外傷承諾書(shū)范本參考

　　篇一：外傷費用報銷(xiāo)的.承諾書(shū)

　　外傷費用報銷(xiāo)承諾書(shū)

　　患者姓名 身份證號碼 社保編碼： 聯(lián)系電話(huà)： 外傷發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因： 請在括號內填寫(xiě)“是”或“否”對下列事項進(jìn)行確認：

　　一、是否有責任方 （ ）

　　二、是否對賠償事宜進(jìn)行協(xié)商 （ ）

　　三、是否得到相應賠償 （ ）

　　四、是否在工作時(shí)間發(fā)生外傷 （ ）

　　五、是否在工作場(chǎng)所內發(fā)生外傷 （ ）

　　六、是否因工作原因受到傷害 （ ）

　　現承諾：此表填寫(xiě)內容完全屬實(shí)，如有虛假陳述或弄虛

　　作假行為，本人愿退還醫療保險撥付款項及承擔由此產(chǎn)生的一切法律責任和后果。

　　承諾人簽字： 年 月 日

　　篇二：外傷費用報銷(xiāo)承諾書(shū)

　　外傷費用報銷(xiāo)承諾書(shū)

　　患者姓名： 社保編碼： 聯(lián)系電話(huà)：

　　外傷發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因：

　　請在括號內填寫(xiě)“是”或“否”對下列事項進(jìn)行確認：

　　一、是否有責任方 （ ）

　　二、是否對賠償事宜進(jìn)行協(xié)商 （ ）

　　三、是否得到相應賠償 （ ）

　　四、是否在工作時(shí)間發(fā)生外傷 （ ）

　　五、是否在工作場(chǎng)所內發(fā)生外傷 （ ）

　　六、是否因工作原因受到傷害 （ ）

　　現承諾：此表填寫(xiě)內容完全屬實(shí)，如有虛假陳述或弄虛作假行為，本人愿退

　　還醫療保險撥付款項及承擔由此產(chǎn)生的一切法律責任和后果。

　　承諾人：

　　年 月 日

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