生產(chǎn)設備租賃協(xié)議書(shū)標準版

　　在發(fā)展不斷提速的社會(huì )中，越來(lái)越多人會(huì )去使用協(xié)議，協(xié)議的簽訂是雙方或數方之間權利義務(wù)的最好規范。我們該怎么擬定協(xié)議呢？以下是小編收集整理的生產(chǎn)設備租賃協(xié)議書(shū)標準版，僅供參考，大家一起來(lái)看看吧。

生產(chǎn)設備租賃協(xié)議書(shū)標準版1

　　承租方： （簡(jiǎn)稱(chēng)甲方）

　　出租方： （簡(jiǎn)稱(chēng)乙方）

　　根據雙方共同協(xié)商，同意租用吊車(chē)，配合甲方吊裝，具體內容磋商如下：

　　一、施工機械名稱(chēng)及數量： 型 噸吊車(chē)， 臺。

　　二、施工內容和地點(diǎn)：

　　三、租賃時(shí)間暫定 天，從 年 月 日至 年 月 日止

　　四、財務(wù)結算：

　　1、計收費標準： 甲方包月租用 元/月，每天至少保證一個(gè)班，超出時(shí)間按國家標準，四小時(shí)之內為半個(gè)班，八小時(shí)之內為一個(gè)班。

　　2、進(jìn)出場(chǎng)費： 元（汽車(chē)吊即路途臺班 個(gè)班）由甲方支付。

　　3、嚴格執行任務(wù)單簽收制度，甲方須根據協(xié)議每天認真簽署任務(wù)單。

　　4、付款方式：甲方在乙方機械進(jìn)場(chǎng)前，支付 元的'預付款（進(jìn)出廠(chǎng)費），車(chē)輛到達甲方場(chǎng)地預付 天 元的預付款，以后每 天付一 次。

　　5、甲方必須在乙方要求的期限內付款，如逾期，乙方除按總費用的2‰每天計收違約金，還有停止吊裝或終止協(xié)議的權利，因此產(chǎn)生的一切損失，由甲方負責。

　　五、嚴格執行安全操作規程，不能違章作業(yè)，嚴禁超負荷起吊。乙方機械進(jìn)場(chǎng)后，甲方須負責每天工作之余該吊車(chē)的保衛工作，以免發(fā)生機械意外，如因甲方原因造成乙方機械損壞或丟失（包括車(chē)上零部件），甲方要負責賠償。

　　六、甲方在吊裝中，必須指派具有起重指揮資質(zhì)證書(shū)的起重工指揮，并在施工前做好安全技術(shù)交底工作，統一指揮信號，確保施工安全。如因甲方在吊裝指揮中的失誤造成的損失由甲方負責。堅持做到“十不吊”，即：

　�。�1）超過(guò)額定負荷不吊。

　�。�2）指揮信號不明，重量不明不吊。

　�。�3）吊索和附件捆綁不牢，不符合安全要求不吊。

　�。�4）吊車(chē)吊重物直接進(jìn)行加工的不吊。

　�。�5）歪拉，斜吊不吊。

　�。�6）工件上站人或工件上浮放有活動(dòng)物不吊。

　�。�7）氧氣瓶，乙炔發(fā)生器等危險物品無(wú)安全措施不吊。

　�。�8）帶棱角，刃口物件未墊好（防止鋼絲繩磨斷）不吊。

　�。�9）埋在地下的物件不拔，不吊。

　�。�10）非起重指揮人員指揮時(shí)不吊。

　　七、乙方機組人員應加強機械的檢修和保養，使機械處于良好的運行狀態(tài)，乙方機組人員應積極配合甲方，在不違反安全操作規程的前提下，除發(fā)生故障不能起吊外，應服從甲方指揮人員的指揮。責任劃分原則：吊鉤以上事故乙方承擔責任；吊鉤以下事故甲方承擔責任。

　　八、乙方機組人員自進(jìn)入甲方施工現場(chǎng)，必須遵守甲方施工現場(chǎng)的規章制度，并且遵守甲方的工作時(shí)間和工作安排。如乙方機組人員故意懈怠，在有足夠佐證材料證明下，甲方有權要求更換更高素質(zhì)的吊車(chē)司機。

　　九、施工現場(chǎng)的場(chǎng)地條件，吊裝條件及工吊具均由甲方負責。如需夜間施工，甲方必須做好充足的照明工作。乙方機械進(jìn)場(chǎng)后，如因上述問(wèn)題不能起吊，由此造成的損失由甲方負責。

　　十、在施工配合中如乙方機械發(fā)生故障，乙方應積極組織人員搶修。如甲方包月租用，每月需有2天維修，保養車(chē)輛的時(shí)間，不得扣除租賃費，維修時(shí)間超過(guò)3天，按實(shí)際超出時(shí)間扣除租金，乙方不承擔相應的賠償責任。

　　十一、其它：

　　1、乙方機組人員在甲方施工期間，住宿就餐等生活問(wèn)題由 方負責。

　　2、乙方機組在施工期間所用燃油料，由 方負責。

　　3.協(xié)議履行過(guò)程中發(fā)生爭議雙方首先協(xié)商解決，協(xié)商不成，同意在北京順義區人民法院訴訟解決。

　　十二、本協(xié)議經(jīng)雙方簽字蓋章后生效，價(jià)款全部結清后自動(dòng)失效。如有未盡事宜，雙方磋商解決。

　　甲方：

　　乙方：

　　負責人：

　　負責人：

　　日期：

生產(chǎn)設備租賃協(xié)議書(shū)標準版2

　　出租人：(以下簡(jiǎn)稱(chēng)甲方)

　　承租人：(以下簡(jiǎn)稱(chēng)乙方)

　　根據《中華人民共和國合同法》及有關(guān)規定，為明確出租人與承租人的權利義務(wù)關(guān)系，經(jīng)雙方協(xié)商一致，訂立本合同。

　　第一條 租賃設備的用途

　　承租人如不按約定的用途使用租賃設備，致使租賃設備受損，出租人有權解除本合同。

　　第二條 租賃期限

　　2.1 租賃期限自 年 月 日至 年 月 日，共計 天。

　　2.2 承租人需要延長(cháng)租期的，應在租賃期限屆滿(mǎn)前3日內，與出租人重新簽訂合同。

　　第三條 租賃設備的交付及歸還

　　3.1 租賃設備的歸還時(shí)間： 年 月 日，于當日晚20點(diǎn)之前歸還，未超過(guò)當天24點(diǎn)的，超過(guò)時(shí)間按小時(shí)計費，超過(guò)24點(diǎn)則按天計費。

　　3.2 租賃設備的歸還地點(diǎn)：重慶璽勝文化傳播有限責任公司(漢渝路工人村上島麗舍4-30-7)。

　　3.3 租賃設備交付及歸還時(shí)須經(jīng)驗收，交付時(shí)以承租人為主進(jìn)行驗收，歸還時(shí)以出租人為主進(jìn)行驗收，同時(shí)雙方出具書(shū)面驗收證明。

　　第四條 押金(保證金)

　　4.1押金(保證金)的數額：出租人收取承租人押金 元。

　　4.2押金(保證金)的交付時(shí)間及使用：在本合同生效之日起當日內交付。租賃期間出租人不得以押金抵作租金。

　　4.3租賃期滿(mǎn)之日起當日期限內，扣除應付租賃設備缺損賠償金后，押金余額退還承租人。

　　第五條 租賃設備的維修保養

　　5.1租賃期間，承租人對租用設備要妥善保管。租賃設備退還時(shí)，雙方檢查驗收，如有損壞、缺少、保養不善等，由承租人向出租人償付賠償金，賠償金數額由雙方協(xié)商確定。

　　5.2承租人在租賃物需要維修時(shí)可以要求出租人在合理期限內維修。出租人未履行維修義務(wù)的，承租人可以自行維修，維修費用由出租人負擔。因維修租賃物影響承租人使用的，應當相應減少租金或者延長(cháng)租期。因承租人非正常使用及不合理使用導致租賃物的維修費用由承租人負擔，租金及租期按合同執行。

　　第六條 出租人及承租人變更

　　6.1在租賃期間，未經(jīng)出租人同意，承租人不得將租賃設備轉讓、轉租給第三方使用，也不得變賣(mài)或作抵押品，否則出租人有權解除合同，并限期如數收回租賃設備。

　　第七條 違約責任

　　7.1 出租人的違約責任

　　7.1.1 出租人未按合同約定時(shí)間提供租賃設備，應向承租人支付設備日租金_30%/天的違約金，違約金總額不超過(guò)租金總額的50%。

　　7.2 承租人的違約責任

　　7.2.1 不按合同約定交納租金及歸還租賃設備，應向出租人支付相應的違約金，違約金總額不超過(guò)租金總額的80%。

　　7.2.2未經(jīng)出租人同意轉讓、轉租或將租賃設備變賣(mài)、抵押，承租人應向出租人支付租金總額80%的違約金。

　　7.2.3因承租人自身原因丟失及不能交付租憑設備，應原價(jià)賠償，并支付違約期限內的設備租金。

　　第八條 爭議的解決方式

　　因本合同發(fā)生的或與本合同有關(guān)的一切爭議，雙方協(xié)商解決;協(xié)商不成，雙方約定通過(guò)訴訟程序解決，訴訟管轄地法院為出租人所在地法院。

　　第九條 本合同一式2份，合同雙方各執1份。

　　本合同自雙方簽字蓋章之日起生效。 本合同未盡事宜，合同雙方另行協(xié)商。

　　甲方(公章)：_________

　　乙方(公章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________

　　_________年____月____日

　　_________年____月____日

生產(chǎn)設備租賃協(xié)議書(shū)標準版3

　　甲方：_________

　　乙方：_________

　　根據《中華人民共和國合同法》及相關(guān)法規的有關(guān)規定，雙方經(jīng)過(guò)友好協(xié)商，甲方向乙方承租機械，用于甲方工程項目的施工。雙方本著(zhù)平等互利，協(xié)商一致的原則，訂立本合同。（下文中所述的“吊車(chē)”即本合同中涉及的“ _________”）

　　一、工程項目名稱(chēng)：_________

　　二、工程項目地點(diǎn)：_________

　　三、資質(zhì)保證：

　　1、甲方提供項目施工的合法證明如下（施工許可證/分包合同等）：

　　2、乙方提供機械合法證明如下（權利證書(shū)、檢驗合格證）：

　　1、主要用于甲方施工點(diǎn)的吊裝、現場(chǎng)裝卸車(chē)、組裝配合等工作。吊車(chē)不可用于掛震動(dòng)錘、強夯、撥樁等工作。

　　2、吊車(chē)歸乙方所有，甲方只有使用權，沒(méi)有所有權；甲方不得將乙方的吊車(chē)租借給第三方，更不得將吊車(chē)變賣(mài)和抵押；

　　六、租賃日期和使用時(shí)間：

　　1、按包月結算的方式計算租賃費用。

　　2、租賃期從_________起至_________止，暫計月（具體租賃費起算及結束時(shí)間以實(shí)際時(shí)間為準，詳情參照第十條）。

　　3、每月使用小時(shí)：每月使用不超過(guò)300小時(shí)的，按包月費計算租賃費；每月超過(guò)300小時(shí)的，超出部分的使用小時(shí)，按小時(shí)單價(jià)加收超時(shí)租賃費。

　　4、每天工作限額10小時(shí)，必要時(shí)需要加班的，一個(gè)月加班次數不超過(guò)次，一個(gè)月內累計加班時(shí)間（超過(guò)每日10小時(shí)限額）不超過(guò)小時(shí)。

　　5、乙方承諾優(yōu)質(zhì)服務(wù)，必要時(shí)駕駛員可24小時(shí)待命，以完成不能間斷的吊裝、組裝工作。

　　6、甲乙雙方執行任務(wù)單簽證的約定，對使用的時(shí)間及時(shí)簽認，一式兩份，各留一份。吊車(chē)是否使用，以用車(chē)負責人是否安排吊車(chē)駕駛員工作為準。超出包月費的租賃費用，除雙方另行簽署加蓋本合同相同印章的結算文件外，現場(chǎng)簽證單即是結算付款依據和債權債務(wù)憑據。

　　七、費用及單價(jià)

　　1、進(jìn)出場(chǎng)費：_________（人民幣大寫(xiě)：_________）；

　　2、包月費單價(jià)：_________元/月（人民幣大寫(xiě)：每月_________）；

　　3、日單價(jià)：_________元/日（人民幣大寫(xiě)：_________每日）；

　　4、小時(shí)單價(jià)：_________元/小時(shí)（人民幣大寫(xiě)：_________每小時(shí)）；

　　八、使用方式：

　　1、隨機隨人使用（每臺車(chē)2—3名吊車(chē)司機，不少于2名）；

　　2、甲方免費提供使用期間符合吊車(chē)要求的燃油（柴油）；甲方提供的燃油必須合格，并達到當地氣候條件的使用要求。由于燃油不足、不合格或達不到標準而造成的吊車(chē)無(wú)法正常工作，所造成的損失由甲方承擔（包括對吊車(chē)的損壞）。

　　3、甲方免費提供乙方吊車(chē)在甲方工地的裝卸（貨）車(chē)、安裝、拆卸、移位、吊裝等作業(yè)所需的配合機械、路基板及輔助材料。

　　4、吊車(chē)日常維修、維護、保養工作由乙方自行負責，費用由乙方自理，甲方應允許乙方吊車(chē)每月有1天的時(shí)間進(jìn)行修理、維護、保養，期間乙方照常收費，但乙方應盡量利用空閑時(shí)間進(jìn)行修理、維護、保養。

　　5、吊車(chē)發(fā)生故障乙方應及時(shí)積極進(jìn)行搶修，甲方予以必要的配合（場(chǎng)地、輔助機械等），但修理時(shí)間每個(gè)月不得超過(guò)1天，否則其耽擱的多余時(shí)間甲方不支付租賃費，扣除標準按日單價(jià)執行；并且，當吊車(chē)修復后，乙方應全力配合甲方趕回工期。

　　6、在使用過(guò)程中如需改變工況，由甲方自行負責，乙方技術(shù)指導；如需轉移到合同約定用車(chē)地以外的場(chǎng)地使用，雙方另行協(xié)商并簽訂書(shū)面補充協(xié)議，費用另計；

　　7、甲方免費提供吊車(chē)機組人員的住宿、用餐和上下班交通方便。

　　8、甲方免費提供滿(mǎn)足吊車(chē)安全和技術(shù)要求的組裝、拆除、移位、吊裝和運輸車(chē)輛行走場(chǎng)地。

　　9、甲方免費提供吊車(chē)多余配件及工具房的存放場(chǎng)地，并負責保衛工作。

　　九、進(jìn)退場(chǎng)

　　1、吊車(chē)進(jìn)退場(chǎng)的運輸工作由乙方負責，乙方承擔運輸風(fēng)險，購買(mǎi)運輸保險，費用包含在“進(jìn)出場(chǎng)費”中；吊車(chē)進(jìn)場(chǎng)首次組裝和退場(chǎng)末次拆除工作（人工、技術(shù)、操作）由乙方負責，費用由乙方承擔。

　　2、甲方提供吊車(chē)使用地的運輸道路條件，并負責辦理乙方設備、人員的進(jìn)出場(chǎng)手續。

　　3、進(jìn)場(chǎng)完畢后，在甲方現場(chǎng)發(fā)生的因吊車(chē)組裝、拆除及裝卸車(chē)（運輸車(chē)輛）工作所需的輔助吊機及相關(guān)場(chǎng)地、道路由甲方負責，費用由甲方承擔。

　　十、費用的支付時(shí)間及方法：

　　1、進(jìn)出場(chǎng)費的支付：合同簽訂后日內，甲方全額支付進(jìn)出場(chǎng)費。超過(guò)期限未支付到位的，合同自然終止。

　　2、租賃的計費開(kāi)始時(shí)間：乙方吊車(chē)在甲方工地組裝完畢具備使用條件之日，開(kāi)始計算租賃費。

　　3、吊車(chē)退租時(shí)，甲方應書(shū)面通知乙方要求退租，乙方接到書(shū)面通知并回復確認的退租日期為本合同租賃計費的結束時(shí)間。

　　4、吊車(chē)租賃費的支付：租賃費用按月計算，吊車(chē)租賃每滿(mǎn)一個(gè)月，甲方支付一次費用。滿(mǎn)月后由乙方提供該月租費匯總表交甲方辦理備查手續。甲方支付時(shí)間為使用滿(mǎn)月后的7個(gè)工作日內，期間甲方未收到月租費匯總表的，可憑留底簽證單自行計算，不影響費用支付。

　　5、月付租賃費外的其余結算余款在吊車(chē)退場(chǎng)后10個(gè)工作日內由甲方按照實(shí)際發(fā)生費用全額付清。

　　6、甲方承諾按合同約定的時(shí)間按時(shí)足額付款，否則：租賃期間，乙方有權停止吊車(chē)作業(yè)，停止期間，租賃關(guān)系任然持續，租賃費照常計算；甲方拖欠費用持續達到30天或累計達到30天后，乙方有權選擇單方面解除合同，撤出吊車(chē)設備，并按合同總租金（以合同第六條暫計租賃月數算）的20%違約金追究甲方的違約責任，甲方不得阻撓乙方撤出吊車(chē)。租賃結束后，甲方拖欠費用的，按應付款金額千分之三的比例每日額外支付違約金給乙方，直至應付款和違約金付清為止，但延期付款不得超過(guò)2個(gè)月，否則甲方將通過(guò)法律手段解決。

　　7、費用以轉帳、支票、匯票或其他方式支付，貨幣為人民幣。

　　8、雙方應根據本企業(yè)的規定各自主動(dòng)按期辦理費用支付和結算手續，需對方提供證明或其他手續的，應提前通知對方。甲方不得以本方任何原因無(wú)法辦理手續為借口而拖延付款期。

　　9、甲方應提供本企業(yè)稅號。

　　十一、續用和提前退租

　　1、合同期滿(mǎn)，若甲方欲繼續使用吊車(chē)，乙方應優(yōu)先供甲方使用，但甲方應提前通知。

　　2、乙方在合同期滿(mǎn)前10個(gè)工作日未收到甲方書(shū)面通知，提出吊車(chē)續用要求及續用時(shí)間的，則乙方可對該吊車(chē)做下一步經(jīng)營(yíng)計劃。合同期滿(mǎn)以后，乙方撤出吊車(chē)的，甲方應無(wú)條件配合乙方吊車(chē)出場(chǎng)。

　　3、合同期未滿(mǎn)，若甲方需提前退租，甲方應在退租前10天書(shū)面通知乙方退租的日期征得乙方同意。

　　十二、雙方職責

　�、�、甲方職權

　　1、甲方應在吊車(chē)的額定能力范圍內精心設計、嚴格審批吊裝方案和技術(shù)措施，準確核算每一件吊件的重量。吊裝方案應提供給乙方，以便正確理解和執行有關(guān)內容。若需要進(jìn)行物件高空拆除作業(yè)，所拆除的物件實(shí)際重量不得大于理論計算重量，保證吊車(chē)有足夠的'安全裕量，并且有避免發(fā)生沖擊載荷和側向載荷的措施。因提供的構件重量不準確或吊裝方法不當造成的事故和損失由甲方負責（包括對吊車(chē)的損壞）；若雙機抬吊作業(yè)，應遵守國家的有關(guān)安全余量規定。

　　2、甲方在吊裝中，必須指派具有起重指揮資質(zhì)證書(shū)的起重工指揮，并在施工前做好安全、技術(shù)交底工作，統一指揮信號，確保施工安全。如因甲方在吊裝指揮中的失誤造成的一切損失由甲方負責。

　　3、施工所需工吊具均由甲方提供，由于工吊具原因造成的損失由甲方負責（包括對吊車(chē)的損壞）。

　　4、甲方負責免費提供合同吊車(chē)所需要的安全的工作場(chǎng)所、道路、設備堆放場(chǎng)地和其他的必要的設施，如照明、電源等，并根據乙方的需要免費提供配合和幫助。甲方應保證乙方吊車(chē)行走道路和作業(yè)站位場(chǎng)地的堅實(shí)、平整和可靠，符合該吊車(chē)的地面耐壓要求。作業(yè)中路基板或厚鋼板的鋪設由甲方作業(yè)人員負責。對因地下的溝、坑、洞、穴等原因造成的事故和一切損失，由甲方負責造成的事故和一切損失，由甲方負責。

　　5、施工現場(chǎng)的總體防盜、防火、防災害性等安全保衛工作由甲方負責，乙方配合。由于安全保衛等原因造成吊車(chē)損壞或損失的，甲方負責賠償；由于乙方工作結束后未關(guān)好門(mén)窗等設施而造成吊車(chē)損壞或損失的，由乙方自行負責恢復。

　　6、甲方在使用期內，未征得乙方同意，不得自行操作乙方吊車(chē)，不得擅自改裝、轉移吊車(chē)或將其轉借給其它單位使用。如在乙方許可情況下發(fā)生的轉移等費用由甲方承擔。

　　7、甲方在安排吊車(chē)作業(yè)時(shí)，應保證乙方作業(yè)人員有足夠的休息時(shí)間，以保證安全操作。

　　8、甲方負責吊車(chē)的運輸協(xié)調配合工作，提供準確的進(jìn)場(chǎng)路線(xiàn)，特別是做好在吊車(chē)合同作業(yè)地進(jìn)出廠(chǎng)區、裝置區與外界和業(yè)主的聯(lián)系工作。

　　9、甲方負責提供每日的風(fēng)力預告，負責吊車(chē)防大風(fēng)、臺風(fēng)措施的實(shí)施，并保證留有足夠的緊急放桿場(chǎng)地。

　　10、負責現場(chǎng)簽證、使用時(shí)間的確認和費用的結算。

　　11、負責現場(chǎng)運輸并承擔相關(guān)責任。

　�、�、乙方職權

　　1、乙方負責吊車(chē)的安裝、拆除、出場(chǎng)運輸、調試、操作、維護保養和維修。

　　2、乙方機組人員應加強機械的檢修和保養，使機械處于良好的運行狀態(tài)，乙方機組人員應積極配合甲方，在不違反安全操作規程的前提下，除吊車(chē)發(fā)生故障不能起吊外，應服從甲方指揮人員的指揮。如因乙方機組人員操作失誤造成吊車(chē)損失，由乙方負責。

　　3、乙方作業(yè)人員應遵守《起重安全操作規程》，持證上崗，不得違章作業(yè)，有權拒絕違章作業(yè)或不利于安全的指揮。

　　4、乙方應向甲方提交有關(guān)吊車(chē)的安全使用證、安全檢驗報告，以及操作人員操作證、技術(shù)工況表等相關(guān)資料（復印件）�；虬醇追揭�求辦理必要的相關(guān)證件，提供相關(guān)資料。

　　5、乙方配備的專(zhuān)職作業(yè)人員每天須遵守甲方的工作時(shí)間安排，并隨時(shí)均能取得有效聯(lián)系。如故意懈怠，甲方有權要求乙方更換更高素質(zhì)的吊車(chē)作業(yè)人員。乙方須嚴禁操作人員刁難甲方和索取小費或物品，一經(jīng)查實(shí)將嚴肅處理，并在結算時(shí)按索取價(jià)值的2倍扣款。

　　6、乙方提供吊車(chē)安裝、拆除所需的專(zhuān)用工具、專(zhuān)用索具和專(zhuān)用材料。

　　十二、雙方聯(lián)系人及負責人

　　1、甲方指定為用車(chē)負責人，其簽認的所有有關(guān)結算等文件甲方認可。

　　2、乙方指定為現場(chǎng)負責人，其負責現場(chǎng)工作協(xié)調及工作量簽證。

　　3、期間雙方若需更換聯(lián)系人或負責人，應書(shū)面通知對方。

　　十三、違約責任

　　1、甲乙雙方任何一方未按本合同約定履行義務(wù)，違約方須按《中華人民共和國合同法》、本合同約定的條款及有關(guān)規定承擔違約責任。

　　2、本合同未盡事宜，由雙方共同協(xié)商解決或簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議的法律效力同合同正本。

　　3、甲乙雙方因本合同條款的履行發(fā)生爭議時(shí)應雙方協(xié)商解決，協(xié)商解決不成，任何一方可向合同簽訂所在地的人民法院提起訴訟。

　　十四、其它

　　1、本合同的租賃月，以該月當日起至下月前一日止為一個(gè)月。

　　2、簽證單上除填選項外，其他書(shū)寫(xiě)的涉及合同權利義務(wù)的約定無(wú)效。

　　3、本合同經(jīng)雙方蓋章后生效，費用全部結清后自動(dòng)失效。

　　4、本合同共打印四份，雙方各執二份。

　　甲方（公章）：_________

　　乙方（公章）：_________

　　法定代表人（簽字）：_________

　　法定代表人（簽字）：_________

　　_________年____月____日

　　_________年____月____日

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