醫院科室安全自查自糾報告范文（通用6篇）
時(shí)間過(guò)得真快啊，工作已經(jīng)告一段落了，轉眼回顧這段時(shí)間的工作，有得有失，是時(shí)候仔細地寫(xiě)一份自查報告了。那么你真正懂得怎么寫(xiě)好自查報告嗎？下面是小編收集整理的醫院科室安全自查自糾報告范文（通用6篇），希望對大家有所幫助。
醫院科室安全自查自糾報告1
為加強我們門(mén)診部安全管理，防范各類(lèi)醫療事故的發(fā)生，為了保障人民群眾生命及財產(chǎn)安全，我門(mén)診按照“醫療質(zhì)量管理年”活動(dòng)方案的要求，對我門(mén)診醫療安全工作進(jìn)行認真自查，現將自查情況匯報如下：
一、高度重視，加強領(lǐng)導。
中心領(lǐng)導班子極為重視，及時(shí)召開(kāi)動(dòng)員大會(huì )，開(kāi)展醫療安全教育培訓，提高全體醫務(wù)人員安全意識。同時(shí)成立了以曹全德主任為組長(cháng)的領(lǐng)導小組，各相關(guān)科室負責人為成員的領(lǐng)導小組，分工明確，認真逐項進(jìn)行檢查，確保檢查不走過(guò)場(chǎng)。
二、完善制度，強化落實(shí)
為使自查工作落到實(shí)處，中心采取以下措施：一是認真貫徹衛生法律法規，建立健全各項規章制度，將醫療管理、醫療安全、醫療規范等核心制度進(jìn)行強化培訓，確保各項制度落實(shí)到位；二是建立醫療糾紛防范和處理機制，完善報告制度。及時(shí)處理和妥善解決醫療糾紛，對事故隱患整改不力，各專(zhuān)項整治拖拉的，未按照規定及時(shí)上報的要追究科室負責人的責任；三是落實(shí)醫療安全責任制。按照安全工作“從上到下，一級抓一級，從下到上，一級保一級”的原則，層層落實(shí)，具體到人。
三、全面檢查，消除隱患
中心檢查小組對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節的醫療安全開(kāi)展大檢查，查找漏洞及時(shí)補救，防患于未然。一是檢查臨床科室。臨床科室專(zhuān)業(yè)隊伍穩定，急救設備氧氣瓶安放在儲存室里使用不方便，今后將配備兩個(gè)氧氣袋，一個(gè)放在注射室，另一個(gè)放在接種室，放在使用方便而小孩不易接觸的地方。急救藥品缺少不利于搶救，近日配備齊搶救藥品，分放在注射室和接種室。二是檢查藥房。藥房布局、設施和工作流程合理、管理規范，能為患者提供安全、及時(shí)、有效的藥學(xué)服務(wù)，中藥確保不生蟲(chóng)、霉變，西藥確保不過(guò)期，定期檢查，確保正規進(jìn)藥渠道，另外易過(guò)敏的青霉素和頭孢類(lèi)針劑已暫停使用，部分藥品已退回；三是檢查消毒供應室。消毒供應室工作流程合理、符合預防和控制醫院感染的要求；四是檢查護理管理工作。嚴格按照《護士條例》規定實(shí)施護理管理工作、制定健全的護理工作制度、崗位職責、護理常規、操作規程等，并保證實(shí)施；五是檢查院感管理工作。中心成立交叉感染管理領(lǐng)導小組，經(jīng)常對有關(guān)人員進(jìn)行培訓，建立和完善了醫療廢物處理管理、院內感染和消毒管理、廢物泄漏處理方案等有關(guān)規章制度，有專(zhuān)人對醫療廢物的來(lái)源、種類(lèi)、數量等進(jìn)行完整記錄，定期對重點(diǎn)科室和部位開(kāi)展消毒效果監測，配制的消毒液標簽標識清晰、完整、規范；六是強化提高服務(wù)質(zhì)量。按照衛生行政部門(mén)的有關(guān)規定、標準加強醫療質(zhì)量管理，實(shí)施醫療質(zhì)量保障方案；定期檢查、考核各項規章制度和各級各類(lèi)人員崗位責任制的執行和落實(shí)情況，確保醫療安全和服務(wù)質(zhì)量，不斷提高服務(wù)水平。
通過(guò)此次專(zhuān)項檢查行動(dòng)，中心對查出的問(wèn)題立即進(jìn)行整改，并采取相關(guān)措施加以規范。此舉不但進(jìn)一步增強了全體醫護人員的醫療安全意識，規范了醫療行為，同時(shí)也改進(jìn)了醫療安全管理，提高了醫療服務(wù)質(zhì)量，實(shí)現了為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫療衛生服務(wù)的目標。
醫院科室安全自查自糾報告2
新年將至，根據醫院安全檢查工作的要求，我科室為確保無(wú)火災隱患，全面開(kāi)展了排查隱患活動(dòng)，現將排查情況總結如下：
1、思想上端正態(tài)度。
全科室人員認清形勢，吸取教訓，牢固樹(shù)立消防責任主體意識，切實(shí)增強做好消防安全工作的責任感和緊迫感，迅速行動(dòng)，抓住重點(diǎn)，扎實(shí)開(kāi)展科室安全大檢查，不留死角。
2、加強安全意識教育。
對科室成員進(jìn)行了安全意識教育，集中學(xué)習醫院的突發(fā)事件應急預案及處置、醫院控煙計劃，提高保護自救的能力。
3、開(kāi)展火災安全等隱患排查工作。
積極配合醫院要求進(jìn)行科室內部安全隱患專(zhuān)項排查工作，查看了辦公室內防火防煙設備設置，電源線(xiàn)路的使用及維護情況，煙頭等易燃物，目前未發(fā)現異常。
4、加強安全使用電源設備。
對科室成員進(jìn)行了安全使用各種用電設施的培訓，每天有專(zhuān)人負責檢查和巡視，確保辦公室和責任包干區無(wú)火災安全隱患存在。并在下班前確�？剖译娫刺幵诎踩P(guān)閉狀態(tài)，目前無(wú)異常發(fā)現。
醫院科室安全自查自糾報告3
根據醫院工作安排，利川市人民醫院手術(shù)麻醉科對2015年醫療安全工作進(jìn)行了詳細認真的總結與自查，現將自查結果和整改方案匯報如下：
一、自查中存在的問(wèn)題：
1.管理力度有待強化，部分同志對手術(shù)麻醉醫療安全工作的重要性和緊迫性不夠重視，安全意識薄弱，麻醉各項相關(guān)制度落實(shí)不到位，部分醫護人員對制度的貫徹執行不重視。
2.服務(wù)態(tài)度需要進(jìn)一步提高，醫患溝通需要進(jìn)一步深化，少數醫護人員在服務(wù)態(tài)度方面仍存在“生、冷、硬”現象，工作主動(dòng)性不夠，對患者反映的問(wèn)題處理不及時(shí)，少數醫務(wù)人員責任心有待加強，業(yè)務(wù)技術(shù)需要進(jìn)一步提高，個(gè)別醫務(wù)人員在處理醫護之間的方式上有待改進(jìn)，需要加強醫務(wù)人員之間的溝通工作
3.少數人缺乏學(xué)習的自覺(jué)性和主動(dòng)性。在工作中忽視了知識能力的培養再造，對醫療質(zhì)量、核心制度、管理等方面的知識浮光掠影，不系統、不全面，對學(xué)習沒(méi)有做長(cháng)期堅持和規劃，由此導致進(jìn)步緩慢。
4.科室基本麻醉監護及搶救設備不足，缺少呼吸末二氧化碳監護、生化監測儀。
5.我科目前沒(méi)有復蘇室。
6.工作時(shí)間超負荷，科室手術(shù)多集中在上午及下午3點(diǎn)鐘前，連續疲勞工作加上忍饑挨餓，不利于手術(shù)麻醉質(zhì)量的提高。
7.手術(shù)安全核查不嚴格、術(shù)前準備不充分，手術(shù)醫生、麻醉醫生、巡回護士有時(shí)協(xié)調性差。
8.手術(shù)室大型儀器設備較多，少數工作人員對儀器設備操作保養維護知識欠缺，易出現人員設備安全故障。
二、整改方案：
1.加大對麻醉診療安全工作的重要性和緊迫性的培訓力度，提高醫護人員的安全意識及業(yè)務(wù)工作水平。
2.加強麻醉質(zhì)量管理，貫徹落實(shí)麻醉各項相關(guān)制度，嚴格認真做好手術(shù)安全核查，充分做好術(shù)前準備，嚴格控制手術(shù)麻醉質(zhì)量安全。
3.嚴格落實(shí)各項核心制度，強化“三基三嚴”訓練，嚴格基礎醫療護理質(zhì)量管理，不斷提高醫療質(zhì)量，防止差錯事故發(fā)生。
4.嚴格遵守醫院各項規章制度，依法執業(yè)，文明服務(wù)，態(tài)度和藹；嚴格貫徹執行醫療衛生法規及診療護理規范，嚴格落實(shí)醫療質(zhì)量和醫療安全的核心制度
5.加強科室工作人員對儀器設備操作保養維護知識培訓，嚴格科室用水、用電及儀器設備管理。
6.嚴格落實(shí)知情同意制度，做好術(shù)前術(shù)后訪(fǎng)視工作，加強與病人的溝通，自覺(jué)維護病人的權利，充分尊重病人的知情權和選擇權；主動(dòng)與服務(wù)對象溝通，耐心解答咨詢(xún)，幫助解決實(shí)際困難，杜絕因溝通不夠引起糾紛。
7.同事之間團結協(xié)作、取長(cháng)補短，科室之間協(xié)調配合、互相支持、嚴禁上班時(shí)間玩手機、閑聊等工作不協(xié)調的情況。
8.申購必需的基本麻醉監護設備。
9.建立復蘇室，并配備相應設備。
10.思想匯報專(zhuān)題合理安排麻醉醫師的休息。
11.加強本科麻醉醫生的敬業(yè)精神，強化風(fēng)險意識，杜絕不良的工作作風(fēng)，嚴格按規定、規范進(jìn)行操作，制定嚴格的科室管理制度，并定期進(jìn)行檢查。
醫院科室安全自查自糾報告4
一、安全制度與落實(shí)情況
科室人員始終貫徹“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針不動(dòng)搖，切實(shí)加強對安全工作的認識，始終將安全工作放在各項工作的首位。把“安全生產(chǎn)月”活動(dòng)與日常安全監管工作緊密結合起來(lái)，與安全生產(chǎn)目標任務(wù)緊密結合起來(lái)，統籌謀劃，務(wù)求實(shí)效，把各項活動(dòng)做細、抓實(shí)，確�；顒�(dòng)取得實(shí)際效果。
二、注重宣傳，強化培訓，不斷提高科室人員安全素質(zhì)。
組織科內人員學(xué)習《安全生產(chǎn)法》以及相關(guān)法律、法規的學(xué)習，使大家熟悉了有關(guān)安全生產(chǎn)規定以及崗位的安全要求，從而全面提高了科內人員對安全工作的重要性的認識�？剖疫�結合安全生產(chǎn)，有針對性的組織了各類(lèi)崗位技能培訓。通過(guò)培訓，強化了職工的業(yè)務(wù)素質(zhì)，提高了職工的安全操作技能和自我保護能力。
三、全面深入做好安全生產(chǎn)工作
今年上半年，我科進(jìn)一步加強了醫療安全警示教育及醫療質(zhì)量管理，半年來(lái)共開(kāi)展醫療安全教育多次，每日下班對科室設備進(jìn)行安全全院大檢查一次，對檢查中發(fā)現的隱患及時(shí)通報，做到及時(shí)、快速檢修，防止重大故障發(fā)生而影響醫療工作的正常運轉。對待病人熱情服務(wù)周到，行動(dòng)不便的病人進(jìn)行主動(dòng)攙扶。通過(guò)半年來(lái)有力的管理措施，我科未發(fā)生大的醫療事故爭議或事故。
總之，上半年科室在安全生產(chǎn)中取得了一定成績(jì)，但與上級要求仍存在一些差距，我們將繼續把安全生產(chǎn)工作放在發(fā)展的重要位置，認真總結利用上半年來(lái)的經(jīng)驗不斷予以完善，使我科安全工作再上一個(gè)新的臺階。
醫院科室安全自查自糾報告5
我院始終把安全生產(chǎn)工作放在首要位置， 把醫療安全、消防安全以及防盜等安全生產(chǎn)工作納入醫院建設的總體規劃，堅持克服“傳達有余，落實(shí)不足”的作風(fēng)，堅決杜絕“要錢(qián)不要命”的事故發(fā)生。一年來(lái)，我院切實(shí)抓好安全生產(chǎn)工作，確保了醫院安全穩定，現將安全生產(chǎn)工作總結如下。
一、領(lǐng)導重視
成立醫院安全生產(chǎn)領(lǐng)導小組，定期或不定期對各科室進(jìn)行安全生產(chǎn)監督檢查，并進(jìn)行記錄。
二、與各科室簽訂安全生產(chǎn)責任書(shū)
加強消防安全責任主體意識，主動(dòng)落實(shí)消防安全責任制，加強自身消防安全及醫療安全管理。根據與安全生產(chǎn)委員會(huì )簽訂的責任書(shū)：院長(cháng)為全院安全生產(chǎn)以及消防安全的第一責任人，各科室主任為各科室安全生產(chǎn)及消防安全的直接責任人，嚴格按照公安部的消防條例，對本科室的消防工作指導、監督、檢查日常工作。
三、把消防安全作為年終考核的內容
對嚴重違反消防管理條例并造成損失的當事人，依照法規追究相應責任。
四、配備消防栓、消防水管、蓄水池，更換過(guò)期滅火器
對走火通道的各個(gè)樓梯口，轉彎的地方配安全疏散標志，并在職工中加強了滅火培訓，使員工有一個(gè)防火意識，及一定的滅火技能，掌握斷電滅火及帶電滅火的方法。合理配置消防器材，對消防器材及易燃物品做好檢查記錄。配置到各科室的消防器材，各科室負責管理，讓本科室人員都知道消防器材擺放的位置，發(fā)現消防器材損壞或者丟失，應及時(shí)報告辦公室并及時(shí)補充；院部實(shí)行定期巡查。
五、加強宣傳和培訓
在醫院顯要位置出安全生產(chǎn)專(zhuān)欄，并通過(guò)醫院信息平臺發(fā)送滅火器使用等安全生產(chǎn)信息。今年開(kāi)展了2次消防滅火演練。要求員工學(xué)會(huì )使用滅火器和防毒面罩，并在每周行政查房進(jìn)行抽考。
六、嚴格管理用電，杜絕各種不安全隱患
未經(jīng)院領(lǐng)導允許，不得私帶電器（如電飯煲、空調、電熱水器等）在科室使用。員工在值班時(shí)遵守規章制度，不得擅自離開(kāi)工作崗位，出入要關(guān)門(mén)，水、電不使用時(shí)要及時(shí)關(guān)閉閥門(mén)，以免意外發(fā)生。
七、狠抓重點(diǎn)、兼顧一般
重點(diǎn)抓好特殊設備的管理，持證上崗，嚴格執行操作規范，按期年審換證。針對不同工作崗位，各科室采取有針對性措施，如供應室、配電房、藥房、有氧氣瓶的治療室等，嚴加防范，嚴格履行職責，禁止吸煙要嚴格執行，把隱患排除在萌芽狀態(tài)。
八、配備專(zhuān)職電工，持證上崗
制定電工安全操作職責，對全院用電線(xiàn)路經(jīng)常性地進(jìn)行檢查、維修，對殘、舊、破損線(xiàn)路及時(shí)更換。
十、群防群治，做好防盜工作
保安人員加強巡視各樓層，科室值班人員加強巡視病人，嚴格按要求關(guān)好門(mén)，對住院病人進(jìn)行溫馨提示保安好自己貴重物品。
十一、加強醫院車(chē)輛管理
對醫院車(chē)輛進(jìn)行統一管理，按時(shí)、按要求做好車(chē)輛、司機證件的年審，車(chē)輛定期維修保養，出車(chē)做好登記。對司機加強教育，嚴重遵守交通規則。確保無(wú)出車(chē)事故。
我院安全生產(chǎn)工作在衛計局的領(lǐng)導下，在全院干部、職工的配合和支持下，緊緊圍繞醫院安全生產(chǎn)工作中心任務(wù)，始終堅持“安全第一，預防為主”的安全生產(chǎn)方針，以服務(wù)臨床一線(xiàn)為宗旨，認真做好醫院內部安全生產(chǎn)、治安保衛、消防安全工作�，F將醫院20XX年安全生產(chǎn)工作總結如下：
一、醫院安全生產(chǎn)綜合治理工作情況
為切實(shí)做好20XX年的安全生產(chǎn)工作，根據上級主管部門(mén)的要求，醫院實(shí)行安全生產(chǎn)目標責任制和治安防范綜合治理，按照“誰(shuí)主管，誰(shuí)負責”的原則，讓全院所有科室、職工參與到醫院安全生產(chǎn)工作中去;積極與轄區村委會(huì )、派出所取得溝通，鎮派出所確定我院為重點(diǎn)防護目標單位，從而更好的預防和處置醫院突發(fā)事件的發(fā)生;積極建立健全醫院安全生產(chǎn)和治安、消防安全制度，充分利用醫院視頻監控系統，使醫院形成立體式治安監控網(wǎng)絡(luò )，發(fā)揮人防和技防相結合的優(yōu)勢，對醫院安全生產(chǎn)綜合治理工作起到積極作用。
二、提高認識，加強領(lǐng)導，層層落實(shí)安全生產(chǎn)責任制
1、健全組織機構，嚴抓措施落實(shí)
領(lǐng)導高度重視，組織機構健全，工作有落實(shí)。成立由醫院院長(cháng)擔任組長(cháng)的安全工作小組，并下設辦公室，配有專(zhuān)人負責日常工作。
2、完善安全生產(chǎn)制度建設，建立長(cháng)效機制
為確保我院的安全生產(chǎn)，我院根據自身情況完善醫院各項安全生產(chǎn)工作制度，堵塞安全生產(chǎn)管理漏洞，細化各項安全生產(chǎn)工作措施，圍繞著(zhù)“治理隱患、防范事故”這一主題，落實(shí)好醫院各項安全生產(chǎn)制度，堅持邊自查自糾，邊建立長(cháng)效機制;醫院領(lǐng)導班子把安全保衛工作納入重要議事日程，有針對性的把安全保衛工作提高到醫院日常管理中去。
3、加強檢查，防范事故
(1)醫院有針對性的.要求各科室對重點(diǎn)部門(mén)，重點(diǎn)部位進(jìn)行自查，發(fā)現問(wèn)題及時(shí)給予整改;同時(shí)醫院安全委員會(huì )成員對各科室的自查結果進(jìn)行抽查，并現場(chǎng)糾正隱患。2017醫院安全生產(chǎn)月活動(dòng)總結
(2)在雨季醫院認真執行落實(shí)上級對地質(zhì)災害防治工作要求，對醫院危房和危地進(jìn)行了深入、細致的排查。對存在安全隱患的地點(diǎn)要設置明顯警示標志，確保人身財產(chǎn)安全。對可能存在安全隱患的場(chǎng)所、建筑在未消除安全隱患前已暫停使用，并組織人員撤離。
(3)醫院對院內易燃、易爆、有毒、有害危險化學(xué)品、麻毒藥品、藥庫進(jìn)行24小時(shí)監控。做好安全防范工作。對醫院職工飯堂，建筑工地等要害部門(mén)進(jìn)行嚴格巡查，查找安全隱患，落實(shí)各項安全生產(chǎn)制度，確保醫院醫療工作的安全高效運行。
4、加強治安防范管理，嚴防醫療事故和醫療糾紛
我院成立了醫患糾紛調解工作領(lǐng)導小組和醫患糾紛調解工作專(zhuān)家組，制定了醫患糾紛調解工作制度、工作人員崗位職責和調解處置流程，醫院加強對醫務(wù)人員的職業(yè)道德、業(yè)務(wù)技術(shù)能力培訓，定期對職工進(jìn)行法律法規等醫療安全教育講座，組織醫療法律法規及規章制度的學(xué)習，各科室每月進(jìn)行一次醫療安全學(xué)習，醫院每季度進(jìn)行一次核心制度和醫療安全相關(guān)制度的考核，醫療安全意識明顯提高，防范措施到位，近年來(lái)未發(fā)生出現重大醫療事故和醫療糾紛。
三、加強硬件建設，做好安全保障
因為我們舊門(mén)診樓的線(xiàn)路已經(jīng)老化，存在嚴重安全隱患，今年我們投資將舊門(mén)診樓的線(xiàn)路全部做了更換，將安全隱患消滅在萌芽狀態(tài)。
今后，醫院將繼續加強對全院職工安全教育的培訓工作，確保醫院安全生產(chǎn)工作，我院將進(jìn)一步落實(shí)安全生產(chǎn)責任制，全力抓好安全生產(chǎn)工作，為醫院改革，經(jīng)濟發(fā)展創(chuàng )造良好的安全環(huán)境，力爭使我院安全工作再上一個(gè)新的臺階。
醫院科室安全自查自糾報告6
為進(jìn)一步完善醫院質(zhì)量與安全管理長(cháng)效機制，加強對科室質(zhì)量與安全管理，充分發(fā)揮質(zhì)量與安全管理小組對醫療、護理、院感質(zhì)量的督導作用，實(shí)現質(zhì)量管理部門(mén)與臨床一線(xiàn)之間質(zhì)量與安全信息的有效傳遞和溝通，全面提升科室的質(zhì)量管理水平，結合本院情況，制定本辦法。
一、適用范圍
本辦法適用于全院各臨床、醫技科室。
二、科室質(zhì)量與安全管理小組（統稱(chēng)“科室質(zhì)控小組”）
各科室質(zhì)控小組成員人數視科室具體情況自行確定�？浦魅问强剖屹|(zhì)量與安全管理第一責任人，擔任科室質(zhì)控小組組長(cháng),成員包括：科室副主任、護士長(cháng)、副護士長(cháng)、科室質(zhì)量與安全管理聯(lián)絡(luò )員及其他有質(zhì)量管理能力且責任心強的人員。
三、質(zhì)控小組工作職責
1、科室是質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室質(zhì)量的第一責任者。
2、科室質(zhì)控小組在醫院質(zhì)量與安全管理委員會(huì )和相關(guān)職能部門(mén)的指導下，全面負責本科室的醫療、護理、院感質(zhì)量與安全管理工作，對本科室質(zhì)量進(jìn)行實(shí)時(shí)監控。
3、根據醫院質(zhì)量與安全管理要求，結合本科室的質(zhì)量管理特點(diǎn)，制定本科室質(zhì)控小組年度活動(dòng)計劃和年終總結，制定并完善科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)制度并督促落實(shí)。
4、科室質(zhì)控小組活動(dòng)至少1次/月，全面排查和梳理質(zhì)量與安全隱患，查找漏洞、薄弱環(huán)節，檢查本科診療常規、操作規范、規章制度各級人員崗位職責的落實(shí)情況，對存在的問(wèn)題提出整改意見(jiàn)，根據檢查情況確定科室工作人員的獎懲，實(shí)現持續改進(jìn)。
5、根據醫院下達的質(zhì)量管理目標，收集、整理和分析科室質(zhì)控相關(guān)指標與數據，并掌握和運用相關(guān)質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行科室的質(zhì)量管理。
6、結合本專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，按照國家診療規范，完善本科常見(jiàn)疾病診療、技術(shù)規范、藥物使用規范并組織實(shí)施，責任到人。及時(shí)通報質(zhì)量管理信息，提高醫療質(zhì)量，保障患者安全。
7、認真落實(shí)醫院質(zhì)量與安全的相關(guān)要求，落實(shí)相關(guān)法律法規及各項核心制度，對科室醫護人員進(jìn)行醫療質(zhì)量與安全教育，提高醫護人員的質(zhì)量與安全意識和質(zhì)量管理能力。
8、每月由科室主任主持科室質(zhì)量與安全管理討論活動(dòng)會(huì )，分析探討科室醫療質(zhì)量狀況、存在問(wèn)題以及改進(jìn)措施，并做好記錄。
9、科室質(zhì)控小組活動(dòng)情況每月上報相關(guān)職能部門(mén)與質(zhì)管辦。
四、科室質(zhì)控小組活動(dòng)內容及要求
�。ㄒ唬┗顒�(dòng)的時(shí)限：科室質(zhì)控小組除對科室的質(zhì)量與安全日常管理外，定期召開(kāi)質(zhì)量與安全管理活動(dòng)討論至少1次/月。
�。ǘ┗顒�(dòng)的形式：運用PDCA方法持續改進(jìn)質(zhì)量管理工作，采取現場(chǎng)評估、暗訪(fǎng)、抽查追蹤、訪(fǎng)視病人、查閱病歷等方式開(kāi)展活動(dòng)。
�。ㄈ┗顒�(dòng)的主要內容：
1、質(zhì)量與安全監測指標（日常工作量指標、住院患者相關(guān)指標、單病種質(zhì)量指標、合理使用抗菌藥物監測指標、醫院感染監測指標、各醫技科室專(zhuān)科質(zhì)量指標等）；
2、核心制度執行情況（醫療、護理核心制度）；
3、患者安全目標管理；
4、病案質(zhì)量管理；
5、合理用藥、合理用血、合理檢查；
6、臨床路徑及單病種管理；
7、醫療安全（不良）事件管理；
8、醫院感染管理；
9、急危重患者的管理、圍手術(shù)期患者管理、住院超過(guò)30天患者的管理、大額醫療費用患者的管理等。
�。ㄋ模┗顒�(dòng)記錄及報告要求：
1、各臨床醫技科室的質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)，必須嚴格按照《三級綜合醫院評審標準（20xx年版）》中有關(guān)本科室的各項評價(jià)標準要求，認真組織開(kāi)展實(shí)施。
2、科室質(zhì)控小組活動(dòng)討論的時(shí)間必須提前一天報告質(zhì)管辦以便督導或參與。
3、質(zhì)控活動(dòng)討論記錄格式及字體、字號排版嚴格按照要求統一排版。
五、建立質(zhì)量與安全管理聯(lián)絡(luò )員機制
�。ㄒ唬┞�(lián)絡(luò )員產(chǎn)生：由科室主任、護士長(cháng)各指定一名熱心科室管理、熟悉科室各項業(yè)務(wù)、責任心強的醫師（技師）和護師擔任本科室質(zhì)量與安全管理聯(lián)絡(luò )員，并報相關(guān)職能部門(mén)和質(zhì)量管理辦公室備案。
�。ǘ┞�(lián)絡(luò )員的培訓：各科室主任、護士長(cháng)負責對科室聯(lián)絡(luò )員進(jìn)行科室日常管理工作和質(zhì)量管理小組活動(dòng)的指導和培訓，質(zhì)管辦及各相關(guān)職能部門(mén)每年度組織1-2次全院科室質(zhì)量與安全管理聯(lián)絡(luò )員業(yè)務(wù)能力培訓，培訓內容包括質(zhì)量與安全理念和意識的建立、科室質(zhì)量管理小組活動(dòng)的內容、活動(dòng)方式、活動(dòng)的組織、日�；顒�(dòng)的記錄等方面。
�。ㄈ┞�(lián)絡(luò )員的職責：
1、在科室主任、護士長(cháng)的領(lǐng)導下開(kāi)展工作。
2、協(xié)助科室主任和護士長(cháng)，做好本科室各項醫療相關(guān)統計數據和指標的收集、匯總、分析工作。
3、協(xié)助科室做好醫院和本科室對質(zhì)量與安全檢查情況反饋的整理、評價(jià)、分析和整改記錄工作。
4、協(xié)助科室做好上級衛生行政部門(mén)醫療質(zhì)量與安全檢查的迎接準備、配合實(shí)施和檢查情況反饋的整理、記錄工作。
5、參與質(zhì)管辦組織的相關(guān)醫療質(zhì)量與安全檢查工作，及時(shí)將科室管理或診療活動(dòng)中存在的問(wèn)題、對醫療質(zhì)量與安全管理的 意見(jiàn)或建議反饋給質(zhì)管辦。
六、獎懲辦法
�。ㄒ唬┛剖屹|(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)情況是科室主任、護士長(cháng)任期考核的重要依據。
�。ǘ⿲τ诳剖夜芾硪幏�，科室各項質(zhì)量與安全管理指標完成情況良好。綜合質(zhì)量目標管理考核成績(jì)突出，職能部門(mén)檢查成績(jì)突出，年度內無(wú)重大醫療事故或醫療糾紛、醫療差錯，科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)開(kāi)展和報送及時(shí)、內容充實(shí)且緊扣質(zhì)量與安全主題的，每年全院評選3名“優(yōu)秀科室質(zhì)控小組”和質(zhì)控聯(lián)絡(luò )員，并予以相應獎勵。
�。ㄈ⿲τ诳剖夜芾砘靵y，各項質(zhì)量與安全管理指標完成較差。綜合質(zhì)量目標管理考核成績(jì)排名靠后，職能部門(mén)檢查成績(jì)較差，年度內科室出現重大醫療事故或醫療糾紛、醫療差錯的，科室質(zhì)控小組活動(dòng)開(kāi)展和報送不及時(shí)，甚至弄虛作假的臨床、醫技科室和護理單元，取消科室、護理單元、科主任、護士長(cháng)、聯(lián)絡(luò )員年度評優(yōu)評先資格，撤銷(xiāo)科室質(zhì)量與安全管理聯(lián)絡(luò )員資格，由科主任、護士長(cháng)重新指定。
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