鄉鎮衛生院病歷規章制度（精選5篇）
在日新月異的現代社會(huì )中，制度對人們來(lái)說(shuō)越來(lái)越重要，制度泛指以規則或運作模式，規范個(gè)體行動(dòng)的一種社會(huì )結構。擬定制度的注意事項有許多，你確定會(huì )寫(xiě)嗎？以下是小編精心整理的鄉鎮衛生院病歷規章制度（精選5篇），僅供參考，歡迎大家閱讀。
鄉鎮衛生院病歷規章制度1
�。ㄒ唬┓渤鲈海ㄋ劳觯�72小時(shí)后的病案都應回收到病案室，復印病歷有關(guān)資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。特殊情況由醫務(wù)科及時(shí)辦理。
�。ǘ┗颊叩淖≡翰v應由所在病區負責集中、統一保管。病區應當在收到住院患者的化驗單（檢驗報告）、醫學(xué)影像檢查資料等檢查結果后24小時(shí)內歸入住院病歷；病歷已回病案室的結果檢查單，要到病案室補貼。
�。ㄈ┳≡翰v因醫療活動(dòng)需要帶離病區時(shí)，應當由病區指定專(zhuān)門(mén)人員負責攜帶和保管；病人轉科時(shí)，病歷不得交病人或家屬轉送；病人轉院時(shí)，病歷不得借出。
�。ㄋ模┎^醫務(wù)人員應當嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀、搶奪、竊取病歷資料。除涉及對患者實(shí)施醫療活動(dòng)的醫務(wù)人員及醫療服務(wù)質(zhì)量監控人員外，病人或家屬不得擅自查閱病歷，采用非法手段（如偷竊、搶奪）獲取的病歷資料視為無(wú)效。
�。ㄎ澹┮蜥t療、科研、教學(xué)需要查閱病歷的，必須是醫院醫護人員持簽名的借閱單，到病案室登記查閱，閱后立即歸還，不得隨意帶出病案室。如必須借出時(shí)，需辦理借閱手續，并在2周內歸還，過(guò)期歸還者按違規處罰。
�。﹪澜以横t務(wù)人員違反規章制度幫助患者復印或者復制病歷的有關(guān)資料，一經(jīng)發(fā)現將嚴肅處理，其造成的不良后果自負。
�。ㄆ撸┎v封存的處理程序：
封存病歷原件者-醫患雙方在場(chǎng)-雙方簽字封存（病案室留復印件）。
鄉鎮衛生院病歷規章制度2
一、日常管理
�。ㄒ唬┴撠熂泄芾砣翰“�。
�。ǘ┓渤鲈翰“�，應于病人出院24小時(shí)內（死亡病歷一周內）全部回收病案室。
�。ㄈ┴撠煶鲈翰∪瞬“傅恼�、查核、登記、索引編目、裝訂以及保管工作，在與病房交接病歷時(shí)，逐一登記住院號、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登記處由交接雙方簽字。
�。ㄋ模┯嬎銠C組與病案管理員進(jìn)行病案交接手續，認真進(jìn)行病案錄入及核對工作，按月造表及打印臺帳。
二、病案保管與供應
1、負責臨床、教學(xué)和科研以及個(gè)別調閱病案的供應和回收工作。
2、負責辦理院際病案摘錄和經(jīng)過(guò)醫務(wù)科同意的外調接待工作。
3、配合統計人員做好有關(guān)統計資料的整理、分析。
4、把好病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的初查關(guān)，促進(jìn)病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的不斷提高。
5、切實(shí)做好病案儲藏室的安全和對病案資料的適當保密工作。
6、住院病案一律由病案室長(cháng)期統一保管，負責各種資料收集、整理、分類(lèi)、統計、登記、順號上架，不得丟失和破損，要堅持清潔，妥善保管。并準確及時(shí)的供應醫療、教學(xué)、科研所需要的資料，以及接待外來(lái)查訪(fǎng)和持有批準手續的借閱、抄錄病歷等。
7、醫療統計工作的原始資料應以病案為主，僅有病案資料所反映的情景才是最真實(shí)、最確切的，所以在醫院中統計工作與病案管理工作應密切配合。
8、病案室工作人員必須嚴格保守病案中一切秘密，不得隨意泄露。
9、病案室工作人員應認真檢查病歷質(zhì)量和資料是否系統、完整，從中提出存在問(wèn)題，不斷提出改善辦法。
10、患者門(mén)診須要參閱住院病案時(shí)，由門(mén)診醫師到病案室查閱。
11、提高科研分析用的病案，應在病案室內閱畢歸檔，必須借出時(shí)，須經(jīng)醫務(wù)科批準，辦理借閱手續，方可借出，兩周內歸還。逾期不能歸還者，應到病案室續期，但不得超過(guò)一個(gè)月。
12、院外和本院非醫務(wù)人員，不得查閱病案，進(jìn)修醫生查閱病案，須經(jīng)科主任批準，但不得借出病案室。
13、本院醫生不允許查閱與本專(zhuān)業(yè)無(wú)關(guān)的病歷。特殊原因需要，須經(jīng)醫政處或醫患辦簽字。
14、復印時(shí)，病案室工作人員根據復印證件帶患者或家屬到指定地點(diǎn)，按規定復印相關(guān)資料，其他任何機構和個(gè)人不得擅自查閱和復印病歷。
15、任何科室及個(gè)人在病案室內討論、查閱病案必須辦理手續。
16、病人及其陪護人員不得翻閱病案。病案在院內各部門(mén)間的流動(dòng)，應由有關(guān)工作人員傳遞，不要讓病人或其陪護人員攜帶。
鄉鎮衛生院病歷規章制度3
1、所有借閱病歷均要辦理登記手續。
2、除涉及對患者實(shí)施醫療活動(dòng)的醫務(wù)人員、醫療服務(wù)質(zhì)量監控人員及因科研教學(xué)需要外，其他任何機構和個(gè)人不得擅自查閱患者的病歷。
3、除再次入院患者的舊病歷外，其他病歷一律不得外借。借閱者只準在病案閱覽室查閱，閱后立即歸還，不準泄露患者隱私。
4、再次入院的`病歷可以借出病案室，借出的病歷不得隨意轉借他人。
5、科研病歷一律不借出病案室，有特殊需要者，應經(jīng)醫務(wù)科批準，并辦理有關(guān)手續。
6、對出院仍在原出院科室保留的病歷，其他科室人員急需應用該病歷時(shí)，可與病案室聯(lián)系借用，由病案室提前回收后再辦理借閱手續，用完歸還病案室。
7、病案資料只限相關(guān)科室臨床醫技人員查詢(xún)、借閱，其他人員須經(jīng)醫務(wù)科審批方可借閱。實(shí)習、進(jìn)修醫師借閱病案時(shí)須經(jīng)帶教老師簽字同意后，經(jīng)病案室核準后，方可借閱。
8、外單位或個(gè)人申請查閱、復印病案資料時(shí)須單位介紹信或有效證件，填寫(xiě)申請單，經(jīng)醫務(wù)科嚴格審批，方可查閱病案資料，復印國務(wù)院衛生行政部門(mén)規定可以復印的病歷資料。
9、公安、司法機關(guān)因辦理案件，需要查閱、復印或復制病歷資料的，在醫務(wù)科審核公安、司法機關(guān)出具采集證據的法定證明及執行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。
10、患者及家屬不得借用病案，如需要可按相關(guān)規定辦理復印手續。
11、借閱病案過(guò)程中，借管雙方都應在提交與歸還過(guò)程中核對病案號與數量是否相符，并簽字。借閱者應妥善保管和愛(ài)護病案，任何人不得在原始病案資料上涂改、標注、污損、撕毀或遺失。不得私自復印、不得超越借閱的目的、不得進(jìn)行與醫療無(wú)關(guān)的商業(yè)行為。
12、病案室應做好病案借閱、登記、催交工作，借閱后的病案歸還時(shí)由病案人員審核后放在指定位置，由病案管理人員歸檔上架。
鄉鎮衛生院病歷規章制度4
一、基本要求
�。ㄒ唬┎v書(shū)寫(xiě)應當客觀(guān)、真實(shí)、準確、及時(shí)、完整、規范。
�。ǘ┽t師應當嚴格按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》要求書(shū)寫(xiě)病歷，應當使用藍黑或碳素墨水鋼筆書(shū)寫(xiě)。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。
�。ㄈ┎v書(shū)寫(xiě)應當使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。
�。ㄋ模┎v書(shū)寫(xiě)應規范使用醫學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準確，語(yǔ)句通順，標點(diǎn)正確。
�。ㄎ澹┦謱�(xiě)的病歷文書(shū)出現錯字時(shí)，應當用雙線(xiàn)劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽字。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。打印的醫療文書(shū)出現錯字時(shí)，所在頁(yè)必須重新打印。上級醫務(wù)人員應在規定時(shí)限內審查修改下級醫務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷資料。
�。┎v應當按照規定的內容、格式書(shū)寫(xiě)，并由相應醫務(wù)人員簽字。實(shí)習醫務(wù)人員、進(jìn)修醫務(wù)人員、試用期醫務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應當經(jīng)過(guò)醫院注冊的醫務(wù)人員審閱、修改并簽名。
�。ㄆ撸┎v書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯數字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。
�。ò耍⿲π枞〉没颊邥�(shū)面同意方可進(jìn)行的醫療活動(dòng)，應當由患者本人簽署知情同意書(shū)�；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應當由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。因實(shí)施保護性醫療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應當將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書(shū)，并及時(shí)記錄�；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。
二、門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求
�。ㄒ唬┮�(jiǎn)明扼要�；颊叩男彰�、性別、年齡、職業(yè)、籍貫或工作單位或住所由患者或患者家屬在掛號室填寫(xiě)。主訴、現病史、既往史、各種陽(yáng)性體征和必要的陰性體征、診斷或印象診斷及治療、處理意見(jiàn)等均需記錄于病歷上，由醫師書(shū)寫(xiě)簽字。
�。ǘ╅g隔時(shí)間過(guò)久或與前次不同病種的復診患者。一般都應與初診患者同樣寫(xiě)上檢查所見(jiàn)和診斷，并應當寫(xiě)明“初診”字樣。
�。ㄈ┟看卧\察，均應當填寫(xiě)日期，急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應當具體到分鐘。
�。ㄋ模╅T(mén)（急）診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。
�。ㄎ澹┘痹\留觀(guān)記錄是急診患者因病情需要留院觀(guān)察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀(guān)察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應當書(shū)寫(xiě)搶救記錄。門(mén)（急）診搶救記錄書(shū)寫(xiě)內容及要求按照住院病歷搶救記錄書(shū)寫(xiě)內容及要求執行。
�。┱埱笏茣�(huì )診，應當將請求會(huì )診目的及本科初步意見(jiàn)在病歷上填寫(xiě)清楚。
�。ㄆ撸┍谎埖臅�(huì )診醫師應當在請求會(huì )診的病歷上填寫(xiě)檢查所見(jiàn)、診斷和處理意見(jiàn)并簽字。
�。ò耍╅T(mén)（急）診患者需要住院檢查和治療時(shí)，由醫師簽寫(xiě)住院證，并在病歷上寫(xiě)明住院的原因和初步印象診斷。
�。ň牛╅T(mén)（急）診醫師對轉診患者應當負責填寫(xiě)轉診病歷摘要。
三、住院病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求
�。ㄒ唬┳≡横t師要為每一位新入院患者書(shū)寫(xiě)一份完整病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、入院時(shí)間、記錄日期、主訴、現病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史、女性患者月經(jīng)史、婚育史、家族史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷、治療處理意見(jiàn)等，由經(jīng)治醫師書(shū)寫(xiě)簽字。
�。ǘ⿻�(shū)寫(xiě)時(shí)力求詳盡、整齊、準確，要求入院后24小時(shí)內完成，急診應當即刻檢查填寫(xiě)。
�。ㄈ┳≡横t師書(shū)寫(xiě)病歷，主治醫師應當審查修正并簽字。
�。ㄋ模┤舨》吭O有實(shí)習醫師，亦可由實(shí)習醫師書(shū)寫(xiě)，但需由帶教住院醫師審查簽字認可，并做必要的補充修改，住院醫師則須書(shū)寫(xiě)首次病程記錄。
�。ㄎ澹┰俅稳朐赫邞攲�(xiě)再次入院病歷。
�。┗颊呷朐汉�，必須于24小時(shí)內進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內。
�。ㄆ撸┎〕逃涗洶ú∏樽兓�、檢查所見(jiàn)、鑒別診斷、上級醫師對病情的分析及診療意見(jiàn)、治療過(guò)程和效果。凡施行特殊處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)間；病程記錄由經(jīng)治醫師負責記錄，上級醫師應當及時(shí)進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見(jiàn)并簽字。
�。ò耍┛苾然蛉盒詴�(huì )診及疑難病例的討論，應當做詳細記錄。請其他科室醫師會(huì )診者，由會(huì )診醫師填寫(xiě)記錄并簽字。
�。ň牛┦中g(shù)患者的術(shù)前準備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結，均應當詳細地填入病程記錄內或另附手術(shù)記錄單。
�。ㄊ┓惨平换颊呔栌山话噌t師寫(xiě)出交班小結于病程記錄內。階段小結由經(jīng)治醫師負責填入病程記錄內。
�。ㄊ唬┓矝Q定轉診、轉科或轉院的患者，經(jīng)治醫師必須書(shū)寫(xiě)較為詳細的轉診、轉科、或轉院記錄，主治醫師審查簽字。轉院記錄最后由科主任審查簽字。
�。ㄊ└鞣N檢查回報單應當按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書(shū)亦應附于病歷上。
�。ㄊ┏鲈嚎偨Y和死亡記錄應當在當日完成。出院總結內容包括病歷摘要及各項檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉變及治療過(guò)程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方針和隨診計劃（有條件的醫院應當建立隨診制度），由經(jīng)治醫師書(shū)寫(xiě)，主治醫師審查簽字。
�。ㄊ模┧劳鲇涗洺v摘要、治療經(jīng)過(guò)外，應當記錄搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因，由經(jīng)治醫師書(shū)寫(xiě)，主治醫師審查簽字。凡在本院做病理解剖的患者應當有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應當做詳細記錄。
鄉鎮衛生院病歷規章制度5
�。ㄒ唬┙⒔∪t院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫院"四級"病歷質(zhì)量控制體系并定期開(kāi)展工作。
1．一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員(主治醫師以上職稱(chēng)的醫師)、科護士長(cháng)組成。負責本科室或本病區病歷質(zhì)量檢查。
2．二級質(zhì)控部門(mén)由醫院行政職能部門(mén)有關(guān)人員組成，負責對門(mén)診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進(jìn)行抽查評定，并把病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量納入醫務(wù)人員綜合目標考評內容，進(jìn)行量化管理。
3．三級質(zhì)控部門(mén)由醫院病案室專(zhuān)職質(zhì)量管理醫師組成，負責對歸檔病歷的檢查。
4．四級質(zhì)控組織由院長(cháng)或業(yè)務(wù)副院長(cháng)及有經(jīng)驗、責任心強的高級職稱(chēng)的醫、護、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門(mén)負責人組成。每季度至少進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價(jià)，特別是重視對病歷內涵質(zhì)量的審查。
�。ǘ┴瀼貓绦行l生部及我省《病歷書(shū)寫(xiě)規范》的各項要求，注重對新分配、新調入醫師及進(jìn)修醫師的有關(guān)病歷書(shū)寫(xiě)知識及技能培訓。
�。ㄈ┘訌妼\行病歷和歸檔病案的.管理及質(zhì)量監控。
1．病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話(huà)、術(shù)前小結、手術(shù)記錄、術(shù)后(產(chǎn)后)記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng )檢查、麻醉前談話(huà)、輸血前談話(huà)、出院診斷證明等重要記錄內容，應由本院主管醫師書(shū)寫(xiě)或審查簽名。手術(shù)記錄應由術(shù)者書(shū)寫(xiě)，特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應有手術(shù)者簽名。
2．平診患者入院后，主管醫師應在8小時(shí)內查看患者、詢(xún)問(wèn)病史、書(shū)寫(xiě)首次病程記錄和處理醫囑。急診患者應在5分鐘內查看并處理患者，入院記錄原則上應在24小時(shí)內完成；首次病程記錄原則上應在8小時(shí)內完成；搶救記錄因搶救患者未能及時(shí)完成的，有關(guān)醫務(wù)人員應在搶救結束后6小時(shí)內據實(shí)補記，并加以注明。
3．新入院患者，48小時(shí)內應有主治醫師以上職稱(chēng)醫師查房記錄，一般患者每周應有至少1--2次主任醫師(或副主任醫師)查房記錄，并加以注明。
4．重�；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽�1次，病情發(fā)生變化時(shí)，隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間應具體到分鐘；對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄；對病情穩定患者至少3天記錄一次病程記錄；死亡記錄應在患者死亡后24小時(shí)內完成；死亡討論應在患者死亡后一周內完成，應由科主任或副主任醫師主持下進(jìn)行，死亡討論綜合意見(jiàn)記入病歷中。
5．階段小結：
(1)第1次階段小結應在住院后4周完成；
(2)以后每個(gè)月寫(xiě)1次階段小結。
6．各種化驗單、報告單、配血單應及時(shí)粘貼，嚴禁丟失。外院的醫療文件，如作為診斷和治療依據，應將相關(guān)內容記入病程紀錄，同時(shí)將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據時(shí)，應請本院相關(guān)科室醫師會(huì )診，寫(xiě)出書(shū)面會(huì )診意見(jiàn)，存于本院住院病歷中。
7．出院病歷一般應在3天內歸檔，特殊病歷(如死亡病歷、典型教學(xué)病歷)歸檔時(shí)間不超過(guò)1周，并及時(shí)報病案室登記備案。
8．加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時(shí)，應由醫護人員護送或由病案室專(zhuān)人復印。
9．各醫院的臨床科室應建立科室及個(gè)人病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評價(jià)通報制度和獎罰機制。
10．發(fā)生醫療事故爭議時(shí)，可以根據患者的要求對病歷進(jìn)行封存，封存病歷應有醫患雙方簽字，封存的病歷由醫務(wù)處保管，封存的病歷可以是復印件。
11．除涉及對患者實(shí)施醫療活動(dòng)的醫務(wù)人員及醫療服務(wù)質(zhì)量監控人員外，其他人員均不得擅自借閱該患者的病歷，借閱病歷要辦理借閱手續。
12．本院醫師經(jīng)醫務(wù)科批準后，方可借閱死亡及有醫療爭議等特定范圍內的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。
13．住院病歷至少保存30年，涉及患者個(gè)人隱私的內容應按照《保密法》予以保密。
【鄉鎮衛生院病歷規章制度】相關(guān)文章：
鄉鎮衛生院安全生產(chǎn)規章制度04-28
鄉鎮衛生院規章制度（通用11篇）05-16
鄉鎮衛生院公共衛生規章制度09-25
鄉鎮衛生院公共衛生規章制度范文08-28
鄉鎮衛生院內部管理規章制度范本10-23
鄉鎮衛生院會(huì )計管理規章制度范本（精選5篇）01-08
鄉鎮衛生院總結11-02
鄉鎮衛生院后勤保障規章制度（通用5篇）04-28