道路交通事故證明書(shū)模板

　　一、原告家庭居民戶(hù)口簿、原告身份證。

　　證明原告系城鎮居民，證明原告今年54歲，證明馬鴻霞系原告之妻子，姜濤系原告之子。

　　二、交通事故認定書(shū)

　　證明事故發(fā)生的地點(diǎn)、時(shí)間及發(fā)生的原因，雙方在事故的發(fā)生中的作用。

　　三、新鄉市公安局交通警察支隊車(chē)輛管理所出具的證明資料一份

　　證明肇事車(chē)輛豫G02784屬于新鄉市環(huán)境衛生管理處所有；證明該車(chē)自20xx年10月24日至事故發(fā)生未進(jìn)行年檢，未經(jīng)過(guò)車(chē)輛上道路行駛即屬于違法。

　　四、（一）住院證、出院證6份。

　�。�1）新鄉市第二人民醫院2005年4月21日住院證一份。

　�。�2）市二院05年5月20日出院證一份。

　�。�3）市二院05年7月21日住院證一份。

　�。�4）市二院05年8月13日出院證一份。

　�。�5）市中心醫院05年10月17日住院證一份。

　�。�6）市中心醫院05年11月10日出院證一份。

　　證明原告2005年4月21日—5月20日因交通事故引起蛛網(wǎng)膜下腔出血、左股骨粗隆間及股骨頸粉碎性骨折、左足2、3、4跖骨骨折住市二院治療。

　　20xx年7月21日—8月13日原告因事故引起的頭顱慢性硬膜下血腫入二院手術(shù)治療。 證明原告于2005年10月17日—11月10日原告因左股骨頸陳舊性骨折住院治療。

　�。ǘ�）診斷證明7份

　�。�1）05年5月18日市二院診斷證明一份

　　證明原告因1、蛛網(wǎng)膜下腔出血；2、左股骨粗隆間及股骨頸粉碎性骨折、3、左足第2、3、4跖骨骨折第一次入市二院治療。

　　證明住院期間醫生醫囑要求陪護兩人，出院后需（1—2人）專(zhuān)人陪護。

　�。�2）05年7月21日市二院診斷證明一份。

　　證明原告于7月21日來(lái)該院復查，頭顱CT顯示左側硬膜下血腫。

　　證明在該院門(mén)診實(shí)施了做足內內固定取出手術(shù)。

　�。�3）05年7月21日市二院診斷證明一份

　　證明因車(chē)禍致原告頭外傷引起的慢性硬膜下積夜，需手術(shù)治療，證明該日進(jìn)行了CT檢查。

　�。�4）05年8月13日二院診斷證明一份

　　證明原告因慢性硬膜下血腫在二院進(jìn)行住院手術(shù)治療。

　�。�5）05年10月10日新鄉市二院診斷證明一份

　　證明原告在二院作慢性硬摸下血腫行鉆孔穿刺引流術(shù)后三個(gè)月來(lái)二院復查。

　�。�6）05年10月10日二院診斷證明一份

　　證明原告因車(chē)禍引起4月26日在二院行左股骨頸、粗隆切開(kāi)復位鋼板內固定術(shù)后6個(gè)月后，引起左股骨頭無(wú)菌性壞死。

　�。�7）05年11月11日市中心醫院診斷證明一份

　　證明原告因在院行左股骨頸陳舊性骨折不愈合，引起左股骨頭無(wú)菌壞死，在該院行人工關(guān)節置換手術(shù)。

　　證明出院后需要陪護2人。

　�。ㄈ�）原告三次住院病歷

　�。�1）05年4月21日—5月20日在二院第一次住院病歷，病案號：3075

　�。�2）05年7月21日—8月13日在二院腦外科住院病歷，病案號：200505440

　�。�3）05年10月17日—11月10日在市中心醫院住院病歷，病案號：20837。

　　證明原告被告侵權行為導致原告三次住院，證明原告三次住院發(fā)生費用的客觀(guān)性。

　�。ㄋ模┓ㄡt門(mén)診病歷兩份

　�。�1）二院法醫門(mén)診一份

　　證明原告在二院門(mén)診進(jìn)行診療的事實(shí)

　�。�2）新鄉市法醫門(mén)診病歷一份

　　證明原告在新鄉市法醫門(mén)診診療情況，證明相應檢查發(fā)生的證據。

　�。ㄎ澹┒�院CT檢查報告單2份；X線(xiàn)檢查報告單2份；市中心醫院X線(xiàn)檢查報告單2份、CT檢查報告單一份。共5份檢查報告單。

　　證明：交通事故侵權造成原告頭顱硬膜下積液，及術(shù)后檢查情況，以及引起左股骨頭無(wú)菌性壞死，以及人工髖關(guān)節置換手術(shù)后的情況。目前原告存在左側股骨中上段骨質(zhì)硬化，造成原告左腿功能喪失。06年2月9日CT顯示，原告頭部存在梗塞病癥。

　�。�六）（1）05年5月17日新鄉市中級人民法院、市檢察院法醫診斷證明一份

　　證明原告在交通事故發(fā)生后，入二院診斷情況。

　�。�2）05年8月9日新鄉市中級人民法院、市檢察院法醫診斷證明一份

　　證明原告因事故引起的慢性硬膜下血腫需要手術(shù)治療。

　�。�3）05年11月4日新鄉市公安局法醫學(xué)診斷證明一份

　　證明原告車(chē)禍致左股骨頸骨折，行切開(kāi)復位內固定術(shù)后，檢查顯示股骨頸骨折不愈合，需要住院行人工全髖關(guān)節置換手術(shù)。

　�。�4）05年10月14日新鄉市交警支隊事故處理大隊大隊長(cháng)郝國慶同意原告轉院批準書(shū)一份。 證明交警部門(mén)同意原告轉院治療。

　　五、原告住院、門(mén)診收費票據21張

　　醫療費用詳表：

　�。ㄒ唬�、第一次住院治療第一次住院治療時(shí)間：05年4月21日—5月20日，計30天，

　�。�1）、2005年5月20日二院住院費票據一張：21981.77元；

　�。�2）、2005年4月21日門(mén)診收費票據一張：4.00元；

　�。�3）、05年4月22日門(mén)診收費票據一張：7.35元；

　�。�4）、05年5月17日門(mén)診收費票據一張：50.00元；

　�。ǘ�）、新鄉市康復醫院門(mén)診收費票據三張：

　�。�5）、05年5月21日門(mén)診收費票據（中成藥）一張：230元；

　�。�6）、05年6月10日門(mén)診收費（中成藥）票據一張：215元；

　�。�7）、05年6月28日門(mén)診收費（中成藥）票據一張：215元；

　�。ㄈ�）、7月21日復查費用：

　�。�8）、05年7月21日二院門(mén)診（CT、放射）收費：290元；

　�。�9）、05年7月21日二院門(mén)診（西藥、手術(shù)費）：340.9元；

　�。�10）、05年7月21日二院門(mén)診收費（放射）：70元；

　�。�11）、05年7月21日二院門(mén)診收費（西藥、中成藥）：144.54元；

　�。ㄋ模�、第二次在二院住院：05年7月21日—8月13日，24天

　�。�12）、2005年8月13日二院住院收費票據一張：12499.12元；

　�。�13）、05年8月5日二院門(mén)診收費（檢查費）票據一張：50元；

　�。ㄎ澹�、05年10月10日在二院復查：

　�。�14）、05年10月10日門(mén)診收費（CT、放射費）票據一張：360元；

　�。�15）、05年10月10日門(mén)診收費（中成藥費）票據一張：123.84元；

　�。�六）、第三次住院治療，在新鄉市中心醫院05年10月17日---11月10日，計25天；

　�。�16）、05年11月10日新鄉市中心醫院住院收費票據一張：44506.3元。

　�。�17）、05年11月15日新鄉市中心醫院門(mén)診收費票據一張：30元；

　�。ㄆ撸�、術(shù)后六周復查：

　�。�18）、05年11月21日在市中心醫院門(mén)診收費（放射費）票據一張：34元；

　�。�19）、05年11月21日市中心醫院門(mén)診收費（放射費）票據一張：30元；

　�。ò耍�、術(shù)后三個(gè)月復查：

　�。�20）、05年2月9日市中心醫院門(mén)診收費（CT、放射費）票據一張：250元；

　�。�21）、05年2月10日市中心醫院門(mén)診收費（中成藥）票據一張：112.8元；

　　以上共計：81544.62元

　　三次住院費清單

　�。�1）第一次住院的住院費清單

　�。�2）第二次住院費清單

　�。�3）在中心醫院住院費清單

　　六、原告單位誤工證明一份

　　證明原告系新鄉市汽車(chē)廠(chǎng)職工，月工職1105元，自2005年4月21日至06年3月份的.工資單位扣發(fā)。

　　七、（1）原告之子的護理證明一份

　　證明原告兒子姜mou 為新鄉市mou 電氣技術(shù)有限公司的技術(shù)部經(jīng)理，月工資1569元，在原告住院期間姜一直護理其父親，單位扣發(fā)其三個(gè)月工資4707元。

　�。�2）河南省公安廳下發(fā)的《2005年度全省道路交通事故損害賠償參照標準》通知及附件 證明2004年度居民服務(wù)行業(yè)和其他服務(wù)行業(yè)平均工資為9323元，以此為標準計算原告之妻馬鴻霞的護理費，從事事故發(fā)生到原告定殘前一日。

　�。�3）新鄉市mou 廠(chǎng)誤工證明一份。

　　證明原告之弟姜因護理原告造成誤工，單位扣發(fā)相應的工資。

　　八、2006年3月2日河南省新鄉市公安局法醫學(xué)檢驗鑒定書(shū)一份

　　證明該次事故造成原告的傷殘等級為九級傷殘

　　九、原告單位證明一份

　　證明該次交通事故造成原告勞動(dòng)勞動(dòng)能力大部分喪失，已不能從事原來(lái)工作，單位不在給予安置其他工作，該次事故造成原告喪失工作收入，原告主張殘疾賠償為20年殘疾賠償金的30%。

　　十、河南省統計局2005年國民經(jīng)濟和社會(huì )發(fā)展統計公告部分資料

　　證明2005年度河南省城鎮居民人均可支配收入為8667.97元，以次來(lái)計算殘疾賠償金。 十一、交通費票據

　　證明原告及陪護人員住院出院及轉院以及處理交通事故發(fā)生的交通費用。

　　十二、

　�。�1）20xx年11月4日新鄉市公安局刑偵支隊法醫損傷鑒定費（或稱(chēng)法醫診斷費）收費票據一張：80元；

　�。�2）20xx年3月10日新鄉市公安局刑事偵查支隊傷殘鑒定收費票據一張：160元，

　�。�3）3月10復印費票據一張：20元；

　　向法庭提供：1、道路交通事故認定書(shū)，證實(shí)本次事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過(guò)，認定被告韋某斌負主要責任，原告負次要責任；

　　2、港南區木格鎮中心衛生院入院記錄、病歷副頁(yè)、出院記錄、DR影像檢查報告單、手術(shù)記錄、住院收費收據，證實(shí)事故發(fā)生后原告被就進(jìn)送到木格衛生院治療過(guò)程及所花費用；

　　3、貴港市人民醫院診斷證明書(shū)、入院記錄、病歷副頁(yè)、出院記錄、住院收費收據、住院費用詳細清單，證實(shí)原告在人民醫院治療情況、傷情及所花費用；

　　4、貴港市港南區木格鎮中心衛生院DR影像檢查報告單、門(mén)診收費收據，證實(shí)原告出院后復查情況及費用；

　　5、貴港市人民醫院診斷證明書(shū)、第（2）次入院記錄、出院記錄、住院收費收據、費用詳細清單，證實(shí)原告在醫院取內固定情況及費用；

　　6、司法鑒定意見(jiàn)書(shū)、鑒定費發(fā)票，證實(shí)經(jīng)鑒定，本次事故造成原告十級傷殘及花費鑒定費700元；

　　7、交強險及商業(yè)險保單，證實(shí)桂R1**09號車(chē)在被告保險公司投保；

　　8、原告身份證、戶(hù)口本、出生證明，證實(shí)原告戶(hù)籍及家庭成員情況。

　�。ǔ鍪咀C據原件，原件核對）

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