工傷死亡賠償協(xié)議書(shū)參考范文
甲方：_______________
乙方：_____系受害人父親，身份證號：_____)
_____(系受害人妻子，身份證號：_____)
受害人_____，姓別_____，_____年_____月_____日出生，身份證號：__________，其于_____年_____月_____日在甲方單位工作期間發(fā)生工傷傷害，經(jīng)甲方全力搶救，及時(shí)送往_____醫院因搶救無(wú)效于當日死亡�，F乙方受受害人供養的全體親屬委托(特別授權)處理王建明死亡的相關(guān)善后事宜，與甲方本著(zhù)平等自愿、協(xié)商一致的原則，依據《工傷保險條例》等法律法規的規定，達成如下協(xié)議：
一、本次事件，就乙方親屬王建明的死亡后果，甲方愿意承擔工亡賠償責任。
二、賠償對象(供養親屬)
父親：_____，出生日期_____，職業(yè)，家庭住址_____，身份證號：_____
母親：_____，出生日期_____，職業(yè)，家庭住址_____，身份證號：_____
妻子：_____，出生日期_____，職業(yè)，家庭住址_____，身份證號：_____
女兒：_____，出生日期_____，職業(yè)，家庭住址_____，身份證號：_____
兒子：_____，出生日期_____，職業(yè)，家庭住址_____，身份證號：_____
乙方承諾已得到所有王建明供養親屬的特別授權及認可，保證具有代表所有賠償權利主體的資格簽訂本協(xié)議。乙方已清楚了解自己在協(xié)議中的權利義務(wù)，已就協(xié)議中所涉及的法律問(wèn)題及其他問(wèn)題咨詢(xún)相關(guān)專(zhuān)業(yè)人士，并清楚明白，甲乙雙方在平等自愿基礎上簽訂本協(xié)議。
第三條賠償金額
甲方向乙方支付各項賠償金共計人民幣大寫(xiě)壹佰零柒萬(wàn)伍仟元整元(小寫(xiě)1075000元)，該費用包含《工傷保險條例》甲方依法應支付的全部費用，包括但不限于一次性工亡補助金、喪葬補助金、供養親屬撫恤金，以及死者家屬處理后事的食宿、交通以及死者親屬困難撫慰等全部費用。
除上述費用外，甲方不再支付任何其他費用。其他在殯儀館所產(chǎn)生的諸如為死者穿衣服、燒紙，化妝、運尸以及處理后事過(guò)程中因民間習俗產(chǎn)生的全部費用，均有乙方自行承擔。
第四條付款方式及期限
本協(xié)議簽訂后次日內，由甲方一次性將上述賠償金打入乙方指定銀行賬戶(hù)，賬號為_(kāi)____.
第五條賠償效果
1、乙方自行負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負責，與甲方無(wú)關(guān)，甲方亦無(wú)權干涉。
2、乙方承諾同意代表受害人王建明所有供養親屬接受本起工亡賠償事宜為一次性了結，排除其他權利主體的存在。甲方履行本協(xié)議項下的賠償義務(wù)后，乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出仲裁、訴訟等任何形式的賠償要求;不再以任何理由，通過(guò)任何渠道再次重復主張賠償要求或至甲方處鬧事或向有關(guān)媒體、網(wǎng)絡(luò )、政府部門(mén)投訴本事件或有任何異議。
3、乙方需在簽訂本協(xié)議之日起兩日內負責消除記者因不實(shí)報道導致的不良影響。
4、受害人王建明尸體的搬運、遷移、火化等善后處理概由乙方負責。
第六條違約責任
1、甲方遲延付款的，乙方有權要求甲方一次性支付余款。乙方違約的，除需返還已付賠償款外，還需向甲方支付人民幣伍拾萬(wàn)元整作為違約金。
2、因任何一方違約而導致仲裁、訴訟或申請強制執行的，應當向對方支付實(shí)現債權的.費用，包括但不限于調查取證費、交通費、通訊費、訴訟費、律師費等。
七、陳述與保證
1、乙方需向甲方提供證明自己身份及與死者關(guān)系的有效身份證件及身份證明(身份證、戶(hù)口本、戶(hù)籍證明、公安機關(guān)的證明等)，并需在甲方將原件及復印件核對無(wú)異后在復印件上注明為乙方提供，并保證其真實(shí)性。
2、本協(xié)議條款是在甲乙雙方充分考慮到對方實(shí)際情況的基礎上形成的，各個(gè)條款均系雙方的真實(shí)意思表示，不存在違背法律規定的情形，同時(shí)，雙方對本協(xié)議條款不存在文字理解上的歧義。
八、其他
1、甲、乙雙方如發(fā)生爭議，應當友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成的，任何一方均可向本協(xié)議簽訂地人民法院訴訟解決并不得違反級別管轄的規定。
2、本協(xié)議一式肆份，甲乙雙方各執貳份，自雙方簽字或蓋章后生效，任何一方不得以任何理由變更、解除。
甲方：__________ 乙方：__________
_____年_____月_____日
附：乙方身份證復印件(乙方注明由自己提供并保證其真實(shí)性)
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