工傷調解協(xié)議書(shū)4篇

　　在當今社會(huì )生活中，人們運用到協(xié)議書(shū)的場(chǎng)合不斷增多，簽訂協(xié)議書(shū)是提高經(jīng)濟效益的手段。那么相關(guān)的協(xié)議書(shū)到底怎么寫(xiě)呢？下面是小編為大家整理的工傷調解協(xié)議書(shū)4篇，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。

工傷調解協(xié)議書(shū) 篇1

　　協(xié)議人：xxxxx廠(chǎng)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)甲方)

　　協(xié)議人：xxx(以下簡(jiǎn)稱(chēng)乙方)

　　乙方于____年被甲方聘為該廠(chǎng)工人。____年____月____日____，乙方在工作的車(chē)間廠(chǎng)房蓋瓦時(shí)，不慎從房頂上摔下致頭部受傷。事發(fā)后，甲方將乙方送到醫院進(jìn)行治療15日，并支付了全部醫療費用。____年____月____日，乙方再次到醫院做后續醫療手術(shù)，現已痊愈。為解決乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本著(zhù)平等協(xié)商、互諒互讓的原則，依據(工傷保險條例)，經(jīng)協(xié)商達成協(xié)議如下：

　　一、由甲方一次性賠償乙方后續醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業(yè)補助業(yè)、工傷期間工資、護理費、伙食費、交通費、經(jīng)濟補償等各項費用共計xxx元整(小寫(xiě))；

　　二、乙方領(lǐng)取上述各項費用后，雙方勞動(dòng)關(guān)系立刻解除；

　　三、乙方領(lǐng)取上述各項費用后，乙方自愿放棄賠償差額權利；

　　四、乙方自愿放棄基于雙方勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的'各項權利；

　　五、本協(xié)議一式叁份，雙方各持一份，律師事務(wù)所留存一份備查，自雙方簽章之日起生效。

　　甲方：乙方：

　　____年____月____日____年____月____日

工傷調解協(xié)議書(shū) 篇2

　　甲方(單位)：

　　地址：

　　法定代表人：

　　乙方(職工)：xxx ，住xxx ，

　　身份證號：

　　乙方于 年 月 日發(fā)生傷害事故，經(jīng)治療后復查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著(zhù)平等、自愿、公平、正義以及互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議：

　　一、和解費用

　　第一，自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計xxx 元（大寫(xiě)：人民幣 xxx）；經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動(dòng)關(guān)系一次性醫療補助金和傷殘就業(yè)補助金等依法應由甲方支付的全部費用，合計人民幣 xxx元（大寫(xiě)：xxx ）。

　　第二，以上全部和解費用共計人民幣 xxx元（大寫(xiě)：xxx ）。

　　二、費用支付

　　第一，在本協(xié)議簽訂之前已由甲方墊付或直接支付合計人民幣 xxx元（大寫(xiě)：xxx ），尚需支付合計人民幣 xxx元（大寫(xiě)：xxx ）。

　　第二，本協(xié)議簽訂后 日內，甲方向乙方支付人民幣 元（大寫(xiě)：xxx），余款人民幣 元（大寫(xiě)：xxx）于 前付清。

　　三、乙方對費用的處理

　　乙方收到全部和解費用后，應當合理分配、處理，自覺(jué)留足可能發(fā)生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。

　　四、勞動(dòng)合同終止

　　甲乙雙方簽署本協(xié)議后，勞動(dòng)關(guān)系即行終止。

　　五、乙方承諾

　　第一，乙方承諾乙方自和解協(xié)議簽訂生效之日起，乙方身體或心理以及精神方面發(fā)生任何問(wèn)題以及產(chǎn)生相關(guān)經(jīng)濟費用支出，均由乙方自行負責，乙方完全清楚做出此項承諾的法律效力，承擔因此做出的權利處分的法律后果；

　　第二，乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動(dòng)有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任；

　　第三，乙方認可甲方已經(jīng)滿(mǎn)足乙方的'全部權利要求與利益主張。

　　六、違約責任

　　第一，若甲方遲延向乙方支付本協(xié)議約定的一次性補助金，則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過(guò)一次性補助金總額的20%。

　　第二，乙方領(lǐng)取甲方支付的和解費用后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部合理費用支出，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時(shí)應向甲方支付全部和解費用的20%的違約金。

　　七、協(xié)議生效

　　本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力；協(xié)議自甲乙雙方簽字或蓋章后即發(fā)生法律效力。

　　八、其他

　　本協(xié)議內容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿(mǎn)意。

　　甲方（簽章）：

　　乙方（簽字）：

　　時(shí)間：

　　時(shí)間：

　　協(xié)議簽訂地點(diǎn)：

　　見(jiàn)證人：

工傷調解協(xié)議書(shū) 篇3

　　甲方：有限公司乙方：，男，身份證號：甲、乙雙方在自愿平等、協(xié)商一致的基礎上，就乙方工傷保險賠償事宜，達成如下協(xié)議條款：一、甲方支付乙方工傷保險賠償款包括但不限于醫療費、交通費、護理費、停工留薪期工資、一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金等，總額為人民幣大寫(xiě)圓整(元)。二、甲、乙雙方共同確認，由于乙方于年月日向甲方提出書(shū)面辭職，雙方之間的勞動(dòng)法律關(guān)系于年月日終止，甲方將7日內辦理解除勞動(dòng)關(guān)系的相關(guān)手續。三、甲、乙雙方均不再就勞動(dòng)報酬、社會(huì )保險、經(jīng)濟補償金、賠償金、工傷保險賠償等事項及其他涉及勞動(dòng)爭議事項、民事賠償事項，向有關(guān)部分投訴、提出仲裁申請或提起訴訟。乙方不可撤銷(xiāo)的放棄就工傷保險待遇賠償事宜向甲方提出的包括但不限于訴訟、仲裁等一切方式，向甲方主張勞動(dòng)報酬、社會(huì )保險、經(jīng)濟補償金、賠償金、工傷保險賠償等事項及其他涉及勞動(dòng)爭議事項、民事賠償事項。四、甲、乙雙方共同確認，至此，甲、乙雙方之間再無(wú)其他爭議。五、本協(xié)議一式肆份，甲、乙雙方各執貳份。六、本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效。甲方：乙方：年月日年月日

　　工傷

　　工傷是指勞動(dòng)者在從事職業(yè)活動(dòng)或者與職業(yè)活動(dòng)有關(guān)的活動(dòng)時(shí)所遭受的不良因素的傷害和職業(yè)病傷害。又稱(chēng)為產(chǎn)業(yè)傷害、職業(yè)傷害、工業(yè)傷害、工作傷害，

　　認定范圍

　　企業(yè)職工工傷保險試行辦法

　　我國原勞動(dòng)部1996年發(fā)布的.《企業(yè)職工工傷保險試行辦法》對工傷的范圍作了明確規定。職工由于下列情形之一引起負傷、致殘、死亡的，應當認定為工傷，其范圍為：

　　1.從事本單位日常生產(chǎn)、工作或本單位負責人臨時(shí)指定的工作的，在緊急情況下，雖未經(jīng)本單位負責人指定但從事直接關(guān)系到本單位重大利益的。

　　2.經(jīng)本單位負責人安排或者同意，從事于本單位有關(guān)的科學(xué)實(shí)驗、發(fā)明創(chuàng )造和技術(shù)改進(jìn)工作的。

　　3.在生產(chǎn)工作環(huán)境中接觸職業(yè)性有害因素造成職業(yè)病的。

　　4.在生產(chǎn)工作時(shí)間和區域內，由于不安全因素造成意外傷害的，或者由于工作緊張突發(fā)疾病造成死亡或經(jīng)第一次搶救治療后全部喪失勞動(dòng)力的。

　　5.因履行職責遭致人身傷害的。

　　6.從事?lián)尵�、救災、救人等維護國家、社會(huì )和公眾利益的活動(dòng)的。

　　7.因公、因戰致殘軍人復原專(zhuān)業(yè)到企業(yè)工作后舊傷復發(fā)的。

　　8.因公外出期間，由于工作原因，遭受交通事故或其他意外事故造成傷害或者失蹤的，或因突發(fā)性疾病造成死亡或者經(jīng)第一次搶救治療后全部喪失勞動(dòng)力的。

　　9.在合理時(shí)間內其他合理路線(xiàn)的上下班途中發(fā)生意外屬工傷。(一)在合理時(shí)間內往返于工作地與住所地、經(jīng)常居住地、單位宿舍的合理路線(xiàn)的上下班途中;(二)在合理時(shí)間內往返于工作地與配偶、父母、子女居住地的合理路線(xiàn)的上下班途中;(三)從事屬于日常工作生活所需要的活動(dòng)，且在合理時(shí)間和合理路線(xiàn)的上下班途中;(四)在合理時(shí)間內其他合理路線(xiàn)的上下班途中。(上下班途中受傷指的應當是在合理時(shí)間、路線(xiàn)上發(fā)生的，且非本人主要責任的交通事故。)

　　10.法律、法規規定的其他情形。

　　對于你提出的“工傷爭議調解協(xié)議書(shū)”問(wèn)題，工傷的調解書(shū)在上文中已經(jīng)明確介紹了，工傷在發(fā)生后盡快的進(jìn)行工傷認定對自己的很有好處的，認定后，賠償款下來(lái)就越快，如果認定緩慢拖累的可就大了。

工傷調解協(xié)議書(shū) 篇4

　　甲方：______有限公司

　　乙方：

　　父親：______，身份證號碼：____________

　　妻子：______，身份證號碼：____________

　　女兒：______，身份證號碼：____________

　　長(cháng)子：______，身份證號碼：____________

　　次子：______，身份證號碼：____________

　　依據《工傷保險條例》等相關(guān)法律法規之規定，甲、乙雙方在____司法所的主持調解下，在平等、自愿、協(xié)商一致的基礎上，就張____工傷死亡賠償相關(guān)事宜達成如下協(xié)議，以資共同遵守：

　　一、喪葬補助金

　　喪葬補助金=6個(gè)月的統籌地區上年度職工月平均

　　工資=22360（×縣標準）/2=11180元。

　　綜上，甲方一次性賠償乙方喪葬補助金計11180元。

　　二、一次性工亡補助金

　　一次性工亡補助金=上年度全國城鎮居民人均可支配收入的20倍=17175*20=343500元。

　　綜上，甲方一次性賠償乙方一次性工亡補助金計343500元。

　　三、供養親屬撫恤金

　　供養親屬撫恤金=職工月工資*30%。

　　參照《江蘇省關(guān)于實(shí)施＜工傷保險條例＞若干問(wèn)題的處理意見(jiàn)》第二十四條第三款的規定和《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》第二十八條的規定。

　　死者女兒最多能賠20年，死者父親能賠5年。 女兒的撫恤金=1750*30%*12*20=126000元。 父親的`撫恤金=1750*0.3*12*5=31500元。

　　綜上，甲方一次性賠償乙方供養親屬撫恤金計157500元。

　　四、其他費用。

　　在上述款項的基礎上，甲方出于人道主義等方面考慮，自愿另行補償乙方 77820 元。

　　五、上述一、二、三、四項合計人民幣590000元（大寫(xiě)：伍拾玖萬(wàn)元整）。除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。

　　六、甲方一旦賠償了上述款項，乙方及其近親屬就不再享有本應由工傷保險基金支付的喪葬補助金、一次性工亡補助金。全部轉由甲方享有。

　　供養女兒的撫恤金從能夠領(lǐng)取之日起前20年歸甲方所有，20年后歸供養的女兒所有。供養父親的撫恤金從能夠領(lǐng)取之日起前5年歸甲方所有，5年以后歸供養的父親所有。

　　乙方及其近親屬應無(wú)條件的協(xié)助甲方向工傷保險基金辦理和領(lǐng)取相關(guān)工傷待遇費用，否則乙方應無(wú)條件返還甲方支付的全部款項并賠償甲方可能因此遭受的損失。

　　七、自甲、乙方雙方簽訂本協(xié)議，乙方收到甲方工傷賠償款之日起，雙方再無(wú)其他爭議，任何一方不得反悔。

　　八、付款時(shí)間 喪葬補助金、一次性工亡補助金和人道主義補償費用，共計432500元，甲方于本協(xié)議生效之日起 5個(gè)工作日內一次性支付給乙方。

　　供養親屬撫恤金計157500元，甲方應于本協(xié)議生效之日起 5個(gè)工作日內交于____司法所托管，如下述支付條件成就時(shí)____司法所應即日無(wú)條件支付給乙方，如下述支付條件因乙方原因不成就時(shí)____司法所應即日無(wú)條件返還給甲方。

　　供養女兒的撫恤金計126000元，自甲方能夠領(lǐng)取之日（自勞動(dòng)部門(mén)出具領(lǐng)取支付單之日）起5個(gè)工作日內一次性支付給乙方。

　　供養父親的撫恤金計31500元，自甲方能夠領(lǐng)取之日（自勞動(dòng)部門(mén)出具領(lǐng)取支付單之日）起5個(gè)工作日內一次性支付給乙方。

　　九、違約責任

　　9.1任何一方違反本協(xié)議約定內容，則構成違約，違約方需支付守約方人民幣50000元（大寫(xiě)：伍萬(wàn)元整）作為違約金。

　　9.2因任何一方違約而導致仲裁或訴訟等，違約方應向守約方支付實(shí)現債權的費用，包括但不限于調查取證費、律師費等。

　　十、其他

　　10.1乙方永久性的授權 為代理人，全權負責領(lǐng)取本協(xié)議項下的各項金額，并授權其協(xié)助甲方處理本協(xié)議項下應由乙方承擔的各項義務(wù)。

　　10.2調解單位主持了整個(gè)調解過(guò)程，并見(jiàn)證了整個(gè)工傷調解賠償協(xié)議的簽訂。整個(gè)過(guò)程是在雙方當事人自愿、平等的基礎上進(jìn)行調解。雙方當事人是在平等協(xié)商基礎上自愿達成調解賠償協(xié)議的，整個(gè)過(guò)程不違背法律、法規和國家政策。

　　10.3甲、乙雙方如發(fā)生爭議，應當友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成，應當向甲方所在地人民法院訴訟解決。

　　10.4本協(xié)議一式六份，甲乙雙方各執二份，調解單位備存兩份。自三方簽章或簽字之日起生效。

　　甲方（蓋章）：______有限公司

　　乙方：

　　父親：________ 妻子：________

　　授權代表：

　　女兒：________ 長(cháng)子：________次子：________

　　調解單位（蓋章）：____縣____鎮人民調解委員會(huì )

　　授權代表：________

　　簽訂時(shí)間：____年____月____日

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