血友病病人標準護理計劃參考式樣
血友病病人標準護理計劃參考式樣
血友病是最常見(jiàn)的一組遺傳性凝血因子缺乏的出血性疾病，包括血友病甲、血友病乙。兩者均通過(guò)性染色體隱性遺傳，男性發(fā)病，女性傳遞，女性傳遞者一般無(wú)出血表現。主要表現為出血，以軟組織、肌肉、負重關(guān)出血為特征。臨床上依據因子活性將血友病分為重型、中型、輕型及亞臨床型。出血部位以四肢最易多見(jiàn)�？沙霈F深部組織水腫。對血友病的治療原則是補充所缺乏的凝血因子、預防出血和局部處理（止血）第三個(gè)方面。常見(jiàn)的護理問(wèn)題有：①潛在并發(fā)癥--出血；②疼痛；③軀體移動(dòng)受限；④清理呼吸道無(wú)效；⑤恐懼。
潛在并發(fā)癥--出血
【相關(guān)因素】
血液循環(huán)中缺乏凝血因子，如ⅶ因子、ⅷ因子、ⅸ因子和?因子。
外傷誘發(fā)。
【主要表現】
若并發(fā)出血，則表現為：
皮膚、粘膜出血：常見(jiàn)鼻、口腔、牙齦、舌和唇損傷后出血。
肌肉出血：以小腿肌、大腿肌、臀肌、前臂肌、腰大肌等處多見(jiàn)。
關(guān)節出血：各關(guān)節均可發(fā)生出血，最多見(jiàn)為膝、踝、肘，其次髖、腕、肩部關(guān)節。
內臟出血及其他：胃腸道、泌尿道、神經(jīng)系統出血。還可以有骨膜下及骨內出血、臍部出血。
【護理目標】
組織損害情況有改善。
病人受傷出血的危險性降低。
【護理措施】
盡量避免做手術(shù)，必段做時(shí)，術(shù)前要做好充分準備，輸注缺乏的凝血因子ⅷ因子等，術(shù)后在傷口上用無(wú)菌紗布覆蓋，如有活動(dòng)性出血，可在出血部位加壓，嚴密觀(guān)察敷料，了解出血程度，直至傷口愈合。
一切藥物均應口服，避免肌內注射。向病人介紹一般防治措施以在緊急出血情況下可作急救處理。
若關(guān)節腔出血，可抬高患肢，減少活動(dòng)，給予冰袋冷敷止血，對反復出血者應注意功能位置，出血停止后，腫痛消失，可適當活動(dòng)，防止畸形。
按常規輸注血制品、ⅷ因子，并作記錄。嚴格無(wú)菌操作，認真核對所輸注的血制品。
輸注凍干的血制品時(shí)，應嚴格掌握解凍后立即輸入的原則。
嚴密觀(guān)察生命體征，尤其是血壓的變化，有紫癜者要觀(guān)察紫癜出現的時(shí)間、部位、數量和形態(tài)的變化，有無(wú)局部肢體腫脹。
告誡病人及家屬在生活中應盡量避免外傷，有出血傾向時(shí)要限制活動(dòng)。
出血常誘因為輕度外傷、拔牙、扁桃體摘除、局部注射等，故預防損傷是防止出血的主要措施之一。
若并發(fā)出血，在進(jìn)行全身療法的同時(shí)，積極采取局部措施。如對創(chuàng )面及鼻、口腔出血，可選用外科縫合、壓迫止血、局部冷敷�？捎眯迈r血漿貼敷，亦可用凝血酶、纖維蛋白原、纖維蛋白局部貼敷等。
教育病人禁服抑制血小板功能的藥物（如阿司匹林、潘生丁、消炎痛、保泰松、前列腺素e等）、對胃腸道有刺激的藥物（如解熱鎮痛藥、某些抗生素、消炎藥）以及引起血管擴張的藥物等。
【重點(diǎn)評價(jià)】
全身有無(wú)出血及出血部位。
有無(wú)血腫形成及血腫的出血部位、血腫范圍。
病人帶血敷料范圍、程度以估計出血量。
有無(wú)頭痛、顱內出血。
二、疼痛
【相關(guān)因素】
關(guān)節腔出血形成血腫，關(guān)節出血致急性關(guān)節炎。
肌肉創(chuàng )傷性損傷。
【主要表現】
表現驚恐、愁眉苦臉，呻吟嘆氣。
活動(dòng)受限，強迫體位。
【護理目標】
疼痛減輕。
表現出放松和舒適感。
會(huì )應用減輕疼痛的技術(shù)。
【護理措施】
表示關(guān)心、體貼、同情病人，疼痛時(shí)報告醫生給予相止痛藥或其他止痛措施。
臥床休息，減少活動(dòng)，以防出血部位增大、血腫擴大，并冷敷血腫部位。
指導病人使用非藥物止痛的方法：
放松療法，如肌肉放松、放慢呼吸節律、深呼吸、咳嗽時(shí)按壓傷口局部、變換體位等。
分散注意力。
遵醫囑使用止痛藥物并觀(guān)察止痛效果。
【重點(diǎn)評價(jià)】
評價(jià)病人疼痛的部位和特征。
評價(jià)病人損傷肢體的活動(dòng)能力。
三、軀體移動(dòng)受限
關(guān)節腔反復出血致積血。
骨膜炎。
【主要表現】
關(guān)節反復出血致關(guān)節僵硬、畸形，骨質(zhì)疏松、關(guān)節活動(dòng)受限、部分肌肉萎縮。
【護理目標】
保持最佳的軀體活動(dòng)，能維持日常生活。
【護理措施】
關(guān)節出血應完全休息，病人應臥床，患肢放于舒適的位置，對反復出血者應注意功能位置。
臥床期間協(xié)助病人洗漱口、進(jìn)食、大小便及個(gè)人衛生。
注意皮膚護理，防止皮膚受損，預防并發(fā)癥發(fā)生。
當病情穩定后，提供適當的鍛煉，且在能耐受的范圍內循序漸進(jìn)進(jìn)行鍛煉，需要時(shí)給予協(xié)助活動(dòng)器械。
【重點(diǎn)評價(jià)】
病人目前受限的程度。
關(guān)節攣縮、受限的程度及骨骼的變化。
四、清理呼吸道無(wú)效
【相關(guān)因素】
在氣道、鼻咽部和食管等部位或周?chē)鲅?/p>
由于組織腫脹而阻塞呼吸道。
【主要表現】
口腔、鼻腔、咽、喉部有活動(dòng)性出血。
分泌物過(guò)多致呼吸異常，嚴重可有紫紺、面色蒼白、煩躁不安，甚至并發(fā)窒息。
【護理目標】
1、保持呼吸道通暢。
2、能夠有效地咳出分泌物。
【護理措施】
鼻前庭出血，可用腎上腺素棉球、明膠海綿壓迫止血；后鼻孔出血，可用凡士林紗條或氣囊壓迫止血，同時(shí)做好填塞紗條后的護理，予0.1%鏈霉素滴鼻液滴鼻，一般24-48h方可取出。
咽喉部損傷出血，就保持呼吸道通暢，可用吸引器將血吸出，必要時(shí)做氣管插管或切開(kāi)，并備好所需物品。
咽喉部損傷出血時(shí)，病人應采取側臥位或平臥位，頭偏向一側，防誤吸。
鼓勵病人咳嗽。
遵醫囑給予止血藥物或凝血因子。
【重點(diǎn)評價(jià)】
血塊是否阻塞呼吸道。
有無(wú)呼吸困難的表現。
五、恐懼
【相關(guān)因素】
潛在外傷致出血。
恐怕傳染獲得性名疫綜合征。
懼怕死亡。
【主要表現】
病人有驚恐，憂(yōu)慮感，提頭號增多，肌肉緊張度增高，容易疲乏，逃避，出汗呼吸加快，面色蒼白。
【護理目標】
能夠確認恐懼的來(lái)源。
主訴心理和生理上舒適感增加。
【護理措施】
關(guān)心、安慰、同情病者，與其建立良好的護患關(guān)系。
允許病人表達自己的感受，并表示理解，對其正確評估意見(jiàn)予以支持。
與病人討訟現存的恐懼及其來(lái)源，潛在的誘發(fā)因素、預防措施，進(jìn)行心理咨詢(xún)。
當病人做出可以減輕或消除恐懼感行為時(shí)，給予積極的鼓勵。
與病人家屬共同制定護理計劃，以便給病人提供連續性護理。
提供有關(guān)血友病醫療信息。
【重點(diǎn)評價(jià)】
恐懼程度有無(wú)改善。
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