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工傷賠償申請書(shū)
在如今這個(gè)年代，我們會(huì )使用上申請書(shū)，申請書(shū)是我們平時(shí)提出請求的一種書(shū)信。那么相關(guān)的申請書(shū)到底怎么寫(xiě)呢？以下是小編收集整理的工傷賠償申請書(shū) ，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
工傷賠償申請書(shū) 1
申請人：**，男，漢族，初中文化，1970年4月 工作單位：**
住址：**
電話(huà)：**
被申請人：**
地址：*
法定代表人：*
電話(huà)：*
業(yè)務(wù)人員：*
仲裁請求：
一、請求裁決申請人與被申請人解除勞動(dòng)關(guān)系；
二、請求裁決被申請人依法支付***因工受傷的相關(guān)費用，合計140811元（拾肆萬(wàn)零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經(jīng)支付）=136311（拾叁萬(wàn)陸仟叁佰壹拾壹元整）。具體如下：
1、住院期間生活補助：4480元（35元*2/人*64天）；
2、住院期間工資：57810元（2710/30*64）；
3、住院期間家人的'護理費：2880元（45*64天）；
4、一次性醫療補助：5420元（2710元*2月）；
5、一次性傷殘就業(yè)補助：32520元（2710元*12月）；
6、一次性傷殘補助金：24390元（2710元*9月）；7、鑒定費：300元；8、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號令）：65040元（271元*12月*2）；
事實(shí)及理由：
20xx年6月30日17時(shí)左右采煤工***在煤礦井下采煤時(shí)，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經(jīng)富源陽(yáng)光院診斷為：多發(fā)肋骨骨折并血氣胸；創(chuàng )傷性濕肺并胸壁皮下氣腫；右腓骨頸骨折。20xx年7月22日被**市人力資源和社會(huì )保障局會(huì )認定為工傷（*人工認字〔20xx〕第40731號）。20xx年10月28日經(jīng)**市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )鑒定為*（曲人鑒委字〔20xx〕第1046號）。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關(guān)待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。
此致
*勞動(dòng)仲裁委員會(huì )
申訴人：***
二0**年二月二十日
附件：
1、《工傷認定通知書(shū)》復印件一份；
2、《曲靖市勞動(dòng)能力等級鑒定通知書(shū)》一份；
3、勞動(dòng)能力鑒定費用發(fā)票復印件一份；
4、《工傷賠償仲裁申請書(shū)》兩份。
5、《身份證》復印件一份
工傷賠償申請書(shū) 2
個(gè)人工傷賠償申請書(shū)
申請人:陳某韉，男/女，漢族，生于xxxx年x月xx日,住xxxx.
被申請人:xxxxxxx公司.
法定代表人:xxxx
委托代理人：有無(wú)都可
請求事項:依法認定申請人xxxxx的受傷為工傷.
事實(shí)及理由:xxx公司于xxx年xx月xx日聘請申請人陳xxxx到該公司從事xxxxx工作。陳xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作過(guò)程中,因xxxxx導致陳xxxxxxxxxxxxx，造成申請人陳xx受傷,經(jīng)送人民醫院檢查治療診斷為:xxxxxxxxxxx。
由于申請人在上班時(shí)間因工作原因受傷,根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定,現特向貴局申請認定為工傷.
此致
xxxxxx勞動(dòng)和社會(huì )保障局
申請人:xxx
二oox年xx月xx日
申請工傷賠償個(gè)人可以單獨去社保局申請嗎?
是不能的，其中部分材料是需要單位蓋章的，比如工傷待遇審核表。沒(méi)有單位蓋章是申請不下來(lái)的'。
1、工傷賠償包括工傷保險基金支付的治療費、康復費、住院期間生活費、以及傷殘一次性傷殘補助金和相應等級的津貼。單位支付員工工傷期間的工資，以及傷殘的一次性就業(yè)補助金，一次性醫療補助金根據地方法規確定支付方。
2、工傷待遇審核時(shí)在治療完畢或者勞動(dòng)能力鑒定結果下達后，向社保遞交申請后下達的。主要資料有：工傷待遇審核申請表、醫療終結或者勞動(dòng)能力鑒定表、病例、出院小結、醫療發(fā)票及住院清單、工傷認定書(shū)和本人身份證復印件。
3、受傷員工申請后在60日內下達待遇。
4、依據《社會(huì )保險法》
第三十八條因工傷發(fā)生的下列費用，按照國家規定從工傷保險基金中支付：
(一)治療工傷的醫療費用和康復費用;
(二)住院伙食補助費;
(三)到統籌地區以外就醫的交通食宿費;
(四)安裝配置傷殘輔助器具所需費用;
(五)生活不能自理的，經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )確認的生活護理費;
(六)一次性傷殘補助金和一至四級傷殘職工按月領(lǐng)取的傷殘津貼;
(七)終止或者解除勞動(dòng)合同時(shí)，應當享受的一次性醫療補助金;
(八)因工死亡的，其遺屬領(lǐng)取的喪葬補助金、供養親屬撫恤金和因工死亡補助金;
(九)勞動(dòng)能力鑒定費。
第三十九條因工傷發(fā)生的下列費用，按照國家規定由用人單位支付：
(一)治療工傷期間的工資福利;
(二)五級、六級傷殘職工按月領(lǐng)取的傷殘津貼;
(三)終止或者解除勞動(dòng)合同時(shí)，應當享受的一次性傷殘就業(yè)補助金。
工傷賠償申請書(shū) 3
申請人：張XX，系陜西省寧強縣人。
20xx年元月，我來(lái)到離石區西屬xx煤礦做煤礦內液壓支柱頂柱工作。20xx年2月7日，由于液壓住傾斜壓斷右手小指，環(huán)指皮膚裂傷。后送太原長(cháng)城醫院手術(shù)治療10天，按醫囑在家養傷5個(gè)月。事故發(fā)生后，煤礦包工隊陳安均隊長(cháng)只支付了全部醫藥費用，但沒(méi)有解決我傷前勞動(dòng)20天的工資、我工傷期間的工資，以及一次性傷殘補助金。
根據我和包工隊陳xx的`口頭協(xié)議，勞工一天工資水平為80元。那么，陳現欠我20天工資1600元。我受傷治療共5個(gè)月，陳應當支付我工傷期間工資12000元。事故給我個(gè)人及其家庭帶來(lái)了很大痛苦，現我小指不能彎曲，環(huán)指不能伸直，形成了功能性障礙。按照勞動(dòng)部、衛生部、中華全國總工會(huì )關(guān)于頒發(fā)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標準（試行）》，“器官部分缺損，形態(tài)異常，輕度功能障礙，無(wú)醫療依賴(lài)，生活能自理者為九級傷殘�！本偶墏麣埖馁r償標準為8個(gè)月的本人工資。因此，陳還應當支付我一次性傷殘補助金19600元。
維護勞動(dòng)者的合法權益是黨和國家領(lǐng)導一貫重視的民心工程。我作為一個(gè)外出打工人員，身處異地，舉目無(wú)親，事故已給我身體和心理造成重大傷害。我懇請貴部門(mén)能體諒出門(mén)人的困難和無(wú)助，給我及時(shí)解決問(wèn)題為盼！
申請人：張XX
20xx年XX月XX日
工傷賠償申請書(shū) 4
申請人：王**，男，1980年5月11出生，漢族，北京市朝陽(yáng)區**公司職工，住北京市**區**街道**樓**單元**號，電話(huà)：*********
被申請人：北京市******有限責任公司
地址：北京市朝陽(yáng)區***街道***號
法定代表人：李**
職務(wù)：董事長(cháng)
電話(huà)：********
郵編：1000**
申請事項和理由：
申請人王**訴被申請人*****有限責任公司工傷賠償一案，貴院于****年**月**日已審理完結，下達了[*****]*法民初字第***號民事判決書(shū)，并于****年**月**日發(fā)生了法律效力。該判決書(shū)規定，被告北京市******有限公司在本判決書(shū)生效后**日內賠償給王**工傷期間工資，醫療費、一次性工傷補助金等共計***萬(wàn)元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于****年**月**日以前歸還的**萬(wàn)元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定，特請求貴院依法執行，強令被申請人如數給付限定期限內的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔申請強制執行的費用，以維護申請人的合法權益。
此致
北京市**區人民法院
申請人：王**
****年**月**日
附件：**人民法院民事判決書(shū)1份
------
賠償請求人：***，男，73歲，蒙古族，現住********，電話(huà)：*****。
賠償義務(wù)機關(guān)：****縣人min政府。
法定代表人：郭建平 職務(wù)：縣長(cháng)
住所地：**縣****鎮
請求事項：要求賠償義務(wù)機關(guān)磴口縣人min政府因違法行政給賠償請求人楊玉林所造成的一切損害依法承擔和履行國家賠償責任。
事實(shí)與理由：
1995年1月1日，本人響應***盟委、行署和***縣縣委、政府關(guān)于開(kāi)發(fā)烏蘭布和沙漠的決定，懷著(zhù)一腔報國之心，與磴口縣沙金蘇木簽訂了定開(kāi)發(fā)治理額爾特坑南沙灘1000畝沙漠的合同，并在磴口縣公證處作了公證。之后，我帶著(zhù)兩個(gè)兒子和十幾年經(jīng)營(yíng)照相館、修理鋪積攢下來(lái)的資金，一頭扎進(jìn)烏蘭布和沙漠，開(kāi)始了對承包土地的開(kāi)發(fā)和治理。
經(jīng)過(guò)努力，我結合沙區的實(shí)際首創(chuàng )了井灌打井提水灌溉的方法，投資15萬(wàn)元打了5口深水井，投資21萬(wàn)元開(kāi)墾可耕地300畝，在開(kāi)發(fā)的1000畝沙地上種了3000多棵白楊樹(shù)、500多棵果樹(shù)和小麥、玉米、籽瓜等農作物。正當我的開(kāi)發(fā)取得初步成果的時(shí)候，1996年9月12日，沙金蘇木團結嘎查書(shū)記沙拉扣、村長(cháng)尹饅頭及沙金蘇木土地資源管理站站長(cháng)楊五和村民敖騰(尹饅頭弟弟)、李延寶(尹饅頭大舅哥)五個(gè)人，開(kāi)著(zhù)兩輛推土機到了我開(kāi)發(fā)的土地上，借口以沙金蘇木當時(shí)給我劃的地不是當前的這塊地為由，要給我重新劃地。對此，我當然不能接受。但他們強行將推土機開(kāi)入我開(kāi)發(fā)的土地，將我承包區內的'一口機井添埋，推倒楊樹(shù)300多棵，霸占耕地600余畝，其中100多畝是已經(jīng)開(kāi)始耕種的好地。
事發(fā)第二天，我即找到當時(shí)沙金蘇木的黨委書(shū)記李榮濱反映了情況，又向分管政法的李再河副縣長(cháng)作了反映。李縣長(cháng)讓我到法院通過(guò)訴訟解決此事。1996年10月3日，我向磴口縣人民法院遞交了民事訴訟狀，狀告沙金蘇木政府私自重新劃地并授意楊五等人侵權搶地。但在訴訟開(kāi)始之后，磴口縣政府卻徇私，通過(guò)非法發(fā)放土地證和違法進(jìn)行土地等一系列行為，使土地權屬問(wèn)題成為該案的焦點(diǎn)。
導致我的案件一波三起，讓一樁簡(jiǎn)單的民事案件變成一起民事訴訟和行政訴訟交織的復雜案件�，F在案件雖然歷經(jīng)10年，卻由于磴口縣政府的從中作梗，導致法院認定我的承包合同效力待定，使案件一托再托，我至也未能得到補償。我認為，磴口縣政府的違法行政行是造成我案件遲遲得不到公正解決和得不到賠償的主要原因，已嚴重侵害了我的合法權益。根據《中華人民共和國行政訴訟法》第六十七條之規定：“公民、法人或者其他組織的合法權益受到行政機關(guān)或者行政機關(guān)工作人員作出的具體行政行為侵犯造成損害的，有權請求賠償”和《中華人民共和國國家賠償法》第二條之規定：“ 國家機關(guān)和國家機關(guān)工作人員違法行使職權侵犯公民、法人和其他組織的合法權益造成損害的，受害人有依照本法取得國家賠償的權利”，我要求磴口縣政府對其違法行政給我造成的損害承擔賠償責任。
工傷賠償申請書(shū) 5
尊敬的xx：
申請人：xxx，性別x，xx年xx月x日出生，民族x，住xxx市xxx街，身份證號碼：xxx，是xx公司職工。聯(lián)系電話(huà)xxxxx。
被申請人：xx公司，地址：xxxxxxx。
法定代表人：xxx職務(wù)：
請求事項：請求依法認定申請人在xxx(時(shí)間)受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請人是xxx公司職工，于xxxx年xx月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生xx工作事故，致使申請人xx部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫院治療，診斷為xx，現已住院治療xx個(gè)月，花費醫藥費xx元。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
敬禮
申請人(簽字)：xx
xxxx年xx月xx日
工傷賠償申請書(shū) 6
申請人：尹**，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在**稅務(wù)所工作，現住五寨縣**室。
請求事項：
1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人尹卯文醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。
事實(shí)和理由：
在20xx年9月28日下午3時(shí)30分左右，劉所長(cháng)駕駛轎車(chē)帶領(lǐng)**去新寨鄉新寨村清查漏管戶(hù)，途中由于長(cháng)時(shí)間堵車(chē)，當走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右，不幸被韓駕駛的拉煤大車(chē)發(fā)生車(chē)禍，造成劉**死亡；**受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊認定，**負事故的全部責任。申請人**受傷后立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來(lái)了莫大的'傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時(shí)常還有失控現象，后又經(jīng)多方醫院檢查，醫生囑托還需繼續休養治療，直到恢復正常為止�，F經(jīng)忻州人力資源和社會(huì )保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書(shū)》，申請人受傷系工傷。
綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹**醫藥費15366.81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營(yíng)養費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。
此致
申請人：尹**
20xx年12月25日
工傷賠償申請書(shū) 7
申請人：楊某，男，漢族，xxx年2月2日出生，駕駛員，身份證號：XXXX，住連云區宿城鄉寶山村寶山組X號，
被申請人：連云港寧海XX建材有限公司，住連云港市宋跳工業(yè)區振興路X號 。
法定代表人：徐XX。
請求事項：
1、請求被申請人為申請人補辦xxx9年3月至勞動(dòng)終止日的社會(huì )保險。
2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、醫療費、鑒定費、護理費、營(yíng)養費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費用共計xx元。
事實(shí)與理由：
申請人于xxx9年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當天雙方簽訂了勞動(dòng)合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒(méi)按法律規定為申請人辦理社會(huì )保險事宜，xxx0年4月10日中午時(shí)分，申請人在駕駛被申請人的蘇G82509號貨車(chē)往開(kāi)發(fā)區中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時(shí)，被一輛蘇G86331號重型自卸貨車(chē)撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊開(kāi)發(fā)區大隊作出了道路交通事故證xx。致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫院治療，期間花費醫療費等費用近xx元，被一四九醫院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開(kāi)放性粉碎性骨折。導致申請人不能獨立正常生活，需要專(zhuān)人照料日常生活，至今腿腳還行動(dòng)不便，病情穩定后申請人到市人力資源和社會(huì )保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會(huì )保障局工傷認定處依法作出了連人社工認字[xxx0]第499號工傷認定決定書(shū)，認定申請人受傷部位及傷情為工傷，xxx2年5月17日連云港市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )作出連勞鑒通【xxx2】578號勞動(dòng)能力鑒定結論通知書(shū)，認定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒(méi)有為申請人辦理社會(huì )保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關(guān)保險待遇，為此申請人找被申請人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒(méi)有得到被申請人一點(diǎn)應有的賠償。綜上，被申請人的行為已經(jīng)嚴重侵犯了申請人的.合法權益，為了維護申請人的合法權益，依據我國法律的相關(guān)規定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求
此致
連云港市勞動(dòng)人事?tīng)幾h仲裁委員會(huì )
申請人：楊某
xxx2年 9月 12日
工傷賠償申請書(shū) 8
賽維LDK太陽(yáng)能高科技（南昌）有限公司職員工工傷事故結案書(shū)
LDK（工傷）結字第號
結案報告單位： 人事行政部 工傷經(jīng)辦人：
傷（亡）職員工基本信息：
一、工傷事故認定/鑒定以及費用支付情況：
XX年X月X日，XX在車(chē)間工作時(shí)，不慎右手無(wú)名指被裝框機夾傷，自XX年X月X日至X年X月XX日在南XXXX醫院住院治療，醫療診斷為：XXXXX。
根據《工傷保險條例》第十四條第（一）款有關(guān)規定，經(jīng)南昌市勞動(dòng)和社會(huì )保障局作出：該職工此次受到的傷害為工傷，并經(jīng)南昌市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )根據醫療診斷結論和專(zhuān)家組的鑒定意見(jiàn)，對照《勞動(dòng)能力鑒定 職工工傷與職業(yè)病致殘等級》（GB∕T16180-20xx）綜合鑒定。鑒定結論為：勞動(dòng)功能障礙（傷殘）XX。該員工對以上結果表示無(wú)異議。
該員工住院治療費用XXXX元，員工本人墊付治療費用XXX元。工傷保險報銷(xiāo)醫療費用XXX元，以及XX級傷殘補助金XX元，其中公司承擔醫療費用XXX元。以上兩筆費用已于XX年XX月XX日轉入該員工工資賬戶(hù)（XXXXXXX）中。
二、補償及支付方式:
該員工XXX年XX月XX日提出離職申請，預計離職時(shí)間XXX年X月XX日，根據工傷保險條例，高新區工傷保險支付一次性工傷醫療補助金 元，公司支付一次性就業(yè)補助金元。
以上兩筆費用中，現因南昌市具體工傷醫療補助金未明確發(fā)文，高新區工傷保險暫不能支付工傷醫療補助
金，待高新區工傷保險支付給公司后一個(gè)月內支付至員工工資賬戶(hù)中，一次性就業(yè)補助金將于20xx年2月29日前轉入員工工資賬戶(hù)。
公司管理部門(mén)意見(jiàn)及簽署：
人事行政部意見(jiàn)： 財務(wù)部意見(jiàn)：
組件事業(yè)部（副）總經(jīng)理意見(jiàn)： 員工本人意見(jiàn)及簽署： 意見(jiàn)：
工傷賠償申請書(shū) 9
申請人：尹卯文，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作，現住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。
請求事項：
1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人尹卯文醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136。51元。
事實(shí)和理由：
在20xx年9月28日下午3時(shí)30分左右，劉文兵所長(cháng)駕駛晉 HW6699轎車(chē)帶領(lǐng)尹卯文、徐世峰去新寨鄉新寨村清查漏管戶(hù)，途中由于長(cháng)時(shí)間堵車(chē)，當走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右，不幸被韓文軍駕駛的`拉煤大車(chē)發(fā)生車(chē)禍，造成劉文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的全部責任。申請人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。
診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來(lái)了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時(shí)常還有失控現象，后又經(jīng)多方醫院檢查，醫生囑托還需繼續休養治療，直到恢復正常為止�，F經(jīng)忻州人力資源和社會(huì )保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書(shū)》，申請人受傷系工傷。
綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫藥費15366。81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營(yíng)養費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136。51元。
此致
申請人：
20xx年12月25日
工傷賠償申請書(shū) 10
申請人：
身份證號：
住址：
被申請人：_______________建材有限公司
地址：
法定代表人：
請求事項：
1、請求被申請人為申請人補辦20xx年3月至勞動(dòng)終止日的社會(huì )保險。
2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、醫療費、鑒定費、護理費、營(yíng)養費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費用共計338187元。
事實(shí)與理由：
申請人于20xx年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當天雙方簽訂了勞動(dòng)合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒(méi)按法律規定為申請人辦理社會(huì )保險事宜，20xx年4月10日中午時(shí)分，申請人在駕駛被申請人的蘇G825××號貨車(chē)往開(kāi)發(fā)區中糧直屬庫送貨途中，行至某某大道與某省道路交叉路口處時(shí)，被一輛蘇G863××號重型自卸貨車(chē)撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊開(kāi)發(fā)區大隊作出了道路交通事故證明。致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫院治療，期間花費醫療費等費用近60000元，被一四九醫院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開(kāi)放性粉碎性骨折。導致申請人不能獨立正常生活，需要專(zhuān)人照料日常生活，至今腿腳還行動(dòng)不便，病情穩定后申請人到市人力資源和社會(huì )保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會(huì )保障局工傷認定處依法作出了××人社工認字[20xx]第*號工傷認定決定書(shū)，認定申請人受傷部位及傷情為工傷，20xx年5月17日連云港市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )作出某勞鑒通【20xx】***號勞動(dòng)能力鑒定結論通知書(shū)，認定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒(méi)有為申請人辦理社會(huì )保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關(guān)保險待遇，為此申請人找被申請人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒(méi)有得到被申請人一點(diǎn)應有的賠償。綜上，被申請人的行為已經(jīng)嚴重侵犯了申請人的合法權益，為了維護申請人的`合法權益，依據我國法律的相關(guān)規定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求。
此致
××市勞動(dòng)人事?tīng)幾h仲裁委員會(huì )
申請人：__________
_______年 _____月 ______日
工傷賠償申請書(shū) 11
一：
申請人：王**，男，1980年5月11出生，漢族，北京市朝陽(yáng)區**公司職工，住北京市**區**街道**樓**單元**號，電話(huà)：*********
被申請人：北京市******有限責任公司
地址：北京市朝陽(yáng)區***街道***號
法定代表人：李** 職務(wù)：董事長(cháng)
電話(huà)：******** 郵編：1000**
申請事項和理由：
申請人王**訴被申請人*****有限責任公司工傷賠償一案，貴院于****年**月**日已審理完結，下達了[*****]*法民初字第***號民事判決書(shū)，并于****年**月**日發(fā)生了法律效力。該判決書(shū)規定，被告北京市******有限公司在本判決書(shū)生效后**日內賠償給王**工傷期間工資，醫療費、一次性工傷補助金等共計***萬(wàn)元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于****年**月**日以前歸還的**萬(wàn)元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定，特請求貴院依法執行，強令被申請人如數給付限定期限內的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔申請強制執行的費用，以維護申請人的合法權益。
此致
北京市**區人民法院
二：
申請人：王**
****年**月**日
附件：**人民法院民事判決書(shū)1份
工傷賠償申請書(shū)如何寫(xiě)
申請人：陳某韉，男/女，漢族，生于xxxx年x月xx日，住xxxx.
被申請人：xxxxxxx公司。
法定代表人：xxxx
委托代理人：有無(wú)都可
請求事項：依法認定申請人xxxxx的受傷為工傷。
事實(shí)及理由：xxx公司于xxx年xx月xx日聘請申請人陳xxxx到該公司從事xxxxx工作。陳xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作過(guò)程中，因xxxxx導致陳xxxxxxxxxxxxx，造成申請人陳xx受傷，經(jīng)送人民醫院檢查治療診斷為：xxxxxxxxxxx。
由于申請人在上班時(shí)間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的.規定，現特向貴局申請認定為工傷。
此致
xxxxxx勞動(dòng)和社會(huì )保障局
三：
申請人：xxx
二oox年xx月xx日
工傷賠償申請書(shū)范文：
申請人：某某性別：x年齡：xx歲身份證號：123456789123456789住址：某某某市某某某社區某組某某號電話(huà)：123456789被申請人：某某公司事實(shí)與理由申請人某某系某某公司的職工，在工作期間出現工傷�，F經(jīng)某某市人力資源和社會(huì )保障局工傷等級。診斷結論為：右手環(huán)指中節中部離斷、功能完全喪失，右手中指開(kāi)放傷、功能部分喪失。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用：1、一次性工傷醫療補助金。標準為離崗前10個(gè)月的本人工資。2、一次性傷殘就業(yè)補助金。標準為離崗前8個(gè)月的本人工資。3、一次性傷殘補助金。標準為玖級傷殘為9個(gè)月的本人工資。共計27個(gè)月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。
申請人：某某某年某月某日
工傷賠償申請書(shū) 12
一、20xx工傷賠償申請書(shū)
申請人：王XX，男，1980年5月11出生，漢族，XX市XX區XX公司職工，住XX市XX區XX街道XX樓XX單元XX號，電話(huà)：XXXXXXXXX
被申請人：XX市XXXXXX有限責任公司
地址：XX市XX區XXX街道XXX號
法定代表人：李XX
職務(wù)：董事長(cháng)
電話(huà)：XXXXXXXX
郵編：1000XX
申請事項和理由：
申請人王XX訴被申請人XXXXX有限責任公司工傷賠償一案，貴院于XXXX年XX月XX日已審理完結，下達了[XXXXX]X法民初字第XXX號民事判決書(shū)，并于XXXX年XX月XX日發(fā)生了法律效力。該判決書(shū)規定，被告北京市XXXXXX有限公司在本判決書(shū)生效后XX日內賠償給王XX工傷期間工資，醫療費、一次性工傷補助金等共計XXX萬(wàn)元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于XXXX年XX月XX日以前歸還的XX萬(wàn)元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定，特請求貴院依法執行，強令被申請人如數給付限定期限內的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔申請強制執行的費用，以維護申請人的合法權益。
此致
XX市XX區人民法院
申請人：王XX
XXXX年XX月XX日
附件：XX人民法院民事判決書(shū)1份
二、一到四級工傷賠償是多少
職工因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的，保留勞動(dòng)關(guān)系，退出工作崗位，享受以下待遇：
�。�1）從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金，標準為：一級傷殘為27個(gè)月的本人工資，二級傷殘為25個(gè)月的本人工資，三級傷殘為23個(gè)月的本人工資，四級傷殘為21個(gè)月的本人工資；
�。�2）從工傷保險基金按月支付傷殘津貼，標準為：一級傷殘為本人工資的90%，二級傷殘為本人工資的85%，三級傷殘為本人工資的80%，四級傷殘為本人工資的75%。傷殘津貼實(shí)際金額低于當地最低工資標準的，由工傷保險基金補足差額；
�。�3）工傷職工達到退休年齡并辦理退休手續后，停發(fā)傷殘津貼，按照國家有關(guān)規定享受基本養老保險待遇�；攫B老保險待遇低于傷殘津貼的，由工傷保險基金補足差額。
職工因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的，由用人單位和職工個(gè)人以傷殘津貼為基數，繳納基本醫療保險費。
三、5級至10級工傷傷殘賠償標準
1、職工因工致殘被鑒定為五級、六級傷殘的，享受以下待遇：
�。�1）從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金，標準為：五級傷殘為18個(gè)月的本人工資，六級傷殘為16個(gè)月的本人工資；
�。�2）保留與用人單位的勞動(dòng)關(guān)系，由用人單位安排適當工作。難以安排工作的，由用人單位按月發(fā)給傷殘津貼，標準為：五級傷殘為本人工資的70%，六級傷殘為本人工資的60%，并由用人單位按照規定為其繳納應繳納的各項社會(huì )保險費。傷殘津貼實(shí)際金額低于當地最低工資標準的，由用人單位補足差額。
經(jīng)工傷職工本人提出，該職工可以與用人單位解除或者終止勞動(dòng)關(guān)系，由工傷保險基金支付一次性工傷醫療補助金，由用人單位支付一次性傷殘就業(yè)補助金。一次性工傷醫療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金的'具體標準由省、自治區、直轄市人民政府規定。
2、職工因工致殘被鑒定為七級至十級傷殘的，享受以下待遇：
�。�1）從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金，標準為：七級傷殘為13個(gè)月的本人工資，八級傷殘為11個(gè)月的本人工資，九級傷殘為9個(gè)月的本人工資，十級傷殘為7個(gè)月的本人工資；
�。�2）勞動(dòng)、聘用合同期滿(mǎn)終止，或者職工本人提出解除勞動(dòng)、聘用合同的，由工傷保險基金支付一次性工傷醫療補助金，由用人單位支付一次性傷殘就業(yè)補助金。一次性工傷醫療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金的具體標準由省、自治區、直轄市人民政府規定。
工傷賠償申請書(shū) 13
申請人：趙xx，男，xx歲，住開(kāi)封縣袁坊鄉張吳寨村5組。
委托代理人：王xx，河南遼源律師事務(wù)所律師。
被申請人：開(kāi)封市中發(fā)建筑工程有限公司。
法定代表人：吳xx，公司經(jīng)理。
公司地址：開(kāi)封市三里堡90號。
申請請求：
1 請求裁決被申請人賠償申請人醫療費xx元，伙食補助費xx元，交通費xx元，停工留薪期間工資xx元，護理費xx元，后續治療費xx元，以上共計：xx元。
2 賠償申請人傷殘補助金、傷殘津貼、工傷醫療補助金，上述具體數額待鑒定結果出來(lái)后確定。
事實(shí)與理由：被申請人于xxx7年承包了正陽(yáng)小區1號樓施工工程，申請人自xxx7年10月8日開(kāi)始為被申請人施工，xxx8年3月19日晚9時(shí)許，被申請人強令申請人冒險施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。
申請人于xxx8年7月向開(kāi)封市勞動(dòng)和社會(huì )保障局申請工傷認定，9月被認定為工傷。
從事故發(fā)生至今，被申請人拒絕賠償任何費用，無(wú)奈向貴院申請仲裁。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受公司待遇，請貴院支持申請人的申請請求，以保護農民工的合法權益。
此致
開(kāi)封市勞動(dòng)仲裁委員會(huì )
申請人：趙xx
xxx8年9月24日
工傷賠償申請書(shū) 14
申 請 人 ：，男，漢族，初中文化，1970年4月
工作單位：
住 址：
電 話(huà)：
被申請人：
地 址：
法定代表人：
電話(huà)：
業(yè)務(wù)人員：
仲裁請求：
一、請求裁決申請人與被申請人解除勞動(dòng)關(guān)系；
二、請求裁決被申請人依法支付***因工受傷的相關(guān)費用，合計140811元（拾肆萬(wàn)零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經(jīng)支付）=136311（拾叁萬(wàn)陸仟叁佰壹拾壹元整）。具體如下：
1、住院期間生活補助：4480元（35元*2/人*64天）；2、住院期間工資：57810元（2710/30 *64）；3、住院期間家人的護理費：2880元（45*64天）；4、一次性醫療補助：5420元（2710元*2月）；
5、一次性傷殘就業(yè)補助：32520元（2710元*12月）；6、一次性傷殘補助金：24390元（2710元*9月）；7、鑒定費：300元；8、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號令）：65040元（271元*12月*2）；
事實(shí)及理由：
20xx年6月30日17時(shí)左右采煤工***在煤礦井下采煤時(shí)，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經(jīng)富源陽(yáng)光院診斷為：多發(fā)肋骨骨折并血氣胸；創(chuàng )傷性濕肺并胸壁皮下氣腫；右腓骨頸骨折。20xx年7月22日被&&&&&&&&市人力資源和社會(huì )保障局會(huì )認定為工傷（&&&&&&&&人工
認字〔20xx〕第40731號）。20xx年10月28日經(jīng)&&&&&&&&市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )鑒定為&&&&&&&&（曲人鑒委字〔20xx〕第1046號）。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的`相關(guān)待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。
此 致
勞動(dòng)仲裁委員會(huì )
申訴人：***
二0XX年二月二十日
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