五保老人贍養的協(xié)議書(shū)（通用9篇）

　　在社會(huì )一步步向前發(fā)展的今天，很多地方都會(huì )使用到協(xié)議書(shū)，簽訂協(xié)議書(shū)能夠保證雙方合作愉快。那么你真正懂得怎么寫(xiě)好協(xié)議書(shū)嗎？下面是小編收集整理的五保老人贍養的協(xié)議書(shū)（通用9篇），歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。

　　五保老人贍養的協(xié)議書(shū)1

　　被贍養人：

　　姓名：身份證號碼：

　　贍 養 人：

　　姓名：身份證號碼：

　　姓名：身份證號碼：

　　為維護老年人合法權益，切實(shí)保障老年人的晚年生活，根據《中華人民共和國老年人權益保障法》的有關(guān)有關(guān)規定，贍養人和被贍養人簽訂家庭贍養協(xié)議如下：

　　1、 被贍養人與贍養人共同生活，被贍養人的`生活水平不低于家庭成員生活水平，贍養人每月付給被贍養人適當零用錢(qián)。

　　2、 被贍養人生病，贍養人應及時(shí)給予醫治，并負責生活照料與護理，被贍養人無(wú)力支付的醫療、護理和照料費用，由贍養人承擔。

　　3、 被贍養人生活不能自理時(shí)，由贍養人護理。贍養人不能親自照料被贍養人的，可以按照被贍養人的意愿，請人代為照料或送養老機構，并及時(shí)支付所需費用。

　　4、 實(shí)行醫療保險的地方，贍養人為無(wú)經(jīng)濟收的被贍養人交付醫療保險和養老保險費。

　　5、 贍養人應為被贍養人提供安全、舒適、方便的.居住場(chǎng)所以及衣物、被褥等其它生活用品。

　　6、 在做好物質(zhì)贍養（衣、食、住、醫等）的同時(shí)，贍養人應盡力滿(mǎn)足被贍養人文化、娛樂(lè )等方面的需求，保證老年人生活充實(shí)、精神愉快，給予被贍養人生活上的照料，精神上的慰藉。

　　7、 贍養人不得以放棄繼承權、被贍養人的婚姻關(guān)系變化或其它理由，拒絕發(fā)行贍養義務(wù)，也不得強行將有配偶的被贍養人分開(kāi)贍養。

　　8、 被贍養人去世后，贍養人要按照有關(guān)規定辦理喪葬，喪葬費用由贍養人承擔。

　　9、 未經(jīng)被贍養人同意，贍養人不得侵占或私分被贍養人的財產(chǎn)及其它合法收入。

　　10、 贍養人的配偶協(xié)助贍養人履行贍養義務(wù)。各項贍養費用和物資由贍養人根據各自的經(jīng)濟狀況協(xié)商負擔。

　　11、 被贍養人在身體健康、經(jīng)濟條件允許的情況下，按照自愿量力的原則，給贍養人及家庭以幫助，酌情減輕贍養人的負擔。

　　12、 本協(xié)議為永久性契約，贍養人必須切實(shí)遵守，贍養關(guān)系不存在時(shí)為自然終止日，贍養人不發(fā)行本協(xié)議約定義務(wù)的，愿意接受依法強制執行。

　　13、 本協(xié)議未盡事項參照《中華人民共和國老年人權益保障法》。

　　14、 本協(xié)議一式三份，贍養人、被贍養人、村（居）委會(huì )各執一份。

　　贍養人：

　　被贍養人：

　　見(jiàn)證人：

　　日期：年 月 日

　　五保老人贍養的協(xié)議書(shū)2

　　為了弘揚敬老、養老的傳統美德，根據《中華人民共和國老年人權益保障法》，結合各村實(shí)際情況，村經(jīng)兩委和老齡委研究，特簽定子女贍養老人協(xié)議書(shū)如下：

　　一、老年人養老主要依靠家庭成員，特別是子女應當履行對老人經(jīng)濟上的供養，生活上照料和精神上慰籍的義務(wù)，照顧老人的特別需要。

　　二、贍養人應當妥善安排老人的住房，對患病的`老年人應提供醫療費用和護理。

　　三、贍養人不得強求老年人承擔體力過(guò)重的勞動(dòng)；不得岐視、侮辱和虧待老年人。

　　四、贍養人不得干涉老年人的婚姻和再婚后的生活；不得阻攔老年人參加正當的社會(huì )活動(dòng)；不得限制老年人的人身自由。

　　五、贍養人對老年人必須尊敬、孝順、保證老年人精神愉快，主持老年人的生日及過(guò)年、過(guò)節的問(wèn)候和特殊照顧。

　　六、老年人的生活方式由老年人自己選定，可以同子女生活在一起，也可以單獨生活，子女有贍養老人的義務(wù)。老人待遇從優(yōu)、生活資料由子女保障。供應標準由村支部、村委和老齡委研究決定，如每人每年白面_______斤，小米(大米)______斤,豆類(lèi)雜糧_____斤,油__斤,必須保證質(zhì)量或生活費用________元/年；必須保證老年人用電、用水和用煤的方便。

　　七、具體說(shuō)明略

　　以上各條經(jīng)村兩委批準，由老齡委監督實(shí)施。對不執行上述協(xié)議規定者，按《老年法》予以處理。

　　本協(xié)議書(shū)自簽訂之日起生效。

　　贍養人：

　　黨支部

　　村 村委會(huì )

　　老齡委

　　長(cháng)子：

　　次子：

　　女兒：

　　日期：

　　五保老人贍養的協(xié)議書(shū)3

　　被贍養人姓名

　　母親：

　　贍養人姓名

　　大女兒：

　　二女兒：

　　三女兒：

　　長(cháng)子：

　　次子：

　　為維護被贍養人合法權益，切實(shí)保障被贍養人的晚年生活，贍養人和被贍養人簽訂如下養協(xié)議。

　　第一條：贍養人的主要義務(wù)

　　1、贍養人不分男女都有贍養被贍養人的義務(wù)，各贍養人應積極履行對被贍養人經(jīng)濟供養、生活照料和精神慰藉的義務(wù)。

　　2、贍養人不得要求被贍養人承擔不愿意或力不能及的勞動(dòng)。

　　3、被贍養人的房產(chǎn)權、房屋租賃權和居住權受法律保護，未經(jīng)被贍養人同意，贍養人子女不得強占、出賣(mài)、出租、轉讓。

　　4、被贍養人有權依法平均繼承父母遺產(chǎn)。

　　5、贍養人應妥善安排好被贍養人的膳食結構，保證被贍養人吃飽、吃好。

　　6、如被贍養人不能自行出行，贍養人應安排時(shí)間負責被贍養人出行，所需交通費由贍養人承擔。

　　7、被贍養人生病，贍養人應及時(shí)給予醫治，并負責生活照料與護理。被贍養人日常檢查、就診、買(mǎi)藥由贍養人負責。被贍養人大病需住院治療的，應就近治療。被贍養人住院期間由各贍養人輪流護理，沒(méi)有時(shí)間或條件親自護理的，由當期贍養人聘請專(zhuān)人護理。

　　8、被贍養人生活不能自理時(shí)，贍養人自行護理應每 個(gè)月輪換一次，由贍養人護理。個(gè)別贍養人不能親自照料被贍養人的，可以按照被贍養人的意愿，請人代為照料，并及時(shí)支付所需費用。贍養人之間可以協(xié)商由其中一個(gè)贍養人護理，其他贍養人應支付相應的補助，補助的數額由贍養人共同協(xié)商。

　　9、被贍養人體弱多病行走不便的，贍養人要及時(shí)給予醫治、照顧和精心看護，在精神上關(guān)心被贍養人，不得用粗暴蠻橫的語(yǔ)言對待被贍養人。

　　10、贍養人每年要為被贍養人慶祝生日，宴會(huì )費用由全體贍養人共同承擔。慶祝期間贍養人盡可能創(chuàng )造輕松、愉悅的`氣氛，不得談及傷害、侮辱被贍養人或其他贍養人的話(huà)題。

　　第二條 贍養的方式、周期

　　1、被贍養人單獨居住的，贍養人應主動(dòng)上門(mén)贍養，各贍養人每 個(gè)月輪換一次。

　　2、被贍養人同贍養人同住的，各贍養人按照長(cháng)幼順序每 個(gè)月輪換一次，下一順序的贍養人負責上門(mén)接回被贍養人。

　　第三條 贍養費及共同承擔的費用數額、給付方式、給付時(shí)間

　　1、被贍養人單獨居住的，贍養人每月給付被贍養人贍養費____元。

　　2、贍養人應以現金方式支付贍養費，贍養人應填好相應憑證，贍養人應對支付贍養費或共同分擔的費用承擔舉證責任。

　　3、贍養費或共同承擔的費用，由贍養人承擔。被贍養人有醫療保險不能報銷(xiāo)的醫療、護理等費用，由被贍養人從存款中支取，不足部分，贍養人共同承擔。

　　第四條 協(xié)議變更的條件和爭議的解決方法

　　1、變更本協(xié)議應取得被贍養人、贍養人全部同意后方可變更、修改。

　　2、贍養人在協(xié)商、調解的過(guò)程中，各贍養人應本著(zhù)實(shí)事求是、求同存異、最有利于維護被贍養人利益的原則進(jìn)行協(xié)商，妥善處理好爭議事宜。

　　第五條 違約責任

　　1、贍養人不得以放棄繼承權或其它理由，拒絕履行贍養義務(wù)。

　　2、贍養人不履行贍養義務(wù)，被贍養人有要求贍養人給付贍養費的.權利。

　　3、因贍養人不履行本協(xié)議而產(chǎn)生的訴訟費、律師費、交通費、贍養期間的護理人員費用由違約的贍養人承擔。

　　4、贍養人不盡贍養義務(wù)的，在繼承遺產(chǎn)時(shí)少分或不分。

　　5、部分贍養人不履行義務(wù)，其他贍養人按照長(cháng)幼順序由不盡贍養義務(wù)贍養人的下一順序贍養人繼續履行贍養協(xié)議約定的義務(wù)，任何贍養人不得以此作為自己不履行義務(wù)的理由。

　　本協(xié)議共 頁(yè)，一式 份，具有同等法律效力。贍養人、被贍養人各執一份。

　　被贍養人

　　母親：

　　贍養人

　　大女兒：

　　二女兒：

　　三女兒：

　　長(cháng)子：

　　次子：

　　協(xié)議簽訂時(shí)間：

　　協(xié)議簽訂地點(diǎn)：

　　五保老人贍養的協(xié)議書(shū)4

　　贍養人：

　　甲方：______ 身份證：____________________________________

　　乙方：______ 身份證：____________________________________

　　被贍養人：

　　丙方：______ 身份證：____________________________________

　　為維護丙方合法權益，切實(shí)保障丙方的晚年生活，甲、乙方和丙方簽訂如下贍養協(xié)議。

　　第一條：甲、乙方的主要義務(wù)

　　1、甲、乙方不分男女都有贍養丙方的義務(wù)，各甲、乙方應積極履行對丙方經(jīng)濟供養、生活照料和精神慰藉的義務(wù)。

　　2、甲、乙方不得要求丙方承擔不愿意或力不能及的勞動(dòng)。

　　3、丙方的房產(chǎn)權、房屋租賃權和居住權受法律保護，未經(jīng)丙方同意，甲、乙方子女不得強占、出賣(mài)、出租、轉讓。

　　4、丙方有權依法平均繼承父母遺產(chǎn)。

　　5、甲、乙方應妥善安排好丙方的膳食結構，保證丙方吃飽、吃好。

　　6、如丙方不能自行出行，甲、乙方應安排時(shí)間負責丙方出行，所需交通費由甲、乙方承擔。

　　7、丙方生病，甲、乙方應及時(shí)給予醫治，并負責生活照料與護理。丙方日常檢查、就診、買(mǎi)藥由甲、乙方負責。丙方大病需住院治療的，應就近治療。丙方住院期間由各甲、乙方輪流護理，沒(méi)有時(shí)間或條件親自護理的，由當期甲、乙方聘請專(zhuān)人護理。

　　8、丙方生活不能自理時(shí)，甲、乙方自行護理應每__個(gè)月輪換一次，由甲、乙方護理。個(gè)別甲、乙方不能親自照料丙方的，可以按照丙方的意愿，請人代為照料，并及時(shí)支付所需費用。甲、乙方之間可以協(xié)商由其中一個(gè)甲、乙方護理，其他甲、乙方應支付相應的補助，補助的數額由甲、乙方共同協(xié)商。

　　9、丙方體弱多病行走不便的，甲、乙方要及時(shí)給予醫治、照顧和精心看護，在精神上關(guān)心丙方，不得用粗暴蠻橫的語(yǔ)言對待丙方。

　　10、甲、乙方每年要為丙方慶祝生日，宴會(huì )費用由全體甲、乙方共同承擔。慶祝期間甲、乙方盡可能創(chuàng )造輕松、愉悅的.氣氛，不得談及傷害、侮辱丙方或其他甲、乙方的話(huà)題。

　　第二條 贍養的方式、周期

　　1、丙方單獨居住的，甲、乙方應主動(dòng)上門(mén)贍養，各甲、乙方每__個(gè)月輪換一次。

　　2、丙方同甲、乙方同住的，各甲、乙方按照長(cháng)幼順序每__個(gè)月輪換一次，下一順序的甲、乙方負責上門(mén)接回丙方。

　　第三條 贍養費及共同承擔的費用數額、給付方式、給付時(shí)間

　　1、丙方單獨居住的，甲、乙方每月給付丙方贍養費__元。

　　2、甲、乙方應以現金方式支付贍養費，甲、乙方應填好相應憑證，甲、乙方應對支付贍養費或共同分擔的費用承擔舉證責任。

　　3、贍養費或共同承擔的費用，由甲、乙方承擔。丙方有醫療保險不能報銷(xiāo)的醫療、護理等費用，由丙方從存款中支取，不足部分，甲、乙方共同承擔。

　　第四條 協(xié)議變更的條件和爭議的解決方法

　　1、變更本協(xié)議應取得丙方、甲、乙方全部同意后方可變更、修改。

　　2、甲、乙方在協(xié)商、調解的過(guò)程中，各甲、乙方應本著(zhù)實(shí)事求是、求同存異、最有利于維護丙方利益的原則進(jìn)行協(xié)商，妥善處理好爭議事宜。

　　第五條 違約責任

　　1、甲、乙方不得以放棄繼承權或其它理由，拒絕履行贍養義務(wù)。

　　2、甲、乙方不履行贍養義務(wù)，丙方有要求甲、乙方給付贍養費的權利。

　　3、因甲、乙方不履行本協(xié)議而產(chǎn)生的訴訟費、律師費、交通費、贍養期間的護理人員費用由違約的甲、乙方承擔。

　　4、甲、乙方不盡贍養義務(wù)的，在繼承遺產(chǎn)時(shí)少分或不分。

　　5、部分甲、乙方不履行義務(wù)，其他甲、乙方按照長(cháng)幼順序由不盡贍養義務(wù)甲、乙方的下一順序甲、乙方繼續履行贍養協(xié)議約定的義務(wù)，任何甲、乙方不得以此作為自己不履行義務(wù)的理由。

　　本協(xié)議共__頁(yè)，一式__份，具有同等法律效力。甲、乙方、丙方各執__份。

　　甲方（簽名）：______ 乙方（簽名）：______ 丙方（簽名）：______

　　________年____月____日 ________年____月____日 ________年____月____日

　　五保老人贍養的協(xié)議書(shū)5

　　被贍養人一：

　　被贍養人二：

　　贍養人一：

　　贍養人二：

　　贍養人三：

　　贍養人四：

　　為維護老年人合法權益，弘揚中華民族尊老、敬老、養老傳統美德，發(fā)揮家庭養老的基礎作用，促進(jìn)家庭和睦、和諧，切實(shí)保障老年人的晚年生活，根據《憲法》、《中華人民共和國老年人權益保障法》、《婚姻法》等有關(guān)規定，贍養人和被贍養人簽訂家庭贍養協(xié)議如下：

　　一、贍養內容

　　1.被贍養人一自愿與贍養人一共同生活。

　　2.被贍養人一的生活費用： 每年負擔元，每年12月、6月2次付清。

　　3.被贍養人二自愿與 共同生活。

　　4.被贍養人二的.生活費用： 每年負擔元，每年12月、6月2次付清。

　　二、特殊情形處理

　　被贍養人一、二如有疾病、生病等較大花費的，由 共同分擔，在第一條約定的費用之外另行支付。

　　三、附則

　　1.本協(xié)議經(jīng)贍養人簽署后即生效。

　　2.贍養人不執行本協(xié)議約定義務(wù)的，愿意接受依法強制執行。

　　3.本協(xié)議由村（居）委會(huì )監督執行。

　　4.本協(xié)議未盡事項參照《中華人民共和國老年人權益保障法》。

　　5.本協(xié)議一式份，贍養人各執一份，見(jiàn)證人執一份。

　　被贍養人（簽字）：

　　贍養人（簽字）：

　　見(jiàn)證人（簽字）：

　　日期：

　　五保老人贍養的協(xié)議書(shū)6

　　被贍養人姓名________

　　贍養人（及侵權第三人）姓名________

　　被贍養人________撫養贍養人________二十年業(yè)已盡到撫養義務(wù)，并對贍養人疼愛(ài)有加無(wú)任何虧欠，現贍養人因不切實(shí)際的婚戀糾紛不服被贍養人管教，為自身一己私利，不顧家庭和睦和鄰里勸告，嚴重傷害父母，業(yè)已侵犯了第三方被贍養人的合法權益，現自愿放棄在職工作并斷絕與被贍養人的父母關(guān)系，從此雙方互不干涉。但其非法決定并不能免除其贍養父母的法定義務(wù)。為維護被贍養人的合法權益，切實(shí)保障被贍養人的`晚年生活，現根據相關(guān)法律，經(jīng)雙方協(xié)商一致，由贍養人一次性賠付被贍養人以下贍養費用并自愿達成協(xié)議：

　　一：基本養老費《____市城市居民人均消費性支出（____）》

　　二：晚年租房費

　　三：必要的精神損失及消費性支出____元

　　四：保險金費用____元

　　五：晚年醫療保障器械費____元

　　以上內容由贍養人一次性?xún)冬F，贍養權力人以后生老病死不得向贍養義務(wù)人提出任何要求。如無(wú)兌現贍養義務(wù)人不得以任何理由向贍養權力人主張任何權利。

　　被贍養人（父母）________

　　贍養人（子女及侵權第三人）________

　　證明人________

　　證明人________

　　____年____月____日

　　此協(xié)議一執三份，雙方簽字蓋章發(fā)生法律效力。

　　五保老人贍養的協(xié)議書(shū)7

　　被贍養人：

　　姓名：

　　身份證號：

　　與贍養人關(guān)系：

　　姓名：

　　身份證號：

　　與贍養人關(guān)系：

　　贍養人：

　　姓名：

　　身份證號：

　　姓名：

　　身份證號：

　　姓名：

　　身份證號：

　　依據新個(gè)人所得稅法及相關(guān)稅收法規，被贍養人就贍養老人支出的個(gè)人所得

　　稅專(zhuān)項扣除事項指定如下：

　　1、被贍養人就贍養老人專(zhuān)項附加扣除在贍養人之間采用指定分攤形式，分攤方法選擇如下：

　　指定分攤比例：

　　被贍養人按照協(xié)議有效期內稅法規定的年度定額指定分攤比例，其中：贍養人指定分攤比例為，贍養人指定分攤比例為；贍養人指定分攤比例為。

　　指定分攤金額：被贍養人按照協(xié)議有效期內稅法規定的年度定額指定分攤金額，其中：贍養人指定分攤金額為元，贍養人指定分攤金額為元，贍養人指定分攤金額為元。

　　2、本協(xié)議有效期自_____年____月____日至_____年____月____日。

　　3、協(xié)議有效期如選定的分攤方法需要改變的由被贍養人重新簽署指定分攤協(xié)議。

　　4、如贍養老人支出扣除金額因稅法修改而調整扣除年度定額的，被贍養人采取指定分攤比例方式的不再另行簽署協(xié)議，如采用指定分攤金額方式的，則被

　　贍養人需重新簽署指定分攤協(xié)議。

　　5、本協(xié)議僅用于贍養老人個(gè)人所得稅專(zhuān)項扣除指定分攤的約定，不構成贍養人各方對贍養老人的.約定，贍養老人由贍養人各方另行約定。

　　6、本協(xié)議未盡事宜由被贍養人及贍養人各方協(xié)商解決。協(xié)商不成的，提交重慶仲裁委員會(huì )仲裁。

　　7、此協(xié)議一式拾份，被贍養人贍養人各方各持兩份，該協(xié)議自各方簽字后生效。

　　被贍養人簽字：

　　贍養人簽字：

　　簽署日期：

　　_____年____月____日

　　五保老人贍養的協(xié)議書(shū)8

　　協(xié)議人：____________________

　　_________：_________，_________族，_________歲，現住_________。

　　_________子：男，_________歲，現住_________。

　　_________女：女，_________歲，現住_________。

　　關(guān)系人：____________________

　　_________，女，_________歲，系_________之妻，住址同_________。

　　_________，男，_________歲，_________市_________(職業(yè))。系_________之夫。住址同_________。

　　上列當事人為贍養老人和財產(chǎn)繼承一事，依照國家法律和政策，本著(zhù)互諒互讓、團結友愛(ài)精神，從實(shí)際情況和需要出發(fā)，經(jīng)共同協(xié)商一致，并征得眾關(guān)系人同意，達成協(xié)議如下：

　　一、老人_________隨_________生活，負責照顧衣、食、住、行和醫病等事宜。

　　二、自_________年_________月_________日起，子女共同負擔_________的生活費用。_________家中生活困難，每月負擔_________元，_________生活較富裕;每月負擔_________元，_________經(jīng)濟狀況一般，每月負擔_________元：_________因負擔照顧_________生活，免于負擔。各人應在每月初將應負擔之款分別交給或寄給_________，用來(lái)安排_________生活。

　　三、現有座落在_________省_________市_________路_________號宅院_________座，有住房_________間，鋪面_________向，連院落共_________平方米，房地產(chǎn)權所有證_________號(由_________保管)。分配如下：

　　北房_________間歸_________所有;東房_________間和_________間廚房歸_________所有;西房_________間和_________間貯藏室歸_________所有;臨街_________間鋪面歸_________所有。北屋可自住，可出租，但不能出售。非出售不可時(shí)，應盡量出售給其他協(xié)議人。

　　四、家中現有電視機_________臺、家具_________套及生活用品歸_________所有。_________百年后，作價(jià)給其他協(xié)議人，所得款項用作喪葬之用，不足部分由子女按第二條規定的負擔比例負擔。

　　以上協(xié)議，各協(xié)議人均屬自愿，保證遵照執行。

　　本協(xié)議書(shū)自簽訂之日起生效。一次打印_________份。協(xié)議人各執_________份，報街道居委會(huì )和_________市房地產(chǎn)管理局各_________份，_________律師事務(wù)所律師_________份。

　　協(xié)議人(簽字)：_________ 關(guān)系人(簽字)：_________

　　_________年____月____日 _________年____月____日

　　見(jiàn)證人(簽字)：_________

　　_________年____月____日

　　五保老人贍養的`協(xié)議書(shū)9

　　贍養人：

　　___ 身份證號碼：

　　___ 身份證號碼：

　　___ 身份證號碼：

　　被贍養人：__，__，身份證號碼：________，現年__歲，為被贍養人，要求贍養人不得以任何理由拒絕，不折不扣的履行贍養義務(wù)，否則被贍養人徐翠珍有權進(jìn)入法律程序，提起訴訟。

　　一、本協(xié)議履行起，由___與____兩家依次輪流贍養老人半年（6個(gè)月），每家對老人贍養的.好壞，老人有權陳述。

　　二、生活補貼，___子女按照____元的標準給予被贍養人徐翠珍生活補貼。

　　三、贍養人在每年過(guò)節期間必須給予被贍養人過(guò)節費：元旦100元、端午節100元、中秋節300元、春節500元母親節200元，不記入生活補貼。

　　四、被贍養人___在___家居住時(shí)，贍養人必須尊重被贍養人生活意愿。

　　五、被贍養人___百年去世后，后事在____辦理，埋葬在_____公墓，所辦后事所需費用，全部由子女共同承擔（平均分擔）。

　　六、被贍養人___百年去世后所遺留財產(chǎn)，可以用于老人后事辦理。

　　七、以上協(xié)議經(jīng)簽字后生效，生效后必須遵照履行，不得違約，本協(xié)議一式四份，贍養人和被贍養人各持一份，互相督促落實(shí)，如贍養人其中一方未按照協(xié)議履行，其他__人可向法院提出訴訟。

　　贍養人簽字：

　　長(cháng)女：___

　　長(cháng)子：___

　　次女:___：

　　年 月 日

　　被贍養人簽字：

　　年 月 日

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