工傷保險責任協(xié)議書(shū)范本（通用8篇）
在現在的社會(huì )生活中，協(xié)議書(shū)的使用成為日常生活的常態(tài)，協(xié)議書(shū)的簽訂是雙方或數方之間權利義務(wù)的最好規范。大家知道協(xié)議書(shū)的格式嗎？下面是小編為大家整理的工傷保險責任協(xié)議書(shū)范本（通用8篇），希望對大家有所幫助。
工傷保險責任協(xié)議書(shū)1
甲方：________________
乙方：________________
20________月____日，乙方在甲方承包修建的受傷。該起事故經(jīng)市人力資源和社會(huì )保障局認定為因工受傷，經(jīng)市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )評定為傷殘�，F經(jīng)甲、乙雙方的自愿協(xié)商，達成如下賠償協(xié)議，共同遵守。
1、甲乙雙方自簽訂本協(xié)議，解除雙方勞動(dòng)關(guān)系。
2、甲方一次性給乙方支付工傷賠償金元，該費用包括一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金和就業(yè)補助金、交通費、住院伙食補助費、營(yíng)養費等工傷保險規定的法定支付項目和解除勞動(dòng)關(guān)系的各項法定支付項目。
3、在協(xié)議簽訂后，甲方一次性支付以上款項，甲方不得拖欠。
4、本協(xié)議簽訂后，乙方應撤回在區勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )的勞動(dòng)關(guān)系確認糾紛一案的仲裁申請，若不撤回申請，視為乙方違約。
5、甲方支付賠償款后，乙方也不得再次要求賠償，更不得無(wú)理取鬧干擾甲方的生產(chǎn)和生活，否則乙方的行為視為違約，并承擔由此給甲方造成的損失。
6、本協(xié)議簽訂后，甲、乙方應積極履行本協(xié)議，若任何一方違約，應承擔的違約金數額為；在乙方違約時(shí)，還應退還已經(jīng)收取的工傷賠償金。
7、本協(xié)議在簽訂時(shí)，甲乙雙方對協(xié)議內容已知曉。甲方支付的工傷賠償款為最終的一次性賠償。
8、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字后協(xié)議生效，各執一份。
甲方：________________乙方：________________
____年____月____日____年____月____日
工傷保險責任協(xié)議書(shū)2
甲方：____________乙方：____________
甲、乙雙方因乙方工傷事故賠償問(wèn)題，經(jīng)自愿、平等協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議，并嚴格按照本協(xié)議書(shū)條款執行：
1、乙方于今年進(jìn)入甲方維修隊任職雜工員工。于______年______月______日在__市________________________工程施工時(shí)，由于乙方擅自操作抽水機并導致其右手被嚴重擠傷（第2—5指毀損傷）。后甲方及時(shí)送往深圳市__________人民醫院理解治療，治療期間甲方派專(zhuān)人對乙方進(jìn)行護理，并已支付其在工傷治療期間的一切費用（含醫療費）�，F已愈合出院。
2、現乙方要求甲方就上述工傷事故給予其賠償并提出離職。雙方經(jīng)協(xié)商一致，確定由甲方支付給乙方一次性工傷賠償款（包括后續醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業(yè)補助金、工傷期間工資、護理費、經(jīng)濟補償等各項費用）共計人民幣貳拾萬(wàn)元整（現金付款），以終結雙方有關(guān)工傷事故賠償問(wèn)題的一切權利義務(wù)關(guān)系，并放棄追究甲方的`一切法律職責。自簽訂本協(xié)議之日起，乙方不得就上述賠償問(wèn)題另行主張任何權利，甲方也不再承擔任何義務(wù)。如乙方違背上述約定給甲方造成損失，甲方將依法追究乙方賠償職責。
3、甲方應在簽訂本協(xié)議后三天內一次性向乙方支付上述賠償費，乙方自收到甲方的賠償款之日搬離甲方維修隊。
4、本協(xié)議自簽訂時(shí)生效。
甲方（簽字）：____________乙方（簽字按手模）：____________
______年______月______日______年______月______日
工傷保險責任協(xié)議書(shū)3
甲方：________身份證號：________________
乙方：________________身份證號：________
就乙雙方在甲方處工作期間不慎受傷事宜，經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商，本著(zhù)平等、自愿的原則，達成賠償協(xié)議如下：
1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用，已由甲方全部付清。甲方再向乙方一次性辦結和賠償傷殘待遇、一次性醫療補助金、誤工費用等依法應由甲方給予的全部費用，合計人民幣________元（大寫(xiě)：________）。
2、上述款項當于乙方簽字確認后先行支付________元，余款元待乙方提供甲方報保險所需的手續、證件及協(xié)助辦理后一次性支付。
3、乙方須協(xié)助甲方向保險公司辦理傷殘保險金理賠手續，且基于甲方向乙方支付上述賠償金，乙方將其在保險公司取得保險金的權利全部轉讓給甲方。
4、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，終止雙方的權利和責任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動(dòng)、傷害有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
5、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，雙方當事人應均以此為斷，全面切實(shí)履行所有約定項目與內容，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問(wèn)題均與甲方無(wú)關(guān)。
6、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
甲方（蓋章）簽字：________乙方（手�。┖炞郑篲_______
________年________月________日________年________月________日
工傷保險責任協(xié)議書(shū)4
甲方：________公司
乙方：________，性別________，年齡________，身份證號：________________
住址：________________，聯(lián)系電話(huà)：________________。
乙方于________年________月________日發(fā)生傷害事故，依據國家法律法規及地方法規等有關(guān)規定，甲、乙雙方對相關(guān)的法律法規和是否屬于工傷及其處理結果均已清楚的了解。為了解決賠償事宜，雙方本著(zhù)公平合理、互諒互讓、誠實(shí)守信的原則，經(jīng)自愿、平等協(xié)商一致，根據相關(guān)法律法規之規定，達成如下協(xié)議內容：
一、賠償金額：甲方向乙方支付醫療費________元；其他費用________元，共計________元。乙方在簽訂本協(xié)議時(shí)已將全部款項________元取得。
二、乙方應將涉及本事故的醫療、交通、陪護等一切票據，以及工傷認定報告，鑒定書(shū)等一切文書(shū)同時(shí)交與甲方。自本協(xié)議簽訂之日起，乙方自愿放棄其他賠償要求。乙方自愿放棄基于雙方勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生、解除所產(chǎn)生的各項權利，乙方不得另行向甲方主張任何權利，甲方也不再承擔任何義務(wù)，雙方再無(wú)任何糾紛，并且一方放棄追究另一方的一切法律責任。
三、違約責任：
因任何情形一方違約，應當向對方支付元的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費、公證費、律師費。
甲方：________乙方：________
時(shí)間：________________時(shí)間：________________
工傷保險責任協(xié)議書(shū)5
甲方：__________乙方：__________
為了解決乙方工傷事宜，根據《勞動(dòng)爭議調解仲裁法》、《工傷保險條例》的相關(guān)規定，雙方本著(zhù)平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)充分協(xié)商達成協(xié)議如下：
一、____年____月____日乙方在承赤高速西平臺隧道施工過(guò)程中不慎受傷。乙方經(jīng)治療過(guò)程中所發(fā)生的費用已經(jīng)由甲方全部支付。
二、雙方自本協(xié)議簽訂后解除勞動(dòng)關(guān)系。
三、甲方一次性對給予乙方賠償_________元。該款包括本合同簽定后乙方的停工留薪工資、交通食宿費、護理費、住院伙食補助費后續治療中發(fā)生的掛號費、住院費、交通食宿費、住院伙食補助費、營(yíng)養費、護理費、一次性傷殘就業(yè)補助金、一次性工傷醫療補助金、傷殘津貼、生活護理費、輔助器具費、一次性傷殘補助金以及因解除雙方勞動(dòng)關(guān)系而產(chǎn)生的相關(guān)補償等各項費用。
四、上述款項甲方于本協(xié)議簽訂后支付給乙方壹拾萬(wàn)元整；于____年____月____日前支付乙方____元整；其余款項甲方于20____年底前支付完畢，如遇甲方資金困難，甲方可延遲至____年____月____日前付清，甲方如不按期給付，甲方延期按30%的違約金付給乙方。
五、本協(xié)議簽訂后，關(guān)于本次工傷賠償及解除勞動(dòng)關(guān)系全部解決完畢，雙方不得向對方主張其他權利。
六、本協(xié)議是甲乙雙方自愿的，真實(shí)意思的表示，經(jīng)雙方簽字生效，任何一方均不得以任何理由進(jìn)行翻悔。
甲方：__________乙方：__________
20_____年____月____日
工傷保險責任協(xié)議書(shū)6
甲方單位：
乙方員工：
乙方于20______年08月19日在工作期間不慎發(fā)生傷害事故，右手第4掌骨骨折。事后，甲方立即將乙方送往醫院治療，并墊付全部醫療費。乙方經(jīng)治療終結后，乙方于20______年09月24日自愿向甲方提出辭職。為妥善解決乙方工傷待遇及善后有關(guān)事宜，甲乙雙方本著(zhù)平等協(xié)商、互諒互讓的原則，依據國務(wù)院《工傷保險條例》和浙江省貫徹《工傷保險條例》實(shí)施辦法及其他法律法規的有關(guān)規定，甲乙雙方本著(zhù)公平、平等自愿、協(xié)商一致的原則，達成如下協(xié)議：
1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費、護理費、住院伙食補助等各項費用共計12000元，大寫(xiě)：人民幣壹萬(wàn)貳仟元整。經(jīng)乙方確認，在本協(xié)議簽訂前，甲方已經(jīng)墊付12000元。
3、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方向乙方一次性傷殘賠償、一次性醫療補助金、一次性就業(yè)補助金等依法應由甲方給予的工傷待遇，合計人民幣65000元大寫(xiě)：陸萬(wàn)伍仟元整；此款項包含第二次手術(shù)費5000元由甲方在本協(xié)議簽訂后當日內付清；。
4、由于乙方提出辭職，雙方勞動(dòng)關(guān)系于20______年09月24日解除。甲方應一次性結清乙方工資等待遇人民幣伍仟元整。
5、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，雙方權利與義務(wù)就此終結。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動(dòng)、工傷有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
6、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協(xié)議自甲乙雙方簽章后即發(fā)生法律效力。
甲方蓋章：乙方手印簽字：
日期：20______年_________月_________日
工傷保險責任協(xié)議書(shū)7
甲方：公司
乙方：身份證號：
為了解決乙方工傷事宜，根據《勞動(dòng)爭議調解仲裁法》第四條“發(fā)生勞動(dòng)爭議，勞動(dòng)者可以與用人單位協(xié)商，也可以請工會(huì )或者第三方共同與用人單位協(xié)商，達成和解協(xié)議”和《工傷保險條例》的相關(guān)規定規定，雙方方本著(zhù)平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)充分協(xié)商達成協(xié)議如下：
一、乙方被甲方聘為職工，_________年_________月_________日乙方在工作時(shí)因自己不慎受傷。乙方經(jīng)治療現在已經(jīng)花費住院費_________元、醫院收據_________元、生活補助_________元、護理費_________元、交通費_________元，共計_________元，上述款項已由甲方全部支付。
二、乙方同意對沒(méi)有完成的治療事項自己負責。
三、甲乙雙方一致同意：由甲方一次性賠償給乙方工傷期間工資、交通食宿費、護理費、住院伙食補助費以及本協(xié)議簽訂后的后續治療中發(fā)生的掛號費、住院費、醫療費、交通食宿費、住院伙食補助費、營(yíng)養費、護理費、一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、傷殘津貼、生活護理費、輔助器具費、就業(yè)補助金等各項費用共計元整;該款于本協(xié)議簽訂日內一次性付清。
四、乙方領(lǐng)取上述各項費用后，雙方勞動(dòng)關(guān)系即為解除，雙方不存在因勞動(dòng)關(guān)系解除而產(chǎn)生的糾紛，因勞動(dòng)關(guān)系解除而產(chǎn)生的相應權利已經(jīng)包含在第三項中。
五、乙方領(lǐng)取上述各項款項后，乙方自愿放棄其他各項權利，關(guān)于本次工傷賠償及勞動(dòng)關(guān)系解除全部解決完畢，以后互不相擾。
六、乙方自愿放棄基于雙方勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的其他各項權利。
七、以上協(xié)議的達成，完全出于甲乙雙方的自愿，是真實(shí)意思的表示，不存在威脅等情況。本協(xié)議經(jīng)雙方簽字生效，任何一方均不得以任何理由進(jìn)行翻悔。本協(xié)議一式肆份，雙方各持一份，見(jiàn)證人留存兩份。
甲方：
乙方：
見(jiàn)證人：
_________年_________月_________日
工傷保險責任協(xié)議書(shū)8
甲方：
乙方：
針對乙方于_____年___月___日在甲方客戶(hù)________處發(fā)生工傷一事，經(jīng)雙方協(xié)商，就工傷賠償事宜自愿達成協(xié)議如下：
一、乙方確認與甲方解除勞動(dòng)合同關(guān)系，雙方的權利義務(wù)隨之終止。
二、甲方同意一次性支付給乙方賠償款總計￥____元（大寫(xiě)：_________圓整）。
該賠償款作為乙方工傷法律規定賠償項目及工傷在職期間的各項權利的補償和賠償。同時(shí)甲方同意在乙方辦理完相應的工作移交手續后三日內一次性支付給乙方。
三、乙方工傷治療期間的醫療費用￥_________元（大寫(xiě)：_________圓整）由甲方承擔，并已全部支付。
四、乙方離職后不得作出有損公司名譽(yù)和利益之行為，乙方應為所掌握的甲方之任何商業(yè)秘密（包括本協(xié)議內容）進(jìn)行保密，不得泄露給任何第三方，否則應向甲方支付違約金￥_________元（大寫(xiě)：_________圓整）
五、本協(xié)議是解決雙方勞動(dòng)關(guān)系及乙方工傷賠償事宜的最終安排和規定，本協(xié)議一經(jīng)生效，從此雙方無(wú)涉，當事人雙方保證不反悔。乙方放棄其他一切仲裁、訴訟的請求，雙方不再存在其他任何爭議。
六、本協(xié)議書(shū)一式貳份，各份具有同等法律效力，甲、乙雙方各持壹份。自雙方簽署之日起成立并生效。
甲方（蓋章）：乙方（簽字或蓋章）：
_____年___月__日____年___月___日
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