外傷承諾書(shū)參考(合集)
在充滿(mǎn)活力，日益開(kāi)放的今天，接觸并使用承諾書(shū)的人越來(lái)越多，承諾書(shū)在寫(xiě)作上具有一定的格式要求。那么問(wèn)題來(lái)了，到底應如何寫(xiě)一份恰當的承諾書(shū)呢？以下是小編為大家收集的外傷承諾書(shū)參考(合集)，歡迎大家分享。
外傷承諾書(shū)參考(合集)1
患者姓名 身份證號碼 社保編碼： 聯(lián)系電話(huà)： 外傷發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因： 請在括號內填寫(xiě)“是”或“否”對下列事項進(jìn)行確認：
一、是否有責任方 （ ）
二、是否對賠償事宜進(jìn)行協(xié)商 （ ）
三、是否得到相應賠償 （ ）
四、是否在工作時(shí)間發(fā)生外傷 （ ）
五、是否在工作場(chǎng)所內發(fā)生外傷 （ ）
六、是否因工作原因受到傷害 （ ）
現承諾：此表填寫(xiě)內容完全屬實(shí)，如有虛假陳述或弄虛
作假行為，本人愿退還醫療保險撥付款項及承擔由此產(chǎn)生的一切法律責任和后果。
承諾人簽字： 年 月 日
外傷承諾書(shū)參考(合集)2
本人 ，身份證號： ，于20xx年 月 日 時(shí) 分在 （地點(diǎn)）因 造成 （傷情），并于20xx年 月 日就醫于�？h浚州社區衛生服務(wù)中心。
本人承諾上述情況屬實(shí)，并承諾本次發(fā)生外傷與第三方無(wú)關(guān)，醫療費用無(wú)第三方支付，且不屬于工傷。如有不實(shí)，本次報銷(xiāo)費用全額退回，并承擔相應法律責任。
附：
1.全國人民代表大會(huì )常務(wù)委員會(huì )關(guān)于《中華人民共和國刑法》第266條的解釋?zhuān)阂云墼p、偽造證明材料或者其他手段騙取養老、醫療、工傷、失業(yè)、生育等社會(huì )保險金或者其他社會(huì )保障待遇的`，屬于《刑法》第266條規定的詐騙公私財物的行為。
2.《中華人民共和國社會(huì )保險法》第88條規定：以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì )保險待遇的，由社會(huì )保險行政部門(mén)責令退回騙取的社會(huì )保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。
3.第30條規定：應當從工傷保險基金中支付的；應當由第三人負擔的；應當由公共衛生負擔的；在境外就醫的醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍。
本人已閱讀并知曉上述條款。
承諾人（簽名并按手�。� 日期：
外傷承諾書(shū)參考(合集)3
本人 ，身份證號 ，于 年 月 日
時(shí) 分在 （地點(diǎn)）因 （原因）造成
�。ú》N） ，并于 年 月 日就醫于 （醫療機構名稱(chēng)） 。
本人承諾上述情況屬實(shí)，并承諾本次發(fā)生的外傷與第三方無(wú)關(guān)，醫療費用無(wú)第三方支付。如有不實(shí)，本人愿退還統籌支付基金承擔相應的法律責任。
附：
1、《中華人民共和國刑法》第266條司法解釋規定：以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養老、醫療、工傷、失業(yè)、生育等社會(huì )保險金或其它社會(huì )保險待遇的，屬于《刑法》第266條規定的詐騙公私財物的行為。
2、《中華人民共和國社會(huì )保險法》第88條規定：以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì )保險待遇的，由社會(huì )保險行政部門(mén)責令退回騙取的社會(huì )保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。
第30條規定：應當從工傷保險基金中支付的；應當由第三人負擔的；應當由公共衛生負擔的；在境外就醫的醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍。
本人已閱讀并理解上述條款， 已知情。
承諾人（簽字按指�。� 日期：
外傷承諾書(shū)參考(合集)4
患者姓名： 社保編碼： 聯(lián)系電話(huà)：
外傷發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因：
請在括號內填寫(xiě)“是”或“否”對下列事項進(jìn)行確認：
一、是否有責任方 （ ）
二、是否對賠償事宜進(jìn)行協(xié)商 （ ）
三、是否得到相應賠償 （ ）
四、是否在工作時(shí)間發(fā)生外傷 （ ）
五、是否在工作場(chǎng)所內發(fā)生外傷 （ ）
六、是否因工作原因受到傷害 （ ）
現承諾：此表填寫(xiě)內容完全屬實(shí)，如有虛假陳述或弄虛作假行為，本人愿退
還醫療保險撥付款項及承擔由此產(chǎn)生的一切法律責任和后果。
承諾人：
年 月 日
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