規定。

　　6、醫療質(zhì)量管理委員會(huì )定期對各類(lèi)醫務(wù)人員進(jìn)行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過(guò)關(guān)。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終。醫護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術(shù)操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。

　　7、建立醫務(wù)人員醫療技術(shù)缺陷檔案。

　　六、建立完整的醫療質(zhì)量管理監測體系。

　　1、分級管理及考核：

　�。�1）、各級醫療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對醫療、護理、醫技、藥品、病案、醫院感染管理等的質(zhì)量進(jìn)行監督檢查、考核、評價(jià)，提出改進(jìn)意見(jiàn)及措施。

　�。�2）、職能部門(mén)藥定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點(diǎn)檢查醫療衛生法律、法規和規章制度執行情況，上級醫師查房指導能力，住院醫師“三基”能力和“三嚴”作風(fēng)。

　�。�3）、分管院長(cháng)應組織職能部門(mén)和相關(guān)科室負責人，進(jìn)行節假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。

　�。�4）、院醫療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。

　�。�5）各科室醫療質(zhì)控小組應每月對本科室醫療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結、上報。

　　2、職能部門(mén)及各臨床、醫技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實(shí)可行的`質(zhì)量管理措施及評價(jià)方法。要建立健全各種醫療質(zhì)量記錄及登記。對各種質(zhì)量指標做好登記、收集、統計，定期分析評價(jià)。

　　3、建立質(zhì)量管理效果評價(jià)及雙向反饋機制。

　�。�1）、科室醫療質(zhì)控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改

　　進(jìn)的事項及重點(diǎn)，制定改進(jìn)措施，并每月有醫療質(zhì)控辦上報業(yè)務(wù)工作月報表和科室當月的質(zhì)控工作總結。

　�。�2）、醫療質(zhì)量管理委員會(huì )定期向臨床醫技等科室下發(fā)醫療質(zhì)量管理評價(jià)表，進(jìn)行交叉評價(jià)，經(jīng)職能部門(mén)匯總分析，在臨床、醫技等科室主任聯(lián)系會(huì )上通報。

　�。�3）、醫務(wù)科、護理部、質(zhì)控辦、信息科、院感辦等職能部門(mén)應將檢查考核結果、醫療質(zhì)量指標等，分析后提出整改意見(jiàn)，及時(shí)向臨床、醫技等科室質(zhì)控小組反饋科室質(zhì)控小組應根據整改建議制定整改措施，并上報相關(guān)職能部門(mén)。

　�。�4）、醫療質(zhì)量管理委員會(huì )應定期召開(kāi)全體會(huì )議，評價(jià)質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問(wèn)題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗，討論、制定整改計劃及措施。

　　七、建立醫療質(zhì)量管理獎勵基金。

　　制訂醫療質(zhì)量管理獎懲辦法，獎優(yōu)罰劣。醫療質(zhì)量的檢查考核的結果與科室、個(gè)人的效益工資、職稱(chēng)晉升、年度考核、勞動(dòng)聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結合，實(shí)行醫療質(zhì)量單項否決。

　　醫院醫療質(zhì)量管理方案 2

　　病案系所有醫療護理文件的總稱(chēng)，是傷病員病情演變和醫務(wù)人員醫療活動(dòng)的真實(shí)記錄，也是醫療、教學(xué)與科研工作的重要資料。病案具有較高的法律效應，是處理醫療糾紛、醫療鑒定和涉法案件的關(guān)鍵證據之一，也是醫保、商業(yè)保險、新農合報銷(xiāo)和有關(guān)理賠方面的的重要憑據和用人單位錄用工作人員、傷殘評估、病休證明的依據。病案質(zhì)量反映了醫院管理、醫療規章制度落實(shí)、醫療技術(shù)和科研水平，體現了醫院的醫療技術(shù)水平和醫療質(zhì)量，是醫院進(jìn)行醫療質(zhì)量管理、保障醫療安全的重要手段。認真抓好病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，能有力促進(jìn)醫院醫療服務(wù)整體水平的提高，因此，醫院歷來(lái)重視病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，并制訂如下管理方案。

　　一、強化病案質(zhì)量管理委員會(huì )職能

　　負責研究和探索醫院病案管理工作，定期組織檢查、分析病案現狀，及時(shí)發(fā)現病案質(zhì)量或管理工作問(wèn)題，提出改進(jìn)和處理意見(jiàn)，報院首長(cháng)批準后組織實(shí)施。

　　二、病案質(zhì)量實(shí)行三級監控制度

　　1、自查：經(jīng)治醫師認真書(shū)寫(xiě)每一份病案，做到及時(shí)、真實(shí)、準確、規范、完整、簡(jiǎn)潔地反映診療全過(guò)程。病案歸檔前，認真對照規范要求進(jìn)行自查。

　　2、科查：上級醫師必須對下級醫師的病案進(jìn)行審修、指導，并逐級簽名。主治醫師、（副）主任醫師利用查房、教學(xué)及對病案首頁(yè)簽名時(shí)，應逐級檢查病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。各科室應每月召開(kāi)病案質(zhì)量分析會(huì )，重點(diǎn)對危重癥、疑難病、重大手術(shù)、療效差、住院時(shí)間長(cháng)的病例進(jìn)行分析討論，并及時(shí)召開(kāi)死亡病例討論會(huì )。

　　3、院查：醫務(wù)處定期不定期組織對在院病例進(jìn)行抽機抽查和點(diǎn)評。醫院質(zhì)控小組定期對歸檔病案進(jìn)行抽查和評分。病案質(zhì)量管理委員會(huì )負責終末質(zhì)控。每年醫務(wù)處會(huì )同質(zhì)控室、病案質(zhì)量管理委員會(huì )，組織舉辦1-2次病案評展。

　　三、病案書(shū)寫(xiě)堅持從嚴要求

　　1、病案書(shū)寫(xiě)參照下發(fā)的規范格式執行，各醫技科室報告單按制式報告單格式書(shū)寫(xiě)。

　　2、各級醫務(wù)人員要養成嚴謹的工作作風(fēng)、嚴格的標準要求、嚴肅認真的態(tài)度，對待每位傷病員，書(shū)寫(xiě)好每份病歷。

　　四、病案質(zhì)量評定實(shí)行單項否決制

　　對影響病案質(zhì)量的重要環(huán)節和項目實(shí)行單項否決制。

　�。ㄒ唬┓泊嬖谝韵轮饕�缺陷之一者，病歷質(zhì)量直接降為乙級

　　1、病案首頁(yè)醫療信息未填寫(xiě)，或缺項、錯項達三項（含三項）以上。

　　2、首次病程記錄無(wú)診斷依據、鑒別診斷、擬診分析；無(wú)診療計劃或診療計劃有原則性錯誤。

　　3、入院記錄及病程記錄內容嚴重缺乏或失實(shí)，導致診斷缺乏依據。

　　4、缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查或報告單。

　　5、重大、疑難手術(shù)、本院新開(kāi)展的手術(shù)、術(shù)前未定式手術(shù)無(wú)術(shù)前討論（急診手術(shù)除外）。

　　6、無(wú)三級檢診或超過(guò)規定時(shí)間（一周）；疑難、危重癥入院或大手術(shù)、疑難手術(shù)術(shù)后48小時(shí)內無(wú)科主任或副主任醫師以上人員查房記錄。

　　7、缺出院記錄；死亡病人缺死亡前的搶救記錄；缺死亡記錄或死亡病例討論。

　　8、缺整頁(yè)病歷記錄造成病歷不完整；有不符合規范要求的涂改、補貼；錯別字、病句多、影響準確表達語(yǔ)意，不能通讀。

　�。ǘ�）凡出現以下重大缺陷之一者，病歷質(zhì)量直接降為丙級病歷

　　1、存在兩項以上乙級病歷的單項否決所列缺陷。

　　2、誤診、誤治，延誤搶救，導致不良后果。

　　3、遺漏重要診斷及治療，導致不良后果。

　　4、重要操作失誤者。

　　5、按規范要求應有知情同意書(shū)而缺如。

　　6、重要病案內容缺如：缺入院記錄、住院病歷、首次病程記錄、現病史、體格檢查、手術(shù)記錄單、麻醉記錄單、護理文件等之一者。

　　7、病歷丟失、篡改病歷或在病歷中仿他人或替他人簽名。

　　五、強化病案書(shū)寫(xiě)的培訓與指導

　　1、凡新來(lái)院的`住院醫師（含聘用醫師）、進(jìn)修醫師、實(shí)習醫師（含研究生），均須進(jìn)行病案書(shū)寫(xiě)規范的崗前培訓，經(jīng)考核合格后才予上崗。

　　2、住院醫師（1年以下）和進(jìn)修醫師前半年每月必須書(shū)寫(xiě)大病歷1份，由科室逐月登記，注明患者姓名、住院號和書(shū)寫(xiě)醫師姓名。

　　3、實(shí)習醫師可在帶教醫師指導下書(shū)寫(xiě)一般病程記錄，不得書(shū)寫(xiě)入院記錄、首次病程記錄、主任查房記錄、手術(shù)相關(guān)記錄、臨床病例討論記錄、搶救和死亡記錄等重要內容，不得與患方簽署任何知情同意書(shū)。

　　4、實(shí)習醫師在臨床科實(shí)習期間，每月至少寫(xiě)大病歷4份；書(shū)寫(xiě)的大病歷不作為存檔的正式病案資料。

　　六、嚴格獎懲制度

　　1、加強醫療質(zhì)量監控管理

　�。�1）加強對住院病人診療全過(guò)程的質(zhì)量監控。凡未按要求監控者，每份病歷扣科室考評分5分。

　�。�2）嚴格終末質(zhì)量管理。所有出院病歷上級醫生必須嚴格把關(guān)，未符合要求者，按考評細則進(jìn)行扣分。

　�。�3）嚴格落實(shí)各項醫療規章制度和醫療技術(shù)操作規范，狠抓醫療缺陷控制。質(zhì)控室抽查或機關(guān)檢查，發(fā)現存在醫療缺陷，屬一般醫療缺陷1例扣當事人50元，并扣科室考評分10分；屬?lài)乐蒯t療缺陷扣當事人200元，并扣科室考評分20分。造成醫療糾紛，按糾紛處理細則處理。

　�。�4）加強對急重癥患者的質(zhì)控管理�？剖页霈F危急重癥病人必須上報醫務(wù)處，搶救時(shí)必須有主治醫生（含）以上人員在場(chǎng)指導同時(shí)報醫療總值班，違者每例次扣科室考評分5分。

　�。�5）加強對圍手術(shù)期病人的環(huán)節質(zhì)控。重大或新開(kāi)展的手術(shù)必須進(jìn)行術(shù)前討論，報醫務(wù)處審批同意后，方可進(jìn)行；術(shù)后24小時(shí)內必須有主治醫生（含）以上人員查房并審閱手術(shù)記錄和查房記錄。違者扣科室考評分5分。

　�。�6）各科室每月組織一次醫療質(zhì)量分析會(huì )，制定質(zhì)量管理與改進(jìn)措施，并有專(zhuān)門(mén)登記本進(jìn)行記錄。臨床科室抽查當月8份以上病歷（主要為一級護理、疑難危重癥、大手術(shù)、死亡及出現醫療爭議的病歷），重點(diǎn)討論分析病案質(zhì)量及診療質(zhì)量。醫技科室應征詢(xún)臨床科室意見(jiàn)，并討論分析質(zhì)控措施、工作質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度、科間協(xié)作等。未落實(shí)或分析內涵欠缺，扣科室考評分10分。

　　2、對輔助檢查診斷較疑難、結果不確定或與病情不符者，醫技科值班人員應及時(shí)報告科室領(lǐng)導，必要時(shí)組織科內討論，并將分析結果及時(shí)反饋臨床科。違者，每例次扣當事人50-100元，并扣考評分5分。

　　3、確保麻醉質(zhì)量和安全。麻醉科要嚴格落實(shí)術(shù)前病情熟悉和術(shù)后訪(fǎng)視；重大、疑難危重癥、多學(xué)科協(xié)作和新開(kāi)展的手術(shù)，麻醉醫護人員應安排業(yè)務(wù)骨干；更改術(shù)前已確定的麻醉方式應征得手術(shù)者同意。違者，每例次扣考評分5分。

　　4、醫療文書(shū)管理有關(guān)規定

　�。�1）體檢作弊或出具假證明者，扣當事人200元，情節嚴重者扣當事人當月獎金。

　�。�2）不得在各種病歷、診斷證明（或死亡證明）、申請單、檢查報告單或處方上冒充上級醫生簽名。違者，住院醫生、轉科醫生、聘用制醫生扣50元；實(shí)習、進(jìn)修醫生停止實(shí)習或進(jìn)修。

　�。�3）處方、出具給患者的各種醫療文書(shū)（病情摘要、診斷證明、死亡證明等）書(shū)寫(xiě)合格率要求達到100%。每下降1%扣科室10分；不符合規范的每張扣當事人30元，并扣科室考評分5分；上級檢查中，發(fā)現一張不合格扣當事人100元，并扣科室考評分各10分。

　�。�4）輔助檢查申請單或報告單不規范或過(guò)于簡(jiǎn)單，有缺漏項者，每份扣當事人30元，并扣科室考評分5分。

　�。�5）未按要求及時(shí)出具危重癥通知單、死亡通知單并于12小時(shí)內上報醫務(wù)處的，每例次扣經(jīng)治醫生50元，扣考評分5分。

　�。�6）醫院組織抽查在院病歷或歸檔病歷，質(zhì)量評分<85分，每份扣200元，并扣科室考評分10分；評分<75分，每份扣400元，并扣科室考評分20分；克隆病歷每份扣考評分5分，并扣經(jīng)治醫生50元。

　�。�7）上級抽查病歷，出現一份乙級病歷，扣科室考評分20分，扣經(jīng)治醫師400元，上級醫師200元，科主任100元；出現一份丙級病歷，扣科室考評分100分，經(jīng)治醫生扣除當月獎金，上級醫師、科主任、醫療助理員、醫務(wù)處主任、醫療副院長(cháng)分別扣當月獎金的50%、30%、20%、10%、5%。

　�。�8）醫院或上級組織病案質(zhì)量檢查評比，排名前三名獎勵200元。全年病歷考評獲優(yōu)秀者，獎勵300元。

　　七、本方案自下發(fā)之日開(kāi)始實(shí)行，解釋權歸醫院醫務(wù)處。原醫院實(shí)行的書(shū)寫(xiě)要求如有與本方案矛盾的，按新方案實(shí)行。本方案執行過(guò)程中如有問(wèn)題，請各科室及時(shí)收集報醫務(wù)處。

　　醫院醫療質(zhì)量管理方案 3

　　為切實(shí)加強醫療質(zhì)量管理，提高醫療技術(shù)水平，保證醫療安全，更好地為廣大患者服務(wù)，特制定本方案。

　　一、指導思想

　　以病人為中心，創(chuàng )一流文明優(yōu)質(zhì)服務(wù)；以改革為動(dòng)力，倡導競爭、敬業(yè)、進(jìn)取精神；以人才培養為根本，努力提高全員素質(zhì)；以質(zhì)量治理為核心，不斷提高醫療質(zhì)量；以安全治理為重點(diǎn)，切實(shí)保障醫療安全；以目標治理為主線(xiàn)，強化治理力度。努力完成各項醫療工作和任務(wù)。

　　二、目標與任務(wù)

　�。ㄒ唬┰簝雀腥竟芾�

　　加強院內感染知識宣教和培訓，強化院內感染意識，成立院感控制機構，完善科室工作措施，認真落實(shí)消毒隔離制度，嚴格無(wú)菌操作規程。以“治療室、換藥室、手術(shù)室”為突破口，抓好重點(diǎn)部門(mén)的管理。規范抗生素的合理使用。

　�。ǘ�）醫療安全管理

　　各醫療機構要成立以院長(cháng)為首的醫療安全工作領(lǐng)導小組，急診急救工作領(lǐng)導小組，充分發(fā)揮醫療安全領(lǐng)導小組的職能，認真落實(shí)各項規章制度和崗位職責，嚴格各項技術(shù)操作規程。認真開(kāi)展醫療安全知識宣教，深入學(xué)習崗位差錯評定標準和衛生部頒發(fā)的《醫療事故處理辦法》及《醫療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規范》，嚴格落實(shí)差錯事故登記上報制度。及時(shí)完善各種醫療文書(shū)，履行各項簽字手續，抓好門(mén)診觀(guān)察病人、新入院病人、危重的病人管理。堅持會(huì )診制度，認真組織急危重病癥及疑難雜癥討論，發(fā)揮遠程診療系統作用，積極開(kāi)展遠程會(huì )診。加強醫療行風(fēng)建設，培養醫務(wù)人員愛(ài)崗敬業(yè)、樂(lè )于奉獻、認真負責的工作作風(fēng)，切實(shí)改善服務(wù)態(tài)度，加強醫患溝通，避免醫患糾紛。

　�。ㄈ�）醫療質(zhì)量管理

　　不斷完善質(zhì)量控制體系，細化質(zhì)量控制方案與質(zhì)量考核標準，實(shí)行質(zhì)量與效益掛鉤的管理模式。建立健全質(zhì)控職能，加大督導檢查力度。組建質(zhì)控辦，進(jìn)一步加強醫療質(zhì)量控制工作，做到分工明確，責任到人，各質(zhì)控辦要定期或不定期對各科室進(jìn)行檢查指導，定期召開(kāi)例會(huì )，匯總檢查結果，找出問(wèn)題，及時(shí)整改。進(jìn)一步加強醫療文書(shū)的規范化書(shū)寫(xiě)，努力提高醫療業(yè)務(wù)水平。定期組織醫務(wù)人員認真學(xué)習門(mén)診病歷、住院病歷、處方、輔助檢查申請單及報告單的規范化書(shū)寫(xiě)，不斷增強質(zhì)量意識，切實(shí)提高醫療文書(shū)質(zhì)量。及時(shí)督導住院醫師按時(shí)完成各種醫療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)，24小時(shí)內完成入院記錄，8小時(shí)內完成首次病程記錄�；颊叱鲈汉蟛�歷應在一個(gè)工作日內完成。切實(shí)注重病歷內涵質(zhì)量的提高，要求住院醫師注重病歷記錄的邏輯性、病情診斷的科學(xué)性、疾病治療的合理性、醫患行為的真實(shí)性。抓好住院病歷的環(huán)節質(zhì)量和終末質(zhì)量控制，成立醫院病案管理小組，搞好病案歸檔工作，積極開(kāi)展優(yōu)質(zhì)病歷評選活動(dòng)。

　�。ㄋ模┳o理質(zhì)量管理

　　建立護理治理機構，加強護理隊伍建設。護理部在分管院長(cháng)的領(lǐng)導下獨立開(kāi)展全院的護理工作。制定切實(shí)可行的護理工作計劃，定期督導落實(shí)，不斷提高護理質(zhì)量，總結經(jīng)驗，對護理工作中出現的`問(wèn)題加以整改。進(jìn)一步規范各種護理文書(shū)，根據具體疾病制定出合理的護理方案。以多種形式加強護理人員的培訓，包括到上級醫院輪訓學(xué)習，每月開(kāi)展業(yè)務(wù)學(xué)習以及“三基”考試。嚴格遵守護理操作規程，嚴懲護理差錯，護理責任人應嚴格把關(guān)，勤檢查，重督導，竭力避免因護理失誤引起的醫療糾紛。

　�。ㄎ澹┽t技質(zhì)量管理

　　加強業(yè)務(wù)學(xué)習，積累經(jīng)驗，不斷提高診斷水平。利用現有設備，搞好設備維護及保養，充分發(fā)揮每臺設備的使用價(jià)值。醫技科室要與臨床科室搞好協(xié)作關(guān)系，為臨床提供可靠的診斷依據�；�驗室要積極接受新知識、新技術(shù)，各醫療機構要認真做好各種檢查工作的登記、報表工作。

　�。�六）深化構建和諧醫患關(guān)系

　　持續加強《醫療糾紛預防和處理條例》宣傳工作，加強醫療機構投訴管理，規范投訴處理程序，改善醫療服務(wù)，保障醫療安全和醫患雙方合法權益，維護正常醫療秩序，從源頭上強化醫療糾紛預防處置，充分利用醫療糾紛人民調解，完善醫療糾紛多元化解機制。提高醫患的溝通能力。

　�。ㄆ撸┮幏斗�務(wù)行為，嚴肅查處各種過(guò)度醫療

　　嚴格執行診療規范和標準，嚴格掌握住院指征和手術(shù)指征，堅持開(kāi)展“三合理”督導檢查。尊重患者權利，重視人文關(guān)懷。嚴防過(guò)度檢查、過(guò)度用藥情況發(fā)生，持續強化醫務(wù)人員的職業(yè)道德教育，嚴格執行《西安市衛生局醫務(wù)人員十條禁令》和“醫患雙方拒絕收受回扣紅包協(xié)議書(shū)”。

　　三、工作要求

　�。ㄒ唬└叨戎匾�，明確職責。醫療質(zhì)量是醫院生存和發(fā)展的根本，是醫院管理的核心。狠抓醫療質(zhì)量安全全面提高醫療質(zhì)量是醫院的首要任務(wù)。各單位要制定醫院質(zhì)量管理實(shí)施方案，成立領(lǐng)導小組，明確責任分工。要有主要領(lǐng)導親自抓分管領(lǐng)導具體抓的工作理念，強化制度管理，規范醫療行為，規范和提高醫療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。不斷提高診療水平，杜絕醫療差錯事故，防范醫療糾紛的發(fā)生。

　�。ǘ�）加強督導，嚴格獎懲。各醫療機構要建立健全醫療質(zhì)量管理制度、量化考核指標，定期對醫療質(zhì)量管理工作進(jìn)行督導檢查，將檢查結果與績(jì)效分配，與職稱(chēng)晉升掛鉤，對出現醫療質(zhì)量不良事件的部門(mén)和個(gè)人取消評優(yōu)評先和職稱(chēng)晉升的資格。局每年組織醫療質(zhì)量管理領(lǐng)導小組專(zhuān)家對各單位醫療質(zhì)量管理工作開(kāi)展情況進(jìn)行全面評估檢查，對存在問(wèn)題的單位進(jìn)行通報批評。

　�。ㄈ�）總結經(jīng)驗，鞏固提升。各單位要總結醫療質(zhì)量管理工作中的亮點(diǎn)和經(jīng)驗，做好宣傳報道，醫療質(zhì)量管理領(lǐng)導小組要定期召開(kāi)全系統醫療質(zhì)量管理會(huì )議，評價(jià)質(zhì)量的管理措施及效果分析，討論存在的問(wèn)題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗。進(jìn)一步強化醫療質(zhì)量核心制度，不斷完善醫療質(zhì)量管理理念，使醫院醫療質(zhì)量管理各項工作落到實(shí)處。

　　醫院醫療質(zhì)量管理方案 4

　　為進(jìn)一步加強醫院管理，提高醫療質(zhì)量，保障醫療安全，促進(jìn)我院醫療水平和服務(wù)質(zhì)量不斷提升，根據市衛計委《關(guān)于印發(fā)全市醫療質(zhì)量安全專(zhuān)項整頓工作方案的通知》要求，經(jīng)院長(cháng)辦公會(huì )研究，決定從現在起開(kāi)展為期三個(gè)月的“醫療質(zhì)量安全月活動(dòng)”�；顒�(dòng)方案如下：

　　一、活動(dòng)目的

　　以“提高醫療質(zhì)量和保障醫療安全”為主題，以加強核心制度落實(shí)、完善院、科兩級質(zhì)量管理組織、落實(shí)患者安全目標、防范醫療糾紛為著(zhù)力點(diǎn)，全面查找重點(diǎn)科室、關(guān)鍵環(huán)節、薄弱環(huán)節，制定落實(shí)整改措施；全面加強醫療質(zhì)量管控，促進(jìn)全院醫療質(zhì)量及醫療安全水平全面提升。

　　二、活動(dòng)內容和安排

　　本次“醫療質(zhì)量安全月活動(dòng)”的時(shí)間集中安排在3月-6月上旬。

　　1.宣傳發(fā)動(dòng)階段：3月1日—3月10日

　�。�1）召開(kāi)全院臨床、護理、醫技人員大會(huì )，宣布《醫院2017年“醫療質(zhì)量安全百日專(zhuān)項整頓”活動(dòng)方案》，各臨床、醫技科室高度重視，形成良好氛圍，保障活動(dòng)有序進(jìn)行。

　�。�2）醫院網(wǎng)站及宣傳欄宣傳《醫院2017年“醫療質(zhì)量安全月活動(dòng)”實(shí)施方案》。

　�。�3）各科室組織全體工作人員認真學(xué)習并領(lǐng)會(huì )活動(dòng)方案。

　　2.自查、學(xué)習培訓階段：3月10日—4月10日

　　各臨床、醫技科室結合科室工作實(shí)際，全面排查醫療、護理、醫技工作方面存在的突出問(wèn)題、薄弱環(huán)節以及安全隱患。重點(diǎn)做好以下幾個(gè)方面的自查工作：

　�。�1）完善質(zhì)控體系，質(zhì)控工作常態(tài)化。完善科室醫療（護理）質(zhì)量控制小組，每月科室醫療小組必須進(jìn)行醫療質(zhì)量控制活動(dòng)，確定每月2次業(yè)務(wù)學(xué)習和病例討論的時(shí)間。

　�。�2）落實(shí)核心制度，規范診療行為。各科室組織學(xué)習18項醫療安全核心制度、2017年患者十大安全目標、本科室常見(jiàn)疾病《診療指南》、《技術(shù)操作規范》，并在工作中嚴格遵照執行�？剖叶�線(xiàn)、三線(xiàn)聽(tīng)班制度的落實(shí)、交接班制度和請示匯報制度的落實(shí)。危急值報告及處理。

　�。�3）強化急危重癥管理，暢通綠色通道。對急危重癥病人管理，必須制定明確的程序和措施，樹(shù)立并落實(shí)完善檢查、急癥急查、重癥重查、立即檢查的思維意識，定期組織應急預案演練，特別是預防和救治肺栓塞的預案和猝死搶救的演練，醫技科室重點(diǎn)加強心肺復蘇培訓與考核；各部門(mén)加強急救綠色通道的協(xié)調，保證綠色通道的暢通和救治及時(shí)。

　�。�4）圍產(chǎn)期安全、圍手術(shù)期安全、有創(chuàng )操作等方面管理。尤其是加強手術(shù)安全核對制度的執行，提高對術(shù)后并發(fā)癥防范。

　�。�5）加強病情評估與溝通，防范醫療風(fēng)險。及時(shí)全面對急診、住院病人進(jìn)行評估，掌握病人的生命體征和目前的主要問(wèn)題，分析存在的風(fēng)險性和可能出現的危險性。尊重病人及其家屬，及時(shí)有效的與患者家屬進(jìn)行溝通交流，多傾聽(tīng)患方的意見(jiàn)建議，耐心解答患方的問(wèn)題。通過(guò)良好的溝通，有效提高服務(wù)質(zhì)量，及時(shí)化解醫患矛盾和糾紛，增強病人對醫務(wù)人員的信任和理解。

　�。�6）規范臨床用藥管理，促進(jìn)合理用藥。規范臨床用藥，嚴把用藥指征�？刂扑幤肥褂�，加強抗菌藥物使用管理，建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度。

　�。�7）落實(shí)醫院感染制度、規范及流程，防止醫院感染事件發(fā)生。落實(shí)醫院感染制度、規范及流程，尤其是消毒隔離制度；進(jìn)一步規范各項診療技術(shù)操作，遵守無(wú)菌操作規程；加強重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門(mén)和重點(diǎn)操作的安全風(fēng)險管理工作；加強醫務(wù)人員手衛生的管理；加大一次性醫療用品、復用診療器械、物品的管理。

　�。�8）嚴格落實(shí)醫療安全（不良）事件的報告制度及處理流程。落實(shí)醫療安全（不良）事件報告制度，實(shí)行相應的獎懲措施，各科室對發(fā)生的醫療安全（不良）事件要認真組織討論，分析發(fā)生的原因，從中汲取教訓。各臨床、醫技科室把醫療質(zhì)量與安全自查發(fā)現的問(wèn)題梳理分類(lèi)，建立臺賬，并報告相應的職能科室。醫務(wù)處、護理部、門(mén)診部、院感科結合核心制度、肺栓塞、急危重癥、醫院感染、患者十大安全目標、不良事件、圍手術(shù)期管理等方面組織不同形式的培訓、討論、匯報、比賽、演練，促使科室分析問(wèn)題，提高安全意識。

　　3.督導檢查、整改提高階段：4月11日—5月11日

　�。�1）問(wèn)題整改：臨床、醫技科室根據醫療質(zhì)量與安全自查發(fā)現的問(wèn)題臺賬逐項整改。

　�。�2）醫務(wù)處、護理部、院感科、門(mén)診部督導檢查：組織相關(guān)人員對全院各臨床、醫技科室進(jìn)行醫療質(zhì)量和科室規范化管理進(jìn)行全面的檢查，把發(fā)現的問(wèn)題與科室自查問(wèn)題臺賬一并作為整改的內容，督導科室規范整改。醫務(wù)處、護理部、院感科、門(mén)診部根據問(wèn)題導向，對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節、重點(diǎn)人員專(zhuān)項檢查、重點(diǎn)督導整改。醫務(wù)處、護理部重點(diǎn)對核心制度落實(shí)、肺栓塞預防診療流程、急危重癥處理、圍手術(shù)期管理、指南共識的學(xué)習落實(shí)、患者十大安全目標、不良事件、病情評估、醫患溝通、多學(xué)科會(huì )診、抗菌藥物合理使用等方面督導整改。門(mén)診部重點(diǎn)對120、急診急救、急診綠色通道、危急值管理、醫技科室應急預案、心肺復蘇演練、就醫流程優(yōu)化、門(mén)診安全措施等方面督導整改。院感科重點(diǎn)對手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥監護室、血液透析室、感染性疾病科、口腔科、新生兒室、內鏡室等進(jìn)行重點(diǎn)檢查、督促整改。

　　4.持續改進(jìn)、鞏固總結階段：5月12日—6月10日

　�。�1）建章立制，形成長(cháng)效機制。加強教育培訓，著(zhù)力增強醫護人員的醫療安全意識和風(fēng)險防范意識，重點(diǎn)培訓學(xué)習核心制度、指南共識，強化“三基”訓練、加強安全教育和風(fēng)險管理，不斷提高醫務(wù)人員臨床服務(wù)能力和技術(shù)水平，營(yíng)造人人重視醫療安全、人人落實(shí)醫療安全的良好安全文化氛圍�？剖裔t療質(zhì)量管理小組每月分析討論工作中存在的問(wèn)題，并及時(shí)整改。醫務(wù)處、護理部、院感科、門(mén)診部等職能科室把醫療質(zhì)量安全月活動(dòng)的經(jīng)驗、成果、存在問(wèn)題、合理化建議等，梳理成冊，提出改進(jìn)的制度與規范。堅決糾正有章不循、執章不嚴、各行其事的`不良習氣，真正把制度落到實(shí)處，通過(guò)制度的建立和落實(shí)，實(shí)現管理制度化，質(zhì)量標準化，工作程序化、操作規范化、監督經(jīng)�；�，形成不斷提高醫療質(zhì)量，保障患者安全的長(cháng)效機制。

　�。�2）履行監管責任，加大監管力度。職能科室要切實(shí)履行監管職責，指導科室做好醫療安全管理和風(fēng)險防范各項工作。建立醫療安全責任追究機制，加大監管工作力度，對于疏于醫療安全管理、存在重大醫療安全隱患，或者發(fā)生重大醫療安全事件的科室和相關(guān)人員，要進(jìn)行嚴肅處理，并從重追究相關(guān)失職人員的責任。

　�。�3）對在“醫療質(zhì)量安全月活動(dòng)”活動(dòng)中表現突出的科室及個(gè)人進(jìn)行表彰獎勵；對不積極參與活動(dòng)，不認真自查、整改的科室和個(gè)人按照《醫院獎懲條例》給予處罰。

　　三、活動(dòng)要求

　　目前我院醫療服務(wù)總量呈現逐年快速增長(cháng)的趨勢，醫療服務(wù)效率不斷提升。同時(shí)，醫療安全風(fēng)險隱患也隨之增加。要充分認識做好醫療質(zhì)量與安全管理工作的重要性，切實(shí)增強責任感與緊迫感�？浦魅巫鳛榭剖裔t療安全管理工作的第一責任人，具體負責本科室“醫療質(zhì)量醫療活動(dòng)月（安全月）”方案的實(shí)施，要理順工作機制，周密安排、精心部署，切實(shí)做好此次“醫療質(zhì)量安全月”活動(dòng)的開(kāi)展，認真組織學(xué)習相關(guān)的活動(dòng)文件、醫療核心制度、法律法規、本科診療常規和技術(shù)常規，要求科室全員參與，不能流于形式。

　　通過(guò)深入開(kāi)展該活動(dòng)，做到強化醫療質(zhì)量與醫療安全意識到位；規章制度落實(shí)、規范化操作到位；質(zhì)量監管部門(mén)監督作用到位；獎懲措施落實(shí)到位。全面提升我院醫療質(zhì)量，保證醫療安全。

　　醫院醫療質(zhì)量管理方案 5

　　醫療質(zhì)量管理是醫院管理的核心內容和永恒的主題，是不斷完善、持續改進(jìn)的過(guò)程。為嚴格執行規章制度、技術(shù)操作規范、常規、標準，加強基礎質(zhì)量、環(huán)節質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，建立和完善可追溯制度、監督評價(jià)和持續改進(jìn)機制，提高醫療服務(wù)能力，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫療服務(wù)，提高醫院的核心競爭力，特制定醫療質(zhì)量管理和持續改進(jìn)方案。

　　一、醫療質(zhì)量管理組織

　　醫院醫療質(zhì)量管理委員會(huì )負責醫院醫療質(zhì)量管理，制定醫院質(zhì)量管理方案，對醫院醫療質(zhì)量管理作出評估，制定改進(jìn)措施。院長(cháng)是醫療質(zhì)量管理的第一責任人。醫教科、護理部、院感科、門(mén)診辦等職能部門(mén)行使醫療質(zhì)量管理的指導、檢查、考核、監督職能，并向醫院質(zhì)量管理委員會(huì )提出評價(jià)和改進(jìn)措施。

　　科室醫療質(zhì)量管理小組負責科室醫療質(zhì)量管理，制定科室醫療質(zhì)量管理措施和考核辦法，督促醫務(wù)人員執行各項規章制度和診療規范，對科室的醫療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核�？剖抑魅问强剖屹|(zhì)量管理的第一責任人。

　　醫院實(shí)行醫療質(zhì)量管理“全員參與”、“全過(guò)程質(zhì)控”制度，每一位職工既是醫療質(zhì)量管理的執行者，又是醫療質(zhì)量管理的監督者。

　　醫院實(shí)行醫療質(zhì)量管理責任追究制。

　　二、醫療質(zhì)量管理的內容

　　1.認真執行醫療質(zhì)量和醫療安全的核心制度，如首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì )診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規范與管理制度、交接班制度、臨床用血管理制度、知情同意制度等，有效防范、控制醫療風(fēng)險，及時(shí)發(fā)現醫療質(zhì)量和安全隱患。

　　2.加強醫療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(危重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物不良反應、有創(chuàng )診療操作等)、重點(diǎn)部門(mén)和重要崗位(急診、手術(shù)室、內鏡室、ICU、產(chǎn)房、新生兒病房、供應室等)的管理。

　　3.加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術(shù)操作規范和常規。

　　4.加強全員培訓，醫務(wù)人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

　　三、醫療質(zhì)量管理的措施和方法

　　(一)醫療技術(shù)的管理

　　醫院實(shí)行新業(yè)務(wù)、新技術(shù)準入制度。開(kāi)展的醫療技術(shù)必須是執業(yè)診療科目?jì)鹊某墒灬t療技術(shù)，符合國家有關(guān)規定，并且具有相應的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員、支持系統，能確保技術(shù)應用的安全、有效。每年年初由擬開(kāi)展的'科室到醫教科申報，初步審核后，報請院學(xué)術(shù)委員會(huì )審定批準后方能實(shí)施。任何科室和個(gè)人不得應用未經(jīng)批準或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的技術(shù)。

　　(二)基礎醫療質(zhì)量管理

　　1.醫教科、護理部、門(mén)診部等職能部門(mén)實(shí)行定期和不定期醫療質(zhì)量考核。每月一次基礎醫療質(zhì)量檢查，每季度組織一次由醫療質(zhì)量管理委員會(huì )、醫院感染管理委員會(huì )、病案質(zhì)量管理委員會(huì )、藥事管理委員會(huì )參加的全面醫療質(zhì)量檢查。

　　2.科室質(zhì)量管理小組應制定科室醫療質(zhì)量持續改進(jìn)方案，定期對科室醫療質(zhì)量進(jìn)行檢查，并作好記錄和科室內考核。

　　3.醫院對醫療質(zhì)量中存在的問(wèn)題進(jìn)行考核，并進(jìn)行全院通報。針對不同情況實(shí)行反饋制度和督辦制度，對個(gè)別現象實(shí)行反饋制度，而對普遍現象和較嚴重的問(wèn)題實(shí)行督辦制度，要求科室主任限期整改。

　　四、醫療質(zhì)量的評價(jià)和改進(jìn)

　　監測與評價(jià)是持續醫療質(zhì)量改進(jìn)、增強實(shí)施效果的重要途徑，通過(guò)監測與評價(jià)，可以及時(shí)發(fā)現和解決實(shí)施持續醫療質(zhì)量改進(jìn)過(guò)程中存在的問(wèn)題，對持續醫療質(zhì)量改進(jìn)的科學(xué)性、合理性和有效性進(jìn)行驗證。相關(guān)職能部門(mén)應對醫療質(zhì)量管理中存在的問(wèn)題進(jìn)行分析與評價(jià)，醫院質(zhì)量管理委員會(huì )每季召開(kāi)醫療質(zhì)量管理會(huì )議，根據醫療質(zhì)量中存在的問(wèn)題，提出具體的改進(jìn)措施。

　　醫院醫療質(zhì)量管理方案 6

　　為了滿(mǎn)足廣大人民群眾日益提高的醫療需求，提高醫院的醫療管理水平，防止醫療事故的發(fā)生，特制定舊店中心衛生院醫療質(zhì)量管理方案。

　　一、 醫療方面

　　醫療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規范：格式及內容嚴格按省《醫療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規范》的要求書(shū)寫(xiě)，采取院科兩級督導檢查的方法，每周至少抽查1次。

　　1、 門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)要求：

　　(1)內容包括：一般項目、主訴、現病史、既往史；體格檢查部分要有四測，各種陽(yáng)性體征及必要的陰性體征，診斷及治療，處理意見(jiàn)等。對符合住院指征，而病人或家屬拒絕住院治療者，應在門(mén)診病歷中注明拒絕住院。

　　(2)接診醫師應按要求及時(shí)完成，對急、危、重病人亦可先辦理住院手續，后完成門(mén)診病歷，時(shí)間不超過(guò)6小時(shí)。發(fā)現不符合上述要求的扣5元/份。

　　2、 門(mén)診處方書(shū)寫(xiě)要求

　　(1)字跡清楚 (2)地址詳細到鎮(鄉)、村 (3)涂改要簽名，涂改2處以上的處方作廢 (4)藥名劑量及用法準確無(wú)誤 (5)須有sig并清楚無(wú)連筆 (6)靜脈滴注縮寫(xiě)統一為ivdrip，不含上述要求扣2元/份。

　　3、 入院記錄書(shū)寫(xiě)要求

　　(1)內容包括：一般項目、主訴、現病史、既往史、個(gè)人史、家庭史、體格檢查、專(zhuān)科檢查、實(shí)驗室及其它輔助檢查、初步診斷等，修正診斷及補充診斷應在確診之日用紅筆寫(xiě)于病歷的左下角，寫(xiě)明日期并簽字。格式按照《醫療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規范要求》。不合上述要求扣2元/份。

　　(2)入院記錄應在病人入院24小時(shí)內由住院醫師(實(shí)習醫師不得書(shū)寫(xiě))完成，危重病人及手術(shù)病人應即刻完成。不合上述要求扣5元/份。

　　(3)病人出院后應在1周內將病歷完整上交科主任，逾期不交者扣2元/份，無(wú)故丟失病歷，主管醫師扣罰50元/份。

　　4、 病程記錄書(shū)寫(xiě)要求

　　(1)首次病程記錄應按《醫療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規范》的要求及格式由住院醫師(實(shí)習醫師不得書(shū)寫(xiě))完成，不得缺項，漏項(尤其是不要漏掉鑒別診斷)。夜班收住院病人超過(guò)3個(gè)以上者，如遇手術(shù)、搶救病人等情況，可允許推遲完成時(shí)間。否則應在病人入院6小時(shí)內完成。但危重病人不論任何情況，均應即可完成，并隨時(shí)記錄病情變化。對于夜班收住的未完成的病歷，夜班醫生應向科主任或主管醫師交班，由有關(guān)醫師在次日完成，缺項、漏項每份扣2元，不按時(shí)完成每份扣5元。

　　(2)病人入院24小時(shí)內須由主治醫師查房意見(jiàn)，并標明XXX主治醫師(或主任)查房記錄，內容包括病情分析，查體陽(yáng)性體征，須完善的輔助檢查及鑒別診斷等，主治醫師或主任應在審查后用紅筆簽字，不合上述要求扣5元。

　　(3)一般病人病程記錄應1－2天記錄1次，危重病人應隨時(shí)記錄，不合要求扣2元。

　　(4)病人出院時(shí)的病程記錄，應以小結的形式寫(xiě)出，不合要求扣2元。

　　5、 實(shí)驗室及其它輔助檢查，病人住院時(shí)間超過(guò)24小時(shí)者，要求三大常規及其它必要的輔助檢查項目齊全，并與醫囑相符合。不合要求扣2元。

　　6、 危重及死亡病例要有病例討論記錄，重大手術(shù)及新開(kāi)展手術(shù)要有術(shù)前討論記錄，術(shù)前小結應在術(shù)前完成，術(shù)后記錄、手術(shù)記錄應在6小時(shí)內完成，拆線(xiàn)記錄應在拆線(xiàn)后即刻完成。不合上述要求每項扣5元。

　　7、 臨床各科室間應建立會(huì )診制度，會(huì )診醫師應具備主治以上職稱(chēng)或高年資住院醫師，將會(huì )診意見(jiàn)記于病歷。

　　8、 急危重病人搶救：

　　對急危重病人應簽訂搶救承諾書(shū)，將有可能發(fā)生的意外及并發(fā)癥與病人家屬講明，取得家屬的支持和理解，搶救病人時(shí)，全科醫生應通力協(xié)作，邊搶救邊向病人家屬交待病情，及時(shí)記錄病情變化。病人死亡后應盡快完善各種病歷文書(shū)的.書(shū)寫(xiě)，包括搶救記錄，死亡記錄及死亡討論等，缺項或記錄不全者扣5元。

　　值班醫師規范：

　　采取定期不定期抽查的辦法實(shí)行院、科兩極考核。

　　1、 值班醫師應穿工作服，衣帽整潔，不得穿拖鞋，違者扣5元。

　　2、 值班醫師不得以任何理由離開(kāi)工作場(chǎng)所(包括買(mǎi)飯、刷牙、洗臉、回宿舍喝水等)，除需在病房處理病人外，應在門(mén)診接診病人，中午不得到值班室睡覺(jué)，晚上睡覺(jué)時(shí)間不得早于9點(diǎn)，違者扣10元。

　　3、 值班醫師應嚴格交接班制度，接班后應巡視病房并記錄，對病人的一切醫療措施要在診察病人的前提下進(jìn)行，違者罰款5元。

　　4、 值班醫師應在交班時(shí)詳細交待病人的病情變化，不得找人代替交班而提前離崗，特殊情況須經(jīng)科主任批準，違者罰款5元。

　　5、 值班醫師對住院病人進(jìn)行的處理必須及時(shí)做好記錄，說(shuō)明原因及療效，違者罰款2元。

　　6、 值班醫師對病人發(fā)生的病情變化要及時(shí)恰當處理，不得以任何理由推諉病人，違者罰款5元。

　　7、 收觀(guān)察要有觀(guān)察病歷，無(wú)或內容不全者扣2元，觀(guān)察病人不能超過(guò)3天，違者扣5元。

　　8、 各科搶救病人，組織急癥手術(shù)、抽調人員應無(wú)條件參加(包括休班、下夜班)，不得以任何理由拖延或不參加，違者罰款50－100元，構成醫療事故按有關(guān)規定處理。

　　二、 藥房、藥庫

　　1、 藥品管理：妥善保管藥品，防止藥品受潮、發(fā)霉及過(guò)期、失效，如因藥品管理人員失職致大批藥品報廢，由藥品管理人員包賠損失。

　　2、 配方發(fā)藥：藥劑

　　人員應細心、迅速、準確，配方藥物嚴格執行核查制度，發(fā)藥與復核人員實(shí)行雙簽字，如檢查無(wú)雙簽字處方，每張罰款1元；如因發(fā)錯藥致醫療事故及不良影響者，根據賠償額的10％個(gè)人負擔。

　　3、 毒性藥品管理：嚴格實(shí)施五專(zhuān)管理，天天做日銷(xiāo)，保證帳物相符，如帳物不符給予20元罰款，并限期追查藥品去向。

　　4、 藥房劃價(jià)力求準確，誤差不大于0.1元，劃價(jià)不準確，每份處方罰款0.1元。

　　5、 藥庫：嚴格藥品進(jìn)貨渠道，層層把關(guān)，嚴防偽劣藥品進(jìn)入，如發(fā)現偽劣藥品，當事人負擔藥品款的10％。

　　三、 護理方面

　　護理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規范：格式及內容嚴格按省《醫療護理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規范》的要求書(shū)寫(xiě)，采取院科兩級督導檢查的方法，每周至少抽查1次。

　　1、 表格書(shū)寫(xiě)包括：體溫單、醫囑單、特護記錄、交班報告。

　　2、 醫德醫風(fēng)：按護士素質(zhì)要求、病人的滿(mǎn)意度檢查。

　　3、 病房管理：看是否符合達標要求，如急救物品管理、消毒隔離等。

　　4、 基礎護理：特護、一級護理、晨晚間護理及分級護理標準。

　　5、 查治療室工作：無(wú)菌操作、醫囑查對、三查七對及一人一針一管執行率。

　　以上發(fā)現不符合規定者罰款5－10元。

　　值班護士規范：

　　采取定期不定期抽查的辦法實(shí)行院、科兩極考核。

　　1、 值班護士應穿工作服，衣帽整潔，不得穿拖鞋，違者扣5元。

　　2、 值班護士不得以任何理由離開(kāi)工作場(chǎng)所(包括買(mǎi)飯、刷牙、洗臉、回宿舍喝水等)，中午不得到值班室睡覺(jué)，晚上睡覺(jué)時(shí)間不得早于9點(diǎn)，違者扣10元。

　　3、 值班護士應嚴格交接班制度，危重病人應床頭交接班，對分級護理病人按規定時(shí)間巡視病房，并做好記錄，當班完成，違者罰款5元。

　　4、 值班護士不得找人代替交班而提前離崗，特殊情況須經(jīng)科主任批準，違者罰款5元。

　　5、 值班護士不得帶孩子，干私活，違者罰款5元。

　　6、 各科搶救病人，組織急癥手術(shù)、抽調人員應無(wú)條件參加(包括休班、下夜班)，不得以任何理由拖延或不參加，違者罰款50－100元，構成醫療事故按有關(guān)規定處理。

　　四、 醫技科室

　　1、 對醫療設備專(zhuān)人負責，定期保養，及時(shí)維護，保證機器正常工作。對于故意損害機器或責任心不到位致機器損害的，根據損害價(jià)值賠償。

　　2、 嚴格執行操作規程，保證檢驗檢查結果正確。對玩忽職守致報告結果不正確者，每發(fā)現一次罰款20元。

　　認真填寫(xiě)報告單及登記，對原始材料妥善保管，對出示虛假報告或遺漏原始材料所致糾紛，每份罰當事人20元。

　　醫院醫療質(zhì)量管理方案 7

　　為守護醫療質(zhì)量安全底線(xiàn)，進(jìn)一步規范醫療秩序，打擊和整治醫療詐騙、虛假宣傳、亂收費、騙保等醫療亂象，凈化行業(yè)環(huán)境，促進(jìn)醫療行業(yè)規范有序發(fā)展，切實(shí)維護人民群眾健康權益，制定本方案。

　　一、行動(dòng)目標

　　通過(guò)開(kāi)展專(zhuān)項整治行動(dòng)，嚴厲打擊損害人民群眾切身利益的違法違規行為，整頓和規范醫療秩序，指導醫療機構健康有序發(fā)展，營(yíng)造良好的就醫環(huán)境，探索建立健全醫療機構監管長(cháng)效機制，切實(shí)保障人民群眾健康權益。

　　二、行動(dòng)范圍

　　各級各類(lèi)醫療機構。

　　三、重點(diǎn)任務(wù)

　�。ㄒ唬﹪绤柎驌舾黝�(lèi)違法違規執業(yè)行為。依法嚴厲打擊醫師出租、出借、轉讓《醫師執業(yè)證書(shū)》。醫療機構買(mǎi)賣(mài)、轉讓、租借《醫療機構執業(yè)許可證》或《醫師執業(yè)證書(shū)》，超出登記范圍開(kāi)展診療活動(dòng)，使用非衛生技術(shù)人員從事醫療衛生技術(shù)工作、出具虛假證明文件、制售假藥、以醫療名義推廣銷(xiāo)售所謂“保健”相關(guān)用品等違法違規行為。全面深入排查線(xiàn)索，重點(diǎn)檢查健康體檢、醫療美容、生殖（不孕不育）、泌尿、皮膚（性傳播疾�。�、婦產(chǎn)、腫瘤、眼科等社會(huì )辦醫活躍的領(lǐng)域以及違規開(kāi)展免疫細胞治療、干細胞臨床研究和治療等行為。嚴厲打擊以虛假診斷、夸大病情或療效、利用“醫托”等方式，欺騙、誘使、強迫患者接受診療和消費等違法違規行為。依法依規嚴肅懲治非法獲取和買(mǎi)賣(mài)器官、角膜等人體組織器官的行為。

　�。ǘ�）嚴厲打擊醫療騙保行為。開(kāi)展打擊欺詐騙取醫療保障基金專(zhuān)項治理，查處醫療機構及其醫務(wù)人員的騙保行為。重點(diǎn)檢查通過(guò)虛假宣傳、以體檢等名目誘導、騙取參保人員住院的行為；留存、盜刷、冒用參保人員社會(huì )保障卡的行為；虛構醫療服務(wù)、偽造醫療文書(shū)或票據的行為；虛記、多記藥品、診療項目、醫用耗材、醫療服務(wù)設施費用的行為；串換藥品、器械、診療項目等惡意騙取醫�；�金的行為。

　�。ㄈ�）嚴肅查處發(fā)布違法醫療廣告和虛假信息的行為。重點(diǎn)查處未經(jīng)衛生健康部門(mén)審查和違反《醫療廣告審查證明》規定發(fā)布醫療廣告的行為。加強互聯(lián)網(wǎng)虛假醫療信息監測，對醫院自建網(wǎng)站、公眾號等自媒體上發(fā)布的虛假醫療信息進(jìn)行清理。加強日常監督管理，將醫療機構發(fā)布違法醫療廣告和虛假信息情況納入醫療機構校驗管理，加大處罰力度。

　�。ㄋ模﹫詻Q查處不規范收費、亂收費、誘導消費和過(guò)度診療行為。加強對醫療機構收費行為的監督檢查，依法查處拆分手術(shù)或檢驗檢查項目，未按照要求公示藥品、醫用材料及醫療服務(wù)價(jià)格，未按照項目和計價(jià)依據收費等行為。對違反診療常規，誘導醫療和過(guò)度醫療，特別是術(shù)中加價(jià)等嚴重違規行為，納入醫療機構不良執業(yè)行為記分和信用體系管理，并向社會(huì )公布。

　　四、責任分工

　　專(zhuān)項整治行動(dòng)由衛生健康部門(mén)牽頭，網(wǎng)信、發(fā)展改革、公安、市場(chǎng)監管、醫保、中醫藥等部門(mén)參加。各部門(mén)職責分工如下：

　　衛生健康部門(mén)（含中醫藥部門(mén)，下同）：會(huì )同各有關(guān)部門(mén)制訂專(zhuān)項整治行動(dòng)方案，組織協(xié)調各部門(mén)開(kāi)展工作。具體負責檢查醫療機構及其醫務(wù)人員的診療行為及內部管理，收集、整理群眾舉報線(xiàn)索并依職責轉交相關(guān)部門(mén)查辦，對專(zhuān)項行動(dòng)取得的進(jìn)展和成果進(jìn)行宣傳。配合發(fā)展改革部門(mén)研究建立醫療亂象辦醫主體和相關(guān)責任人嚴重失信行為多部門(mén)聯(lián)合懲戒機制等。

　　網(wǎng)信部門(mén)：對相關(guān)主管部門(mén)研判定性后轉送的違法違規信息及時(shí)進(jìn)行清理處置，關(guān)閉違法違規網(wǎng)站和賬號。

　　發(fā)展改革部門(mén)：研究建立醫療亂象辦醫主體和相關(guān)責任人嚴重失信行為多部門(mén)聯(lián)合懲戒機制等。

　　公安機關(guān)：按照行政執法與刑事司法的銜接機制，對衛生健康、網(wǎng)信、市場(chǎng)監管等部門(mén)移送的'涉嫌犯罪案件，依法立案偵查。

　　市場(chǎng)監管部門(mén)：依法查處虛假宣傳、違法醫療廣告、亂收費和不正當價(jià)格行為。

　　醫保部門(mén)：對醫療亂象專(zhuān)項整治行動(dòng)中發(fā)現的欺詐騙取醫�；�金行為的定點(diǎn)醫療機構及相關(guān)涉事人員依法依規、嚴肅處理。

　　藥品監管部門(mén)：查處醫療機構和相關(guān)責任人制售假藥相關(guān)行為。

　　五、實(shí)施步驟

　　專(zhuān)項整治活動(dòng)時(shí)間為20xx年3月—2020年2月，分3個(gè)階段實(shí)施。

　�。ㄒ唬┳圆楹图�中整治階段（20xx年3月—9月）。、門(mén)診部、診所)覆蓋50%以上。各級各類(lèi)醫療機構要按照本方案要求開(kāi)展自查工作。各地結合本地區實(shí)際，確定多部門(mén)聯(lián)合工作機制，制訂并發(fā)布本地區實(shí)施方案，開(kāi)展集中整治工作。集中整治范圍要實(shí)現轄區內醫院（含中醫院和婦幼保健院）全覆蓋，其他類(lèi)型醫療機構(社區衛生服務(wù)中心(站)

　�。ǘ�）檢查評估階段（20xx年10月—2020年1月）。各地對本區域內專(zhuān)項整治工作情況進(jìn)行總結和評估。國家衛生健康委會(huì )同各相關(guān)部門(mén)組織開(kāi)展對部分地區和領(lǐng)域進(jìn)行檢查和評估，對于工作落實(shí)不力的及時(shí)糾偏，督促整改并嚴肅問(wèn)責。

　�。ㄈ�）總結交流階段（2020年2月）。各省級衛生健康部門(mén)將本區域專(zhuān)項整治行動(dòng)總結報送國家衛生健康委。各省級相關(guān)部門(mén)將本部門(mén)工作總結報國務(wù)院主管部門(mén)并抄報國家衛生健康委。國家衛生健康委會(huì )同相關(guān)部門(mén)適時(shí)組織召開(kāi)全國會(huì )議，對專(zhuān)項整治行動(dòng)情況進(jìn)行總結。

　　六、工作要求

　�。ㄒ唬┘訌婎I(lǐng)導，完善工作機制。各地要充分認識整治醫療亂象對于深化醫藥衛生體制改革、保障人民群眾健康權益的重要意義。各有關(guān)單位要主動(dòng)作為，加強領(lǐng)導，建立省級多部門(mén)聯(lián)合協(xié)作機制，細化措施，明確分工，發(fā)揮合力，保障行動(dòng)的順利開(kāi)展。各地各部門(mén)要層層落實(shí)責任，建立問(wèn)責機制，對存在不認真履行職責、失職、瀆職等行為的主管部門(mén)和工作人員依法嚴厲問(wèn)責。

　�。ǘ�）嚴格執法，保持高壓態(tài)勢。各地要充分發(fā)揮多部門(mén)聯(lián)合執法的優(yōu)勢，組織精干力量，采取有力措施，認真調查核實(shí)，對整治過(guò)程中發(fā)現的違法違規行為要依法依規堅決打擊，建立案件臺賬，做到有案必查、違法必究，曝光一批典型違法違規案件，清理整頓一批管理不規范的醫療機構。各地要充分發(fā)揮社會(huì )監督的作用，在舉報熱線(xiàn)、網(wǎng)絡(luò )平臺、微信公眾號等平臺基礎上設立醫療亂象監督舉報專(zhuān)線(xiàn)和專(zhuān)用通道并向社會(huì )公布，廣泛征集線(xiàn)索，保持高壓態(tài)勢，發(fā)揮震懾作用，確保專(zhuān)項行動(dòng)取得實(shí)效。

　�。ㄈ�）廣泛宣傳，加強輿論引導。各省級衛生健康部門(mén)要廣泛開(kāi)展專(zhuān)項行動(dòng)宣傳，邀請新聞媒體結合典型案例處理等，開(kāi)展跟蹤式報道，通過(guò)新聞媒體、官方網(wǎng)站、新媒體平臺等渠道，對重點(diǎn)案例查處情況進(jìn)行曝光，對損害人民群眾切身利益的違法違規分子進(jìn)行輿論震懾。大力宣傳衛生健康部門(mén)凈化行業(yè)環(huán)境，促進(jìn)行業(yè)規范有序發(fā)展的有力舉措，為專(zhuān)項行動(dòng)順利開(kāi)展營(yíng)造良好的輿論氛圍。

　�。ㄋ模�標本兼治，健全長(cháng)效機制。各地要針對醫療亂象整治發(fā)現的共性問(wèn)題，進(jìn)一步完善制度設計，為強化醫療監管提供強有力的法制支撐。創(chuàng )新監管手段，貫徹落實(shí)《關(guān)于改革完善醫療衛生行業(yè)綜合監管制度的指導意見(jiàn)》，推進(jìn)醫療機構切實(shí)落實(shí)主體責任。積極推動(dòng)行業(yè)自律，充分發(fā)揮行業(yè)學(xué)（協(xié)）會(huì )等社會(huì )組織的作用。探索建立醫療機構依法執業(yè)社會(huì )監督制度。強化政府監管責任，建立部門(mén)之間溝通協(xié)調、聯(lián)合抽查執法、信息共享、多部門(mén)聯(lián)合懲戒等具有長(cháng)效性、穩定性和約束力的工作機制，推動(dòng)醫療監管長(cháng)效機制建設，加強社會(huì )辦醫監管，兜住醫療質(zhì)量安全網(wǎng)底，堅守醫療質(zhì)量安全底線(xiàn)。

　　醫院醫療質(zhì)量管理方案 8

　　為鞏固“大處方、泛耗材和內外勾結欺詐騙�！毕到y治理成效，持續糾正醫療衛生領(lǐng)域不正之風(fēng)，切實(shí)規范醫療行為，降低醫療費用，改善人民群眾就醫體驗，依據《基本醫療衛生與健康促進(jìn)法》《關(guān)于進(jìn)一步規范醫療行為促進(jìn)合理醫療檢查的指導意見(jiàn)》和《四川省衛生健康行業(yè)領(lǐng)域不合理醫療檢查專(zhuān)項治理工作方案》等規定，結合我院實(shí)際，特制定方案如下。

　　一、整治時(shí)間

　　20xx年3月1日至20xx年12月31日，共10個(gè)月。

　　二、整治內容

　　繼續深化“大處方、泛耗材和內外勾結欺詐騙�！毕到y治理，啟動(dòng)不合理醫療檢查專(zhuān)項治理，聚焦高值高頻檢查（每次每項或每個(gè)部位計價(jià)大于200元、專(zhuān)科覆蓋面廣、檢查適用病人多的檢查項目，如具有代表性的計算機斷層掃描（CT）、磁共振成像（MRI）、B型鈉尿肽前體（NT-proBNP）、降鈣素原（PCT）和血栓彈力圖（TEG）檢查等），對違反臨床技術(shù)操作規范、診療指南、臨床路徑等規定的不合理醫療檢查行為進(jìn)行監管，重點(diǎn)整治超適應證檢查、違規重復檢查、不合理組合檢查等行為。

　�。ㄒ唬┐筇幏�、泛耗材整治

　　主要包括濫用、冒用、虛記、多計等不合理使用耗材行為，過(guò)度使用、定向使用、無(wú)指征使用抗生素、輔助用藥等重點(diǎn)監控藥品行為以及帶金銷(xiāo)售、違規招投標、欺詐騙保等突出問(wèn)題。

　�。ǘ�）超適應證檢查

　　主要包括無(wú)依據擴大檢查范圍，增加醫療檢查項目，借用會(huì )診增開(kāi)醫療檢查項目，通過(guò)虛假宣傳、以體檢等名目誘導不符合住院指征的病人住院以完成各種醫療檢查或夸大檢查結果臨床意義誘導患者進(jìn)行其他非必需的高值檢查。

　�。ㄈ�）違規重復檢查

　　主要包括醫務(wù)人員違反臨床診療指南、臨床路徑、《四川省衛生健康委員會(huì )關(guān)于開(kāi)展二級以上醫院檢查檢驗結果互認工作的通知》等規定，對符合互認條件的檢查不予互認重新開(kāi)單檢查或人為縮短復查周期開(kāi)展相關(guān)檢查。符合相關(guān)規定的復查不屬于重復檢查。

　�。ㄋ模┎缓侠斫M合檢查

　　主要包括醫療機構違反本地區醫療服務(wù)價(jià)格政策，將應該單獨申請的不同檢查項目組合申請、組合收費、組合檢查或分解項目收費；在本地區制定的檢查收費標準之外，套用、打包串換檢查項目私自收費。

　　三、整治措施

　�。ㄒ唬┩貙捛�道，全面開(kāi)展線(xiàn)索摸排

　　拓展線(xiàn)索來(lái)源，加大摸排力度。一是暢通信訪(fǎng)舉報渠道，在醫院官方網(wǎng)站、醫院醒目位置等開(kāi)設舉報專(zhuān)區，公布舉報投訴電話(huà)，主動(dòng)接受監督，收集重要問(wèn)題線(xiàn)索；二是充分利用醫療“三監管”大數據平臺，發(fā)揮信息化作用，篩選院內高值高頻檢查，重視不合理線(xiàn)索數據，并深挖問(wèn)題來(lái)源；三是根據掃黑除惡和醫療亂象治理中發(fā)現的問(wèn)題，順藤摸瓜，查找問(wèn)題線(xiàn)索；四是結合近幾年醫院接受的專(zhuān)項審計及醫保專(zhuān)項檢查等發(fā)現的問(wèn)題，舉一反三，查找問(wèn)題線(xiàn)索；五是關(guān)注投訴舉報反映的突出和共性問(wèn)題，深入分析，查找問(wèn)題線(xiàn)索；六是上級相關(guān)部門(mén)或機構交辦、通報或反映的問(wèn)題線(xiàn)索。

　�。ǘ�）突出重點(diǎn)，集中高頻高值檢驗檢查的整治

　　聚焦問(wèn)題，深挖細查，建立工作問(wèn)題臺賬，確保問(wèn)題查全、原因查清、查糾到位。一是重點(diǎn)關(guān)注臨床技術(shù)操作規范、診療指南、臨床路徑等規定的不合理醫療檢查行為進(jìn)行監管，重點(diǎn)整治超適應癥檢查、違規重復檢查、不合理組合檢查、不合理用藥、不合理耗材使用等行為；二是緊盯高值高頻檢查數量排名靠前的醫務(wù)人員和科室，建立高值高頻檢驗檢查開(kāi)單動(dòng)態(tài)監測制度和分析點(diǎn)評制度；三是建立不合理醫療檢查的院內通報及公示制度，并及時(shí)反饋臨床科室與醫生個(gè)人。

　�。ㄈ�）綜合施策，確保督查整治到位

　　充分利用醫療“三監管”平臺，結合醫聯(lián)體內檢查檢驗結果互認、大型醫用設備檢查陽(yáng)性率、臨床路徑完成率、檢驗檢查收入占比等線(xiàn)索、數據，開(kāi)展督查整治。對出現不合理檢查醫囑3次以上或連續20例大型醫用設備檢查陽(yáng)性率低于平均值的醫師，由醫務(wù)部對其進(jìn)行約談、誡勉談話(huà)，依法依規提出警告、限制處方權、取消處方權、認定定期考核不合格直至吊銷(xiāo)醫師執業(yè)證書(shū)等處罰。處罰結果將運用到人事考核、科室與人個(gè)年度評優(yōu)評先、職稱(chēng)晉升等方面。

　　四、工作要求

　�。ㄒ唬┘訌娊M織領(lǐng)導

　　院內成立不合理醫療檢查行為專(zhuān)項治理領(lǐng)導小組（見(jiàn)附件1），由書(shū)記、院長(cháng)擔任組長(cháng)，院領(lǐng)導擔任副組長(cháng)。領(lǐng)導小組辦公室設在醫務(wù)部，相關(guān)部門(mén)、科室為成員單位共同參與，按照職責分工、統籌協(xié)調、加強聯(lián)動(dòng)、共同配合的原則，抓好落實(shí)。領(lǐng)導小組辦公室定期組織工作例會(huì )，研判相關(guān)問(wèn)題線(xiàn)索和問(wèn)題處置，定期向專(zhuān)項整治行動(dòng)領(lǐng)導小組、院長(cháng)辦公會(huì )匯報工作進(jìn)展情況。全院各部門(mén)、科室及相關(guān)直屬單位要切實(shí)落實(shí)主體責任，落實(shí)專(zhuān)人具體負責相關(guān)工作，有力有效地落實(shí)本方案部署的各項工作任務(wù)。

　�。ǘ�）精心組織實(shí)施

　　各部門(mén)、各科室按照工作方案的要求，摸排自查，落實(shí)整改。針對醫院不合理醫療檢查點(diǎn)評、通報、公示，進(jìn)行對比分析總結，制定持續改進(jìn)方案；各科室同時(shí)要將本次治理行動(dòng)與行業(yè)作風(fēng)、黨風(fēng)廉政建設等工作有機結合，統籌安排，規范實(shí)施。

　�。ㄈ�）工作時(shí)間安排

　　不合理醫療檢查行為專(zhuān)項整治工作按照四個(gè)階段有序推進(jìn)：

　　科室自查：20xx年4月1日至4月30日

　　線(xiàn)索摸排：20xx年5月1日至5月31日

　　集中整治：20xx年6月1日至10月31日

　　總結評估：20xx年12月1日至12月31日

　�。ㄋ模�強化信息報送

　　各相關(guān)部門(mén)、科室及相關(guān)直屬單位在每月5日前向領(lǐng)導小組辦公室報送不合理醫療行為自查信息報告表（附件2），將電子版和紙質(zhì)版報專(zhuān)項整治領(lǐng)導小組辦公室。20xx年8月1日前報送不合理醫療行為自查報告。

　　專(zhuān)項整治行動(dòng)領(lǐng)導小組辦公室：

　�。ㄎ澹╇A段有序推進(jìn)

　　各部門(mén)、各科室嚴格按照時(shí)間安排開(kāi)展相關(guān)工作，明確各個(gè)階段的重點(diǎn)工作、完成時(shí)限及材料報送要求。相關(guān)科室報送不合理醫療行為檢查專(zhuān)項整治報告和不合理醫療行為系統治理工作統計表（見(jiàn)附件2）。

　�。�六）強化整治質(zhì)效

　　醫院加強對重點(diǎn)部門(mén)、科室主任等關(guān)鍵崗位人員的管理，督促推進(jìn)工作落實(shí)，對有關(guān)嚴重違紀違法線(xiàn)索及時(shí)移交紀檢監察室等部門(mén)查處。醫院專(zhuān)項治理工作小組將不定期組織暗訪(fǎng)督查和“回頭看”，對管理上失職瀆職、不作為不擔當的單位和個(gè)人嚴肅追責問(wèn)責。

　�。ㄆ撸�營(yíng)造良好氛圍

　　各部門(mén)、各科室要強化宣傳引導，廣大醫務(wù)人員要深刻認識開(kāi)展不合理醫療檢查專(zhuān)項整治行動(dòng)的重要意義，切實(shí)規范醫療行為。營(yíng)造衛生健康行業(yè)風(fēng)清氣正的`氛圍，提高人民群眾對衛生健康事業(yè)的滿(mǎn)意度和信任度。

　　五、整治階段

　�。ㄒ唬﹦�(dòng)員部署階段（20xx年3月1日-20xx年3月31日）

　　一是按照專(zhuān)項治理工作方案，結合本地、本單位實(shí)際，制定不合理醫療檢查專(zhuān)項治理具體實(shí)施方案；二是通過(guò)官方網(wǎng)站、微信公眾號等，廣泛動(dòng)員宣傳，開(kāi)設群眾舉報專(zhuān)區，公布舉報投訴電話(huà)和郵箱，鼓勵群眾參與到專(zhuān)項治理行動(dòng)中，提供重要問(wèn)題線(xiàn)索；三是對醫務(wù)人員全覆蓋開(kāi)展《最高人民法院、最高人民檢察院關(guān)于辦理行賄刑事案件具體應用法律若干問(wèn)題的解釋》《中華人民共和國執業(yè)醫師法》《醫療機構從業(yè)人員行為規范》《基本醫療衛生與健康促進(jìn)法》等相關(guān)法律法規的培訓、考核，全面提升醫務(wù)人員依法執業(yè)、規范執業(yè)、安全執業(yè)的法律意識、廉潔意識。

　�。ǘ�）自查自糾階段（20xx年4月1日-20xx年7月31日）

　　建立包括高值醫學(xué)檢驗和醫學(xué)影像檢查在內的開(kāi)單動(dòng)態(tài)監測制度和高值高頻檢驗檢查分析點(diǎn)評制度。每月至少對醫院10%的臨床醫師（醫師>2000人的醫院5%）開(kāi)具的高值高頻檢驗檢查申請單分別開(kāi)展1次點(diǎn)評，每名醫師不少于20份醫囑和連續開(kāi)具的10份檢查檢驗申請單，對CT、MRI、NT-proBNP、PCT和TEG檢查進(jìn)行重點(diǎn)點(diǎn)評；建立不合理醫療檢查院內每月通報及公示制度，及時(shí)反饋臨床科室和醫務(wù)人員的不合理醫療檢查信息，形成問(wèn)題臺賬，制定整改措施，限期整改達標。

　�。ㄈ�）督查整治階段（20xx年8月1日-20xx年11月30日）

　　充分利用醫療“三監管”平臺，重點(diǎn)結合醫聯(lián)體內檢查檢驗結果互認、大型醫用設備檢查陽(yáng)性率、臨床路徑完成率、檢驗檢查收入占比等線(xiàn)索、數據，開(kāi)展督查整治。對出現不合理檢查醫囑3次以上或連續20例大型醫用設備檢查陽(yáng)性率低于平均值的醫師，對其進(jìn)行約談、誡勉談話(huà)，依法依規提出警告、限制處方權、取消處方權、認定定期考核不合格直至吊銷(xiāo)醫師執業(yè)證書(shū)等處罰，并將處罰結果納入信用體系管理。

　�。ㄋ模┛偨Y評估階段（20xx年12月1日-20xx年12月31日）

　　對專(zhuān)項治理工作進(jìn)行全面總結，重點(diǎn)對不合理醫療檢查進(jìn)行認真剖析，形成總結報告。各地將不合理醫療檢查專(zhuān)項治理與醫療機構績(jì)效考核、評審評價(jià)、評優(yōu)評先等掛鉤，納入醫務(wù)人員績(jì)效考核、評先評優(yōu)、職稱(chēng)職位晉升和醫師定期考核的重要依據。加大與醫保、人社等部門(mén)的溝通協(xié)調，積極推動(dòng)將醫保支付方式改革、醫療機構績(jì)效分配制度改革、動(dòng)態(tài)調整醫療服務(wù)價(jià)格納入系統治理長(cháng)效機制建設。

　　醫院醫療質(zhì)量管理方案 9

　　根據《關(guān)于加強二級公立醫院績(jì)效考核工作的通知》（國衛辦醫發(fā)〔20xx〕23號）《關(guān)于加強基層醫療衛生機構績(jì)效考核的指導意見(jiàn)（試行）》（國衛辦基層〔20xx〕9號）《關(guān)于印發(fā)廣西推動(dòng)公立醫院高質(zhì)量發(fā)展實(shí)施方案的通知》（桂政辦發(fā)〔20xx〕102號）《梧州市緊密型醫聯(lián)體建設20xx年重點(diǎn)任務(wù)清單具體工作任務(wù)安排表》和《關(guān)于加強蒙山縣本級事業(yè)單位績(jì)效工資總量核定管理工作的通知》（蒙人社字〔20xx〕31號）等要求，為進(jìn)一步落實(shí)深化醫藥衛生體制改革重點(diǎn)工作任務(wù)，推動(dòng)公立醫院高質(zhì)量發(fā)展，建立現代醫院管理制度，發(fā)揮縣域醫共體中的龍頭作用，提高基層醫療衛生機構服務(wù)質(zhì)量和效率，確�；�本醫療衛生服務(wù)規范提供，廣大居民獲得安全、有效、方便、價(jià)廉的基本醫療衛生服務(wù)，按照縣鄉一體化、鄉村一體化原則，轉變運行機制，提高工作效率，明確功能定位，推進(jìn)我縣分級診療制度建設�，F制定我縣公立醫療機構績(jì)效考核實(shí)施方案。

　　一、目標和原則

　�。ㄒ唬┕ぷ髂繕�。

　　建立健全醫療機構績(jì)效考核機制，落實(shí)二級公立醫院和基層醫療衛生機構功能定位、持續提升醫療服務(wù)能力和改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，建立現代醫院管理制度，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、經(jīng)濟的醫療衛生服務(wù)。同時(shí)，進(jìn)一步發(fā)揮績(jì)效考核導向作用，以醫共體建設評判為抓手，引導醫療衛生資源下沉基層，推進(jìn)分級診療制度建設。我縣4家二級公立醫院、9家鄉鎮衛生院和78家行政村衛生室納入績(jì)效考核，評估結果與醫改相關(guān)資金、醫共體醫保支付、醫院等級評審、評優(yōu)評先、績(jì)效工資總量核定等掛鉤。

　�。ǘ�）基本原則

　　1.堅持頂層設計，加強屬地管理。我縣按照屬地化管理原則，堅持中西醫并重，結合經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展、基層衛生發(fā)展現狀等，科學(xué)合理設置指標的權重和標準，提升績(jì)效考核的精準性。

　　2.堅持公益性導向，強化激勵約束。堅持公立醫院和基層醫療衛生機構的公益性質(zhì)，發(fā)揮績(jì)效考核的激勵和約束作用，通過(guò)建立健全公立醫院、基層醫療衛生機構和醫務(wù)人員的考核機制，促進(jìn)深化醫藥衛生體制改革相關(guān)政策落地見(jiàn)效。

　　3.堅持信息化支撐，確保真實(shí)客觀(guān)。充分發(fā)揮信息化技術(shù)在績(jì)效考核中的支撐作用，關(guān)鍵數據從衛生健康統計、衛生財務(wù)統計、中醫醫療管理統計、病案首頁(yè)及醫療保障系統等數據庫中提取，保證數據信息自動(dòng)生成，確�？己私Y果真實(shí)客觀(guān)。

　　二、績(jì)效考核主體和對象

　�。ㄒ唬┛己酥黧w。由縣衛生健康局組織開(kāi)展我縣的二級公立醫院績(jì)效考核，醫共體總院負責鄉鎮衛生院績(jì)效考核，鄉鎮衛生院負責村衛生室的考核工作。在績(jì)效考核過(guò)程中吸納社會(huì )公眾、患者代表等參與滿(mǎn)意度調查。

　�。ǘ�）考核對象�？�(jì)效考核對象是我縣政府舉辦的4家二級公立醫院、9家鄉鎮衛生院和78家行政村衛生室。

　　三、績(jì)效考核指標體系

　�。ㄒ唬┐逍l生室績(jì)效考核。指標體系由綜合管理、公共衛生服務(wù)、基本醫療服務(wù)和滿(mǎn)意度評價(jià)等4個(gè)方面20項指標構成，其中根據工作實(shí)際，可適當增補相關(guān)績(jì)效考核指標。

　　1.綜合管理。具體考核機構內部管理、信息管理、財務(wù)管理和醫保管理，政策宣傳和信息上報，計生藥具藥品服務(wù)。

　　2.公共衛生服務(wù)。具體考核國家基本公共衛生服務(wù)項目開(kāi)展的數量和質(zhì)量，家庭醫生簽約服務(wù)、突發(fā)公共衛生事件應急處理等工作。

　　3.基本醫療服務(wù)。具體考核醫療工作服務(wù)數量、醫療質(zhì)量、規范用藥、醫療安全等，提供的康復指導、護理服務(wù)，危急重初步現場(chǎng)急救與轉診服務(wù)，傳染病或疑似病人的轉診等。

　　4.滿(mǎn)意度評價(jià)。采用日常性督查、上級抽查、群眾參與評價(jià)相結合。

　�。ǘ�）鄉鎮衛生院績(jì)效考核。指標體系由服務(wù)提供、綜合管理、可持續發(fā)展和滿(mǎn)意度評價(jià)等4個(gè)方面30項指標構成，其中部分指標作為國家衛生健康委監測指標，適當增補相關(guān)績(jì)效考核指標。

　　1.服務(wù)提供。重點(diǎn)評價(jià)基層醫療衛生機構功能定位、服務(wù)效率、醫療質(zhì)量與安全。通過(guò)基本醫療服務(wù)、基本公共衛生服務(wù)、家庭醫生簽約服務(wù)等指標考核功能定位情況；通過(guò)人員負荷指標考核醫療資源利用效率；通過(guò)合理用藥、院內感染等指標考核基層醫療質(zhì)量與安全。

　　2.綜合管理。重點(diǎn)評價(jià)經(jīng)濟管理、信息管理和協(xié)同服務(wù)。通過(guò)經(jīng)濟管理指標考核基層醫療衛生機構收支結構的合理性；通過(guò)信息管理指標考核基層醫療衛生機構各項服務(wù)信息化功能實(shí)現情況；通過(guò)雙向轉診、一體化管理考核協(xié)同服務(wù)情況。

　　3.可持續發(fā)展。重點(diǎn)評價(jià)人力配置和人員結構情況。通過(guò)人力配置指標考核基層醫療衛生機構可持續發(fā)展潛力；通過(guò)人員結構指標考核基層醫療衛生機構人力資源配置合理性。

　　4.滿(mǎn)意度評價(jià)。重點(diǎn)評價(jià)患者滿(mǎn)意度和醫務(wù)人員滿(mǎn)意度�；颊邼M(mǎn)意度是基層醫療衛生機構社會(huì )效益的重要體現；醫務(wù)人員滿(mǎn)意度是基層醫療衛生機構提供高質(zhì)量基本醫療和基本公共衛生服務(wù)的重要保障。

　�。ㄈ�）二級公立醫院績(jì)效考核。指標體系由醫改綜合工作和醫療質(zhì)量、運營(yíng)效率、持續發(fā)展、滿(mǎn)意度評價(jià)等6方面30個(gè)指標，其中部分指標作為國家衛生健康委監測指標，適當增補黨的建設相關(guān)績(jì)效考核指標。

　　1.醫改綜合工作。通過(guò)現代醫院管理和疫情防控等進(jìn)行日常工作評價(jià)、醫聯(lián)體和醫共體建設評價(jià)分級診療制度建設，參與國家公立醫院績(jì)效考核及政府指令性工作評價(jià)以獎代補工作。

　　2.醫療質(zhì)量。通過(guò)出院患者三級手術(shù)占比、手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率、基本藥物配備使用、平均住院日等指標，考核監測醫院功能定位、質(zhì)量安全、合理用藥和醫療服務(wù)。

　　3.運營(yíng)效率。通過(guò)考核收支結構指標間接反映政府落實(shí)辦醫責任情況和醫院醫療收入結構合理性，推動(dòng)實(shí)現收支平衡、略有結余，有效體現醫務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的.目標。通過(guò)考核門(mén)診和住院患者次均費用變化，衡量醫院主動(dòng)控制費用不合理增長(cháng)等情況。

　　4.持續發(fā)展。通過(guò)人才結構指標考核醫務(wù)人員穩定性，通過(guò)科研成果臨床轉化指標考核醫院創(chuàng )新支撐能力。通過(guò)學(xué)科建設指標考核醫院引領(lǐng)發(fā)展和專(zhuān)科能力等情況。

　　5.滿(mǎn)意度評價(jià)。通過(guò)考核患者和醫務(wù)人員的滿(mǎn)意度，了解患者和醫務(wù)人員需求，增強患者就醫體驗及醫務(wù)人員獲得感。

　　6.黨的建設。實(shí)行黨委領(lǐng)導下的院長(cháng)負責制，實(shí)施黨支部標準化建設，加強黨風(fēng)廉政建設。

　　四、績(jì)效考核程序

　　績(jì)效考核工作原則上按年度進(jìn)行。職工考核由醫療衛生機構按有關(guān)規定自行開(kāi)展。

　�。ㄒ唬┛�(jì)效考核準備。確定考核實(shí)施機構和考核人員，明確考核程序和工作安排。加強對考核人員和考核對象的培訓，掌握績(jì)效考核的基本內容和方式方法。

　�。ǘ�）醫療機構自評。醫療機構按照績(jì)效考核要求定期開(kāi)展自查，對發(fā)現的問(wèn)題及時(shí)改進(jìn)，形成自查報告，并提交至考核實(shí)施機構。

　�。ㄈ�）績(jì)效考核實(shí)施。主要運用信息技術(shù)采集客觀(guān)數據，結合現場(chǎng)核查、專(zhuān)題訪(fǎng)談及問(wèn)卷調查等方式，依據績(jì)效考核指標體系和標準進(jìn)行綜合分析，形成考核結論。

　�。ㄋ模┛�(jì)效考核反饋與改進(jìn)�？己私Y果要向醫療機構進(jìn)行反饋，對存在的問(wèn)題提出改進(jìn)意見(jiàn)和建議，并在一定范圍內公開(kāi)。醫療機構應當根據考核結果進(jìn)行改進(jìn)，改進(jìn)情況作為下一年度績(jì)效考核的重要內容。

　�。ㄎ澹┛己私Y果等次評定。結果等次按各級醫療機構三個(gè)類(lèi)別分別評定。根據各單位考核得分情況，確定一等、二等、三等等次比例。對因工作成效突出，獲得國家、自治區肯定性批示或創(chuàng )造在全國、全區范圍內影響巨大的先進(jìn)經(jīng)驗的單位，經(jīng)專(zhuān)門(mén)程序認定后，考評結果直接確定為一等等次。凡在法人機構管理、政府指令性任務(wù)、行業(yè)管理、黨的建設等方面出現較大問(wèn)題，造成不良后果和影響的，考評結果直接評定三等等次。

　　五、組織實(shí)施

　�。ㄒ唬┘訌娊M織領(lǐng)導�？h衛生健康局會(huì )同相關(guān)部門(mén)統籌推進(jìn)我縣公立醫療機構績(jì)效考核工作。

　�。ǘ�）加強支撐體系建設。加強數據質(zhì)量控制，做好年度衛生健康統計報表、衛生財務(wù)報表、病案首頁(yè)、醫保系統等相關(guān)系統數據質(zhì)量管理，確�？己藬祿�客觀(guān)真實(shí)。

　�。ㄈ�）做好總結宣傳工作。開(kāi)展績(jì)效考核相關(guān)政策培訓，健全內部績(jì)效考核機制，堅持科學(xué)考核。做好政策解讀，及時(shí)回應社會(huì )關(guān)切，大力宣傳典型經(jīng)驗和做法，營(yíng)造良好輿論環(huán)境。

　�。ㄋ模�強化考核結果應用�？h衛生健康局要強化對績(jì)效考核結果的應用，主動(dòng)將考核結果通報同級有關(guān)部門(mén)，供相關(guān)部門(mén)在制定財政補助、醫�；�金支付、薪酬水平等政策，以及醫療機構負責人聘任的參考。

　　醫院醫療質(zhì)量管理方案 10

　　為全面凈化我縣醫療行業(yè)環(huán)境，促進(jìn)醫療行業(yè)規范有序發(fā)展，切實(shí)維護人民群眾健康權益，根據黑龍江省衛生健康委等8部門(mén)《關(guān)于開(kāi)展醫療亂像專(zhuān)項整治活動(dòng)的通知》（黑衛醫發(fā)〔20xx〕26號）精神結合我縣實(shí)際情況，制定本方案。

　　一、工作目標

　　以人民群眾滿(mǎn)意為出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，整頓和規范醫療衛生行業(yè)秩序，嚴厲打擊和整治醫療欺詐、虛假宣傳、亂收費、騙保等醫療亂象，促進(jìn)醫療衛生事業(yè)健康有序發(fā)展，為人民群眾提供安全方便的基本醫療和公共衛生服務(wù)。

　　二、實(shí)施范圍

　　全縣各級各類(lèi)醫療機構

　　三、整治內容

　　(一)嚴厲打擊各類(lèi)違法違規執業(yè)行為

　　1.嚴厲打擊出租、出借、轉讓《醫師執業(yè)證書(shū)》等行為。(衛生健康局牽頭負責，公安局配合)

　　重點(diǎn)查處:出租、出借、轉讓《醫師執業(yè)證書(shū)》供他人違規開(kāi)辦醫療機構、供醫療機構違規增設診療科目、供他人違規獲得處方權等行為。

　　2.依法依規查處醫療機構買(mǎi)賣(mài)、轉讓、租借《醫療機構執業(yè)許可》或《醫師執業(yè)證書(shū)》行為。(衛生健康局牽頭負責，公安局配合)

　　重點(diǎn)查處:醫療機構買(mǎi)賣(mài)、轉讓、租借《醫療機構執業(yè)許可》或《醫師執業(yè)證書(shū)》，以及出租承包科室、違規開(kāi)展診療行為。

　　3.嚴肅懲治超出登記范圍開(kāi)展診療活動(dòng)行為。(縣衛生健康局牽頭負責，公安局配合)

　　重點(diǎn)查處:醫療機構所開(kāi)展診療科目與《醫療機構執業(yè)許可證》核準診療科目不符的;違規開(kāi)展未核準備案醫療技術(shù)的。

　　4.嚴厲打擊使用非衛生技術(shù)人員從事醫療衛生技術(shù)工作行為。(縣衛生健康局牽頭負責，縣公安局配合)

　　重點(diǎn)查處:未取得《醫師資格證書(shū)》或《醫師執業(yè)證書(shū)》從事診療活動(dòng)行為的;執業(yè)助理醫師在鄉、民族鄉、鎮醫療預防保健機構外的醫療機構中獨立開(kāi)展診療活動(dòng)的;執業(yè)醫師從事診療活動(dòng)與其注冊執業(yè)范圍不符的違規行為的。

　　5.依法依規查處出具虛假證明文件行為。(縣衛生健康局按牽頭負責，縣公安局、醫保局配合)

　　重點(diǎn)査處:未經(jīng)醫師(士)親自診査病人，醫療機構出具疾病診斷書(shū)、健康證明書(shū)或者死亡證明書(shū)等證明文件的;未經(jīng)醫師(士)、助產(chǎn)人員親自接產(chǎn)，醫療機構出具出生證明書(shū)或者死產(chǎn)報告書(shū)等行為。

　　6.嚴厲打擊制售假藥及藥品采購、銷(xiāo)售、庫存管理混亂等行為。(縣市場(chǎng)局牽頭負責，縣公安局、衛生健康局、醫保局配合)

　　重點(diǎn)査處:藥品所含成份與國家藥品標準規定成份不符的行為;以非藥品冒充藥品或者以他種藥品冒充此種藥品行為，以及國務(wù)院藥品監督管理部門(mén)規定禁止使用的藥品;依法必須批準而未經(jīng)批準生產(chǎn)、進(jìn)口，或者依法必須檢驗而未經(jīng)檢驗即銷(xiāo)售的變質(zhì)的、被污染的藥品;使用依法必須取得批準文號而未取得批準文號的原料藥生產(chǎn)的;所標明的適應癥或者功能主治超出規定苑圍的藥品;藥品采購沒(méi)有發(fā)票、假隨行單的藥品購進(jìn)行為;藥品沒(méi)有進(jìn)銷(xiāo)存臺帳行為等。

　　7.查處以醫療名義推廣銷(xiāo)售所謂“保健”相關(guān)用品等違法違規行為。(衛生健康局牽頭負責，市場(chǎng)局、公安局、縣藥監局配合)

　　重點(diǎn)查處:以中醫藥預防保健、治未病為名，或假借醫學(xué)理論和術(shù)語(yǔ)，誘使、欺騙、強迫患者使用并銷(xiāo)售“保健”相關(guān)用品等違法違規的行為。

　　8.嚴厲打擊虛假診斷、夸大病情或療效、利用“醫托”等方式，欺騙誘使、強迫患者接受診療和消費等違法違規行為。(縣衛生健康局牽頭負責，縣公安局、縣市場(chǎng)局、縣醫保局配合)

　　重點(diǎn)查處:醫師(士)未按照診療常規診斷病情違規開(kāi)具大處方的;醫療機構偽造醫學(xué)檢驗數據及物理診斷結果的;以欺騙誘使、強迫等方式手段對患者進(jìn)行非醫學(xué)需要的手術(shù)治療的;醫療機構或者相關(guān)醫務(wù)人員雇傭“醫托”誘使患者產(chǎn)生對疾病基本診療需求無(wú)關(guān)的過(guò)度消費，甚至使費用超出了當時(shí)個(gè)人、社會(huì )經(jīng)濟承受能力和社會(huì )發(fā)展水平等行為。

　　9.嚴厲打擊醫療機構校驗過(guò)程中的違法行為。(縣衛生健康局牽頭負責，縣委網(wǎng)信辦、縣市場(chǎng)監管局配合)

　　重點(diǎn)查處:校驗審査所涉及的有關(guān)文件、病案和材料存在隱、弄虛作假情況的;不符合醫療機構基本標準的;以及暫緩校驗期內，違反規定擅自開(kāi)展診療活動(dòng)的;發(fā)布醫療服務(wù)信息和廣告的行為。

　　10.嚴肅處理違反“看病不求人”相關(guān)規定的行為。(縣衛生健康局牽頭負責)

　　重點(diǎn)查處:不按要求及時(shí)更新、發(fā)布醫療信息的;不按要求實(shí)現網(wǎng)上預約掛號的;不按要求公開(kāi)各種排隊信息的;不遵守規定利用職務(wù)之便帶人插隊、加塞就診的;對在門(mén)診診療、排隊檢查、住院等待、床位安排、手術(shù)次序等方面給“求人”者以特殊照顧的。

　　11.依法查處醫療廢物處置過(guò)程中的違法行為，嚴厲打擊丟棄、買(mǎi)賣(mài)醫療廢物等違法行為。(縣衛生健康局牽頭負責，縣公安局配合)

　　重點(diǎn)查處:在運送過(guò)程中丟棄醫療廢物的;在非貯存地點(diǎn)傾倒、堆放醫療廢物的;將醫療廢物混入其他廢物和生活垃圾的;將醫療廢物交給未取得經(jīng)營(yíng)許可證的單位或者個(gè)人收集、運送貯存、處置的;對醫療廢物的處置不符合國家規定的環(huán)境保護衛生標準、規范的';對收治的傳染病病人或者疑似傳染病病人產(chǎn)生的生活垃圾，未按照醫療廢物進(jìn)行管理和處置的。不具備集中處置醫療廢物條件的農村，醫療衛生機構未按照國家要求處置醫療廢物的;未取得經(jīng)營(yíng)許可證從事醫療廢物的收集、運送、貯存處置等活動(dòng)的。

　　12.嚴格治理醫療污水，嚴肅查處直接排放未經(jīng)嚴格消毒的醫療污水等違法行為。(縣衛生健康局、縣公安局按職責牽頭負責)

　　重點(diǎn)查處:未配備醫療污水處理設施，或醫療污水處理設施未正常運轉、使用，擅自開(kāi)展診療活動(dòng)的;將未達到國家規定標準的污水、傳染病病人或者疑似傳染病病人的排泄物排入城市排水管網(wǎng)的;未對污水、傳染病病人或者疑似傳染病病人的排泄物，進(jìn)行嚴格消毒，或者未達到國家規定的排放標準，排入醫療機構內污水處理系統的;未對處理后的污水消毒效果定期監測的。

　　13.嚴肅查處違規收受“紅包”、回扣，不在集中采購平臺上采購藥品和醫用耗材等行為。(縣衛生健康局、縣醫保局、縣市場(chǎng)監管局按職責牽頭負責)

　　重點(diǎn)査處:個(gè)別醫務(wù)人員只收受熟人“紅包”或通過(guò)中介第三方、醫托收受“紅包”的，或在醫療業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中拿取“回扣”向外院轉介病人的;個(gè)別醫療機構將醫務(wù)人員個(gè)人收入與藥品和醫學(xué)檢查收入掛鉤，或違規接受社會(huì )捐贈資助的;個(gè)別單位和個(gè)人違規私自采購使用醫藥產(chǎn)品的;開(kāi)單提成或為商業(yè)目的統方的;個(gè)別單位對“紅包”、回扣整治工作責任心不強、政策執行不好、存在為難情緒，對待問(wèn)題査處“下不去手、動(dòng)不了刀”的;一些單位在“紅包”、回扣問(wèn)題上不對外宣傳、不愿對外宣傳、不會(huì )對外宣傳，不愿傾聽(tīng)群眾聲音、不同聲音，不愿意、不接受他人監督的等問(wèn)題。

　　(二)嚴厲打擊醫療騙保行為

　　14.重點(diǎn)查處:通過(guò)虛假宣傳、以體檢等名目誘導、騙取參保人員住院的行為;留存、盜刷、冒用參保人員社會(huì )保障卡的行為；虛構醫療服務(wù)、偽造醫療文書(shū)或票據的行為;虛記、多記藥品、診療項目、醫用耗材、醫療服務(wù)設施費用的行為;串換藥品、器械診療項目等惡意騙取醫�；�金等行為。(縣醫保局牽頭負責，縣公安局、縣市場(chǎng)監管局、縣衛生健康局配合)

　　15.懲治醫療機構未取得《醫療廣告審査證明》或未經(jīng)衛生健康部門(mén)審査備案和違反《醫療廣告審查證明》規定發(fā)布醫療廣告的行為。(縣市場(chǎng)監管局、縣委網(wǎng)信辦按職責牽頭負責，縣衛生健康局配合)

　　重點(diǎn)查處:醫療機構未經(jīng)審查或超出《醫療廣告審查證明》審批范圍發(fā)布醫療廣告的;在發(fā)布醫療廣告過(guò)程中含有涉及醫療技術(shù)、診療方法、疾病名稱(chēng)、藥物的;宣傳治愈率、有效率等診療效果的;利用患者、醫學(xué)教育科研機構及人員以及其他社會(huì )團體、組織的名義、形象作證明的;使用解放軍和武警部隊名義的利用新聞形式、醫療咨詢(xún)服務(wù)類(lèi)專(zhuān)題節目發(fā)布或者變相發(fā)布等醫療廣告行為的。

　　16.加強互聯(lián)網(wǎng)虛假醫療信息監測，對醫院自建網(wǎng)站、公眾號等自媒體上發(fā)布的虛假醫療信息進(jìn)行清理。(縣衛生健康局按職責牽頭負責，縣委網(wǎng)信辦、縣市場(chǎng)監管局配合)

　　重點(diǎn)查處:醫療機構利用網(wǎng)絡(luò )媒介(網(wǎng)站、微信群、Q0群、

　　微信公眾號、微博等網(wǎng)絡(luò )媒體)以新聞報道形式變相發(fā)布虛假醫療信息;或利用新聞形式、醫療資訊服務(wù)類(lèi)專(zhuān)題節(欄)目發(fā)布或變相發(fā)布虛假醫療信息等行為

　�。ㄈ�）堅決查處違規收費、亂收、誘導消費和過(guò)度診療行為.

　　17.查處分解(拆分)手術(shù)或檢驗檢查項目等亂收費行為。(縣市場(chǎng)監管局、縣醫保局、縣衛生健康局按職責牽頭負責)

　　重點(diǎn)查處:不執行醫藥價(jià)格政策的違法行為。

　　18.查處不按規定公示，未按照要求公示藥品、醫用材料及醫療服務(wù)價(jià)格的行為。(縣市場(chǎng)監管局、縣醫保局、縣衛生健康局按職責牽頭負責)

　　重點(diǎn)查處:各種不按規定公示的違法行為。

　　19.查處未按照項目和計價(jià)依據收費等行為。(縣市場(chǎng)監管局、縣醫保局、縣衛生健康局按職責牽頭負責)

　　重點(diǎn)查處:不按照規定標準收取醫療費用，不給患者出具結算費用清單和收據的行為。

　　20.查處違反診療常規，誘導醫療和過(guò)度醫療，特別是術(shù)中加價(jià)等嚴重違法行為。(縣衛生健康局牽頭負責，縣醫保局配合)

　　重點(diǎn)查處:誘導和過(guò)度用藥、檢査、治療行為，以及術(shù)中加價(jià)的行為。

　　21.推動(dòng)建立醫療機構和相關(guān)責任人員嚴重失信行為聯(lián)合懲戒機制，將醫療機構不良執業(yè)行為記分和信用體系管理，定期向社會(huì )公布。(縣營(yíng)商環(huán)境建設監督局、縣衛生健康局按職責牽頭負責)

　　重點(diǎn)查處:醫務(wù)人員違背職業(yè)道德的嚴重失信行為。

　　四、工作步驟

　　此次專(zhuān)項行動(dòng)我縣計劃于20xx年6月下旬開(kāi)始啟動(dòng)，按動(dòng)員部署、自査自糾、集中整治、全面整改、回頭看、總結匯報6個(gè)階段，為期個(gè)7月時(shí)間。

　　(一)動(dòng)員部署階段(20xx年6月20日至6月30日)

　　根據省衛生健康委等8部門(mén)下發(fā)實(shí)施方案，結合我縣實(shí)際情況，衛健局牽頭聯(lián)合公安局等6部門(mén)制發(fā)《青岡縣醫療亂象專(zhuān)項整治實(shí)施方案》，同時(shí)成立由主管縣長(cháng)任組長(cháng)，相關(guān)部門(mén)主要領(lǐng)導任成員的青岡縣醫療亂象專(zhuān)項整治行動(dòng)領(lǐng)導小組，領(lǐng)導小組在衛健局設立工作辦公室，由衛健局牽頭建立多部門(mén)聯(lián)合工作機制。領(lǐng)導小組辦公室要通過(guò)組織召開(kāi)全縣衛生健康系統動(dòng)員大會(huì )以及發(fā)宣傳單、掛標語(yǔ)、掛橫幅等形式，大力宣傳專(zhuān)項行動(dòng)目的和意義，提高醫療機構領(lǐng)導以及全體醫務(wù)人員對開(kāi)展專(zhuān)項整治行動(dòng)必要性和重要性的認識，營(yíng)造良好的社會(huì )輿論氛圍。

　　(二)自查自糾階段(20xx年7月1日至7月30日)各級各類(lèi)醫療機構（含村級衛生室、城鎮個(gè)體診所、備案中醫診所）要結合本單位實(shí)際，按照相關(guān)法律、法規和規范性文件要求，認真開(kāi)展自查活動(dòng)。通過(guò)開(kāi)展自查，查找本單位存在問(wèn)題，并認真研究分析問(wèn)題成因，建立問(wèn)題臺賬，制定整改措施以及整改時(shí)間表和路線(xiàn)圖，確定責任人和整改時(shí)限，按規定時(shí)間完成問(wèn)題整改任務(wù)。

　　(三)集中整治階段(20xx年8月1日至9月30日)。由衛健局牽頭，抽調各職能部門(mén)人員參與成立聯(lián)合執法隊伍按照本方案要求深入到各級各類(lèi)醫療機構依法進(jìn)行集中聯(lián)合執法，對發(fā)現的相關(guān)違法違規問(wèn)題，由相關(guān)職能部門(mén)立案調查，進(jìn)行從嚴從重處罰。

　　(四)全面整改階段(20xx年10月1日至10月20日)。各醫療機構對照本單位在聯(lián)合執法活動(dòng)中發(fā)現的問(wèn)題，按照相關(guān)法律、法規和規范性文件要求再次進(jìn)行整改。

　　(五)回頭看階段(20xx年10月21日至11月15日)�？h醫療亂象專(zhuān)項整治行動(dòng)領(lǐng)導小組辦公室人員采取明察暗訪(fǎng)等方式深入相關(guān)醫療機構，重點(diǎn)看問(wèn)題整改情況,對問(wèn)題整改不到位或者未進(jìn)行整改問(wèn)題的單位，向有關(guān)部門(mén)移交案件線(xiàn)索，依法依規追究主要領(lǐng)導和主管領(lǐng)導的責任。

　　(六)工作總結階段(20xx年11月16日-12月15日)。各醫療亂象專(zhuān)項整治行動(dòng)領(lǐng)導小組成員單位要認真做好本單位行動(dòng)工作總結，分析評估取得的成績(jì)和存在的問(wèn)題，并于20xx年12月31日前上報至縣醫療亂象專(zhuān)項整治行動(dòng)領(lǐng)導小組辦公室。

　　五、工作要求

　　(一)提高思想認識，加強組織領(lǐng)導。整治醫療亂象是規范醫療行為、提升醫療質(zhì)量、排除醫療隱患的有效方法，是促進(jìn)醫療機構高質(zhì)量發(fā)展的重要推動(dòng)力，各相關(guān)部門(mén)和各級醫療機構要高度重視此項工作�？h政府成立醫療亂象專(zhuān)項整治工作小組，并設立工作辦公室。辦公室主任由縣衛生健康局主要領(lǐng)導擔任，成員由縣衛生健康局、縣委網(wǎng)信辦、縣公安局、縣市場(chǎng)監管局、縣醫保局、縣營(yíng)商環(huán)境局等部門(mén)分管領(lǐng)導擔任，主要負責醫療亂象整治工作組織、協(xié)調、信息匯總、對上溝通等工作。

　�。ǘ�）建立協(xié)同機制，落實(shí)職責要求。各有關(guān)部門(mén)要按照職責分工各司其職、相互協(xié)作、協(xié)同監管、依法履職，統籌發(fā)揮職能作用，形成工作合力，開(kāi)展好醫療亂象整治行動(dòng)，對涉及其他部門(mén)職責的案件線(xiàn)索，要及時(shí)移送相應部門(mén);對涉嫌違法犯罪的案件線(xiàn)索，要及時(shí)依法移送公安機關(guān)。各單位要對派出人員建立健全工作責任制和責任追究制，對存在不認真履行職責、失職、瀆職等行為人員依法嚴厲問(wèn)責。

　　(三)加強宣傳引導，營(yíng)造良好氛圍。衛生健康部門(mén)要切實(shí)加強此項行動(dòng)的宣傳引導，制作多樣化宣傳材料，利用各類(lèi)媒體多渠道、全方位進(jìn)行宣傳，營(yíng)造強大聲勢和良好輿論環(huán)境。衛生健康行政部門(mén)要加強與相關(guān)部門(mén)配合，通過(guò)網(wǎng)絡(luò )發(fā)布專(zhuān)項行動(dòng)方案和警示信息，借助網(wǎng)信青岡平臺發(fā)布投訴舉報信息，特別是向廣大群眾宣傳解讀典型案例，揭示違法違規行為可能產(chǎn)生的危害和后果，提升百姓辨識能力，引導公眾理性選擇和認知。同時(shí)，加強輿情監測，及時(shí)制定有效的解決和應對措施，回應媒體和社會(huì )關(guān)切問(wèn)題。

　　(四)創(chuàng )新監管手段，形成高壓態(tài)勢。各成員單位要積極創(chuàng )新監管手段、拓寬群眾監督渠道。借助網(wǎng)信青岡平臺，推出群眾舉報平臺，運用網(wǎng)絡(luò )、微信公眾號、短信、監督熱線(xiàn)等形式，廣泛接受媒體和社會(huì )監督。各級醫療機構也要進(jìn)一步調動(dòng)社會(huì )監督積極性，完善投訴舉報獎勵制度，鼓勵群眾積極建言獻策，形成高壓嚴打態(tài)勢。各級醫療機構要在門(mén)診、住院部等顯著(zhù)位置公示青岡縣醫療亂象專(zhuān)項整治辦公室設立投訴舉報電話(huà)、縣衛生健康局行風(fēng)舉報電話(huà)、微信二維碼舉報信息、本單位投訴舉報信息等內容。

　　醫院醫療質(zhì)量管理方案 11

　　一、目的

　　通過(guò)科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質(zhì)量與安全，杜絕醫療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫院醫療技術(shù)水平，管理水平不斷提高。

　　二、范圍

　　適用于與醫院質(zhì)量管理相關(guān)的全部工作。

　　三、內容

　　1、醫院建立健全質(zhì)量保證體系，即建立院、科三級質(zhì)量管理組織，職責明確，配備專(zhuān)（兼）職人員，負責質(zhì)量管理工作。

　�。�1）醫院設置的質(zhì)量管理與改進(jìn)組織（如醫療質(zhì)量管理委員會(huì )、病案管理委員會(huì )、藥事管理委員會(huì )、醫院感染管理委員會(huì )、輸血管理委員會(huì )等）要與醫院功能任務(wù)相適應，人員組成合理，職責與權限范圍清晰，能定期召開(kāi)工作會(huì )議，為醫院質(zhì)量管理提供決策依據。

　�。�2）院長(cháng)作為醫院醫療質(zhì)量管理第一責任人，應認真履行質(zhì)量管理與改進(jìn)的領(lǐng)導與決策職能；其它院領(lǐng)導應切實(shí)參與制定、監控質(zhì)量管理與改進(jìn)過(guò)程；

　�。�3）醫療、護理、醫技職能管理部門(mén)行使指導、檢查、考核、評價(jià)和監督職能。

　�。�4）臨床、醫技等科室部門(mén)成立質(zhì)量與安全管理小組，科主任任組長(cháng)并全面負責本科室醫療質(zhì)量管理工作。

　�。�5）各級責任人職權和崗位職責明確，具備相應的質(zhì)量管理與分析技能。

　　2、院、科三級質(zhì)量管理組織根據上級有關(guān)要求和自身醫療工作的實(shí)際，建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。

　�。�1）醫療質(zhì)量管理與持續改進(jìn)方案是監督醫療、護理、醫技科室日常質(zhì)量管理與質(zhì)量的全面、系統的危機管理的.書(shū)面計劃。

　�。�2）質(zhì)量管理方案的主要內容包括：建立質(zhì)量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價(jià)及信息反饋等，加強醫療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節、重點(diǎn)部門(mén)和重要崗位的管理。

　　3、健全醫院規章制度和人員崗位責任制度，嚴格落實(shí)醫療質(zhì)量和醫療安全的核心制度。

　　4、加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術(shù)操作規范和常規；醫務(wù)人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

　　5、質(zhì)量管理工作應有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成《醫療質(zhì)量簡(jiǎn)報》等報告，定期、逐級上報。通過(guò)檢查、分析、評價(jià)、反饋等措施，持續改進(jìn)醫療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評價(jià)結果納入對醫院、科室、員工的績(jì)效評價(jià)評估。

　　6、建立、完善醫療質(zhì)量管理責任追究的制度與質(zhì)量危機預警管理運行機制。

　　7、加強基礎質(zhì)量、環(huán)節質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，要用《診療常規》和《標準住院流程》指導對患者診療工作，逐步用《臨床路徑》規范對患者診療行為。

　　8、建立完整的不良事件上報及處理程序，及時(shí)發(fā)現缺陷，糾正錯誤，實(shí)現醫療質(zhì)量的持續改進(jìn)。

　　9、建立與完善目前質(zhì)量管理常用的結果性指標體系，逐步形成結果性指標、結構性指標、過(guò)程性指標的監控與評價(jià)體系。

　　醫院醫療質(zhì)量管理方案 12

　　一、建立醫療安全目標責任制。

　　1、應完善醫療安全責任制，使各科室(部門(mén))和各級醫務(wù)人員做到層層對醫療安全負責。

　　2、責任制應達到有責任目標、有實(shí)現目標的保障措施、有檢查考核辦法、有獎懲激勵制度等要求。

　　二、醫療安全教育。

　　1、目的

　　目的旨在使醫務(wù)人員在思想認識上、職業(yè)道德上、應變能力上和保證醫療安全的心理狀態(tài)及技能上，排除各種主觀(guān)障礙。

　　2、醫療安全意識教育：

　　(1)樹(shù)立正確、積極的醫療風(fēng)險意識;

　　(2)增強醫療安全責任感，增強醫療安全管理的法律意識;

　　(3)克服自身及周?chē)�有關(guān)方面存在不安全因素的自覺(jué)性和主動(dòng)性。

　　3、醫德與醫療安全相關(guān)教育：包括醫德理念與醫療安全、醫德規范與醫療安全和醫患關(guān)系與醫療安全等相關(guān)性的認識。

　　4、質(zhì)量管理知識與醫療安全相關(guān)教育：

　　(1)醫療安全教育是質(zhì)量教育的重要內容;

　　(2)為保障醫療安全又需要掌握相關(guān)的質(zhì)量管理知識，主要是醫療服務(wù)質(zhì)量安全質(zhì)量特性的內涵與外延知識、標準化管理知識和醫療缺陷管理知識等。

　　5、醫療技術(shù)與醫療安全相關(guān)教育：

　　應緊密結合繼續醫學(xué)教育，將醫療安全教育貫穿于醫學(xué)技術(shù)教育之中。

　　三、醫療缺陷檢控與安全把關(guān)。

　　1、醫療不安全事件的發(fā)生具有一定的隨機性特點(diǎn)。因此，必須時(shí)時(shí)處處進(jìn)行缺陷檢控，加強醫療安全把關(guān)，以防患于未然。

　　2、一般地說(shuō)，醫療不安全事件均潛藏在日常的醫療缺陷之中，因此。強化日常醫療缺陷管理，既是提高醫療質(zhì)量的重要措施;也是卡緊醫療不安全事件源頭的重要對策。在此基礎上，還必須建立健全各級衛生技術(shù)人員自下而上和各級行政組織自上而下對重大高難度或新技術(shù)措施進(jìn)行安全把關(guān)的制度。

　　四、重點(diǎn)病人醫療管理。

　　傳統的醫療安全管理的主要對策是強調重點(diǎn)病人醫療管理。此對策是行之有效的，在全面系統的醫療安全管理中，仍需重視采用。

　　五、重點(diǎn)科室(專(zhuān)業(yè))及重點(diǎn)工作崗位和控制對象的醫療安全“包保機制”。

　　醫療安全管理突出重點(diǎn)的另一個(gè)方面，就是建立重點(diǎn)科室(專(zhuān)業(yè))及重點(diǎn)工作崗位和工作人員的“安全包保機制”。重點(diǎn)科室即通過(guò)科室安全評估發(fā)現醫療安全系數特低的科室(專(zhuān)業(yè))、重點(diǎn)工作崗位和工作人員，對他們采取特別防范措施的有效辦法，就是指定各級領(lǐng)導和技術(shù)骨干實(shí)行一對一的指導、幫助和監督治理。

　　六、不安全因素檢查消除措施。

　　通過(guò)每年一度的`醫療安全大檢查，以科室為單位評價(jià)不安全因素存在的程度，并對明顯存在的不安全因素采取切實(shí)有效的治理消除措施。

　　七、醫療不安全事件易發(fā)境況的安全防范部署。

　　醫療不安全事件易發(fā)境況是指夜班、節假日及其他容易發(fā)生醫療不安全事件的環(huán)境和情況。每有這種情況均應進(jìn)行醫療安全防范的特別部署。

　　醫院醫療質(zhì)量管理方案 13

　　一、總則

　　第一條 為保證我院醫療質(zhì)量，提高醫療水平，加強醫務(wù)人員職業(yè)素質(zhì)，規范醫療行為，確保醫療安全和醫患雙方的共同利益，制定本方案。

　　第二條 確立“以病人為中心”的質(zhì)量理念，以提高醫療質(zhì)量為總體目標，以提高病人滿(mǎn)意率為宗旨。

　　第三條 本院所有參與醫療活動(dòng)的人員均適用本方案。

　　第四條 醫院醫療質(zhì)量管理委員會(huì )主管醫院質(zhì)量控制管理工作，日常工作由醫務(wù)科及質(zhì)控科負責。

　　第五條 醫院醫療質(zhì)量管理委員會(huì )有按照本方案對科室、部門(mén)、個(gè)人進(jìn)行獎罰的權利。

　　第六條 控制目標；建立任務(wù)明確、職責與權限相互制約、協(xié)調、促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫院的醫療質(zhì)量工作規范化進(jìn)行。通過(guò)質(zhì)量管理的持續改進(jìn)，提高醫院的醫療質(zhì)量及工作效率。

　　第七條 監控指標

　　二、計劃與措施

　　第八條 工作計劃

　�。ㄒ唬┙�立健全醫療質(zhì)量管理體系

　　醫療質(zhì)量控制系統人員組成分為醫院醫療質(zhì)量管理委員會(huì )、醫務(wù)科及質(zhì)控科、科室醫療質(zhì)量控制小組組成的三級質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò )體系。

　　1、醫院醫療質(zhì)量管理委員會(huì )

　　醫院醫療質(zhì)量管理委員會(huì )由院領(lǐng)導、相關(guān)職能部門(mén)、各臨床、醫技科室主任組成，院長(cháng)任主任，院長(cháng)是醫療質(zhì)量管理工作的第一責任者。其職

　　責如下：

　�。�1）負責全院醫療、護理、醫技工作質(zhì)量的全面監測、控制和管理。

　�。�2）負責做好醫療、護理、醫技工作質(zhì)控指標評估。

　�。�3）系統科學(xué)地制定有關(guān)醫療質(zhì)量的標準、制度與辦法，并監督各科室認真執行。

　�。�4）監督并執行國家醫療衛生管理法律、行政法規、部門(mén)規章和診療護理規范、常規。

　�。�5）制定醫院醫療質(zhì)量發(fā)展的中長(cháng)期規劃及管理辦法，并組織實(shí)施落實(shí)。

　�。�6）及時(shí)對醫院的醫療、護理、醫技部門(mén)的質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行討論、分析，總結經(jīng)驗教訓，制定改進(jìn)建議與措施。

　�。�7）醫療質(zhì)量管理委員會(huì )每季度召開(kāi)一次工作例會(huì )。

　　2、醫療質(zhì)量控制科（辦公室）

　　醫療質(zhì)量控制科（辦公室）作為常設的辦事機構，其職責如下：

　�。�1）在院長(cháng)、主管院長(cháng)的領(lǐng)導下負責制定我院醫療質(zhì)量監控工作計劃和工作制度。

　�。�2）建立質(zhì)量監控的指標體系和評價(jià)方法。

　�。�3）完成醫療服務(wù)質(zhì)量的日常監控，采取定期和不定期相結合的方式，深入臨床一線(xiàn)監督醫務(wù)人員各項醫療衛生法律、法規、部門(mén)規章、診療護理規范、常規的執行情況，對科室和個(gè)人提出合理化建議，促進(jìn)醫療質(zhì)量的提高。

　�。�4）抽查各科室住院環(huán)節質(zhì)量，提出干預措施并向主管院長(cháng)或醫院醫療質(zhì)量管理委員會(huì )匯報。

　�。�5）收集門(mén)診和各科室終末醫療質(zhì)量統計結果，分析、確認后，通報相應科室及負責人并提出整改意見(jiàn)。

　�。�6）定期組織會(huì )議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫療質(zhì)量問(wèn)題，協(xié)調各科室質(zhì)量控制過(guò)程中存在的問(wèn)題和矛盾。

　�。�7）定期編輯出版醫療質(zhì)量管理簡(jiǎn)報。

　　3、科室醫療質(zhì)量控制小組

　　科室是醫療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質(zhì)量的第一責任者、質(zhì)控小組組長(cháng)�？剖屹|(zhì)控小組是由科室主任、護士長(cháng)、質(zhì)控員組成。職責如下：

　�。�1）主要負責制定科室醫療質(zhì)量管理與持續改進(jìn)方案，包括醫療質(zhì)量自查方案。

　�。�2）結合本專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實(shí)施，責任落實(shí)到個(gè)人。

　�。�3）定期組織各級人員學(xué)習醫療、護理常規，強化質(zhì)量意識。

　�。�4）完成每月科室醫療質(zhì)量自查，自查內容包括診療操作和規章制度(尤其是醫療核心制度)執行情況兩大方面；負責規范科室醫務(wù)人員的醫療行為。

　�。�5）參加醫療質(zhì)控辦公室的會(huì )議，反映問(wèn)題。收集與本科室有關(guān)的問(wèn)題，提出整改措施。

　　4、科室質(zhì)控員

　　其職責為每月負責協(xié)助科主任對科室的醫療工作進(jìn)行督查，組織召開(kāi)全科的醫療質(zhì)控專(zhuān)項會(huì )議，在每月的15日前完成科室質(zhì)控自查報告，以及科室整改措施一起以書(shū)面形式上報醫務(wù)部和質(zhì)控辦。

　�。ǘ�）建立、健全各項規章制度，特別是保證醫療質(zhì)量、醫療安全的核心制度，并根據質(zhì)量管理要求完善其他相關(guān)制度。完善各種疾病診療常規、技術(shù)操作規程及工作流程。

　�。ㄈ�）建立健全考核體系。

　　第九條 主要措施

　�。ㄒ唬┽t療質(zhì)量管理員會(huì )定期組織質(zhì)量管理體系審核和管理評審，檢查醫院質(zhì)量方針、目標實(shí)現情況，隨時(shí)協(xié)調醫院各部門(mén)、科室質(zhì)量管理體系運行，保證醫院質(zhì)量管理體系有效運行。

　�。ǘ�）不斷完善醫院質(zhì)量評價(jià)標準以及配套實(shí)施方案，適時(shí)修改醫院質(zhì)量控制管理方案。

　�。ㄈ�）嚴格依法執業(yè)，無(wú)資質(zhì)人員不得單獨上崗，剛畢業(yè)新入院?jiǎn)T工，在尚未取得執業(yè)資格的時(shí)候，科室要指定醫師帶教，并對其醫療行為負責。

　�。ㄋ模┘訌娀�礎質(zhì)量教育、培訓，為終末質(zhì)量打下堅實(shí)基礎。由醫務(wù)部組織對全員進(jìn)行“三基”培訓，每年四次，各臨床、醫技科室每季度對本科人員進(jìn)行專(zhuān)科基本知識教育、培訓和考核。對新員工要有詳細的教育、培訓計劃。

　�。ㄎ澹┘訌娰|(zhì)量控制教育，強化法律意識和質(zhì)量意識。由醫務(wù)部組織進(jìn)行質(zhì)量控制教育，學(xué)習有關(guān)法律、法規、診療規范、操作規范、工作流程。

　�。�六）根據醫療質(zhì)量形成規律、特點(diǎn)以及影響醫療質(zhì)量的`因素和薄弱環(huán)節、醫療風(fēng)險，采取預防性管理，對病人從入院到出院的整個(gè)醫療過(guò)程，實(shí)行全程質(zhì)量控制。

　�。ㄆ撸┟鞔_職責，切實(shí)負責，履行崗位職責及工作制度。在醫療活動(dòng)中，醫務(wù)人員的'個(gè)人行為具有較大的獨立性，其個(gè)人素質(zhì)醫療技術(shù)對醫療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩定的主要因素，是質(zhì)控的基本點(diǎn)。對各級醫務(wù)人員的責任分述如下：

　　1、門(mén)診醫師

　�。�1）嚴格執行首診醫師負責制。

　�。�2）詢(xún)問(wèn)病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。

　�。�3）門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)完整、規范、準確。

　�。�4）合理檢查，申請單書(shū)寫(xiě)規范。

　�。�5）具體用藥在病歷中記載。

　�。�6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。

　�。�7）處方書(shū)寫(xiě)合格。

　�。�8）第三次就診診斷未明確者，接診醫師應：①建議專(zhuān)科就診；② 請會(huì )診；③ 轉院。

　　2、病房住院醫師

　�。�1）病人入院30分鐘內進(jìn)行檢查并作出初步處理。

　�。�2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫師報告。

　�。�3）按規定時(shí)間完成病歷書(shū)寫(xiě)。

　�。�4）病歷書(shū)寫(xiě)完整、規范，不得缺項。

　�。�5）24小時(shí)內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、影像學(xué)和其它所需的專(zhuān)科檢查。

　�。�6）按專(zhuān)科診療常規制定初步診療方案。

　�。�7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

　�。�8）按規定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì )診、術(shù)前小結、特殊治療、病人家屬談話(huà)和簽字、出院記錄等一切醫療活動(dòng)均應有詳細的記錄）。

　�。�9）對所管病人的病情變化應及時(shí)向上級醫師匯報。

　�。�10）診療過(guò)程應遵守消毒隔離規定，嚴格無(wú)菌操作，防治醫院感染病例發(fā)生。若有醫院感染病例，及時(shí)填表報告。

　�。�11）病人出院時(shí)須經(jīng)上級醫師批準，應注明出院醫囑并交代注意事項。

　　3、病房主治醫師

　�。�1）及時(shí)對下級醫師開(kāi)出的醫囑進(jìn)行審核，對下級醫師的操作進(jìn)行必要的指導。

　�。�2）新入院的普通病人要在48小時(shí)內進(jìn)行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房?jì)热菀�求有：①診斷及診斷依據；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。

　�。�3）新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級醫師匯報病情。

　�。�4）及時(shí)檢查、修改下級醫師書(shū)寫(xiě)的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁(yè)簽名。

　　醫院醫療質(zhì)量管理方案 14

　　為進(jìn)一步加強對臨床醫技科室醫療服務(wù)質(zhì)量水平的監督考核、動(dòng)態(tài)監管和科學(xué)評價(jià)，建立健全并深化落實(shí)系統、規范的醫療質(zhì)量指標控制體系和評價(jià)辦法，不斷提升醫院規范化和科學(xué)化管理水平，在《醫療質(zhì)量管理規定的基礎上制定本方案。

　　一、目的

　�。ㄒ唬┙�立質(zhì)量與安全管理的長(cháng)效管理和考核機制，實(shí)現醫院質(zhì)量與安全管理的持續改進(jìn)，逐步形成醫院質(zhì)量文化。

　�。ǘ�）根據醫院質(zhì)量與安全監控指標，加強對重點(diǎn)部門(mén)、關(guān)鍵環(huán)節和薄弱環(huán)節的質(zhì)量與安全監督與評價(jià)，不斷提升質(zhì)量與安全管理水平。

　�。ㄈ�）建立質(zhì)量與安全管理的院科兩級管理體系，加強科室間溝通協(xié)作，實(shí)現質(zhì)量與安全管理信息的有效傳遞。

　�。ㄋ模┒酱俑骺剖裔t療質(zhì)量與醫療安全管理小組認真履行崗位職責，全面落實(shí)醫院質(zhì)量與安全管理目標。

　　二、xx縣人民醫院質(zhì)量與安全管理指標體系（附件1-2）

　　醫院質(zhì)量與安全管理指標體系，是系統的評價(jià)醫院質(zhì)量與安全管理水平的重要依據。通過(guò)對醫院質(zhì)量與安全相關(guān)指標的收集、統計和分析，充分運用統計數據、統計指標等規范的質(zhì)量管理手段，全面掌控我院各相關(guān)臨床醫技科室、護理單元的質(zhì)量與安全管理和實(shí)施情況，實(shí)現醫院質(zhì)量與安全的科學(xué)化管理和持續改進(jìn)。

　　三、綜合質(zhì)量目標管理考核體系(附件3-18)

　　實(shí)施綜合質(zhì)量目標管理，是狠抓醫院自身建設，規范醫院管理，實(shí)現質(zhì)量與安全指標體系與科室規范管理有效結合，切實(shí)提高醫療服務(wù)質(zhì)量水平的重要手段，是切實(shí)落實(shí)“三好一滿(mǎn)意”活動(dòng)的有力舉措。

　　我院的`綜合質(zhì)量目標管理考核體系本著(zhù)實(shí)事求是、合理規范、操作性強、便于考核評價(jià)和橫向比較的原則設計。

　�。ㄒ唬┡R床醫技科室、護理單元綜合質(zhì)量考核體系滿(mǎn)分100分，由科室管理與服務(wù)質(zhì)量、質(zhì)量指標三方面內容組成。

　�。ǘ�）考核指標分三檔賦分，醫院下達的相關(guān)質(zhì)量與安全指標計為二檔，上浮一定比例計為一檔，下降一定比例計為三檔。賦分比例為：一檔100%、二檔80%、三檔60%。必須達到的`指標不分檔，按照一檔計分；一票否決指標不賦予分值，其他相關(guān)內容另外設立加分指標。

　�。ㄈ�）重點(diǎn)部門(mén)、關(guān)鍵環(huán)節與薄弱環(huán)節：作為我院質(zhì)量與安全管理的重點(diǎn)監控內容，在綜合質(zhì)量管理考核中執行更加嚴格的考核標準。

　　1.重點(diǎn)部門(mén)：麻醉科、手術(shù)室、重癥醫學(xué)科、急診科、內鏡室、血液凈化、產(chǎn)房、新生兒監護室、供應室、感染/肝病科。

　　2.關(guān)鍵環(huán)節：

　　2.1急診綠色通道的管理；

　　2.2急、危重癥及跌倒壓瘡等患者的管理；

　　2.3毒、麻、精藥品管理；

　　2.4檢驗標本的采集以及危急值報告登記管理；

　　2.5影像檢查中患者安全和隱私的防護管理；

　　2.6醫療、護理核心制度落實(shí)；

　　2.7患者十大安全目標的管理；

　　2.8手術(shù)前后的護理管理；

　　2.9入院（轉科）護理；

　　2.10出院護理；

　　2.11健康教育；

　　2.12護理查對落實(shí)；

　　2.13各種管道的管理，如呼吸機、泌尿道插管、動(dòng)靜脈插管、引流管等；

　　2.14手術(shù)切口的管理；

　　2.15手衛生管理；

　　2.16抗菌藥物應用管理；

　　2.17多重耐藥菌管理；

　　3.薄弱環(huán)節

　　3.1節假日及夜間值班的質(zhì)量與安全管理；

　　3.2低年資工作人員的質(zhì)量與安全管理；

　　3.3特殊情況下（緊急搶救、突發(fā)公共衛生事件等）的質(zhì)量與安全管理。

　　四、考核及獎勵辦法

　�。ㄒ唬┛己�

　　1.月度考核：各相關(guān)職能部門(mén)根據職責分工，每月按照《xx縣人民醫院綜合質(zhì)量管理考核體系》進(jìn)行檢查考核，考核成績(jì)和考核具體情況，于每月10日前將各臨床醫技科室、護理單元的最終考核成績(jì)報財務(wù)科，實(shí)現考核成績(jì)與各科室、護理單元獎金掛鉤。

　　2.季度考核：各相關(guān)職能部門(mén)根據《xx縣人民醫院質(zhì)量與安全指標體系》和《xx縣人民醫院綜合質(zhì)量管理考核體系》，隨機抽取相應的質(zhì)量指標，每季度組織一次全院范圍的專(zhuān)項質(zhì)量考核，考核成績(jì)計入當月綜合質(zhì)量管理考核成績(jì)。

　　3.日�？己耍焊飨嚓P(guān)職能部門(mén)不定期根據醫院一段時(shí)期內的工作重點(diǎn)，隨機開(kāi)展對臨床醫技科室及護理單元的抽查工作，被查科室成績(jì)計入當月本科室綜合質(zhì)量管理考核成績(jì)。

　　4.滿(mǎn)意度調查：將滿(mǎn)意度調查與綜合質(zhì)量管理考核工作有機結合，出院患者滿(mǎn)意率是考核科室和護理單元醫療服務(wù)質(zhì)量的一項重要標準，滿(mǎn)分為10分，折算公式為：患者滿(mǎn)意率（%）×10。

　�。ǘ�）反饋

　　1.每月各相關(guān)職能部門(mén)組織召開(kāi)質(zhì)量管理專(zhuān)題會(huì )：分析本月質(zhì)量指標值，查找問(wèn)題；并將本月各相關(guān)職能部門(mén)的檢查考核情況向院領(lǐng)導匯報，對存在的質(zhì)量與安全問(wèn)題，由相關(guān)職能部門(mén)負責整改，并對整改情況進(jìn)行追蹤；

　　2.每季度召開(kāi)醫院質(zhì)量與安全管理委員會(huì )會(huì )議，研究分析全院的質(zhì)量與安全問(wèn)題，探討解決方案，實(shí)現醫院質(zhì)量與安全持續改進(jìn)。

　　3.質(zhì)量檢查與考核結果在醫院辦公網(wǎng)上公布，對發(fā)現的亮點(diǎn)、存在的缺陷、不良事件等在月會(huì )通報。

　　4.每季度由各相關(guān)職能部門(mén)匯總質(zhì)量與安全管理情況，出一期簡(jiǎn)報。

　�。ㄈ�）獎懲辦法

　　1.臨床醫技科室、護理單元綜合質(zhì)量檢查與考核成績(jì)作為科主任、護士長(cháng)考核的重要依據。

　　2.臨床醫技科室、護理單元按照月度考核成績(jì)計算獎金系數。

　�。�1）臨床醫技科室、護理單元考核成績(jì)在95分（含95分）以上者，獎金系數為1。

　�。�2）臨床醫技科室、護理單元考核成績(jì)低于95分者，獎金系數為考核成績(jì)95%。

　�。�3）當該月有質(zhì)控辦組織的檢查時(shí)，臨床醫技科室、護理單元月度考核成績(jì)計算公式為：

　　月度考核成績(jì)=質(zhì)控辦檢查成績(jì)×60%＋日�？己顺煽�(jì)×40%。

　　4.一票否決項目?jì)H否決所在欄目的分值。

　　5.年終設置質(zhì)量與安全管理獎，對醫院質(zhì)量目標完成好并且質(zhì)量與考核成績(jì)前三名的科室、護理單元進(jìn)行獎勵，獎勵辦法視年度質(zhì)量與安全管理情況另行規定。

　　6.質(zhì)量檢查考核結果年度排名后三位的科室、護理單元，取消其先進(jìn)科室評選資格，同時(shí)取消科主任、護士長(cháng)先進(jìn)個(gè)人評選資格。

　　醫院醫療質(zhì)量管理方案 15

　　一、目的

　　通過(guò)科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質(zhì)量與安全，杜絕醫療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫院醫療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。

　　二、目標：

　　醫療質(zhì)量管理是醫院管理的重中之重，必須納入常規管理、首要管理。要逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確、職責權限相互制約，協(xié)調與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫院的醫療質(zhì)量管理工作達到法制化、標準化，設施規范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。通過(guò)全面質(zhì)量管理，使我院醫療質(zhì)量盡快達到國家二級甲等醫院水平。

　　三、健全質(zhì)量管理及考核組織

　　1、成立院科兩級質(zhì)量管理組織

　　醫院設立醫療質(zhì)量管理委員會(huì )，由分管院長(cháng)負責，醫務(wù)科、護理部、醫療質(zhì)控辦及主要臨床、醫技、藥劑科室主任組成。負責制定，修改全院的醫療護理、醫技、藥劑質(zhì)量管理目標及質(zhì)量考核標準，制定適合我院的醫療工作制度，診療護理技術(shù)操作規程，對醫療、護理、教學(xué)、科研、病案的'質(zhì)量實(shí)行全面管理。負責制定與修改醫療事故防范與處理預案，對醫療缺陷、差錯與糾紛進(jìn)行調查、處理。負責制定、修改醫技質(zhì)量管理獎懲辦法，落實(shí)獎懲制度。

　　各臨床、醫技、藥劑科室設立質(zhì)控小組。由科主任、護士長(cháng)、質(zhì)控醫、護、技、藥師等人組成。負責貫徹執行醫療衛生法律、法規、醫療護理等規章制度及技術(shù)操作規章。對科室的醫療質(zhì)量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。

　　2、健全三級質(zhì)量監督考核體系

　　成立醫院醫療質(zhì)量檢查小組，由分管院長(cháng)擔任組長(cháng)，醫務(wù)科、護理部主任分別負責醫療組、護理組的監督考核工作。

　　各科室成立醫療質(zhì)控小組，對本科室的醫、護質(zhì)量隨時(shí)指導、考核。形成醫療質(zhì)量管理委員會(huì )、醫療質(zhì)量檢查小組、科室醫療質(zhì)量控制小組三級質(zhì)量監督、考核體系。

　　3、建立病案管理委員會(huì )、藥事委員會(huì )、醫院感染管理委員會(huì )、醫療事故預防及處理委員會(huì )。分別負責相關(guān)事務(wù)和管理工作。

　　四、健全規章制度：

　　1、強調執行以“十八項醫療核心制度”為中心內容的各項規章制度，認真履行各級各類(lèi)人員崗位職責，嚴格執行各種診療護理技術(shù)操作規程常規。

　　2、重點(diǎn)對以下關(guān)鍵性制度的執行進(jìn)行監督檢查

　�。�1）首診負責制度；⑵病歷書(shū)寫(xiě)制度及規范；⑶危急重癥搶救制度；⑷三級醫師負責制；⑸查房制度；⑹術(shù)前討論及手術(shù)審批制度；⑺醫囑制度；⑻會(huì )診制度；⑼值班及交班制度；⑽危重、疑難病例及死亡病例討論制度；⑾醫療缺陷登記及過(guò)失（糾紛）報告制度；⑿傳染病登記及報告制度；⒀業(yè)務(wù)學(xué)習制度；⒁查對制度等醫院感染管理等的質(zhì)量進(jìn)行監督檢查、考核、評價(jià)，提出改進(jìn)意見(jiàn)及措施。

　�。�2）、職能部門(mén)定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點(diǎn)檢查醫療衛生法律、法規和規章制度執行情況，上級醫師查房指導能力，住院醫師“三基”能力和“三嚴”作風(fēng)。

　�。�3）、分管院長(cháng)應組織職能部門(mén)和相關(guān)科室負責人，進(jìn)行節假日前檢查，突擊性檢查及夜間查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。

　�。�4）、院醫療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。

　�。�5）各科室醫療質(zhì)控小組應每周對本科室醫療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結、上報。

　　2、職能部門(mén)及各臨床、醫技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理措施及評價(jià)方法。要建立健全各種醫療質(zhì)量記錄及登記。對各種質(zhì)量指標做好登記、收集、統計，定期分析評價(jià)。

　　3、建立質(zhì)量管理效果評價(jià)及雙向反饋機制。

　�。�1）、科室醫療質(zhì)控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進(jìn)的事項及重點(diǎn)，制定改進(jìn)措施，并每月有醫療質(zhì)控辦上報業(yè)務(wù)工作月報表和科室當月的質(zhì)控工作總結。

　�。�2）、醫療質(zhì)量管理委員會(huì )定期向臨床醫技等科室下發(fā)醫療質(zhì)量管理評價(jià)表，進(jìn)行交叉評價(jià)，經(jīng)職能部門(mén)匯總分析，在臨床、醫技等科室主任聯(lián)系會(huì )上通報。

　�。�3）、醫務(wù)科、護理部、質(zhì)控辦、信息科、院感辦等職能部門(mén)應將檢

　　查考核結果、醫療質(zhì)量指標等，分析后提出整改意見(jiàn)，及時(shí)向臨床、醫技等科室質(zhì)控小組反饋�？剖屹|(zhì)控小組應根據整改建議制定整改措施，并上報相關(guān)職能部門(mén)。

　�。�4）、醫療質(zhì)量管理委員會(huì )應定期召開(kāi)全體會(huì )議，評價(jià)質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問(wèn)題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗，討論、制定整改計劃及措施。

　　五、建立醫療質(zhì)量管理獎勵基金。

　　制訂醫療質(zhì)量管理獎懲辦法，獎優(yōu)罰劣。醫療質(zhì)量的檢查考核的結果與科室、個(gè)人的效益工資、年度考核、勞動(dòng)聘用等掛鉤，實(shí)行醫療質(zhì)量單項否決

　　醫務(wù)科

　　醫院醫療質(zhì)量管理方案 16

　　為貫徹落實(shí)《醫療質(zhì)量管理辦法》，進(jìn)一步提高醫療質(zhì)量，保障醫療安全，根據安康市衛計局關(guān)于《安康市醫療質(zhì)量提升行動(dòng)工作方案（20xx—20xx年）》通知總體要求，紫陽(yáng)醫院決定開(kāi)展醫療質(zhì)量提升行動(dòng)，現結合實(shí)際制定本方案。

　　一、工作目標

　　利用3年左右的時(shí)間，在全院實(shí)施醫療質(zhì)量提升行動(dòng)，逐步完善醫療質(zhì)量管理組織體系，醫療核心制度進(jìn)一步落實(shí)，醫療質(zhì)量管理措施有效實(shí)施，醫療服務(wù)監管制度不斷健全，醫療質(zhì)量安全管理水平不斷提高，醫療風(fēng)險防范能力和群眾滿(mǎn)意度明顯提升，人民群眾健康權益得到保障。

　　二、工作內容

　�。ㄒ唬┩晟漆t療質(zhì)量管理制度。建立健全醫院醫療質(zhì)量管理相關(guān)工作制度、應急預案和工作流程，實(shí)現醫療質(zhì)量管理工作的制度化。重點(diǎn)圍繞醫務(wù)人員、醫療設備設施、醫療技術(shù)準入及診療服務(wù)，突出圍手術(shù)期、圍產(chǎn)期、有創(chuàng )操作、危急值、實(shí)驗室安全管理、不良事件報告與處置等，健全完善醫療質(zhì)量安全及醫療風(fēng)險的管控制度。

　�。ǘ�）進(jìn)一步健全醫療質(zhì)量管理組織。落實(shí)醫療質(zhì)量管理院、科兩級責任制，由院長(cháng)、科級負責人作為醫院、科室醫療質(zhì)量管理第一責任人的責任；醫療質(zhì)量管理科、醫療質(zhì)量管理委員會(huì )，各科室醫療質(zhì)量管理工作小組，負責各層級質(zhì)量管理工作的落實(shí)。

　�。ㄈ�）進(jìn)一步健全質(zhì)量控制組織。健全醫療質(zhì)量管理、護理質(zhì)量管理、醫院感染管理、病案管理、藥事質(zhì)量管理、輸血質(zhì)量設備管理等質(zhì)控制組織，細化職責分工明確。我院作為縣質(zhì)控中心掛靠單位，極力支持各質(zhì)控中心開(kāi)展工作，各質(zhì)控中心要積極組織轄區醫療機構開(kāi)展質(zhì)量控制，發(fā)揮縣級質(zhì)控中心作用，督促其開(kāi)展業(yè)務(wù)培訓、檢查指導，不斷提升醫療質(zhì)量。

　�。ㄋ模┻M(jìn)一步加強醫療質(zhì)量管理信息化建設，逐步完善醫院感染控制、病歷質(zhì)控、病案信息、藥事管理質(zhì)量監管網(wǎng)絡(luò )平臺建設，實(shí)現醫療質(zhì)量指標及關(guān)鍵數據的實(shí)時(shí)抓取、網(wǎng)絡(luò )報告和預警，并將質(zhì)量監管貫穿整個(gè)醫療過(guò)程。

　�。ㄎ澹�強化醫療質(zhì)量教育培訓。各職能部門(mén)認真組織和開(kāi)展醫療質(zhì)量教育，不斷加強相關(guān)法律法規及質(zhì)量標準的宣傳教育培訓，著(zhù)力增強醫務(wù)人員的醫療質(zhì)量意識。要重點(diǎn)加強新入職、實(shí)習進(jìn)修、返聘、低年資從業(yè)人員的質(zhì)量教育培訓及全員“三基三嚴”和“崗前”訓練考核，不斷提高醫務(wù)人員的質(zhì)量意識及服務(wù)能力，進(jìn)而提升醫療質(zhì)量，保障安全。

　　三、重點(diǎn)工作

　�。ㄒ唬┓夺t療行為，消除安全隱患。

　　1、嚴格落實(shí)各項醫療質(zhì)量和醫療安全制度。認真落實(shí)18項核心制度，繼續堅持首診負責制度、三級醫師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會(huì )診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規范與管理制度、交接班制度等，確�；颊甙踩�和同質(zhì)化醫療管理。

　　2、認真貫徹執行各種規范、指南、操作規程等，在此基礎上制定各科室相關(guān)技術(shù)的操作規程，并確立實(shí)行診療過(guò)程中的各項評估和再評估辦法，堅決杜絕違反醫療操作常規行為的發(fā)生。

　　3、加強重點(diǎn)環(huán)節質(zhì)量控制。加強對急危重癥患者的管理，提高急危重癥患者搶救成功率。加強醫療技術(shù)和人員資格準入，嚴格對高新技術(shù)的準入和臨床應用管理，維護患者安全，堅持做到合理檢查、合理治療、合理用藥，因病施治。重點(diǎn)是貫徹落實(shí)《抗菌藥物臨床應用指導原則》，堅持抗菌藥物分級使用，逐步建立藥品用量動(dòng)態(tài)監測及超常預警制度。

　　4、要加強護理質(zhì)量管理。加強臨床護理工作，營(yíng)造關(guān)愛(ài)患者的氛圍。臨床護理工作要將“以病人為中心”的服務(wù)理念融入日常護理工作中，倡導微笑服務(wù)，努力營(yíng)造關(guān)心病人、愛(ài)護病人、尊重病人、幫助病人的'氛圍。積極開(kāi)展“護理服務(wù)示范病房”創(chuàng )建活動(dòng)，強化分級護理質(zhì)量管理，切實(shí)落實(shí)基礎護理和危重癥病人的護理質(zhì)量，確�；颊哚t療安全和護理工作質(zhì)量。加強對急危重癥患者的護理管理，提高急危重癥患者搶救成功率。

　　5、明確職責、重點(diǎn)監控。明確各崗位人員工作職責和范圍，界定各級各類(lèi)醫務(wù)人員的資質(zhì)和病歷書(shū)寫(xiě)、處方、醫囑、操作、手術(shù)、會(huì )診等權限。要規范臨床服務(wù)行為，對危急值、輸血、手術(shù)、疑難、急危重癥等高危病人或高風(fēng)險服務(wù)要重點(diǎn)管控。

　　6、強化醫療質(zhì)量（安全）不良事件信息收集、記錄、分析、報告相關(guān)制度，并作為醫療機構持續改進(jìn)醫療質(zhì)量安全的重要基礎工作。要加強病歷管理，完善電子病歷信息安全保障。

　　7、開(kāi)展專(zhuān)項活動(dòng)。一開(kāi)展以衛生政策學(xué)習考核、醫療護理技術(shù)操作演練、醫療文書(shū)書(shū)寫(xiě)等為內容的崗位練兵活動(dòng)，真正提升醫院和醫務(wù)人員服務(wù)能力和水平。二每月開(kāi)展醫療質(zhì)量、護理、院感、病歷質(zhì)量等各專(zhuān)項工作的督導檢查工作，及時(shí)反饋信息，督促落實(shí)整改。

　�。ǘ�）做好環(huán)節控制、降低醫院感染發(fā)生

　　1、各科室認真貫落實(shí)好醫院感染管理相關(guān)制度和規范。樹(shù)立全員全流程醫院感染控制理念。在醫器械、耗材等招標進(jìn)購、醫療新技術(shù)新項目引進(jìn)、供應室外包、基建布局等任何可能涉及醫院感染管理要求的，建立本機構梁管理部門(mén)提前介入機制。

　　2、建立對醫院感染重點(diǎn)部、重點(diǎn)環(huán)節，特別是侵入性操作的安全風(fēng)險控和管理機制，針對發(fā)現的問(wèn)要取積有效的干預措施。加大產(chǎn)房、新生兒室、兒科、手術(shù)室、門(mén)急診、重癥醫學(xué)料、血液透析室、口強料、感染性疾病料、消毒供應室等醫療風(fēng)險高的科室和部門(mén)的風(fēng)險防力度。

　　3、各科室要充分強調手衛生重要性，強化對艾滋病、乙肝、丙梅毒等經(jīng)血夜傳播的疾病，以及多重藥菌等重點(diǎn)感性疾病的識別、監測與管控，尤其對涉及操作范圍大、過(guò)程較復雜的有創(chuàng )操作患者。以及不同個(gè)體之間涉及體液觸的相關(guān)診療操作的患者，要加大對相關(guān)感性病例的識別和管理力度，對發(fā)現的感染性疾病病例要及時(shí)采取相應消毒隔離措施，堅決杜絕醫源性因素導數的疾病傳播

　�。ㄈ�）加強臨床檢驗和實(shí)驗室質(zhì)量管理。

　　檢驗科建立完善臨床檢驗項目目錄及管理制度，并將臨床檢驗項目納入統一管理。加強實(shí)驗室安全管理及質(zhì)量控制，開(kāi)展室室內質(zhì)控，并參與室間質(zhì)控，保證實(shí)驗室安全及檢驗結果的準確可靠。

　�。ㄋ模┩七M(jìn)臨床路徑管理。督促各科室積極開(kāi)展臨床路徑開(kāi)展和管理，并通過(guò)信息化手段促進(jìn)應用，進(jìn)而提升醫療質(zhì)量和管理水平。

　　四、行動(dòng)步驟

　�。ㄒ唬﹦�(dòng)員部署階段（20xx年10月—11月）。組織制定工作方案，召開(kāi)會(huì )議進(jìn)行廣泛宣傳動(dòng)員；按照院級總體安排開(kāi)展自查自糾，排查醫療質(zhì)量隱患，針對問(wèn)題和不足建立臺賬，制定整改方案，明確整改措施。

　�。ǘ�）全面推進(jìn)階段（20xx年12月—20xx年12月）。根據排查發(fā)現的問(wèn)題，緊緊圍繞醫療質(zhì)量管理規章制度建設、人才隊伍建設及提高醫療質(zhì)量科學(xué)化管理水平，全面開(kāi)展醫療質(zhì)量管理與持續改進(jìn)工作，尤其要抓好質(zhì)量環(huán)（PDCA）品管圈（QCC）等現代醫療質(zhì)量管理工具的應用。醫院要對各科室工作情況進(jìn)行督導和考核。

　�。ㄈ�）鞏固提高階段（20xx年1月—12月）。及時(shí)總結、推廣醫療質(zhì)量管理中好的做法及取得的經(jīng)驗，特別要在科室重點(diǎn)技術(shù)操作和薄弱環(huán)節的質(zhì)量管理上要認真總結，以鞏固活動(dòng)成果，規范醫療行為，提高質(zhì)量，建立醫療質(zhì)量管理長(cháng)效工作機制。

　　五、組織領(lǐng)導

　　為順利推進(jìn)醫療質(zhì)量提升行動(dòng)的開(kāi)展，成立醫療質(zhì)量提升行動(dòng)小組，其組成人員如下：

　　組長(cháng)：xx

　　副組長(cháng)：xx

　　成員：xx

　　下設專(zhuān)項行動(dòng)小組，辦公室設在質(zhì)控科，由徐任辦公室主任，負責日常工作的開(kāi)展。

　　六、工作要求

　�。ㄒ唬┣袑�(shí)加強領(lǐng)導。切實(shí)加強對醫療服務(wù)質(zhì)量提升活動(dòng)的組織領(lǐng)導，成立醫療服務(wù)質(zhì)量提升活動(dòng)領(lǐng)導小組和辦公室，負責全院醫療服務(wù)質(zhì)量提升年活動(dòng)的具體實(shí)施、指導、評價(jià)和監督檢查工作，并定期向縣衛生局書(shū)面報告活動(dòng)開(kāi)展情況。

　�。ǘ�）深化活動(dòng)內容。認真落實(shí)質(zhì)量提升活動(dòng)方案，并在此基礎上積極拓寬活動(dòng)內容，豐富活動(dòng)形式，創(chuàng )新活動(dòng)舉措，使質(zhì)量提升活動(dòng)從階段性逐步轉入制度化、規范化的常態(tài)管理軌道。

　�。ㄈ�）認真總結分析。針對存在問(wèn)題和薄弱環(huán)節，運用PDCA循環(huán)持續改進(jìn)工作；要在活動(dòng)中認真總結經(jīng)驗，強化核心制度建設，加快建立醫療質(zhì)量持續改進(jìn)的長(cháng)效機制。

　　醫院醫療質(zhì)量管理方案 17

　　醫療質(zhì)量是醫院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì )效益和經(jīng)濟效益。為保證我院在醫療市場(chǎng)競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，特此制定全程醫療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實(shí)施標準化醫療質(zhì)量管理。

　　一、指導思想

　�。ㄒ唬�實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫到離院，包括門(mén)診醫療、病房醫療和部分院外醫療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內容并將其納入醫療管理部門(mén)的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監控并與科室目標責任制結合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。

　�。ǘ�）以規章制度和醫療常規為依據，并不斷修訂完善。

　�。ㄈ�）強化各種醫療技術(shù)把關(guān)制度，如三級醫師負責制度、會(huì )診制度和病例討論制度等，將醫務(wù)人員個(gè)人醫療行為最大限地引導到正確的診療方案中。

　�。ㄋ模┵|(zhì)量控制部門(mén)有計劃、有針對性地進(jìn)行干預，對多因素影響或多項診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問(wèn)題，進(jìn)行專(zhuān)門(mén)調研，并制定全面的.干預措施。

　　二、管理體系

　　全程醫療質(zhì)量控制系統的人員組成可分為醫院醫療質(zhì)量管理x小組、科室醫療質(zhì)量控制小組和各級醫務(wù)人員自我管理三級管理體系。

　�。ㄒ唬┽t院醫療質(zhì)量管理小組

　　醫院醫療質(zhì)量管理小組由院領(lǐng)導和院委會(huì )成員組成，院長(cháng)任組長(cháng)，院長(cháng)是醫療質(zhì)量管理工作的第一責任者。醫療質(zhì)量控制辦公室作為常設的辦事機構。其職責分述如下：

　　1、醫療質(zhì)量管理小組職責

　�。�1）教育各級醫務(wù)人員樹(shù)立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強質(zhì)量意識。保證醫療安全，嚴防差錯事故。

　�。�2）審校醫院內醫療、護理方面的規章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。

　�。�3）掌握各科室診斷、治療、護理等醫療質(zhì)量情況．及時(shí)制定措施，不斷提高醫療護理質(zhì)量。

　�。�4）對重大醫療、護理質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行鑒定，對醫療護理質(zhì)量中存在的問(wèn)題，提出整改要求。

　�。�5）定期向全院通報重大醫療、護理質(zhì)量情況和處理決定。

　�。�6）對院內有關(guān)醫療管理的體制變動(dòng)，質(zhì)量標準的修定進(jìn)行討論，提出建議，提交院長(cháng)辦公會(huì )審議。

　　2、醫療質(zhì)量控制辦公室職責

　�。�1）醫療質(zhì)量控制辦公室接受主管院長(cháng)和醫療質(zhì)量管理委員會(huì )的領(lǐng)導，對醫院全程醫療質(zhì)量進(jìn)行監控。

　�。�2）定期組織會(huì )議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫療質(zhì)量問(wèn)題，協(xié)調各科室質(zhì)量控制過(guò)程中存在的問(wèn)題和矛盾。

　�。�3）抽查各科室住院環(huán)節質(zhì)量，提出干預措施并向主管院長(cháng)或醫院醫療質(zhì)量管理小組匯報。

　�。�4）收集門(mén)診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫療質(zhì)量統計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見(jiàn)。

　�。�5）每季度向醫院提出全程醫療質(zhì)量量化考核結果，以便與績(jì)效工資掛鉤。

　�。�6）定期編輯醫療質(zhì)量簡(jiǎn)報和不良醫療文件公示欄。

　�。ǘ�）科室醫療質(zhì)量控制小組職責

　　科室是醫療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質(zhì)量的第一責任者�？剖屹|(zhì)控小組職責如下：

　�。�1）各科室醫療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護士長(cháng)和其他相關(guān)人員3-5人組成。

　�。�2）結合本專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實(shí)施，責任落實(shí)到個(gè)人，與績(jì)效工資掛鉤。

　�。�3）定期組織各級人員學(xué)習醫療、護理常規，強化質(zhì)量意識。

　�。�4）參加醫療質(zhì)控辦公室的會(huì )議，反映問(wèn)題。收集與本科室有關(guān)的問(wèn)題，提出整改措施。

　�。ㄈ�）醫務(wù)人員自我管理

　　在醫療活動(dòng)過(guò)程中，醫務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫療技術(shù)水平對醫療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過(guò)程中，特別要強調三級醫師負責制度、會(huì )診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。對各級醫務(wù)人員的要求分述如下：

　　1．門(mén)診醫師

　�。�1）嚴格執行首診醫師負責制。

　�。�2）詢(xún)問(wèn)病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。

　�。�3）門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)完整、規范、準確。

　�。�4）合理檢查，申請單書(shū)寫(xiě)規范。

　�。�5）具體用藥在病歷中記載。

　�。�6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。

　�。�7）處方書(shū)寫(xiě)合格。

　�。�8）第二次就診診斷未明確者，接診醫師應：a. 建議專(zhuān)科就診；b.請上級醫師診視；c. 收住院。

　�。�9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫師應：a. 收住院；b. 患者拒絕住院需履行簽字手續。

　�。�10）按專(zhuān)科收治病人。

　�。�11）按病情需要，注明特殊入院方式：車(chē)送或陪護。

　　2．病房住院醫師

　�。�1）病人入院30分鐘內進(jìn)行檢查并作出初步處理。

　�。�2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫師報告。

　�。�3）按規定時(shí)間完成病歷書(shū)寫(xiě)（普通病人24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術(shù)前完成）。

　�。�4）病歷書(shū)寫(xiě)完整、規范，不得缺項。

　�。�5）24小時(shí)內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專(zhuān)科檢查。

　�。�6）按專(zhuān)科診療常規制定初步診療方案。

　�。�7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

　�。�8）按規定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì )診、術(shù)前討論、術(shù)前小節、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話(huà)和簽字、出院小節和死亡討論等一切醫療活動(dòng)均應有詳細的記錄）。

　�。�9）對所管病人的病情變化應及時(shí)向上級醫師匯報。

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