住院患者請假外出協(xié)議書(shū)
現如今，協(xié)議在生活中的使用越來(lái)越廣泛，簽訂了協(xié)議就有了法律依靠。大家知道協(xié)議的格式嗎？以下是小編為大家收集的住院患者請假外出協(xié)議書(shū)，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。
病區：____________
患者：_____床號：_____家庭地址：_____聯(lián)系電話(huà)：
由于患者住院期間是醫療服務(wù)合同履行期間，原則上按規定患者是不能離開(kāi)醫院的，如確因有特殊情況需要離院的，應理解離開(kāi)醫院后將無(wú)法及時(shí)觀(guān)察病情變化及根據具體病情變化進(jìn)行診療活動(dòng)，無(wú)法實(shí)現醫療服務(wù)合同的最終目的。
醫院現收到患者的'請假要求，已再次向患者告知病情及風(fēng)險，并強調按醫療常規應住院觀(guān)察�；颊咭亚宄斫忉t生的建議，但仍堅持離院，且知道自己離院應承擔的責任及后果。
鑒此，本著(zhù)自愿、合法原則，醫患雙方達成如下協(xié)議：
1、患者離開(kāi)醫院時(shí)間從_____年_____月_____日_____時(shí)_____分至返回醫院或辦理出院時(shí)止。離院期間醫療服務(wù)合同履行中止。在患者返回醫院向值班人員報告并簽字之時(shí)起，醫療服務(wù)合同自動(dòng)恢復履行。未按時(shí)返院的，視為患者辦理自動(dòng)出院。
2、離院期間如發(fā)生病情變化，患者應按就近搶救原則向120求救或到就近醫療機構求救，同時(shí)向醫院報告。
3、患者保證離院期間都有家屬或監護人進(jìn)行陪同。
4、醫院根據患者離院前的醫囑發(fā)放相應的藥物或診療建議，患者保證遵醫院醫囑和按時(shí)服藥。
5、患者因離開(kāi)醫院后出現病情變化導致的不良后果和意外事故等法律責任由患者及其家屬（或監護人）承擔。
6、患者因離開(kāi)醫院而無(wú)法享受公費或醫保_____相關(guān)待遇的，由患者及其家屬（或監護人）承擔。
7、此協(xié)議自雙方簽字后發(fā)生法律效力。
以上內容患者已充分知曉。
值班醫生或護士簽名：_____年_____月_____日_____時(shí)分
患者或監護人意見(jiàn)簽名：________年_____月_____日_____時(shí)_____分
患者返院時(shí)間：_____年_____月_____日_____分
值班醫生或護士簽名：_____年_____月_____日_____時(shí)_____分
患者或監護人簽名_____年_____月_____日_____時(shí)_____分
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