有關(guān)咨詢(xún)服務(wù)合同范文集合6篇
在不斷進(jìn)步的社會(huì )中，越來(lái)越多的人通過(guò)合同來(lái)調和民事關(guān)系，合同能夠促使雙方正確行使權力，嚴格履行義務(wù)。合同有不同的類(lèi)型，當然也有不同的目的，以下是小編精心整理的咨詢(xún)服務(wù)合同6篇，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
咨詢(xún)服務(wù)合同 篇1
甲方：_________
乙方：_________
甲方因房地產(chǎn)項目經(jīng)營(yíng)開(kāi)發(fā)需要，特聘請乙方為其整個(gè)項目經(jīng)營(yíng)開(kāi)發(fā)提供全過(guò)程的專(zhuān)業(yè)法律服務(wù)，要求指派熟知房地產(chǎn)行業(yè)又熟知工程建設行業(yè)的專(zhuān)業(yè)知識及專(zhuān)業(yè)法律規定的律師擔任甲方的經(jīng)濟、法律顧問(wèn)，以維護甲方在整個(gè)建設過(guò)程中的所有行為的合法性及其合法權益。經(jīng)協(xié)商，雙方達成以下條款，以資共同遵照執行。
一、甲方要求乙方指派_________律師擔任甲方的特邀經(jīng)濟、法律顧問(wèn)。乙方同意甲方的要求，指派該律師擔任甲方的特邀經(jīng)濟、法律顧問(wèn)，并配之以其他律師提供法律服務(wù)。
二、雙方約定：受聘律師須為甲方提供如下非訴訟法律事務(wù)服務(wù)：
1.根據項目開(kāi)發(fā)進(jìn)展，完善甲方參與的三方合資合同、章程;
2.參與本工程建設的前期動(dòng)遷及市政配套合同的完善、修改;
3.參與本工程建設的招標標書(shū)的制定，參加甲方審查投標文件并為評標、決標提供法律意見(jiàn);
4.代表甲方與工程承包方洽談，草擬、修改工程承包合同，使之達到可正式簽約條件;
5.如甲方需要，為甲方代辦工程承包合同公證或見(jiàn)證;
6.代表甲方審查承包方提出的工程分包單位的資質(zhì)、信譽(yù)及隊伍素質(zhì)和履約能力，審查、確定工程分包合同;
7.如甲方需要，為甲方代辦工程分包合同公證或見(jiàn)證;
8.督促、檢查甲方履行工程承包合同及履約資料的積累、保管工作;
9.協(xié)助甲方審查工程分部分項質(zhì)量驗收資料，協(xié)助處理因工程質(zhì)量引起的爭議，協(xié)調甲方與_________市工程質(zhì)量監督部門(mén)的聯(lián)系;
10.協(xié)助甲方控制工程造價(jià)，審查工程量增減的支付依據，協(xié)助處理因工程造價(jià)引起的爭議，協(xié)調甲方與____市工程造價(jià)管理部門(mén)的聯(lián)系;
1
1.參加甲方對工程竣工的驗收工作，協(xié)助甲方確定工程最終造價(jià);
1
2.根據甲方的要求，為甲方部分或全部樓宇出售、出租(境內外)提供以下法律服務(wù)：
(1)協(xié)調甲方與市土地批租管理部門(mén)的聯(lián)系，以便在甲方需要并符合條件時(shí)改變土地使用權性質(zhì)，簽訂補地價(jià)合同;
(2)協(xié)助甲方辦理樓宇外銷(xiāo)批準手續;
(3)協(xié)助甲方起草《購房須知》、《樓字預訂合同》、《樓宇預售合同》、(樓字出售合同》、《房屋管理、使用、維修公約》、《樓宇出租合同》等樓宇預、銷(xiāo)售或出租法律文件;
(4)協(xié)助甲方辦理境內外購房銀行按揭手續，起草與此有關(guān)的法律文件;
(5)代理甲方向購房業(yè)主出具工程進(jìn)度、質(zhì)量等符合預收樓款條件的法律意見(jiàn)書(shū);
(6)如甲方需要，代為監管預售樓宇價(jià)款，使購房業(yè)主增強信心，減少風(fēng)險;
(7)如甲方需要，代辦購房業(yè)主的樓宇預、銷(xiāo)售公證;
(8)如甲方需要，代理購房業(yè)主向房地產(chǎn)管理部門(mén)辦理房屋產(chǎn)權登記;
(9)協(xié)助甲方組織預、銷(xiāo)售展示、交易活動(dòng)，提供相應的法律服務(wù)。
三、法律服務(wù)報酬及支付方式
1.雙方商定，甲方對上述律師服務(wù)支付人民幣_________元。
2.支付方式;律師服務(wù)報酬以人民幣支付，支付期限為：
(1)
第一次：本合同簽約后10天內，支付20%計人民幣_________元，
(2)
第二次：工程合同正式簽約后10天內，支付30%，計人民幣_________元;
(3)
第三次：工程施工結構封頂后工0天內，支付30%，計人民幣_________元;
(4)
第四次：工程竣工交付使用后10天內，支付剩余的20%，計人民幣_________元。
四、上述由乙方提供的法律服務(wù)構成的各法律關(guān)系如遇有爭議并引起糾紛，乙方須代理甲方全權處理，其費用另行計算。
五、乙方及受聘律師可根據法律服務(wù)工作項目及有關(guān)要求，安排有關(guān)律師或工作人員辦理具體事務(wù)，具體工作人員的費用由乙方負責。
六、乙方提供的法律服務(wù)應確保服務(wù)質(zhì)量，確保所有合同和法律文件的合法性和有效性，并確保在法律、法規規定的或者甲方要求、乙方承諾的期限內完成。
七、如因乙方的工作疏忽造成甲方經(jīng)濟損失的，乙方承擔經(jīng)濟賠償責任，最高賠償額不超過(guò)律師服務(wù)收費的10倍即人民幣________元。具體賠償辦法按乙方提供的《律師承辦非訴訟專(zhuān)項法律事務(wù)過(guò)錯責任有限賠償試行辦法》執行。該試行辦法為本合同的附件。
八、甲方須按期支付律師報酬，如支付逾期，以應付款千分之一每天支付逾期的違約金。如逾期超過(guò)一個(gè)月，乙方有權停止工作直至中止合同。
九、甲方應按規定提供各種有關(guān)書(shū)面材料，如實(shí)向律師闡明情況，如因甲方提供材料虛假不實(shí)或有重大錯誤，乙方不承擔因此產(chǎn)生的責任。
十、甲方承諾如乙方在提供上述法律服務(wù)中認真負責、確保服務(wù)質(zhì)量，甲方在本合同確定的報酬外，另給以不超過(guò)人民幣_________元的獎勵。
十
一、本合同自簽訂之日起生效，至乙方完成所有法律服務(wù)時(shí)失效。
十
二、本合同一式二份，雙方各執一份。
甲方(蓋章)：_______________
法定代表人(簽字)：_________
________年____月____日
乙方(蓋章)：_______________
法定代表人(簽字)：_________
________年____月____日
咨詢(xún)服務(wù)合同 篇2
甲方: 濟寧匯陽(yáng)重工機械有限公司 (以下簡(jiǎn)稱(chēng)甲方)
乙方: 濟寧市鑫通城建開(kāi)發(fā)有限公司 (以下簡(jiǎn)稱(chēng)乙方)
甲、乙雙方在平等、互利的基礎上就建設工程事務(wù)服務(wù)咨詢(xún)事宜，達成如下協(xié)議：
一、代理咨詢(xún)服務(wù)項目及服務(wù)范圍：
理;甲方提供真實(shí)、合法有效的一切證件(原件)，乙方負責資料報批所需建造師、施工員、質(zhì)量員、安全員、機械員、材料員和資料員的培訓及交費。乙方負責資料整理及裝訂，在整理過(guò)程中的一切復印、裝訂及交通費用均有乙方負責。如甲方提供的資料不符合申報要求，經(jīng)乙方提示，甲方拒不更改的，出現申報材料返回重新整理的裝訂費由甲方負責。凡因甲方提供虛假的證件及資料造成乙方連帶責任由甲方承擔一切法律責任及經(jīng)濟損失。
二、收費標準： 該服務(wù)代理項目服務(wù)代理費壹拾叁萬(wàn)元，合同簽訂后一次性付清合同額。該款分兩次付清，合同簽訂后甲方付捌萬(wàn)元整，待資質(zhì)批準后、報省安全生產(chǎn)許可證批復前再付剩余伍萬(wàn)元整。
三、時(shí)限要求：
甲方提供完整的原件并和乙方簽訂代理協(xié)議后，乙方需在一百二十日內完成以上所有證件，如甲方資料不齊全造成時(shí)間推遲則協(xié)議工作天數順延。如乙方給甲方代理未被批準，則乙方退回收取甲方費用。
四、違約責任：
本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執一份，甲乙雙方簽字蓋章后生效。雙方任何一方違約則違約方賠付另一方本協(xié)議代理服務(wù)費的50%為違約金。如甲方提供虛假資料造成該宗服務(wù)項目中斷，則視為甲乙雙方協(xié)議終止，則乙方終止前收取的服務(wù)費概不退還。其它未盡事宜雙方再另行商議。
甲方：濟寧匯陽(yáng)重工機械有限公司 乙方：濟寧市鑫通城建開(kāi)發(fā)有限公司 電話(huà)： 電話(huà)：
委托代理人： 委托代理人：
年 月 日 年 月 日
咨詢(xún)服務(wù)合同 篇3
甲方（委托方）：_________
法定代表人：_________
住址：_________
聯(lián)系電話(huà)：_________
郵編：_________
乙方（顧問(wèn)方）：_________
法定代表人：_________
住址：_________
郵編：_________
聯(lián)系電話(huà)：_________
雙方經(jīng)協(xié)商一致，達成醫藥投資咨詢(xún)服務(wù)合同，合同如下：
第一條服務(wù)項目
由顧問(wèn)方提供：
1、可行性論證
2、技術(shù)預測
3、專(zhuān)題技術(shù)調查
4、分析評價(jià)報告
5、投資分析報告
6、其它咨詢(xún)項目
第二條雙方的.義務(wù)
委托方的義務(wù)：
1、闡明咨詢(xún)的問(wèn)題，按照合同約定提供技術(shù)背景材料及有關(guān)技術(shù)資料、數據；
2、按期接受顧問(wèn)方的工作成果，支付報酬。
顧問(wèn)方的義務(wù)：
1、利用自己的技術(shù)知識，按照合同約定按期完成咨詢(xún)報告或者解答委托方的問(wèn)題；
2、提出的咨詢(xún)報告達到合同約定的要求。
第三條報酬及支付方式
1、合同總金額按照工作量、技術(shù)難度、完成時(shí)間等因素由雙方商定，簽署合同后，顧問(wèn)方將提供一份咨詢(xún)方案大綱，委托方確認后，即需支付不少于合同金額30%的定金。
2、在合同約定的時(shí)間范圍內，顧問(wèn)方在收到委托方合同金額（除定金外的）剩余款項后將咨詢(xún)合同約定的所有數據、資料、咨詢(xún)報告等提交給委托方。
第四條違約責任
1、技術(shù)咨詢(xún)合同的委托方未按照合同約定提供必要的數據和資料，影響工作進(jìn)度和質(zhì)量的，所付的報酬不得追回，未付的報酬應當如數支付。
2、技術(shù)咨詢(xún)合同的顧問(wèn)方未按期提出咨詢(xún)報告或者所提出的咨詢(xún)報告不符合合同約定的，應當減收或者免收報酬，支付違約金或者賠償損失。
3、技術(shù)咨詢(xún)合同的委托方按照顧問(wèn)方符合合同約定要求的咨詢(xún)報告和意見(jiàn)作出決策所造成的損失，應當由委托方承擔。但是，合同另有約定的除外。
甲方（公章）：_________
法定代表人（簽字）：_________
_________年____月____日
乙方（公章）：_________
法定代表人（簽字）：_________
_________年____月____日
咨詢(xún)服務(wù)合同 篇4
甲方：_______________
乙方：_______________
第1條會(huì )員服務(wù)和密碼
1．1甲方自愿選擇注冊成為_(kāi)______________信息會(huì )員。
1．2_________對服務(wù)內容進(jìn)行完善或更新時(shí)，不另行通知會(huì )員
1．3在甲乙雙方簽定本協(xié)議文本后，甲方得到一個(gè)專(zhuān)有帳號和密碼，甲方對其專(zhuān)有帳號和密碼安全負全部責任，并應對以其專(zhuān)有帳號進(jìn)行的所有活動(dòng)和事件負責。
1．4如乙方發(fā)現甲方的用戶(hù)名和密碼的安全出現問(wèn)題，乙方將以電話(huà)或者電子郵件的形式通知甲方，如情況緊急乙方有權在未通知甲方的情況下停止甲方的使用，甲方對此造成的后果負全部責任。
1．5如乙方發(fā)現甲方異地使用甲方的用戶(hù)名和密碼，乙方有權加以限制。
1．6如果在乙方多次通知甲方非法使用其用戶(hù)名和密碼后甲方不聽(tīng)從乙方的勸告，甲方視為違約，乙方有權在不通知甲方的情況下提前終止和甲方的協(xié)議，同時(shí)乙方有權追究甲方對乙方造成的經(jīng)濟損失（對每一非法用戶(hù)收取同類(lèi)信息會(huì )員的________年費用）。
第2條服務(wù)的項目和費
2．1甲方選擇的服務(wù)費為人民幣_________（人民幣大寫(xiě)為_(kāi)________元整）；甲方應在合同簽署之日起五個(gè)工作日內全部支付給乙方。乙方收到付款后，三個(gè)工作日內給甲方發(fā)出正式發(fā)票。
2．2本協(xié)議有效期限為_(kāi)________個(gè)月，自________年____月____日至________年____月____日
第3條服務(wù)的提供和使用
3．1乙方在協(xié)議有效期內，根據協(xié)議規定的服務(wù)內容，較為及時(shí)、全面、準確的向會(huì )員提供相關(guān)的信息服務(wù)。乙方必須保證每天更新相關(guān)的信息內容，但服務(wù)時(shí)間不包括國際，國內公眾假期和國際交____市場(chǎng)停盤(pán)日以及的公用網(wǎng)絡(luò )故障。
3．2應甲方的需求，乙方盡最大可能提供協(xié)議內容以外的相關(guān)需求的信息服務(wù)。
3．3乙方對任何與互聯(lián)網(wǎng)或其它服務(wù)形式有聯(lián)系的直接、間接、偶然、特殊的損害不負責任，此等損害包括但不限于：
3．
3．1甲方使用自己的上網(wǎng)設備發(fā)生故障所造成的損害；
3．
3．2甲方不正當使用網(wǎng)絡(luò )服務(wù)或其它形式的服務(wù)所造成的損害；
3．
3．3在乙方提供的商務(wù)信息的指導下進(jìn)行交易所造成的損失；
3．
3．4由乙方注冊會(huì )員提供的任何商務(wù)信息造成甲方任何損害，乙方不負任何責任。
3．4乙方對其向甲方提供的信息不作任何形式的擔保。
第4條知識產(chǎn)權和保密條款
4．1乙方對依據本協(xié)議開(kāi)發(fā)的軟件，數據庫等知識產(chǎn)權（包括但不限于著(zhù)作權、專(zhuān)利權、技術(shù)秘密、商業(yè)機密），均享有獨占的和排他的權利和利益。
4．2本網(wǎng)之所有內容包括但不限于：文本、圖形、聲音、g、創(chuàng )意、及軟件等之所有權歸屬于該網(wǎng)站的所有者及經(jīng)營(yíng)者，并受中國及國際版權法的保護。
4．3未經(jīng)乙方明確書(shū)面同意，甲方不得再造、復制、再版、演示、修改、轉載、發(fā)布、電子郵件銷(xiāo)售或播出或以其它任何形式將本網(wǎng)站的內容或服務(wù)轉移到第三方。否則乙方視甲方為侵權，甲方所得的不合理收入應全部歸入乙方。
4．4雙方同意，不論本合同是否變更、解除或終止，本合同的知識產(chǎn)權和保密條款都為有效。
第5條協(xié)議的39;提前終止
5．1 如果一方違反了本合同項下的義務(wù)，并在合理的期限內仍未履行義務(wù)則另一方有權提前7天書(shū)面通知違約方終止本合同。
5．2如果本合同任何一方因受不可抗力事件影響而未能履行其在本合同項下的全部或部分義務(wù)，該義務(wù)的履行在不可抗力事件妨礙其履行期間應予中止。
5．3甲方違反協(xié)議中的任何條款，乙方有權終止本合同。
5．4除本合同另有規定外，未經(jīng)另一方書(shū)面同意，任何一方不得轉讓其在本合同項下的全部或部分義務(wù)。
第6條適用法律和爭議的解決
本協(xié)議的解釋?zhuān)男泻蜖幾h的解決，應適用中華人民共和國法律。
第7條附則
本協(xié)議一式貳份，在雙方授權代表簽署并加蓋公章后生效，各份協(xié)議具有同等效力；甲、乙雙方各持壹份。
甲方（蓋章）：_______________
法定代表人（簽字）：_________
________年____月____日
簽訂地點(diǎn)：___________________
乙方（蓋章）：_______________
法定代表人（簽字）：_________
________年____月____日
簽訂地點(diǎn)
咨詢(xún)服務(wù)合同 篇5
委托方:濟南x(chóng)建設發(fā)展有限公司 (以下簡(jiǎn)稱(chēng)甲方)
受托方:北京xx管理顧問(wèn)有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)乙方)
依據《中華人民共和國合同法》,甲乙雙方就下述項目的管理咨詢(xún),經(jīng)協(xié)商一致,簽訂本合同。
1.項目名稱(chēng):
本項目名稱(chēng)為"濟南x(chóng)管理提升常年咨詢(xún)服務(wù)"。
2.咨詢(xún)服務(wù)內容、形式和要求:
詳見(jiàn)《濟南x(chóng)管理提升顧問(wèn)服務(wù)常年合作建議書(shū)》(見(jiàn)附件一)。
3.履行期限及甲方協(xié)作事項:
3.1履行期限:自20xx年 1月1 日到20xx年12月31日。
3.2甲方按乙方的項目進(jìn)程相關(guān)要求提供協(xié)作事項。
4.費用及其支付方式:
4.1本項目的咨詢(xún)費用為20xx年度人民幣 23 萬(wàn)元整,由甲方向乙方支付。20xx年度的咨詢(xún)費用,在20xx年底前經(jīng)雙方協(xié)商后確定。
4.22002年度咨詢(xún)費用的支付方式:
4.2.1第一季度乙方提交績(jì)效優(yōu)化方案并經(jīng)甲方確認后,甲方向乙方支付咨詢(xún)費用3 萬(wàn)元人民幣;第一季度結束前3天,甲方向乙方支付咨詢(xún)費用5 萬(wàn)元人民幣
4.2.2第二、三、四季度,每季度第二個(gè)月的10日之前,甲方支付給乙方咨詢(xún)費用5 萬(wàn)元人民幣。
5.權利與義務(wù)
5.1 甲方的權利和義務(wù)
5.1.1有權在符合本合同第3.2、4.2、5.1.3項的情況下要求乙方按時(shí)完成咨詢(xún)課題。
5.1.2有權要求乙方保守甲方的商業(yè)秘密,否則應承擔甲方因此所遭受的經(jīng)濟損失。
5.1.3按本合同規定協(xié)助乙方的工作,保證提供的信息和資料真實(shí)、有效。
5.1.4在乙方按時(shí)、按質(zhì)完成合同約定的工作前提下,按本合同第4.2項支付咨詢(xún)費用。
5.1.5如乙方未能按照合同約定的時(shí)間、方式完成全部咨詢(xún)工作,甲方有權依照合同第6條違約責任的規定對乙方予以處罰,并有權單方解除本合同。
5.2 乙方的權利與義務(wù)
5.2.1 在乙方按時(shí)、按質(zhì)完成合同約定的工作的前提下,有權按本合同第4項收取咨詢(xún)費用。
5.2.2 有權按自己的工作方式、方法,獨立地進(jìn)行咨詢(xún)。
5.2.3 保守甲方的商業(yè)秘密,否則應承擔甲方因此所遭受的經(jīng)濟損失。
5.2.4 在甲方符合本合同第3.2、4.2、5.1.3項的情況下,按時(shí)完成咨詢(xún)課題。
6.違約責任
6.1除本合同有約定外,雙方應嚴格履行本合同,不得隨意變更或解除,否則應向對方承擔違約責任。
6.2若甲方無(wú)故未按本合同第4項支付報酬,則除應繼續支付未支付的報酬外,應向乙方承擔未支付報酬的10%的違約金。
6.3在甲方履行了符合本合同有關(guān)規定的情況下,若乙方未按時(shí)完成咨詢(xún)課題,則甲方
可扣除應支付剩余報酬的10%,并要求乙方盡快完成咨詢(xún)課題。
6.4若甲方擅自變更或解除本合同,則乙方不退還已收取的費用;若乙方擅自變更或解
除本合同,則乙方退還所收取的費用。
7.本合同的變更、解除
本合同可由雙方通過(guò)計劃書(shū)、備忘錄等形式對具體項目實(shí)施、預算等進(jìn)行協(xié)議修改、變更。除此之外,未經(jīng)雙方達成協(xié)議,任何一方不得擅自變更、解除本合同;如雙方在階段性成果存在原則性分歧,雙方可在該階段協(xié)議終止本項目并解除本合同。
8.爭議的解決
甲乙雙方應真誠合作,若因履行本合同而產(chǎn)生爭議,應采取友好協(xié)商的方式解決,協(xié)商不成的,甲乙雙方均有權提交有管轄權的人民法院予以解決。
9.本合同的附件與咨詢(xún)合同具有同等法律效力。
10.本合同未盡事宜,甲、乙雙方另行協(xié)商,并達成書(shū)面協(xié)議。
11.本合同自簽字之日起生效,一式兩份。本合同于20xx年1月 日在 簽署。
雙方代表簽章、蓋章
甲方: 濟南x(chóng)建設發(fā)展有限公司 乙方:北京xx管理顧問(wèn)有限公司
代表:
p; 代表:
年 月 日 年 月 日
開(kāi)戶(hù)行及賬號:
戶(hù)名:北京xx管理顧問(wèn)有限公司
開(kāi)戶(hù)銀行:中信實(shí)業(yè)銀行富華大廈營(yíng)業(yè)
咨詢(xún)服務(wù)合同 篇6
項目名稱(chēng)：：___________________________
委托人（甲方）：___________________________
受托人（乙方）：___________________________簽訂地點(diǎn)：：___________________________
簽訂日期：： 年 月 日
有效期限： 年 月 日至年 月 日
依據《中華人民共和國合同法》的規定，合同雙方就＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿項目的技術(shù)咨詢(xún)（該項目屬＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿計劃※）經(jīng)協(xié)商一致，簽訂本合同。
一、咨詢(xún)內容、形式和要求
二、履行期限、地點(diǎn)和方式
本合同自 年 月 日至 年 月 日
在xx履行。
三、甲方的協(xié)作事項
在合同生效后：________（時(shí)間）內，甲方應向乙方提供下列資料和工作條件：
四、技術(shù)情報和資料的保密※
五、驗收、評價(jià)方法
咨詢(xún)報告達到了本合同第一條所列的要求，采用：___________方式驗收，由出具技術(shù)咨詢(xún)驗收證明。
評價(jià)方法：
六、報酬及其支付方式
�。ㄒ唬┍卷椖繄蟪辏ù髮�(xiě)）xx元。
�。ǘ┲Ц斗绞�
�、僖淮慰偢� 元，時(shí)間：
�、诜制谥Ц� 元，時(shí)間：
�、燮渌绞剑�
七、違約金或者損失賠償額的計算
違反本合同約定，違約方應當按照《中華人民共和國合同法》有關(guān)條款的規定承擔違約責任。
�。ㄒ唬┻`反本合同第xx條約定，xx方應承擔以下違約責任：
�。ǘ┻`反本合同第xx條約定，xx方應承擔以下違約責任：
八、解決合同糾紛的方式
在履行本合同的過(guò)程中發(fā)生爭議，雙方當事人和解或調解不成，可采取仲裁或按司法程序解決。
�。ㄒ唬╇p方同意由xx仲裁委員會(huì )仲裁。
�。ǘ╇p方約定向（被告住所地、合同履行地、合同簽訂地、原告住所地、標的物所在地）的人民法院起訴。
九、其它
甲方：（蓋章）___________________________
法定代表人／委托代理人：（簽名）_________
年 月 日
乙方：（蓋章）___________________________
法定代表人／委托代理人：（簽名）_________
年 月 日
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