住院患者請假條模板

　　導語(yǔ)：請假條一般由本人手寫(xiě)，特殊情況可由他人代寫(xiě)，但需要在正文中說(shuō)明，如果打印，落款姓名要手寫(xiě)。接下來(lái)小編整理的住院患者請假條模板，文章希望大家喜歡！

　　住院病人請假條

　　手足顯微外科患者姓名 

　　性別

　　年齡 歲 

　　住院號 

　　床號 

醫師：

　　您好！

　　鑒于我本人目前病情穩定，日常生活可以完全自理。今因事急需暫時(shí)請假外出處理事務(wù)。請假時(shí)間自今日 __時(shí)至____月____日 時(shí)返回。不在科室期間，如遇上級檢查，發(fā)現本人不在病床，被予以“掛空床”處罰，則本人愿意自費承擔所有住院費用，不再享受醫�；蛐罗r合任何政策，包括承擔與其相關(guān)的醫保農合政策處罰責任。不在科室期間，本人發(fā)生任何意外情況均與駐馬店骨科醫院無(wú)關(guān)，一切責任由我本人及家屬自行承擔。

　　特此申請.

　　電話(huà)：

　　同意醫生：

　　患者本人（簽名+指模）：

　　時(shí)間：______年______月______日______時(shí)

　　住院患者請假條模板

　　患者 性別 年齡 科別床號 住院號請假外出事由： ；外出去向： 外出時(shí)間 年月日 時(shí)分 預計回院時(shí)間 年月日 時(shí) 分 可聯(lián)系電話(huà)： 實(shí)際回院時(shí)間 年月日 時(shí) 分 醫院規定：患者住院期間，原則上不應離院外出，否則醫院將無(wú)法保證在此期間因疾病本身或其他意外情況發(fā)生時(shí)得到及時(shí)處理和救治，甚至會(huì )出現導致生命危險的不良后果。

　　因特殊原因必須請假的，須按約定時(shí)間預期歸院，否則醫院將按自動(dòng)離院辦理出院手續。 本人被告知以上規定情況和要求，也被告知外出期間如有緊急情況發(fā)生時(shí)，應立即與我院聯(lián)系，24小時(shí)急救電話(huà)，或者可以獲取當場(chǎng)須采取得緊急措施。

　　本人自愿承擔外出期間以及因外出而引發(fā)的一切風(fēng)險和后果，在此免除醫務(wù)人員和醫療機構的一切責任，并簽字負責。

　　患者（親屬、代理人）簽名： 

　　聯(lián)系電話(huà)：

　　值班醫師：

 　　護士簽名： 

　　時(shí)間：年月日時(shí)分

　　溫馨提示：請患者回院后立即告知科室醫護人員，患者的'健康是我們共同的心愿，謝謝您的合作！

　　住院病人外出請假條

*******醫院泌尿外科住院部：

　　我是泌尿外科住院病人 ， 以病收住入院接受治療，今天因外出，時(shí)間 至，請假外出離院或未按時(shí)回病區，所發(fā)生的一切意外事故和病情變化或加重，概由患者本人負責，于貴院無(wú)關(guān)，特申請請假外出。

　　值班醫生：

　　值班護士：

　　請假人：

　　年月

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