企業(yè)生產(chǎn)安全事故調查報告
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企業(yè)生產(chǎn)安全事故調查報告1
一、事故經(jīng)過(guò)
20xx年6月8日下午2點(diǎn)半左右，在二廠(chǎng)圓錐破檢修時(shí)，發(fā)生一起安全事故，檢修工王海林左手除拇指外的四個(gè)手指嚴重受傷，事故經(jīng)過(guò)如下：13:30上班，加工Φ20mm的圓鋼做成S型起吊鉤子，經(jīng)過(guò)水冷卻，起吊部位為圓錐破擋料斗圈，此部件的重量約1.5T，其只有兩個(gè)Φ30mm的小孔可作為起吊點(diǎn)，周邊只有5mm的間隙。鋼絲繩無(wú)法插進(jìn)，只能用鉤子作為起吊工具，現場(chǎng)工作人員有：王見(jiàn)(現場(chǎng)指揮)、馬振海、王海林(現場(chǎng)具體操作維修工)，袁文倉、孟召青(現場(chǎng)檢修輔助人員)。下午14:15，王見(jiàn)、馬振海、王海林上到圓錐破上部，做好一切吊裝準備，并開(kāi)始起吊。王見(jiàn)拉手拉葫蘆，馬振海、王海林穩著(zhù)物件。隨著(zhù)物件慢慢升高，由于擋料斗圈已經(jīng)磨損，在起吊過(guò)程當中物件不平衡，出現了一邊高一邊低的現象，當提升高度達到0.6m時(shí)，擋料斗圈高端已經(jīng)超過(guò)了短頭上端約150mm，然后，王海林(站在王見(jiàn)的右手邊)在高端觀(guān)察吊起物件與短頭上端距離，看是否可以插入已準備好的木板將物件墊穩，由于物件不平衡，插入木板的間隙不好確定。王海林將高端往下壓，由于突然用力造成物件晃動(dòng)過(guò)大，吊鉤變形，擋料斗圈滑落。將王海林左手除拇指外的四個(gè)手指擠斷，事故發(fā)生后，王見(jiàn)立即向公司領(lǐng)導打電話(huà)匯報情況，公司立即派車(chē)送王海林去平泉縣西壩骨科醫院，因傷勢過(guò)重，骨
科醫院建議轉承德266醫院，并聯(lián)系266醫院修院長(cháng)做好手術(shù)準備，患者到達后做了檢查和妥善處理后，醫院建議轉北京積水潭醫院，馬上送王海林趕往北京，李華云總經(jīng)理在積水潭醫院等候，患者到后由于醫院將手術(shù)安排在下半夜，李華云總經(jīng)理又及時(shí)聯(lián)系空軍總醫院進(jìn)行手術(shù)，到6月9日上午8:00手術(shù)完成。
二、安全生產(chǎn)事故分析：
20xx年6月8日下午2點(diǎn)30分，在二選廠(chǎng)檢修圓錐時(shí)發(fā)生一起安全事故，根據當事人輔助車(chē)間主任王見(jiàn)所寫(xiě)事故經(jīng)過(guò)，事故受傷者王海林同馬振海協(xié)助王見(jiàn)在起吊圓錐內1.5噸重的檔料斗圈時(shí)吊鉤變形檔料斗圈脫落，將王海林四個(gè)手指剪斷。事故發(fā)生后，王見(jiàn)立即上報叫車(chē)，傷者及時(shí)送往醫院治療。
事故發(fā)生后趙錫波、尚燁、于勇、郝義坤到現場(chǎng)了解情況。還原現場(chǎng)情況同王見(jiàn)所寫(xiě)經(jīng)過(guò)一樣，王見(jiàn)站在靠近門(mén)口位置，馬振海在其左手邊，王海林在其右手邊位置，檔料斗圈起吊時(shí)，未水平吊起，馬振海這端低，王海林這端已經(jīng)超過(guò)短頭上沿有150毫米，王海林拇指在上四個(gè)手指在下雙手往下壓，由于檔料斗圈外圓和短頭內圓只有5毫米間隙，在這么小間隙、這種不平衡狀態(tài)下吊鉤變形檔料斗圈脫落時(shí)和短頭上沿接觸形成剪子，檔料斗圈脫落王海林的左手手指被剪切，結果出現這一起安全事故。
事故分析如下：
1、現場(chǎng)指揮人員在拉手拉葫蘆，沒(méi)有起到指揮作用和觀(guān)察協(xié)調作用。
2、對擋料斗圈磨損情況判斷不準，沒(méi)有充分考慮到起重過(guò)程的偏重問(wèn)題，致使部件起吊后偏斜嚴重，為了插托起木板而對吊裝物進(jìn)行按壓晃動(dòng)調平造成事故。
3、由于對起吊部件按壓晃動(dòng)，瞬間產(chǎn)生巨大力量使制作的吊鉤變形而滑落。
4、檢修前沒(méi)有進(jìn)行詳細的方案論證。
5、王海林為新招職工，對大型設備檢修經(jīng)驗不足，雖然參加了縣安監局組織的安全培訓，但現場(chǎng)培訓不足。
6、安全部門(mén)沒(méi)有全程對檢修過(guò)程進(jìn)行監控和指導。
7、在本次事故中生產(chǎn)副總經(jīng)理趙錫波、生產(chǎn)部經(jīng)理尚燁、技術(shù)部經(jīng)理于勇、機電維修車(chē)間主任王見(jiàn)負有不可推卸的責任。
三、教訓
本次事故的教訓是慘痛的，通過(guò)對本次事故的詳細分析和研究，舉一反三，得到以下教訓：
1、不管項目大小，都要有詳盡的組織實(shí)施方案和安全保護措施。
2、在安全三級教育過(guò)程當中，一定要做好職工的安全素質(zhì)和安全技能的培訓。
3、現場(chǎng)指揮和安全監督不能流于形式，要真正起到作用。
4、施工過(guò)程當中所使用的工具、器具一定要選擇正規廠(chǎng)家的合格產(chǎn)品，自制的工具、器具要經(jīng)過(guò)檢驗方可使用。
5、任何工程不能因為節約成本而簡(jiǎn)化維修設施和安全設施。
6、施工過(guò)程中，相互提醒和相互保護嚴重不足。
四、整改措施
1、針對特種作業(yè)人員招聘和錄用必須持有由勞動(dòng)部門(mén)頒發(fā)的有效上崗資格證，無(wú)證人員不予錄用或經(jīng)培訓獲證后方可錄用。錄用人員必須經(jīng)過(guò)縣防疫站體檢合格后方可錄用。錄用人員必須經(jīng)過(guò)三級安全教育培訓(廠(chǎng)礦、車(chē)間、班組)滿(mǎn)48課時(shí)。培訓后通過(guò)考試和技能測試合格后，方可上崗�，F有人員每月安全培訓不低于8課時(shí)。
2、每次施工作業(yè)之前必須制定詳細的工作計劃，安全措施，保護措施，形成文字材料上報領(lǐng)導批準后，傳達到每一個(gè)參與施工的人，所有人嚴格執行。每班工作必須進(jìn)行班前班后會(huì )，要求參與施工的全體人員參加。
3、施工前要對施工現場(chǎng)的場(chǎng)地、環(huán)境、設施、路線(xiàn)、空間做充分考察，對有可能發(fā)生的事故進(jìn)行預測，制定出相關(guān)的預案和規避辦法。
4、施工中使用的工具、器具需經(jīng)過(guò)安全檢查，合格后方可使用，材料、物資、工具按規定擺放，施工現場(chǎng)不得放置與施工無(wú)關(guān)的雜物，防止緊急情況時(shí)阻礙人員撤離。起重工具的采購必須有安檢標志、合格證。
5、施工過(guò)程指揮人員必須觀(guān)察每個(gè)操作人員，嚴禁指揮人員親自操作而忽視指揮工作，嚴禁多人指揮和違章指揮。
6、施工前安全管理人員需對施工的措施、方案、工具、器具進(jìn)行檢查和確認。施工過(guò)程中，安全管理人員對整個(gè)施工過(guò)程進(jìn)行全程監護、監督和檢查。
7、全面排查公司各個(gè)施工場(chǎng)所現有的起重工具、安全設施、電力線(xiàn)路、供電裝置、管線(xiàn)道路、防護欄桿等的安全隱患，制定整改措施，限期完成。
8、施工現場(chǎng)要準備急救醫藥箱，礦區內24小時(shí)常備車(chē)況完好的值班車(chē)輛1輛，以便緊急使用。
9、與醫療單位、救援單位建立聯(lián)動(dòng)機制。
企業(yè)生產(chǎn)安全事故調查報告2
一、事故概況
事故發(fā)生單位：xx公司xx車(chē)間(或部門(mén))
事故發(fā)生時(shí)間：20xx年xx月xx日星期x(：左右)
事故發(fā)生地點(diǎn)：xx車(chē)間崗位
起因物：
事故類(lèi)別：
事故原因：
事故嚴重級別：
事故損失工作日總數：天
傷亡人員情況：
作業(yè)種類(lèi)：
二、事故損失
總損失：xx萬(wàn)元
(1)直經(jīng)濟損失(元)：xx萬(wàn)元
�、偃藛T傷亡后所支出的費用：包括醫療費用(含護理費用)、喪葬費及撫恤費、補助及救濟費歇工工資等;
�、谏坪筇幚碣M用：包括處理事故的事務(wù)性費用、現場(chǎng)搶救性費用、清理現場(chǎng)費用、事故罰款償費用;
�、圬敭a(chǎn)損失價(jià)值：包括固定資產(chǎn)損失價(jià)值和流動(dòng)資產(chǎn)損失價(jià)值。
(2)間接經(jīng)濟損失(萬(wàn)元)：xx萬(wàn)元
�、偻．a(chǎn)、減產(chǎn)損失的價(jià)值：
�、诠ぷ鲹p失價(jià)值：
�、墼磽p失價(jià)值：
�、苤卫憝h(huán)境污染的費用：
�、菅a充新員工的培訓費用：
�、奁渌麚p失費用：
三、事故簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)
事故調查組必須查明事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)，事故經(jīng)過(guò)應包括以下內容：
(1)事故發(fā)生前，事故發(fā)生單位生產(chǎn)作業(yè)狀況;
(2)事故發(fā)生的具體時(shí)間、地點(diǎn);
(3)事故現場(chǎng)狀況及事故現場(chǎng)保護情況;
(4)事故發(fā)生后采取的應急處置措施情況;
(5)事故的報告經(jīng)過(guò);
(6)事故搶救及事故救援情況;
(7)事故的善后處理情況;
(8)其他與事故發(fā)生經(jīng)過(guò)有關(guān)的情況。
四、事故原因分析和事故性質(zhì)認定
(對事故發(fā)生進(jìn)行詳細的原因分析，該部分為報告書(shū)核心部分)
(1)事故發(fā)生的直接原因
直接原因指直接導致事故發(fā)生的原因。它可分為三類(lèi)：
�、傥锏牟话踩珷顟B(tài)。是指由于設備不良所引起的，也稱(chēng)為物的不安全狀態(tài)。所謂物的不安全狀態(tài)是使事故能發(fā)生的不安全的物體條件或物質(zhì)條件。
�、诃h(huán)境原因。指由于環(huán)境不良所引起的。
�、廴说脑�。是指由人的不安全行為而引起的事故。所謂人的不安全行為是指違反安全規則和安全操作原則，使事故有可能或有機會(huì )發(fā)生的行為。
(2)事故發(fā)生的間接原因
間接原因指間接原因產(chǎn)生和存在的原因。包括技術(shù)、設計上的原因和管理上的原因。間接原因主要有：
�、偌夹g(shù)的原因。包括：主要裝置、機械、建筑的'設計，建筑物竣工后的檢查保養等技術(shù)方面不完善，機械裝備的布置，工廠(chǎng)地面、室內照明以及通風(fēng)、機械工具的設計和保養，危險場(chǎng)所的防護設備及警報設備，防護用具的維護和配備等所存在的技術(shù)缺陷。
�、诮逃脑�。包括：與安全有關(guān)的知識和經(jīng)驗不足，對作業(yè)過(guò)程中的危險性及其安全運行方法無(wú)知、輕視不理解、訓練不足，壞習慣及沒(méi)有經(jīng)驗等。
�、凵眢w的原因。包括：身體有缺陷或由于睡眠不足而疲勞、酩酊大醉等。
�、芫竦脑�。包括怠慢、反抗、不滿(mǎn)等不良態(tài)度，焦燥、緊張、恐怖、不和等精神狀況，偏狹、固執等性格缺陷。
�、莨芾碓�。包括：企業(yè)主要領(lǐng)導人對安全的責任心不強，作業(yè)標準不明確，缺乏檢查保養制度，勞動(dòng)組織不合理等。
(3)事故發(fā)生的主要原因
綜合以上原因，事故調查組認為事故的性質(zhì)是一起事故
五、總結事故教訓
事故發(fā)生單位要認真總結事故的教訓，主要是在安全生產(chǎn)管理、安全生產(chǎn)投入、安全生產(chǎn)條件等方面存在那些薄弱環(huán)節、漏洞和隱患，要認真對照問(wèn)題查找根源：
1、事故發(fā)生單位應該吸取的教訓;
2、事故單位主要負責人應該吸取的教訓;
3、事故單位有關(guān)主管人員和有關(guān)部門(mén)應該吸取的教訓;
4、從業(yè)人員應該吸取的教訓;
六、事故防范和整改措施
事故防范和整改措施是在事故調查分析的基礎上針對事故發(fā)生單位在安全生產(chǎn)方面的薄弱環(huán)節、漏洞、隱患等提出的。
七、事故責任認定和對責任者處理的意見(jiàn)
通過(guò)事故調查分析，對事故的性質(zhì)有明確結論。其中對認定為自然事故或非責任事故的可不追究事故責任人，對認定為責任事故的，要按照責任大小和承擔責任的不同分別認定下列事故責任者，確定事故主要責任者的原則是以事故的主要原因確定事故的主要責任者。
1、直接責任者：是指其行為與事故發(fā)生有直接因果關(guān)系的人員。如違章作業(yè)人員等。
2、主要責任者：是指對事故發(fā)生負有主要責任的人員。如違章指揮者等。
3、領(lǐng)導責任者：是指對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任的人員。如有關(guān)部門(mén)的主管人員。對責任事故者的處理意見(jiàn)包括行政處分、紀律處分或者追究民事責任。
直接責任者就是指其行為與事故發(fā)生有直接因果關(guān)系的人，行為表現為：
(1)違章指揮或違章作業(yè)、冒險作業(yè);
(2)違反安全生產(chǎn)責任制、違反勞動(dòng)紀律、玩忽職守;
(3)擅自開(kāi)動(dòng)機器設備，擅自更改、拆除、毀壞、挪用安全裝置和設備、設施。
領(lǐng)導責任者就是指其行為對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任的人，行為表現為：
(1)沒(méi)有按規定對從業(yè)人員進(jìn)行安全教育和技術(shù)培訓，或未經(jīng)特殊工種考試合格就上崗操作;
(2)缺乏安全技術(shù)操作規程或不健全;
(3)設備嚴重失修或超負荷運轉;
(4)缺少或沒(méi)有安全措施及安全信號、安全標志、安全用具、個(gè)人防護用品缺乏或有缺陷;
(5)對現場(chǎng)工作缺乏檢查或指導錯誤的。
主要責任者是指在直接責任者和領(lǐng)導責任者中對事故發(fā)生負有主要責任的人。
八、其他附件
1、事故調查組成員單位主管領(lǐng)導及參與事故調查處理的主要人員簽字表。
2、事故調查技術(shù)鑒定報告等重要證據材料。
企業(yè)生產(chǎn)安全事故調查報告3
xx年4月23日16時(shí)20分左右，在新陽(yáng)工業(yè)區王氏明發(fā)打火機宿舍樓二期工程工地，廈門(mén)思明區建筑工程總公司工人在施工時(shí)，有一個(gè)小工不慎墜落井字架井底，造成一人死亡。xx年4月24日16時(shí)左右，海滄區建設局、安全生產(chǎn)監督管理局接 到報案后，領(lǐng)導及工作人員立即趕赴事故現場(chǎng)，責令事故單位停止施工，徹底查找隱患，做好家屬的安撫工作，并馬上成立事故調查組，進(jìn)行現場(chǎng)檢查、筆錄、調閱相關(guān)資料工作。
一、事故單位概況
廈門(mén)思明區建筑二程總公司注冊地址在曾唐安龍虎南二里20號，企業(yè)注冊為:x，屬集體企業(yè)，經(jīng)營(yíng)范圍為房屋建筑工程總承包二級等，康輝陽(yáng)為該公司法定代表人。王氏明發(fā)打火機廠(chǎng)宿舍樓二期工程造價(jià)為550萬(wàn)元，建筑面稱(chēng)約為5221平方米，為框架6層結構，該工程項目經(jīng)理為吳培紅，事故發(fā)生時(shí)該工程主體已封頂，外架拆除至2層半。建設單位為廈門(mén)王氏明發(fā)打火機有限公司，監理單位為鄭州中興工程監理有限公司，該項目總監為楊海平。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及搶救情況
xx年4月23日16時(shí)20分左右，思明區建筑工程總公司承建的王氏明發(fā)打火機廠(chǎng)宿舍樓二期工程工地，泥水班組小工陳良英(女，38歲，江西興國人，身份證號碼為:362xx3670505334)在二樓從事攪拌室內墻面貼磚使用的砂漿等工作時(shí)，沒(méi)有佩帶安全帽就到了二樓井字架卸料平臺，二樓卸料平臺安全門(mén)為自制簡(jiǎn)易安全門(mén)，陳良英從二樓卸料平臺(高度約4，5米)墜落到井字架底，并伴有 “砰”的一聲墜地聲，此時(shí)井字架吊藍己升到三層位置，目擊工人急忙喊 “出事了”，井架操作工何春梅急忙停機。項目經(jīng)理吳培紅聞?dòng)嵑筅s快撥打”120”，由于工地位置比較偏僻，吳培紅怕耽誤事，直接叫甲方王氏明發(fā)打火機廠(chǎng)派車(chē)，安排死者丈夫曾憲才、馮文彪及其妻子等幾人把陳良英送到海滄醫院，到醫院經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
三、事故原因和性質(zhì)
(一)事故原因
1、直接原因
(l)工人陳良英本人安全意識不強，沒(méi)有佩戴安全帽，致使其從二樓卸料平臺安全門(mén)處摔至地面井架基礎時(shí)，直接造成頭部著(zhù)地傷勢過(guò)重死亡。
(2)井字架卸料平臺安全門(mén)設置不符合要求，這是管理不到位造成墜落的直接原因。
(3) 施工機械操作不規范，不能正確使用物料提升機的聯(lián)絡(luò )信號。
2;間接原因
(1)思明區建筑工程總公司對王氏明發(fā)打火機廠(chǎng)宿舍樓二期工程項目部安全管理措施沒(méi)有其正得到落實(shí)，是造成此事故發(fā)生問(wèn)接原因。
(2)思明區建筑工程總公司王氏明發(fā)打火機廠(chǎng)宿舍樓二期工程項目經(jīng)理吳培紅及泥水班班組長(cháng)馮文彪沒(méi)有對工人進(jìn)行三級安全教育及必要的安全技術(shù)交底，現場(chǎng)工人包括井架操作工均存在違章作業(yè)現象，是造成事故發(fā)生的間接原因。
(3)施工單位現場(chǎng)安全員，對施工現場(chǎng)檢查不夠細致，對施工現場(chǎng)違反作業(yè)操作規程的行為沒(méi)有及時(shí)制止。
四、事故性質(zhì)的認定
該起事故是一起施工單位沒(méi)有對作業(yè)工人進(jìn)行安全技術(shù)交底，現場(chǎng)管理不到位，工人自身防護意識薄弱，而引起墜落一人死亡四級重大安全生產(chǎn)事故。
五、相關(guān)單位的責任情況及處理建議
1、思明區建筑工程總公司王氏明發(fā)打火機廠(chǎng)宿舍樓二期工程項目部小工陳良英，安全意識差，自我保護意識不強，對該起事故負直接責任，鑒于陳良英木人在該起事故中已死亡，不予追究責任。
2、泥水班班組長(cháng)馮大彪對施工現場(chǎng)三機工何春梅明顯違反作業(yè)規程的舉動(dòng)不能及時(shí)發(fā)現從而導致事故發(fā)生，建議公司給予處分。
3、思明區建筑工程總公司王氏明發(fā)打火機廠(chǎng)宿舍樓二期工程項目部，安全生產(chǎn)管理比較薄弱，施工現場(chǎng)安全管理不到位，未能監督施工人員按操作規程作業(yè)，且事故發(fā)生后未按《福建省工程建設重大事故調查處理辦法》第五條規定立即以最快方式向當地建設行政主管部門(mén)或其他部門(mén)報告。建議建設行政主管部門(mén)給予思明區建筑工程總公司在海滄區暫停承攬業(yè)務(wù)半年，并交罰金貳萬(wàn)元的行政處罰。
4、施工單位現場(chǎng)安全員呂阿民，對施工現場(chǎng)檢查不夠細致，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現工人的違章作業(yè)，建議建設行政主管部門(mén)給予暫停執業(yè)資格一年的行政處罰。
5、公司項目經(jīng)理吳培紅對施工現場(chǎng)的管理不到位，沒(méi)有及時(shí)制止未經(jīng)安全教育及安全培訓的工人進(jìn)場(chǎng)作業(yè)，沒(méi)有落實(shí)建設工程安全生產(chǎn)管理關(guān)于工人要進(jìn)行三級教育的要求，建議建設行政主管部門(mén)給予暫停執業(yè)資格一年的行政處罰。
6、鄭州中興工程監理有限公司對施工現場(chǎng)的安全監督?jīng)]有落實(shí)到位，對龍門(mén)架井架物料提升機作業(yè)過(guò)程中存在安全隱患不能及時(shí)提出整改要求井監督落實(shí)，對事故發(fā)生負有一定的監理責任。建議建設主管部門(mén)給予通報批評的行政處罰。
六、事故教訓和總結
為了認真吸取達起重大事故的深刻教訓，杜絕類(lèi)似事故的發(fā)生，針對事故暴露出的問(wèn)題，提出如下整改建議:
1、施工單位、建設單位和監理單位要認真吸取這起重大事故的教訓，舉一反三，從思想上、制度上、管理上、措施上進(jìn)一步健全完善安全生產(chǎn)責任制，認真落實(shí)安全生產(chǎn)責任制。
2、切實(shí)加強現場(chǎng)施工管理，嚴格執行規范、規程及有關(guān)規定。健全和完善備項管理制度，加強安全教育和技術(shù)培訓，努力提高作業(yè)人員的素質(zhì)。
3、加大施工現場(chǎng)的安全投入，使“以人為木”的安全理念真正落到實(shí)處。切實(shí)加強工地安全教育管理制度的建設。
4、建議行政主管部門(mén)推行省、市推薦使用的提升設備和自動(dòng)安全門(mén)在工地的使用
附：1、事故筆錄
2、所調閱的有關(guān)資料
3、事故調查組人員名單
4、調查組成員會(huì )議簽到單
5、思明區建筑工程總公司提供的的該次事故的補充筆錄
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