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住院患者請假條

時(shí)間:2021-10-08 12:23:11 請假條 我要投稿

住院患者請假條模板

  導語(yǔ):請假條一般由本人手寫(xiě),特殊情況可由他人代寫(xiě),但需要在正文中說(shuō)明,如果打印,落款姓名要手寫(xiě)。接下來(lái)小編整理的住院患者請假條模板,文章希望大家喜歡!

住院患者請假條模板

  住院病人請假條

  手足顯微外科患者姓名 

  性別

  年齡 歲 

  住院號 

  床號 

醫師:

  您好!

  鑒于我本人目前病情穩定,日常生活可以完全自理。今因事急需暫時(shí)請假外出處理事務(wù)。請假時(shí)間自今日 __時(shí)至____月____日 時(shí)返回。不在科室期間,如遇上級檢查,發(fā)現本人不在病床,被予以“掛空床”處罰,則本人愿意自費承擔所有住院費用,不再享受醫;蛐罗r合任何政策,包括承擔與其相關(guān)的醫保農合政策處罰責任。不在科室期間,本人發(fā)生任何意外情況均與駐馬店骨科醫院無(wú)關(guān),一切責任由我本人及家屬自行承擔。

  特此申請.

  電話(huà):

  同意醫生:

  患者本人(簽名+指模):

  時(shí)間:______年______月______日______時(shí)

  住院患者請假條模板

  患者 性別 年齡 科別床號 住院號請假外出事由: ;外出去向: 外出時(shí)間 年月日 時(shí)分 預計回院時(shí)間 年月日 時(shí) 分 可聯(lián)系電話(huà): 實(shí)際回院時(shí)間 年月日 時(shí) 分 醫院規定:患者住院期間,原則上不應離院外出,否則醫院將無(wú)法保證在此期間因疾病本身或其他意外情況發(fā)生時(shí)得到及時(shí)處理和救治,甚至會(huì )出現導致生命危險的不良后果。

  因特殊原因必須請假的,須按約定時(shí)間預期歸院,否則醫院將按自動(dòng)離院辦理出院手續。 本人被告知以上規定情況和要求,也被告知外出期間如有緊急情況發(fā)生時(shí),應立即與我院聯(lián)系,24小時(shí)急救電話(huà),或者可以獲取當場(chǎng)須采取得緊急措施。

  本人自愿承擔外出期間以及因外出而引發(fā)的一切風(fēng)險和后果,在此免除醫務(wù)人員和醫療機構的一切責任,并簽字負責。

  患者(親屬、代理人)簽名: 

  聯(lián)系電話(huà):

  值班醫師:

   護士簽名: 

  時(shí)間:年月日時(shí)分

  溫馨提示:請患者回院后立即告知科室醫護人員,患者的'健康是我們共同的心愿,謝謝您的合作!

  住院病人外出請假條

*******醫院泌尿外科住院部:

  我是泌尿外科住院病人 , 以病收住入院接受治療,今天因外出,時(shí)間 至,請假外出離院或未按時(shí)回病區,所發(fā)生的一切意外事故和病情變化或加重,概由患者本人負責,于貴院無(wú)關(guān),特申請請假外出。

  值班醫生:

  值班護士:

  請假人:

  年月

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