大型醫院巡查自查報告

　　在當下這個(gè)社會(huì )中，大家逐漸認識到報告的重要性，報告具有雙向溝通性的特點(diǎn)。寫(xiě)起報告來(lái)就毫無(wú)頭緒？以下是小編整理的大型醫院巡查自查報告，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

大型醫院巡查自查報告1

　　為了配合孝感市衛計委開(kāi)展大型醫院巡查活動(dòng)，根據{市衛計委關(guān)于印發(fā)《孝感市大型公立醫院巡查工作方案（孝衛生計生辦發(fā)[20xx]13號）}文件精神，我院高度重視，結合我院實(shí)際情況開(kāi)展了自查行動(dòng)，現將醫療方面自查情況總結如下：

　　一、各項工作開(kāi)展情況

　�。ㄒ唬┣袑�(shí)維護人民群眾健康權益。（第三部分，醫院管理—1.1－1.3）

　　1、落實(shí)了公立醫院改革重點(diǎn)任務(wù)工作，切實(shí)維護人民群眾健康權益。開(kāi)展了多種方式的門(mén)診預約診療服務(wù)，優(yōu)化了門(mén)急診環(huán)境和流程，開(kāi)設了便民門(mén)診服務(wù)，急診綠色道24小時(shí)暢通，推行了同級醫療機構檢查、檢驗結果互認、優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)、“志愿者服務(wù)在醫院”活動(dòng)，落實(shí)了醫療投訴處理辦法、首訴負責制；推進(jìn)醫療機構檢查、檢驗結果互認。規定同級醫療機構檢查、檢驗結果互相認可，減少不必要的重復檢查，減輕患者經(jīng)濟負擔。

　　2、合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費。醫院制定并下發(fā)了《孝昌縣第一人民醫院藥品管理制度》，明確了我院藥品引進(jìn)、抗菌藥物使用、基本藥物使用等方面的具體規定。醫院由業(yè)務(wù)院長(cháng)牽頭，醫務(wù)科、藥劑科、質(zhì)控科等相關(guān)科室組成業(yè)務(wù)查房小組，對科室合理檢查、合理治療、合理用藥情況進(jìn)行監督檢查并現場(chǎng)點(diǎn)評，發(fā)現問(wèn)題及時(shí)整改。

　　3、積極開(kāi)展健康教育、健康咨詢(xún)和義診活動(dòng)。要求全院醫護人員對住院病人入院后首先進(jìn)行健康教育，健康指導。門(mén)診一樓設健康咨詢(xún)門(mén)診，對門(mén)診病人進(jìn)行健康教育，同時(shí)利用電視、公共宣傳欄、院報、義診等形式對全民進(jìn)行健康教育，高血壓日、糖尿病日、愛(ài)眼日等進(jìn)行義診活動(dòng)并進(jìn)行健康宣教。

　�。ǘ�）控制公立醫院特需服務(wù)規模。（第三部分，醫院管理3.1－3.4）我院特需服務(wù)床位＜總床位數的5%；未設特需門(mén)診；

　�。ㄈ�）開(kāi)展臨床路徑、規范化診療、單病種質(zhì)量控制等工作。（第三部分，醫院管理4.1-4.5）

　　健全了臨床路徑領(lǐng)導小組，完善了臨床路徑相關(guān)制度，完成臨床路徑培訓工作，認真開(kāi)展了縣級醫院70個(gè)臨床路徑病種，入徑率達標；推行了日間手術(shù)。每月定期對臨床路徑的實(shí)施進(jìn)行分析評價(jià)。

　�。ㄋ模┏錾�完成了傳染病等疾病的救治工作。（第三部分，醫院管理5.1－5.6）

　　建立了健全的傳染病管理制度及診療操作規范，加強了人員培訓，實(shí)行了傳染病預檢、分診制度，落實(shí)了食源性疾病監測報告制度，出色完成了甲型流感防治、手足口病等傳染病的防治工作；嚴格執行了《病原微生物實(shí)驗室生物安全管理條例》及相關(guān)規范。

　�。ㄎ澹┽t院設置、功能和任務(wù)復核區域衛生規劃和醫療機構設置規范化的定位要求。（第三部分，醫院管理8.5-8.6）

　　1、承擔急危重癥和疑難疾病的診療，實(shí)行急診患者按病情輕重分級分類(lèi)處置，對急性心腦血管疾病、嚴重創(chuàng )傷、急危重孕產(chǎn)婦、急危重老年患者、急危重兒科患者，先救治、后繳費，保證第一時(shí)間救治急危重患者。成立了重癥醫學(xué)科，承擔我縣區域內急危重病人治療，運行良好。

　　2、制定了《孝昌縣第一人民醫院突發(fā)公共衛生事件應急預案》，參加上級指派的醫療緊急救治體系，接受政府指令性突發(fā)公共衛生事件緊急醫療救援工作等公共衛生服務(wù)。

　�。�六）制定和實(shí)施人才發(fā)展規劃，加強人才培養和梯隊建設。（第三部分，醫院管理10.1-10.3）

　　建立了衛生技術(shù)人才培養實(shí)施方法，每年定期進(jìn)行全院醫務(wù)人員“三基三嚴”培訓并考試，保證全員達標，每年計劃派臨床醫護人員到上級醫院進(jìn)修學(xué)習，對重點(diǎn)專(zhuān)科人才進(jìn)行培養。

　�。ㄆ撸╅_(kāi)展門(mén)診預約診療服務(wù)（第三部分，醫院管理19.1-19.3）積極開(kāi)展了規范的門(mén)診預約診療服務(wù)，嚴禁違反規定向患者收取或變相收取預約診療的任何費用；不足處：目前未暫未行網(wǎng)上預約

　�。ò耍┘訌娂痹\綠色通道管理，及時(shí)救治急危重癥患者。（第三部分，醫院管理20.1-20.5）

　　1、合理調配資源。抽調臨床科室骨干醫師到急診科輪轉，增強急診急救能力；急救設備和藥品標準化管理，醫護人員操作正規。

　　2、落實(shí)首診負責制，嚴禁推諉、拒診急診患者；完善科室與科室之間環(huán)節流程，保證各環(huán)節服務(wù)接口銜接緊密，保持連續性服務(wù)流程順暢、便捷、合理，確保了“急診綠色通道”的暢通。

　　3、建立無(wú)主病人救治流程，對不明身份的無(wú)主病人，及時(shí)救治同時(shí)上報醫務(wù)科或院總值班，按照救治流程對無(wú)主病人進(jìn)行救治，嚴禁拒絕、推諉或拖延救治情況發(fā)生。

　�。ň牛﹥�(yōu)化醫療服務(wù)系統與流程。（第三部分，醫院管理21.4-21.6）

　　1、調整了特檢科室人力資源及檢驗報告流程，縮短患者等候時(shí)間，為患者提供了方便、快捷的.檢查結果查詢(xún)服務(wù)。

　　2、20xx年我院平均住院日為7.79天，20xx年上半年平均住院日為6.56天，較上一年度縮短。

　　3、患者入、出院事項實(shí)行了門(mén)診告知或者床邊告知。并在病房顯著(zhù)粘貼出入院流程，為患者提供入、出院手續辦理及結算時(shí)間預約安排，減少患者等候時(shí)間。

　　4、20xx年門(mén)診已實(shí)行先診療后付費模式，運行良好，受到了患者的認可與好評。

　�。ㄊ�）維護患者的合法權益，履行知情告知義務(wù)，保護患者隱私。（第三部分，醫院管理22.1-22.2）

　　1、制定了《孝昌縣第一人民醫院住院患者知情告知制度》，規定醫務(wù)人員在在診療活動(dòng)中履行告知義務(wù)，并簽署相關(guān)知情同意書(shū)，保護醫患雙方合法權益。

　　2、在門(mén)診診室、治療室等執行“一室一醫一患”診查制度，有效保護患者隱私。

　　二、不足與措施

　�。ㄒ唬┎蛔�

　　1、與各鄉鎮沒(méi)有建立雙向轉診制度及相關(guān)服務(wù)流程，

　　2、臨床路徑入住率低，不達標。

　　3、對鄉鎮衛生院不具備進(jìn)行遠程醫療教學(xué)和診斷能力。

　　4、沒(méi)有學(xué)科帶頭人選撥與激勵機制。

　　5.尚未實(shí)行網(wǎng)上預約掛號服務(wù)。

　�。ǘ�）措施

　　1、積極與各鄉鎮衛生院建立雙向轉診工作并制定相關(guān)制度及服務(wù)流程。

　　2、積極擴大路徑覆蓋面，制訂新臨床路徑，修改不合理路徑。加強醫務(wù)人員培訓，指導。使臨床路徑更合理，更規范。爭取入住率達標。

　　3、對下級醫院的指導和培訓可以通過(guò)支農巡診講課等方式進(jìn)行。

　　4、積極制訂學(xué)科帶頭人選撥與激勵機制。

　　5.計劃實(shí)行網(wǎng)上預約掛號服務(wù)。

　　綜合以上，依據{市衛計委關(guān)于印發(fā)大型公立醫院巡查工作方案的精神，我院醫療管理方面將保持已取得的成績(jì)，繼續努力，及時(shí)整改工作中存在的不足，以更好地促進(jìn)醫院健康發(fā)展，保證人民群眾健康權益，為全面提升縣級綜合服務(wù)能力不懈努力。

大型醫院巡查自查報告2

　　為配合x(chóng)x衛生局安排的xx二級以上醫療機構交叉巡查工作，根據《自治區衛生計生委辦公廳關(guān)于印發(fā)大型醫院巡查方案（20xx-2017 年度）的通知》及xx衛生局《關(guān)于開(kāi)展xxxx二級以上醫療機構巡查工作實(shí)施方案（20xx-2017年度）的通知》的精神，我院高度重視，結合我院實(shí)際情況開(kāi)展了自查行動(dòng)，現將具體自查情況總結如下：

　　一、指導思想明確，組織制度到位

　　我院深入貫徹落實(shí)黨的十八大和《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫藥衛生體制改革的意見(jiàn)》有關(guān)精神，堅持以科學(xué)發(fā)展觀(guān)為指導，按照深化醫藥衛生體制改革有關(guān)要求，堅持從醫院的實(shí)際情況出發(fā)，繼續把以病人為中心，保證醫療質(zhì)量和醫療安全，保障患者合法權益，改善醫療服務(wù)，優(yōu)化服務(wù)流程，構建和諧醫患關(guān)系作為主要內容，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫療服務(wù)，持續提高醫療質(zhì)量、醫療服務(wù)和醫院管理水平，保障醫療安全。我院領(lǐng)導高度重視，成立了專(zhuān)門(mén)組織，制定完善了相關(guān)制度，形成了“一把手”負總責，主管院長(cháng)牽頭，職能科室具體實(shí)施的有效格局，層層推進(jìn)，常抓不懈，促進(jìn)了各項工作長(cháng)期有效開(kāi)展。

　　二、工作重點(diǎn)突出，內容涵蓋全面（一）深化反腐倡廉建設

　　建立健全醫院懲治和預防腐敗體系，進(jìn)一步加強行業(yè)不正之風(fēng)專(zhuān)項治理工作的制度建設和監督落實(shí)，扎實(shí)推進(jìn)黨支部班子建設，全面落實(shí)中央八項規定和自治區黨委十條規定、自治州黨委十二條規定及《黨政機關(guān)厲行節約反對浪費條例》，建立完善了不贊同“四風(fēng)”的長(cháng)效機制。依據伊犁州衛生局黨組貫徹落實(shí)《<建立健全懲治和預防腐敗體系20xx-2017年工作規劃>實(shí)施意見(jiàn)》的要求，制定我院工作計劃，責任落實(shí)到人，全面開(kāi)展廉政風(fēng)險防控工作。堅持院務(wù)公開(kāi)，嚴明行業(yè)紀律，深入治理醫藥購銷(xiāo)領(lǐng)域商業(yè)賄賂；進(jìn)一步加強醫院文化建設和醫德醫風(fēng)建設，建立醫德醫風(fēng)建設長(cháng)效機制，落實(shí)醫師執業(yè)考核制度和醫德醫風(fēng)考評制度。開(kāi)展醫務(wù)人員法制紀律教育、人文素質(zhì)培養和職業(yè)素質(zhì)教育。增強院務(wù)公開(kāi)意識，全面推行院務(wù)公開(kāi)制度。醫院全力創(chuàng )造良好的職工工作、生活和學(xué)習環(huán)境與條件。醫院職工對醫院管理工作的評價(jià)與滿(mǎn)意度與社會(huì )對醫院服務(wù)及質(zhì)量的評價(jià)與滿(mǎn)意度均做到了雙豐收。

　�。ǘ�）全面落實(shí)醫療衛生行風(fēng)建設“九不準”

　　修訂建立了科學(xué)的醫療績(jì)效評價(jià)體系，以綜合績(jì)效考核為依據，明確規定了個(gè)人收入不與業(yè)務(wù)收入直接掛鉤；在門(mén)診大廳電子屏滾動(dòng)播出診療、藥品收費標準，提高了收費的通明度；完善了醫藥收費復核制度，以確保醫院管理系統信息的準確。制定接受社會(huì )捐贈資助管理辦法，所有捐贈資助行為公開(kāi)透明，接受全院監督。按照國家規定發(fā)布醫療廣告，發(fā)布內容做到真實(shí)可靠，絕無(wú)虛假。嚴格加強本院信息系統管理，特別是藥品、醫用耗材用量統計的管理，嚴格處方統計權限。

　�。ㄈ�）堅持公立醫院的公益性，把維護人民群眾的健康權益放在首位

　　積極參加我市的醫療保障救治體系，完成突發(fā)公共事件緊急醫療救援工作以及其他醫療衛生保障任務(wù)。積極開(kāi)展下鄉義診、志愿服務(wù)、對口支援等多種形式的公益性社會(huì )活動(dòng)�？刂漆t院特需服務(wù)的規模，處處為病人著(zhù)想，積極推進(jìn)臨床路徑及單病種質(zhì)量控制等工作，在全院內科、婦科、皮膚科、理療科等臨床科室已推行16種疾病的臨床路徑，不僅減輕了患者的經(jīng)濟負擔，更保障了醫療安全。醫院根據國家相關(guān)法律法規，承擔傳染病的發(fā)現、報告、預防等任務(wù)。嚴格執行了傳染病預檢分診制度和報告制度。

　�。ㄋ模┽t院基礎設施得到逐步改善

　　我院始建于xx年，是一所集醫療、教學(xué)、科研于一體的二級甲等維吾爾醫醫院。醫院業(yè)務(wù)用房面積xxxx平方米，有編制床位xxx張，總人數xxx人。為加快xx醫院標準化建設和對普及xx醫的推廣，保證城鎮居民的醫療需求，20xx年經(jīng)xx委、市政府批準，xxx院整體

　　搬遷項目立項，建設新址位于xxx,規模 ，建筑總面積xxx平方米，資金總投入xxx萬(wàn)元。醫院的整體搬遷新建將基本建立起醫療、預防、康復、保健、養生等功能齊全、覆蓋xx州直、鄉鎮的xxx醫療服務(wù)網(wǎng)絡(luò )和教育、科研服務(wù)體系，將使我院的基礎設施條件達到與其服務(wù)功能相適應的標準，成為我院乃至xx醫藥事業(yè)發(fā)展史上的又一里程碑。

　�。ㄎ澹└叨戎匾暼瞬诺呐囵B和干部隊伍的建設

　　醫院積極承擔進(jìn)修、實(shí)習的臨床教學(xué)任務(wù)，尤其近叁年來(lái)派遣醫務(wù)人員分批赴xx市中醫醫院、自治區醫院、進(jìn)修學(xué)習，他們帶回了新的理念與技術(shù)，加強了醫院臨床重點(diǎn)專(zhuān)科建設，提高醫院核心競爭力，也大力促進(jìn)了醫院的發(fā)展和干部隊伍的建設。

　�。�六）醫院管理實(shí)現新突破

　　一是醫療服務(wù)方面，全體醫務(wù)人員進(jìn)一步強化服務(wù)意識，改善醫療服務(wù)，優(yōu)化服務(wù)流程，不斷提高醫療服務(wù)能力和服務(wù)水平。積極探索適合醫院院情的志愿者服務(wù)模式，逐步完善志愿者服務(wù)的管理制度和工作機制，認真組織開(kāi)展志愿者醫院服務(wù)和醫務(wù)人員志愿服務(wù)相關(guān)工作，促進(jìn)醫患關(guān)系和諧。加強門(mén)診信息公開(kāi)與咨詢(xún)服務(wù)，規范預約診療工作制度，優(yōu)化門(mén)急診和入、出院服務(wù)流程，簡(jiǎn)化環(huán)節，提高效率，通過(guò)提高醫療技術(shù)，增加醫療手段，縮短患者診療等候時(shí)間及平均住院日。建立醫患溝通制度，構建和諧醫患關(guān)系，維護患者的合法權益，履行知情告知義務(wù)，保護患者隱私。規范醫院投訴管理，及時(shí)調查處理醫療投訴并通過(guò)投訴不斷改進(jìn)工作。

　　二是醫院依法執業(yè)、按照衛生行政部門(mén)核定的診療科目執業(yè)，醫院及科室命名規范。醫務(wù)人員依法執業(yè)，不斷根據業(yè)務(wù)需要，嚴格執業(yè)地點(diǎn)的變更。建立健全并嚴格執行首診負責、三級醫師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會(huì )診、術(shù)前討論、交接班等核心制度，保障醫療質(zhì)量和醫療安全。貫徹落實(shí)《病歷處方書(shū)寫(xiě)基本規范》，加強病歷內涵建設，提高病歷質(zhì)量。完善醫療技術(shù)準入和管理制度，加強醫療臨床技術(shù)管理，促進(jìn)醫學(xué)科學(xué)發(fā)展和醫療技術(shù)臨床合理應用。建立健全醫療技術(shù)臨床應用管理的相關(guān)規章制度，建立醫療技術(shù)管理檔案。每年對開(kāi)展的第一類(lèi)醫療技術(shù)進(jìn)行技術(shù)審核，嚴格管理；加強了第二類(lèi)醫療技術(shù)臨床應用的管理，不得開(kāi)展未經(jīng)批準技術(shù)的臨床研究和臨床應用；加強對醫療技術(shù)臨床應用情況進(jìn)行規范化管理，并實(shí)施動(dòng)態(tài)管理；建立醫療技術(shù)風(fēng)險預警機制，制定和完善醫療技術(shù)損害處置預案并組織實(shí)施。規范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和醫療器械行為。加強平安醫院建設，建立第三方調解機制和醫療責任保險制度。能主動(dòng)報告醫療安全（不良）事件。

　　三是完善醫院藥事管理委員會(huì )相關(guān)工作與管理制度并認真落實(shí)、貫徹落實(shí)并認真組織培訓、實(shí)施和評估工作，促進(jìn)臨床合理用藥;完善并認真落實(shí)處方點(diǎn)評制度;加強合理用藥監測，認真、及時(shí)、準確做好數據的收集和上報工作，對處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監測及超常預警，對不合理用藥及時(shí)予以干預;規范抗菌藥物臨床應用管理,建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限，切實(shí)采取措施推進(jìn)抗菌藥物合理應用工作; 以嚴格控制i類(lèi)切口手術(shù)預防用藥為重點(diǎn)，建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并認真落實(shí); 建立臨床藥師制，有明確的'臨床藥師崗位職責和相應的臨床藥師工作與管理制度，明確其在醫療質(zhì)量管理體系中的責任和任務(wù)并認真落實(shí)。

　　四是繼續推進(jìn)與落實(shí)“病人安全目標”，落實(shí)各項查對制度。認真做好手術(shù)、用藥、檢驗等醫療服務(wù)重點(diǎn)環(huán)節的安全核查工作。積極開(kāi)展醫院感染監測、建立醫院感染信息報告制度，做到出現問(wèn)題及時(shí)發(fā)現、及時(shí)處理，開(kāi)展醫院感染管理專(zhuān)兼職人員和醫院感染重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節醫務(wù)人員的醫院感染防控知識培訓，強化醫院感染防控意識，提高醫院感染防控水平。 五是加強醫院后勤保障管理。做好消防、保衛以及水、電、氣、暖供應的安全管理工作。建立定期排查安全生產(chǎn)基礎設施、技術(shù)裝備、作業(yè)環(huán)境、防控手段等方面存在的安全隱患的工作機制，重點(diǎn)加強針對安全生產(chǎn)制度建設、安全管理組織體系、責任落實(shí)、勞動(dòng)紀律、現場(chǎng)管理、事故查處等方面薄弱環(huán)節的整改工作。重點(diǎn)要求：建立完善的安全生產(chǎn)組織領(lǐng)導、

　　管理機構、規章制度、操作規程、標準等，明確人員配置要求，認真組織落實(shí);加強對安全生產(chǎn)重要設施、裝備、關(guān)鍵設備和裝置的日常管理維護、保養并保障安全運行，防止漏電、漏氣、漏水；完善勞動(dòng)保護用品的配備和使用；確保消防通道暢通，無(wú)障礙物，消防設備齊全，標志醒目，專(zhuān)人管理，設有消防預警系統；加強應急管理，完善各類(lèi)應急預案的制定、應急救援物資的配備和維護，定期開(kāi)展應急演練；加強對放射科、配電室、壓力容器及電梯等重要部門(mén)的安全管理。

　　六是加強護理工作，落實(shí)基礎護理和專(zhuān)科護理。改善護理服務(wù)，提高護理質(zhì)量。進(jìn)一步建立健全護理工作規章制度、疾病護理常規和護理服務(wù)規范、標準，建立護士崗位責任制，規范護士的執業(yè)行為；維護護士的合法權益，合同制護士與編制護士同工同酬；細化分級護理的服務(wù)內涵、服務(wù)項目，完善并落實(shí)加強臨床護理工作的各項規章制度，扎實(shí)開(kāi)展“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”活動(dòng)。

　�。ㄆ撸┻M(jìn)一步完善經(jīng)濟管理工作

　　嚴格執行國家財經(jīng)法律法規和制度規定，建立健全財務(wù)管理制度和崗位職責。 堅持“統一領(lǐng)導、集中管理”的財務(wù)管理原則，一切財務(wù)收支活動(dòng)納入財務(wù)部門(mén)統一管理，嚴禁在醫院財務(wù)部門(mén)之外設立賬外賬、小金庫。建立健全醫院財務(wù)會(huì )計內控制度并有效實(shí)施。 建立健全醫院內部審計制度并有效實(shí)施。 建立醫院成本核算與控制制度并有效實(shí)施。嚴格執行國家藥品價(jià)格政策和醫療服務(wù)收費政策，規范收費管理工作。嚴格資產(chǎn)管理，確保國有資產(chǎn)安全、完整。建立大型設備購置、工程項目的立項論證、效益評估制度并有效實(shí)施。嚴格遵守《政府采購法》、《招標投標法》。

　　三、亮點(diǎn)與不足

　�。ㄒ唬┝咙c(diǎn)：

　　今年以來(lái)，醫院各項工作均取得長(cháng)足進(jìn)步，多次獲得上級部門(mén)的肯定，醫院工作今年再上新臺階。在去年年檢取得高分的情況下，醫保工作今年取得新輝煌。醫院今年的重頭戲，新醫院的建設也如期進(jìn)行，醫院即將遷入新址，作為一個(gè)新平臺，醫院獲得了更大的發(fā)展空間。

　�。ǘ�）不足：

　　在取得成績(jì)的同時(shí)也要看到，醫院也存在不足之處，主要表現在作為二級甲等專(zhuān)科醫院基礎建設還不完善、新技術(shù)新項目急待增加。但醫院建設不是一朝一夕的事情，而是需要在建設過(guò)程中不斷完善，不斷創(chuàng )新的工作。綜合以上，依據《關(guān)于開(kāi)展州直二級以上醫療機構巡查工作方案》的精神，醫院將保持已取得的成績(jì)，繼續努力。為創(chuàng )建合格的公立專(zhuān)科醫院作出自己的努力。

　　xxxxxx醫院

　　20xx年5月15日

大型醫院巡查自查報告3

　　根據黃岡市衛計委《關(guān)于開(kāi)展大型公立醫院巡查工作的通知》（黃岡衛生計生函[20xx]136號）文件精神，我院迅速按《黃岡市大型公立醫院巡查自查表》逐項展開(kāi)自查工作，將具體自查情況總結如下：

　　一、指導思想明確，組織制度到位

　　醫院深入貫徹落實(shí)黨的十八大精神和《中共國家衛生計生委黨組貫徹落實(shí)<建立健全懲治和預防腐敗體系20xx-20xx工作規劃>的實(shí)施辦法》有關(guān)精神，堅持以科學(xué)發(fā)展觀(guān)為指導，堅持以人為本，按照深化醫藥衛生體制改革有關(guān)要求，堅持從醫院的實(shí)際情況出發(fā)，繼續把以病人為中心，保證醫療質(zhì)量和醫療安全，保障患者合法權益，改善醫療服務(wù)，優(yōu)化服務(wù)流程，構建和諧醫患關(guān)系作為主要內容，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫療服務(wù)，持續改進(jìn)醫療質(zhì)量、醫療服務(wù)和醫院管理水平，保障醫療安全。醫院在院兩委的領(lǐng)導下，層層負責，分工明確，落實(shí)到人，實(shí)行責任追究制。督查方式以定期與不定期相結合，做到每月由分管院長(cháng)具體負責，及時(shí)通報，及時(shí)整改，并與季度考核相結合。醫院健全醫院組織結構，完善了各項管理規章制度。對科學(xué)規范的公立醫院管理體制也進(jìn)行了積極探索。

　　二、工作重點(diǎn)突出，內容涵蓋全面

　�。ㄒ唬┦冀K堅持反腐倡廉建設

　　1、醫院反腐倡廉建設總體情況良好。醫院建立了以勞威文院長(cháng)為組長(cháng)、紀檢書(shū)記為常務(wù)副組長(cháng)、兩委班子成員為副組長(cháng)、相關(guān)科室負責人為成員的懲防體系建設領(lǐng)導小組，完善了醫院紀檢監察室建設，制訂了反腐倡廉相關(guān)工作計劃，細化了工作目標和措施，將懲治和預防腐敗體系建設工作納入醫院整體工作這中，制定了具體的工作計劃和方案，統一部署落實(shí)，切實(shí)貫徹落實(shí)了黨風(fēng)廉政建設責任制和醫療衛生糾風(fēng)工作責任制、《中共國家衛生計生委黨組貫徹落實(shí)<建立健全懲治和預防腐敗體系20xx-20xx工作規劃>的實(shí)施辦法》、中央八項規定等相關(guān)規范制度，并針對醫院日常工作中“權、錢(qián)、人、項目”等重點(diǎn)環(huán)節制定了完善的規定和實(shí)施細則，形成了較為完備的制度體系，并認真貫徹落實(shí)；有針對性的對全院干部職工開(kāi)展了形式多樣的反腐倡廉宣傳教育活動(dòng)；完善了廉潔風(fēng)險防控工作，安裝了電子監察系統，實(shí)施了廉潔風(fēng)險動(dòng)態(tài)監控，實(shí)行了黨風(fēng)廉政建設臺賬式管理。

　　2、健全完善了決策機制。健全了黨委、行政領(lǐng)導班子議事規則和工作規則，落實(shí)了“一把手”末位發(fā)言制；建立并落實(shí)了“三重一大”事項集體討論決定制度，健全了決策權、執行權、監督權相互制約又相互協(xié)調的權力結構和運行機制，無(wú)主要負責人直接分管人事、財務(wù)、基建和物資采購等違規現象；健全了民主決策制度，充分發(fā)揮了職代會(huì )和專(zhuān)業(yè)委員會(huì )的職責職能。

　　3、嚴防商業(yè)賄賂現象。積極在全院干部職工中開(kāi)展紀律法制教育和警示教育，加強了對財務(wù)、基建、藥劑、信息、采購等重點(diǎn)部門(mén)和關(guān)鍵崗位人員的監督，加強了處方權監管，落實(shí)了藥品用量動(dòng)態(tài)監測和超常預警制度，不當處方院內公示和點(diǎn)評制度，推行陽(yáng)光用藥，安裝了反統方系統，防范非法統方，強化處方管理；全面落實(shí)了醫藥購銷(xiāo)廉潔協(xié)議制度、醫藥購銷(xiāo)領(lǐng)域商業(yè)賄賂不良記錄制度。

　　4、加強了醫德醫風(fēng)建設。建立并落實(shí)了醫師定期考核管理制度，健全了醫德考評制度，完善了全院干部職工醫德醫風(fēng)考評檔案，積極開(kāi)展滿(mǎn)意度調查工作，定期收集社會(huì )評價(jià)意見(jiàn)反饋全體職工，不斷整改完善提高，持續改進(jìn)。

　　5、推行院務(wù)公開(kāi)。健全了院務(wù)公開(kāi)組織領(lǐng)導，全面落實(shí)了院務(wù)公開(kāi)工作機制。

　　6、創(chuàng )造了良好環(huán)境，大力宣傳典型，職工滿(mǎn)意度高。制訂了較為詳細的職工工作制度，開(kāi)設了職工食堂，對新招的外地職工負責安排住宿，

　　條件優(yōu)越，環(huán)境優(yōu)美；大力宣傳和表彰服務(wù)過(guò)程中先進(jìn)人物和先進(jìn)事跡，營(yíng)造了人人爭優(yōu)的良好氛圍，職工對院領(lǐng)導班子、對工作環(huán)境、生活環(huán)境、醫院建設與發(fā)展滿(mǎn)意度高。

　�。ǘ�）切實(shí)貫徹落實(shí)了“九不準”

　　將醫療衛生行風(fēng)建設“九不準”、醫療機構從業(yè)人員行為規范等編印成冊，全院干部職工人手一冊，并組織學(xué)習，醫院組織督查專(zhuān)班不定期地下科室督查學(xué)習成效，積極查處違反“九不準”規定的行為，目前未發(fā)現全院各部門(mén)和職工有違反“九不準”情況。

　�。ㄈ�）建立了醫院管理科學(xué)長(cháng)效機制

　　1、落實(shí)了公立醫院改革重點(diǎn)任務(wù)工作，切實(shí)維護人民群眾健康權益。開(kāi)展了多種方式的門(mén)診預約診療服務(wù)，優(yōu)化了門(mén)急診環(huán)境和流程，開(kāi)設了便民門(mén)診服務(wù)，急診綠色道24小時(shí)暢通，推行了同級醫療機構檢查、檢驗結果互認、優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)、“志愿者服務(wù)在醫院”活動(dòng)，落實(shí)了醫療投訴處理辦法、首訴負責制；堅持合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，開(kāi)展健康教育和患者隨訪(fǎng)、健康咨詢(xún)和義診等多種形式的公益社會(huì )活動(dòng)。

　　2、認真落實(shí)了對口技援、支邊等醫療工作。與武漢三醫院簽訂了對口支援協(xié)議并認真落實(shí)；對花橋衛生院、大法寺中心衛生院、石佛寺衛生院、大金衛生院和龍坪衛生院五家基層鄉鎮衛生院簽訂了對口支援協(xié)議，定期派駐專(zhuān)家通過(guò)教學(xué)查房、手術(shù)示教、專(zhuān)家門(mén)診等多種方式對基層醫院進(jìn)行技術(shù)培訓，建立并實(shí)施了雙向轉診制度與相關(guān)服務(wù)流程，承擔并出色完成了政府指派的大型社會(huì )活動(dòng)醫療保障任務(wù)，20xx年按照黃岡市的要求派遺超聲科醫師岳敏同志入新疆支邊一年并出色完成了任務(wù)。

　　3、開(kāi)展了臨床路徑、規范化診療、單病種質(zhì)量控制等工作。健全了臨床路徑領(lǐng)導小組，完善了臨床路徑相關(guān)制度，完成臨床路徑培訓工作，認真開(kāi)展了縣級醫院50個(gè)臨床路徑病種，入徑率達標；推行了日間手術(shù)。

　　4、出色完成了傳染病等疾病的救治工作。建立了健全的傳染病管理制度及診療操作規范，加強了人員培訓，實(shí)行了傳染病預檢、分診制度，落實(shí)了食源性疾病監測報告制度，出色完成了甲型流感防治、手足口病等傳染病的防治工作；嚴格執行了《病原微生物實(shí)驗室生物安全管理條例》及相關(guān)規范。

　　5、開(kāi)展了住院醫師規范化培訓工作和各類(lèi)科研工作。健全了住院醫師規范化培訓領(lǐng)導小組，明確規培師資，通過(guò)院內網(wǎng)絡(luò )、轉科培訓、技能操作考核、學(xué)術(shù)活動(dòng)等多種形式對住院醫師進(jìn)行規培；制訂了切實(shí)可行的科研規劃和工作計劃，20xx年申報了三項省級科研課題，并積極實(shí)施研究工作。

　　6、醫院設置、功能和任務(wù)進(jìn)一步完善。制訂了醫院發(fā)展目標和中長(cháng)期發(fā)展規劃，集全院之力按三級醫院標準建設新院，20xx年實(shí)現整體搬遷，屆時(shí)醫院設置、功能將更趨完善。

　　7、加強了領(lǐng)導班子能力建設、作風(fēng)建設。院領(lǐng)導定期接受相關(guān)法律法規規章和管理知識培訓，加強了領(lǐng)導班子團隊意識和協(xié)作精神。

　　8、加強了人才培養和梯隊建設，建立了全員聘用制度和崗位管理制度。完善了衛生技術(shù)人才培養和梯隊建設規劃并切實(shí)實(shí)施，定期組織了醫務(wù)人員“三基三嚴”培訓考核，考核全員達標，加強了重點(diǎn)學(xué)科建設和人才培養，對學(xué)科帶頭人實(shí)行選拔和激勵機制；建立了全員聘用制度和崗位管理制度，嚴格人才引進(jìn)（臨床醫生要求一本以上，醫技人員要求二本以上、護士要求全日制大專(zhuān)以上），聘用和崗位管理負責相關(guān)規范。

　　9、落實(shí)了崗位績(jì)效考核制度和社會(huì )保障政策。建立了綜合績(jì)效考核制度，醫院獎金分配實(shí)行了按崗位、工作量、服務(wù)質(zhì)量和工作績(jì)效取酬等相關(guān)政策，充分調動(dòng)了醫務(wù)人員積極性；貫徹執行了社會(huì )保障制度，切實(shí)保護了員工合法權益。

　　10、完善了醫院管理規章制度和組織機構，建立了科學(xué)規范的醫院管理體制。成立了職工會(huì )，建立了各專(zhuān)業(yè)質(zhì)量管理委員，完善了民主管

　　理和院務(wù)公開(kāi)制度，領(lǐng)導班子分工明確，職能部門(mén)獨立設置并正常運轉，醫院管理規章制度和崗位職責健全；實(shí)行了院長(cháng)任期目標責任制和離任審計制，開(kāi)展了新農合住院病人即時(shí)結報工作，醫院管理信息化建設逐步完善。

　　11、積極開(kāi)展臨床重點(diǎn)專(zhuān)科建設，提高了醫院核心競爭力；醫院建設與發(fā)展有亮點(diǎn)和新舉措。

　　把維護人民群眾健康權益放在第一位。積極參加無(wú)錫市及崇安區的'醫療緊急救治體系，接受政府指令完成突發(fā)公共事件緊急醫療救援工作以及其他公共衛生任務(wù)。積極開(kāi)展義診、百名醫生下企業(yè)等多種形式的公益性社會(huì )活動(dòng)�？刂漆t院特需服務(wù)的規模，處處為病人著(zhù)想，積極推進(jìn)臨床路徑及單病種質(zhì)量控制等工作，到年底為止，在全院已在外科、眼科、婦科及兒科推行5種疾病的臨床路徑，大大減輕了患者的經(jīng)濟負擔，保障了醫療安全。醫院根據國家相關(guān)法律法規，承擔傳染病的發(fā)現、救治、報告、預防等任務(wù)。嚴格執行了傳染病預檢分診制度和報告制度。

　�。ǘ�）醫院歷來(lái)重視人才的培養和干部隊伍的建設，尤其近兩年來(lái)派遣醫務(wù)人員分批赴新加坡、上海等高級別醫院進(jìn)修學(xué)習，帶回了新的理念與技術(shù)，加強了醫院臨床重點(diǎn)專(zhuān)科建設，提高醫院核心競爭力，也大力促進(jìn)了醫院的發(fā)展和干部隊伍的建設，同時(shí)醫院

大型醫院巡查自查報告4

　　為了配合x(chóng)x省衛生廳布置的大型醫院巡查活動(dòng)，在院行政的領(lǐng)導下，根據《xx省大型醫院巡查工作方案(20xx版)》的精神，結合醫院實(shí)際情況，將具體自查情況總結如下：

　　醫院深入貫徹落實(shí)黨的十七大、十七屆四中全會(huì )和《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫藥衛生體制改革的意見(jiàn)》有關(guān)精神，堅持以科學(xué)發(fā)展觀(guān)為指導，堅持以人為本，按照深化醫藥衛生體制改革有關(guān)要求，堅持從醫院的實(shí)際情況出發(fā)，繼續把以病人為中心，保證醫療質(zhì)量和醫療安全，保障患者合法權益，改善醫療服務(wù)，優(yōu)化服務(wù)流程，構建和諧醫患關(guān)系作為主要內容，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫療服務(wù)，持續改進(jìn)醫療質(zhì)量、醫療服務(wù)和醫院管理水平，保障醫療安全。醫院在院行政的領(lǐng)導下，層層負責，分工明確，落實(shí)到人，實(shí)行責任追究制。督查方式以定期與不定期相結合，做到每月由分管院長(cháng)具體負責，及時(shí)通報，及時(shí)整改，并與季度考核相結合。醫院健全醫院組織結構，完善了各項管理規章制度。對科學(xué)規范的公立醫院管理體制也進(jìn)行了積極探索。

　　(一)堅持醫院的公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。積極參加無(wú)錫市及崇安區的醫療緊急救治體系，接受政府指令完成突發(fā)公共事件緊急醫療救援工作以及其他公共衛生任務(wù)。積極開(kāi)展義診、百名醫生下企業(yè)等多種形式的公益性社會(huì )活動(dòng)�？刂漆t院特需服務(wù)的規模，處處為病人著(zhù)想，積極推進(jìn)臨床路徑及單病種質(zhì)量控制等工作，到年底為止，在全院已在外科、眼科、婦科及兒科推行5種疾病的臨床路徑，大大減輕了患者的'經(jīng)濟負擔，保障了醫療安全。醫院根據國家相關(guān)法律法規，承擔傳染病的發(fā)現、救治、報告、預防等任務(wù)。嚴格執行了傳染病預檢分診制度和報告制度。

　　(二)醫院歷來(lái)重視人才的培養和干部隊伍的建設，尤其近兩年來(lái)派遣醫務(wù)人員分批赴新加坡、上海等高級別醫院進(jìn)修學(xué)習，帶回了新的理念與技術(shù)，加強了醫院臨床重點(diǎn)專(zhuān)科建設，提高醫院核心競爭力，也大力促進(jìn)了醫院的發(fā)展和干部隊伍的建設，同時(shí)醫院的梯隊建設也愈發(fā)厚實(shí)，“賽馬不相馬”一直作為醫院選拔人才的座右銘。

　　(三)醫院建立了全員聘用制度和崗位責任制度。落實(shí)崗位績(jì)效考核制度，完善內部分配機制，調動(dòng)了醫務(wù)人員積極性。根據無(wú)錫市的社保政策，落實(shí)社會(huì )保障政策，切實(shí)保障工作人員合法權益。

　　(四)醫療服務(wù)方面，全體醫務(wù)人員進(jìn)一步強化服務(wù)意識，改善醫療服務(wù)，優(yōu)化服務(wù)流程，不斷提高醫療服務(wù)能力和服務(wù)水平。積極探索適合醫院院情的志愿者服務(wù)模式，逐步完善志愿者服務(wù)的管理制度和工作機制，認真組織開(kāi)展志愿者醫院服務(wù)和醫務(wù)人員志愿服務(wù)相關(guān)工作，促進(jìn)醫患關(guān)系和諧。加強門(mén)診信息公開(kāi)與咨詢(xún)服務(wù)，規范預約診療工作制度，不斷提高門(mén)診患者預約掛號、預約診療服務(wù)比例。優(yōu)化門(mén)急診和入、出院服務(wù)流程，簡(jiǎn)化環(huán)節，提高效率，通過(guò)提高醫療技術(shù)，增加醫療手段，縮短患者診療等候時(shí)間及平均住院日。建立醫患溝通制度，構建和諧醫患關(guān)系，維護患者的合法權益，履行知情告知義務(wù)，保護患者隱私。規范醫院投訴管理，及時(shí)調查處理醫療投訴并通過(guò)投訴不斷改進(jìn)工作。

　　(五)醫院依法執業(yè)，按照衛生行政部門(mén)核定的診療科目執業(yè)，醫院及科室命名規范。醫務(wù)人員依法執業(yè)，不斷根據業(yè)務(wù)需要，嚴格執業(yè)地點(diǎn)的變更。建立健全并嚴格執行首診負責、三級醫師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會(huì )診、術(shù)前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度，保障醫療質(zhì)量和醫療安全。貫徹落實(shí)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》和《電子病歷基本規范》，規范病歷書(shū)寫(xiě)行為以及電子病歷系統建設和電子病歷的臨床應用，加強病歷內涵建設，提高病歷質(zhì)量。完善醫療技術(shù)準入和管理制度，加強醫療臨床技術(shù)管理，促進(jìn)醫學(xué)科學(xué)發(fā)展和醫療技術(shù)臨床合理應用。建立健全醫療技術(shù)臨床應用管理的相關(guān)規章制度，建立醫療技術(shù)管理檔案。每年對開(kāi)展的第一類(lèi)醫療技術(shù)進(jìn)行技術(shù)審核，嚴格管理;加強了第二類(lèi)醫療技術(shù)臨床應用的管理，不得開(kāi)展未經(jīng)批準技術(shù)的臨床研究和臨床應用;加強對醫療技術(shù)臨床應用情況進(jìn)行規范化管理，特別是白內障超聲乳化技術(shù)和婦科內鏡診療技術(shù)的準入管理;完善手術(shù)分級管理制度，嚴格依據江蘇省制定的醫院手術(shù)分級目錄，嚴格按照規定對醫師的專(zhuān)業(yè)技術(shù)能力進(jìn)行審核并通過(guò)后，方可授予相應的手術(shù)權限，并實(shí)施動(dòng)態(tài)管理;建立醫療技術(shù)風(fēng)險預警機制，制定和完善醫療技術(shù)損害處置預案并組織實(shí)施。規范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植(介)入類(lèi)醫療器械行為。加強平安醫院建設，建立第三方調解機制和醫療責任保險制度。能主動(dòng)報告醫療安全(不良)事件。

　　(六)完善醫院藥事管理委員會(huì )相關(guān)工作與管理制度并認真落實(shí);貫徹落實(shí)《中國國家處方集》，制定醫院處方集，并認真組織培訓、實(shí)施和評估工作，促進(jìn)臨床合理用藥;完善并認真落實(shí)處方點(diǎn)評制度;加強合理用藥監測，認真、及時(shí)、準確做好數據的收集和上報工作，對處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監測及超常預警，對不合理用藥及時(shí)予以干預;規范抗菌藥物臨床應用管理，建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限，切實(shí)采取措施推進(jìn)抗菌藥物合理應用工作;以嚴格控制類(lèi)切口手術(shù)預防用藥為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強圍手術(shù)期抗菌藥物預防性應用的管理，加強臨床微生物檢測、抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監測工作，建立抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥預警機制;建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并認真落實(shí);建立臨床藥師制，有明確的臨床藥師崗位職責和相應的臨床藥師工作與管理制度，明確其在醫療質(zhì)量管理體系中的責任和任務(wù)并認真落實(shí)。

　　(七)繼續推進(jìn)與落實(shí)“病人安全目標”;落實(shí)各項查對制度，認真做好手術(shù)、輸血、用藥、檢驗等醫療服務(wù)重點(diǎn)環(huán)節的安全核查工作。積極開(kāi)展醫院感染監測、建立醫院感染信息報告制度，做到出現問(wèn)題及時(shí)發(fā)現、及時(shí)處理，最大限度地降低醫院感染對患者造成的危害;加強手術(shù)室、血液透析室、消毒供應室等重點(diǎn)部門(mén)以及醫療器械的清洗、消毒、滅菌等重點(diǎn)環(huán)節的醫院感染防控;開(kāi)展醫院感染管理專(zhuān)兼職人員和醫院感染重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節醫務(wù)人員的醫院感染防控知識培訓，強化醫院感染防控意識，提高醫院感染防控水平。進(jìn)一步規范臨床用血管理，促進(jìn)臨床科學(xué)、合理用血，保障臨床用血安全。輸血管理委員會(huì )進(jìn)一步做好臨床用血的規范管理和技術(shù)指導工作，積極開(kāi)展臨床合理用血、科學(xué)用血的教育、培訓和檢查工作;臨床科室根據用血規范和實(shí)際工作情況，制定月臨床用血計劃，并對醫務(wù)人員用血情展評估;輸血科進(jìn)一步完善質(zhì)量管理體系，制定血液儲備計劃，做好臨床用血的儲存、檢測和發(fā)放;建立科學(xué)有效的輸血不良反應及緊急用血應對預案，并認真落實(shí)。

　　(八)加強醫院后勤保障管理，做好消防、保衛以及水、電、氣、暖供應的安全管理工作。建立定期排查安全生產(chǎn)基礎設施、技術(shù)裝備、作業(yè)環(huán)境、防控手段等方面存在的安全隱患的工作機制，重點(diǎn)加強針對安全生產(chǎn)制度建設、安全管理組織體系、責任落實(shí)、勞動(dòng)紀律、現場(chǎng)管理、事故查處等方面薄弱環(huán)節的整改工作。重點(diǎn)要求：建立完善的安全生產(chǎn)組織領(lǐng)導、管理機構、規章制度、操作規程、標準等，明確人員配置要求，認真組織落實(shí);加強對安全生產(chǎn)重要設施、裝備、關(guān)鍵設備和裝置的日常管理維護、保養并保障安全運行，防止漏電、漏氣、漏水;完善勞動(dòng)保護用品的配備和使用;確保消防通道暢通，無(wú)障礙物，消防設備齊全，標志醒目，專(zhuān)人管理，設有消防預警系統;加強應急管理，完善各類(lèi)應急預案的制定。

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