撞到人私了協(xié)議書(shū)（通用12篇）

　　隨著(zhù)社會(huì )一步步向前發(fā)展，協(xié)議書(shū)起到的作用越來(lái)越大，簽訂協(xié)議書(shū)可以保護當事人的合法權益。我們該怎么擬定協(xié)議書(shū)呢？下面是小編為大家收集的撞到人私了協(xié)議書(shū)，歡迎大家分享。

　　撞到人私了協(xié)議書(shū) 1

　　甲方： _________身份證號：_________

　　乙方： _________身份證號：_________

　　____年__月____日凌晨__時(shí)____分左右，因甲方駕駛車(chē)輛發(fā)生交通事故將乙方致傷一事，在平等自愿、協(xié)商一致的基礎上，達成如下協(xié)議：

　　1、因甲方駕駛車(chē)輛晚上在101國道行駛時(shí)，乙方走在行車(chē)道上，甲方在下坡時(shí)掛空擋、車(chē)燈不亮的情況下，發(fā)生交通事故，無(wú)意撞傷乙方二人，乙方二人在市人民醫院經(jīng)過(guò)全面檢查，一人臉部輕微外傷，一人左臂輕微骨折，診療費用共計________元人民幣，經(jīng)過(guò)治療可以出院。

　　2、根據雙方調解意見(jiàn)，甲方付給乙方康復費、后續治療費等因本次交通事故造成的一切經(jīng)濟損失共計________元人民幣。

　　3、甲方在本協(xié)議簽訂之日起，一次性向乙方全部支付。

　　4、乙方收到甲方的上述人身?yè)p害賠償費用后，不得以賠償項目的.缺失、身體傷害嚴重、后續治療發(fā)生其它并發(fā)癥等理由，向甲方繼續索要賠償或者向人民法院提起訴訟索要賠償，甲方不得以上述賠償項目多、賠償金額多等理由，向乙方索回費用。如一方違約，違約方向守約方付違約金________元人民幣。

　　5、乙方鑒于甲方在事故發(fā)生后能夠積極給予賠償，達成本調解協(xié)議書(shū)。

　　6、為了保障甲方交通事故案件的順利進(jìn)行，乙方保證在公安機關(guān)、檢察機關(guān)及法院的審理過(guò)程中需要，給予積極地支持和配合。

　　7、本合同自簽訂之日起生效，本協(xié)議一式兩份，雙方當事人各一份。

　　甲方：_________

　　乙方：_________

　　____年____月____日

　　撞到人私了協(xié)議書(shū) 2

　　甲方：________身份證號：____________

　　乙方：________身份證號：____________

　　20____年____月____日____時(shí)左右，甲方駕駛摩托車(chē)在佛山大道與人民路交叉路段與乙方發(fā)生刮碰，事發(fā)之后，甲方及時(shí)將乙方送到____市____醫院進(jìn)行了CT和B超檢查，經(jīng)醫院醫師診斷為軟組織損傷，沒(méi)有造成器官的損傷及其他身體部位傷害。

　　甲、乙雙方經(jīng)平等友好協(xié)商，就乙方遭受的損失自愿達成一次性賠償協(xié)議，現依據國家有關(guān)法律、法規，對具體的賠償事宜和雙方權利義務(wù)明確如下：

　　一、甲方自本協(xié)議簽訂后5日內向乙方支付一次性損害賠償金共計10000元人民幣(大寫(xiě)：壹萬(wàn)圓整)(不包括已經(jīng)支付的醫藥費，交通費等2000元)。

　　二、第一條的一次性損害賠償金包含乙方因此次事故所需的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、后續治療費、精神損失費等各項損失賠償。

　　三、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時(shí)，必須同時(shí)將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據等全部交付給甲方，并保證票據材料的真實(shí)性。

　　四、本協(xié)議所涉及的'賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。

　　五、本協(xié)議簽訂時(shí)，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯失公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協(xié)議提出反悔。

　　六、本協(xié)議自雙方當事人簽字后生效。

　　七、本協(xié)議一式二份，甲乙雙方各執一份。二份均是協(xié)議正本，具有同等法律效力。

　　甲方簽字(手印)：________

　　乙方簽字(手印)：________

　　協(xié)議地點(diǎn)：________________

　　協(xié)議時(shí)間：____年____月____日

　　撞到人私了協(xié)議書(shū) 3

　　甲方：__________，身份證號：____________

　　乙方：__________，身份證號：____________

　　乘坐人：________，身份證號：____________(系乙方配偶)

　　20____年____月____日在________市________路________門(mén)前發(fā)生，事故中甲方駕駛陜轎車(chē)由北向南行駛，乙方駕駛兩輪摩托車(chē)由南向北行駛，不慎發(fā)生輕微碰撞，造成雙方車(chē)輛受損，無(wú)人員受傷，現雙方就本次充分協(xié)商后達成以下協(xié)議內容：

　　一、甲、乙雙方在此次事故中未造成人員傷害，互不追究責任；

　　二、乙方乘坐人在事故中受到驚嚇，因其懷孕，甲、乙雙方立即將其送往醫院，檢查后無(wú)任何傷情，且胎兒完好，乘坐人遂自行放棄住院觀(guān)察機會(huì )，在本協(xié)議簽訂后乙方乘坐人再出現任何問(wèn)題均不得追究甲、乙雙方任何責任；

　　三、由甲方一次性支付乙方乘坐人醫院檢查費、交通費等共計____________元人民幣(大寫(xiě)________________________)；

　　四、甲、乙雙方在本次事故中造成車(chē)損由雙方各自承擔，互不追究；

　　五、本協(xié)議內容真實(shí)有效，雙方簽定后即生效，此事故即一次性了解，今后雙方(包括乘坐人)互不追究由此引起的一切責任；

　　六、本協(xié)議一式三份，甲、乙(包括乘坐人)雙方各執一份，交警部門(mén)存檔一份。

　　協(xié)議是自愿達成調解憑證，一經(jīng)簽定后不得反悔。 我們上述協(xié)議完全真實(shí)、合法，如果有虛假愿意承擔法律責任。

　　甲方：________乙方：________乙方乘坐人：________見(jiàn)證人：________

　　協(xié)調地址：____________

　　20____年____月____日

　　撞到人私了協(xié)議書(shū) 4

　　甲方：_______身份證號：_______

　　乙方：_______身份證號：_______

　　對于20__年__月__日發(fā)生的交通事故，經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商一致達成如下協(xié)議：

　　一、甲方自愿賠償乙方住院費___元整。護理費、誤工費、后續治療各項損失賠償計幣捌仟元整（小寫(xiě)：___元）。費用共計壹萬(wàn)元整（小寫(xiě)：___元）

　　二、損失賠償包括乙方的護理費、誤工費、后續治療費等各項損失賠償。

　　三、本協(xié)議簽定時(shí)，甲方支付乙方___元，余款在交警大隊簽訂責任認定書(shū)后支付。乙方的具體配合工作是指本協(xié)議第七條的約定。乙方不配合甲方工作的，甲方有權拒絕支付剩余款項。

　　四、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。

　　五、本協(xié)議簽訂時(shí)，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的'情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協(xié)議提出反悔。

　　六、在甲方賠償乙方后，在甲方向保險公司理賠時(shí)，乙方應積極配合甲方和保險公司的工作，內容包括做傷殘鑒定、提供所有票據等等，如果因為乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保險公司理賠時(shí)，乙方應當返還相當于保險公司理賠給甲方的金額。

　　七、本協(xié)議自雙方當事人簽字后生效。

　　八、本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方及交警部門(mén)各執一份。

　　甲方：_______

　　日期：_____年____月____日

　　乙方：_______

　　日期：___年____月____日

　　撞到人私了協(xié)議書(shū) 5

　　合同編號：

　　甲方：_____，性別_____，族別_____，出生于________年____月____日，籍貫_____，住址_____，身份證號：_____

　　乙方：_____，性別_____，族別_____，出生于________年____月____日，籍貫_____，住址_____，身份證號：_____

　　因甲方_____駕駛的車(chē)牌為_(kāi)_______的_____車(chē)從_____到_____方向行駛，在行至_____處與_____駕駛的車(chē)牌為_(kāi)_______的_____車(chē)相撞，致______受傷。_______受傷較重，在______醫院住院治療�，F在治療已經(jīng)告一段落，_____已基本康復。

　　一、甲方兩人在縣人民醫院治療的醫療費用_______元（大寫(xiě)：______元整）由乙方支付；

　　二、除醫療費用外，乙方一次性賠償甲方兩人共計人民幣_______元（大寫(xiě)：______元整）。該款由甲方兩人自行分配（如何分配與乙方無(wú)關(guān)）。本款包括住院伙食補助費、住院護理費、誤工費、交通費等所有費用。甲方收到該款后，是否繼續進(jìn)行復查（或治療）由甲方?jīng)Q定，費用由甲方自行承擔，與乙方無(wú)關(guān)。病情的變化結果與乙方無(wú)關(guān)。

　　三、雙方因此次事故造成的車(chē)輛損失各人自負，各自的`修理費各自承擔。

　　四、雙方當事人在協(xié)議上簽字后，乙方應當場(chǎng)支付賠償費用。

　　五、甲方收到該款后，放棄了任何形式的賠償和補償。不得以任何理由和借口糾纏乙方，包括向任何機關(guān)和部門(mén)通過(guò)訴訟或非訴訟的形式再主張權利。

　　六、甲、乙雙方簽字后，甲方將向保險公司索賠的權利全部轉移給乙方，且甲方有義務(wù)協(xié)助乙方辦理保險索賠。甲方應在簽訂《協(xié)議書(shū)》當日向乙方提供身份證復印件及住院病歷復印件。

　　七、甲方向乙方提供保險索賠的相關(guān)證件后，由乙方自行辦理保險索賠事宜。如果索賠不成功，乙方不得以任何理由要求甲方返還；如果索賠成功，甲方也不能以任何理由要求對乙方取得的保險利益進(jìn)行分配。

　　八、本協(xié)議一式三份，甲方兩份、乙方一份。

　　九、本協(xié)議雙方簽字（或蓋章）后生效。

　　甲方：_______乙方：_______

　　________年____月____日

　　撞到人私了協(xié)議書(shū) 6

　　甲方：

　　乙方：

　　甲、乙雙方就_______年_______月_______日因乙方駕車(chē)發(fā)生交通事故將甲方致傷一事，在平等自愿、協(xié)商一致的基礎上，達成以下調解意見(jiàn)：

　　一、因乙方駕車(chē)致甲方腳部之損傷，甲方經(jīng)在人民醫院治療，已痊愈出院。

　　二、根據最高人民法院《關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件若干問(wèn)題的解釋》之規定，乙方應賠償甲方各項損失醫療費、護理費、交通費、住院伙食補助費、必要的營(yíng)養費、殘疾賠償金、康復費、后續治療費等本次因乙方交通肇事甲方造成的一切經(jīng)濟損失共計____________元人民幣。

　　三、乙方在本協(xié)議簽訂之日起日內，一次性向甲方全部支付。

　　四、甲方收到乙方的上述人身?yè)p害賠償費用后，不得以賠償項目缺失、身體傷害嚴重、后續治療發(fā)生其它并發(fā)癥等等理由，向乙方繼續索要賠償或者向人民法院提起訴訟索取賠償。乙方不得以上述賠償項目多、賠償金額多等理由，向甲方索要賠償費用最新交通事故私了協(xié)議書(shū)合同范本最新交通事故私了協(xié)議書(shū)合同范本。如一方違約，違約方要向守約方支付違約金________元。

　　六、為保證乙方交通肇事案件的'順利進(jìn)行，甲方保證在公安機關(guān)、檢察機關(guān)及法院審理過(guò)程中的需要，給予積極的支持和配合。通訊地址，聯(lián)系電話(huà)

　　七、本協(xié)議自簽訂之日起生效。本協(xié)議一式五份，雙方當事人各一份，公安局、檢察院、法院各一份最新交通事故私了協(xié)議書(shū)合同范本合同范本。

　　甲方：乙方：

　　_______年_______月_______日_______年_______月_______日

　　撞到人私了協(xié)議書(shū) 7

　　甲方：________車(chē)牌號：____________

　　乙方：________身份證號：________

　　事件概括：____年____月____日18時(shí)許，甲方________所有的小轎車(chē)車(chē)牌從____的商業(yè)長(cháng)廊口左轉往新區方向行駛時(shí)候，與乙方所騎的電瓶車(chē)自小溪橋往新區方向左轉時(shí)候相刮蹭，造成乙方受傷。雖然乙方左轉時(shí)未發(fā)現自己左邊有車(chē)輛，但是由于電瓶車(chē)與汽車(chē)相撞，按照道路交通法的判定，應由甲方擔任事故主要責任。事后甲方積極帶領(lǐng)乙方去醫院進(jìn)行檢查，并承擔醫療費用，經(jīng)醫院檢查，乙方只是簡(jiǎn)單擦傷，并無(wú)大礙，拿了消腫止疼藥及外敷藥后乙方劉英要求回家修養，不在醫院住院觀(guān)察，目前乙方劉英已經(jīng)基本痊愈�，F(甲方)與(乙方)就此交通事故賠償事宜，本著(zhù)平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：

　　一、乙方的傷情及乙方病情需要恢復的時(shí)間等基本情況，甲乙雙方均已了解和認可。

　　二、甲方協(xié)議之前已替乙方支付了所有醫療費及檢查費用。

　　三、甲方同意乙方的`要求，一次性再付給乙方包括后續治療費、誤工費，交通費、生活補貼等賠償款總計1000元人民幣整(大寫(xiě)：壹仟元)，同時(shí)甲方車(chē)輛維護費用由甲方自行承擔。

　　四、乙方在簽訂此協(xié)議書(shū)后，自愿放棄追究甲方的一切責任的權利。

　　五、乙方一經(jīng)簽訂此協(xié)議，甲方給付的賠償款為乙方現在或將來(lái)、直接或間接與此次事故有關(guān)最終的索賠的費用和全部賠償數額。

　　六、乙方收到上述賠償金后，甲、乙雙方就此次交通事故的賠償問(wèn)題已解決完畢，今后雙方互相不再追究由此引起的一切責任。

　　七、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果，是雙方真實(shí)意思表示，且公平、合理。

　　八、本協(xié)議內容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方明白本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿(mǎn)意。

　　九、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，一經(jīng)簽字，雙方均不得反悔。

　　十、本協(xié)議自甲乙雙方簽字時(shí)生效。本協(xié)議一式二份，甲乙雙方每人各執一份。

　　甲方：____________

　　____年____月____日

　　乙方：____________

　　____年____月____日

　　撞到人私了協(xié)議書(shū) 8

　　甲方(肇事方)：___________________

　　乙方(受害方)：___________________

　　丙方(受害方)：___________________

　　丁方(保險公司)：___________________

　　一、 交通事故基本情況

　　1、事故經(jīng)過(guò)：___年_月_日，發(fā)生了___駕駛___車(chē)輛在____________路段和___駕駛___(車(chē)牌號為_(kāi)__)相撞致______________的道路交通事故。后____交警隊趕赴現場(chǎng)處理，制作了事故現場(chǎng)圖，扣留了雙方車(chē)輛以備進(jìn)一步調查。

　　2、___交警隊對該事故的認定情況：___交警隊在查明事實(shí)的基礎上，作出如下認定。______違反《中華人民共和國道路交通安全法》第__條第__款之規定，是發(fā)生事故的主要原因，應承擔此事故的主要責任;___違反《中華人民共和國道路交通安全法》第__條第__款之規定，是發(fā)生事故的次要原因，應負此事故的次要責任;乘車(chē)人___無(wú)責任。

　　二、甲乙丙丁四方根據交警隊的事故認定，在交警隊的主持下，按照互諒互讓的原則達成如下調解交通事故協(xié)議：

　　1、經(jīng)雙方確認，本次事故造成雙方財產(chǎn)損失和人員傷殘所需費用情況如下：

　　(1)甲方車(chē)輛維修費及其他雜費___元(人民幣，以下同);___受傷住院治療醫藥費、誤工費、護理費、伙食補助費、交通費、住宿費、傷殘補償金、后續治療費等共計___元。

　　(2)乙方車(chē)輛維修費及其他雜費___元;___受傷住院治療醫藥費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、伙食補助費、傷殘補償金、后續治療費等共計___元。

　　(3)丙方(乘車(chē)人)___受傷住院治療醫藥費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、伙食補助費、傷殘賠償金、后續治療費等共計___元。

　　(4)以上費用共計___元。

　　2、經(jīng)雙方協(xié)商，由甲方承擔上述費用的60%，計___元;乙方承擔上述費用的40%，計___元;甲方在扣除自身?yè)p失費用外，尚需支付乙方___元;支付丙方___元。

　　3、丁方需承擔甲方所需賠付費用的80%，承擔乙方所需賠付費用費用的75%，丁方照上述標準各自對甲乙雙方進(jìn)行賠付，并代甲方支付須賠付給乙方和丙方的部分。

　　4、以上費用賠付和結算自本協(xié)議簽訂之日起即時(shí)結算付清。

　　5、甲乙丙三方需積極配合丁方辦理保險賠付事宜，及時(shí)提供丁方所需要的`交通事故認定書(shū)、醫藥費用發(fā)票等資料。

　　5、本協(xié)議履行完畢后，除本協(xié)議另有規定外，甲乙丙三方的賠付責任即算完畢，其中任何一方不得再以任何理由對其他任何一方提出增加賠付及其他要求。

　　6、如本案的受傷者確因事故引起的病情進(jìn)一步惡化，治療費用大大超過(guò)本協(xié)議預計，超出預計1萬(wàn)元以?xún)�，由傷者自行負責�?萬(wàn)元以上費用由傷者出具省級醫院證明(包括醫療診斷書(shū)、醫藥費用發(fā)票、傷殘鑒定報告等)及其他可證明該病情惡化是由該事故引發(fā)的證據，可另行找甲乙責任方賠付，由甲乙方按照本協(xié)議確定的賠付責任標準(即甲方60%、乙方40%)分擔賠付。

　　三、本協(xié)議自協(xié)議各方簽字蓋章之日起生效。

　　四、協(xié)議各方如在履行本協(xié)議中發(fā)生糾紛，可先協(xié)商，協(xié)商不成，可提交_________仲裁委員會(huì )仲裁。

　　五、本交通事故協(xié)議書(shū)共四頁(yè)，一式五份，協(xié)議各方各一份，______交警隊一份存檔備查。

　　甲方：_____ 乙方：_____

　　__年__月__日 __年__月__日

　　丙方：__ 丁方(公章)：__

　　__年__月__日 __年__月__日

　　撞到人私了協(xié)議書(shū) 9

　　甲方：

　　乙方：

　　事故經(jīng)過(guò)：

　　________年____月____日____時(shí)許，王________駕駛黑____________________號“________”牌中型普通貨車(chē)在________省道由北向南行駛至____________橋處時(shí)因超載并未確保安全車(chē)速行駛導致側翻。造成車(chē)內乘坐的被害人張________受傷經(jīng)醫院搶救無(wú)效死亡及車(chē)輛損壞的重大道路交通事故。以上事實(shí)有________市公安局交通警察大隊出具的____公交認字[_____]第____________________號《道路交通事故認定書(shū)》予以證實(shí)，該事故認定書(shū)認定王________負事故全部責任，被害人張________無(wú)過(guò)錯行為。

　　現甲、乙雙方經(jīng)過(guò)充分協(xié)商，達成如下和解協(xié)議：

　　1、甲方在本協(xié)議簽訂當日一次性先賠償乙方各項經(jīng)濟損失100000元整(大寫(xiě)壹拾萬(wàn)元整)，由甲方轉賬至乙方指定賬戶(hù)(開(kāi)戶(hù)行：____________________，戶(hù)名：倪________，賬號：________________________________________________)。余款萬(wàn)元由甲方在5年內還清，每年支付乙方___元，于每年的'____月____日前一次性支付給乙方。

　　2、本協(xié)議簽訂并全面履行之后，乙方認可甲方已賠償受害者全部經(jīng)濟損失，甲、乙雙方再無(wú)其他任何糾紛，乙方保證不得就本次交通事故再次向甲方主張任何權利。

　　3、乙方在收到上述款項后，出具收款收據給甲方或其代理人。對于甲方在此次事故所造成的傷害，乙方在收到上述款項后方同意出具諒解書(shū)給甲方。

　　4、甲方在未全部清償上述款項前，不得轉移財產(chǎn)，規避執行，否則乙方有權要求法院強制執行，并追究甲方的刑事責任。

　　5、違約責任：本協(xié)議簽訂之后，雙方必須按協(xié)議履行，如違約，違約方須向守約方支付違約金100000元(大寫(xiě)壹拾萬(wàn)元)。

　　6、本協(xié)議一式叁份，甲、乙雙方各執一份，人民法院存檔一份，具有同等法律效力。

　　甲方：乙方：

　　________年________月________日

　　________年________月________日

　　撞到人私了協(xié)議書(shū) 10

　　甲方：_________性別_________民族_________ _________年_________月出生，住址_________身份證號碼_________聯(lián)系電話(huà)：_________

　　乙方：_________性別_________民族_________ _________年_________月出生，住址_________身份證號碼_________聯(lián)系電話(huà)：_________

　　________年________月________日________點(diǎn)，甲方因自己的過(guò)失行為，導致乙方受傷，后在________市中心醫院治療。經(jīng)過(guò)充分協(xié)商，甲、乙雙方自愿達成如下協(xié)議：。

　　一、甲方同意支付醫療費及各種人身?yè)p害賠償費用人民幣________元(大寫(xiě)：________元整)給乙方。

　　二、乙方今后出現其他問(wèn)題甲方再承擔相應的'責任。

　　三、________年后，乙方不再因此事追究甲方的任何責任。

　　四、本協(xié)議書(shū)一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自簽字之日起生效。

　　甲方：________乙方：________

　　________年________月________日

　　撞到人私了協(xié)議書(shū) 11

　　甲方：

　　乙方：

　　在甲方經(jīng)營(yíng)的XX景點(diǎn)游玩時(shí)發(fā)生意外受傷事件，依據有關(guān)法律法規，雙方本著(zhù)平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)協(xié)商達成協(xié)議如下：

　　一、甲方愿一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費、精神撫慰金及其他費用合計人民幣肆仟元整(￥元)

　　三、上述費用支付給乙方后，乙方不得以任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何費用。

　　四、甲方履行付款義務(wù)后，此事的處理即告終結，乙方不得再以任何理由向甲方主張權利。以后因此事衍生的.結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

　　五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果，是雙方真實(shí)意思表示，且公平、合理。

　　六、本協(xié)議內容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方明白本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿(mǎn)意。

　　七、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，協(xié)議簽訂后，雙方再無(wú)其他爭議，任何一方不得反悔。

　　八、本協(xié)議書(shū)壹式貳份，雙方各執壹份，經(jīng)雙方當事人簽字或捺指印后生效。

　　甲方： 甲方代理人：

　　乙方： 乙方代理人：

　　撞到人私了協(xié)議書(shū) 12

　　賠償人：

　　被賠償人：

　　20________年________月________日，汪________在公路上騎摩托車(chē)正常行駛的過(guò)程中，____________由于騎著(zhù)自行車(chē)看牛導致岔道，和汪________駕駛的摩托車(chē)相撞，致使________受傷。________被撞傷后立即被汪________送到____________醫院住院治療，經(jīng)檢查，是大腿骨處骨折受傷，住院____________天后于20________年____________月________日好轉出院。

　　經(jīng)雙方進(jìn)行友好協(xié)商，達成一致，自愿達成以下賠償交通事故協(xié)議條款：

　　一、由汪________賠償____________各項醫療費(不包含前期住院已經(jīng)支付給________的醫療費)、殘疾賠償金、誤工費、住院伙食補助費、護理費、營(yíng)養費、精神撫慰金、二次手術(shù)費、殘疾輔助器具費、被扶養人生活費、鑒定費、自行車(chē)修理費、交通費等共計(總數額已經(jīng)支付的醫療費16000元)=現在還需給付的金額元;

　　二、以上款項一次性支付，支付后雙方均不得反悔，________不得再追究汪________的`任何責任，放棄對賠償人的訴權;

　　三、雙方再無(wú)其他爭議。

　　四、本交通事故協(xié)議書(shū) 一式兩份，雙方各執一份，自簽字之日起生效。

　　賠償人：(簽名)

　　被賠償人：(簽名)

　　日期：

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