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賠償協(xié)議書(shū)

時(shí)間:2024-08-02 09:05:54 詩(shī)琳 協(xié)議書(shū) 我要投稿

關(guān)于賠償協(xié)議書(shū)(精選16篇)

  在社會(huì )一步步向前發(fā)展的今天,協(xié)議書(shū)起到的作用越來(lái)越大,簽訂協(xié)議書(shū)能夠最大程度的保障自己的合法權利。大家知道協(xié)議書(shū)的格式嗎?下面是小編收集整理的關(guān)于賠償協(xié)議書(shū),僅供參考,歡迎大家閱讀。

關(guān)于賠償協(xié)議書(shū)(精選16篇)

  賠償協(xié)議書(shū) 1

  甲方:__公司

  乙方:___(女,身份證號碼:_______)

  于__年__月__日在甲方經(jīng)營(yíng)的__景點(diǎn)游玩時(shí)發(fā)生意外受傷事件,依據有關(guān)法律法規,雙方本著(zhù)平等協(xié)商、互諒互讓的原則,經(jīng)協(xié)商達成協(xié)議如下:

  一、甲方愿一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費、精神撫慰金及其他費用合計人民幣肆仟元整(¥4,000.00元)。

  三、上述費用支付給乙方后,乙方不得以任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何費用。

  五、甲方履行付款義務(wù)后,此事的.處理即告終結,乙方不得再以任何理由向甲方主張權利。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。

  六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果,是雙方真實(shí)意思表示,且公平、合理。

  七、本協(xié)議內容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤,甲乙雙方明白本協(xié)議所涉及后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿(mǎn)意。

  八、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議,協(xié)議簽訂后,雙方再無(wú)其他爭議,任何一方不得反悔。

  九、本協(xié)議書(shū)壹式貳份,雙方各執壹份,經(jīng)雙方當事人簽字或捺指印后生效。

  甲方:__公司(蓋章)

  乙方:

  日期:__年__月__日

  賠償協(xié)議書(shū) 2

  甲方:

  乙方:

  經(jīng)雙方協(xié)商一致,現(甲方)與 (乙方)就此事賠償事宜,本著(zhù)平等、自愿、公平原則,經(jīng)友好協(xié)商,達成如下協(xié)議:

  一、甲方愿一次性賠償乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費、精神撫慰金等合計 元。

  二、付款時(shí)間及辦法:

  三、上述費用支付給乙方后,由乙方內部自行安排分配和處理處分,其分配處理處分的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。

  四、甲方履行賠償義務(wù)后,乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償或者補償費用要求。

  五、甲方履行賠償義務(wù)后,就此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再有任何權利和義務(wù)。以后因此次賠償事故的結果和因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。

  六、本協(xié)議簽訂后,雙方當事人應以此為據,全面切實(shí)履行本協(xié)議,不得以任何理由糾纏。如違約的`,除由違約方賠償另一方因此造成的損失外,還應承擔違約金 元。

  七、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果,是雙方真實(shí)意思表示,且公平合理。

  八、本協(xié)議內容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤,甲乙雙方明白違反本

  協(xié)議所涉及的法律后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結算完全滿(mǎn)意。

  九、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議。

  十、本協(xié)議一式二份,雙方各執一份,具有同等法律效力,經(jīng)雙方簽字后生效。

  甲方:

  乙方:

  日期:

  賠償協(xié)議書(shū) 3

  甲方:

  乙方:

  甲乙雙方___年___月___日發(fā)生碰撞,經(jīng)武清區人民醫院檢查報告證明,雙方身體均無(wú)傷害,檢查及藥物費用2000元為甲方支付,F經(jīng)雙方友好協(xié)商達成如下協(xié)議:

  一、甲方一次性支付乙方元,并于今天全部付清;乙方收到甲方一次性補償金后,雙方再無(wú)牽連,乙方以后再發(fā)生任何身體或精神上的問(wèn)題都將自行承擔后果,不得以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求。

  二、本協(xié)議為雙方平等自愿協(xié)商的'結果,是雙方真實(shí)意思的表示,并且公平、合理。

  三、本協(xié)議內容甲乙雙方已全文閱讀,并理解無(wú)誤,甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿(mǎn)意。

  四、本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執一份,協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

  五、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議,雙方當事人應以此為斷,全面切實(shí)履行合同,不得再以任何理由糾纏。

  甲方簽字:

  乙方簽字并按手。

  賠償協(xié)議書(shū) 4

  甲方:______________

  乙方:______________

  乙方___年___月___日到甲方工作,乙方與___年___月___日在甲方處工作時(shí)不慎受傷,后經(jīng)醫院診斷為傷殘,F已康復出院。

  本著(zhù)公平合理、協(xié)商一致的原則,就乙方主動(dòng)要求與同甲方一事,根據《中華人民共和國民法典》、《中華人民共和國工傷保險條例》及___省的'有關(guān)法規、規章雙方協(xié)商達成協(xié)議內容如下:

  第一條雙方完全理解和認知本協(xié)議存在的風(fēng)險,乙方自愿放棄追究甲方相關(guān)責任的權利,本協(xié)議為雙方真實(shí)意思表示,不存在意思表示的瑕疵,特此聲明。

  第二條甲方給付乙方一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、一次性傷殘補助金、工傷期間工資、伙食補助、醫療費、經(jīng)濟補償金、各項金等各項費用共計人民幣_________元;____元已于___年___月___日給付,剩余款項在____年度分三次給付。

  第三條乙方主動(dòng)提出解除勞動(dòng)關(guān)系并要求一次性解決賠償事宜。

  第四條本協(xié)議生效后,雙方解除勞動(dòng)關(guān)系。

  第五條本協(xié)議生效后,乙方自愿放棄追究賠償差額權利。

  第六條乙方自愿放棄基于雙方勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項權利。

  第七條乙方自愿放棄就雙方解除勞動(dòng)關(guān)系后所享有仲裁、訴訟的權利。

  第八條本協(xié)議一式_____份,雙方各持_____份。

  第九條本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效。

  甲方:_____________乙方:_____________

  _____年____月____日_____年____月____日

  賠償協(xié)議書(shū) 5

  甲方:

  乙方:

  甲、乙雙方在平等、自愿的基礎上,本著(zhù)公平合理的原則,就乙方在甲方營(yíng)業(yè)廳摔傷事故造成的.損害達成如下協(xié)議:

  1、甲方一次性賠償乙方醫療費、護理費、住院伙食補助費、營(yíng)養費、交通費、精神撫慰金、后續治療費等共計元。甲方于簽訂本協(xié)議后日內支付上述賠償款。

  2、甲方賠償的以上賠償項目包括但不限于醫療費、護理費、住院伙食補助費、營(yíng)養費、交通費、精神撫慰金、后續治療費。

  3、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結賠償,甲方支付乙方上述費用后,今后乙方自行承擔一切后果,不得以任何理由再向甲方主張任何權利,甲方不再負任何賠償責任。

  4、乙方在收取甲方一次性損害賠償款時(shí),須向甲方出具收條,并將所有的醫療費用發(fā)票、病歷資料等全部交給甲方。

  5、本協(xié)議一式二份,自雙方簽字或蓋章之日生效,甲、乙雙方各執一份,具有同等法律效力。

  甲方:乙方:

  日期:日期:

  賠償協(xié)議書(shū) 6

  甲方:________身份證號碼:________________

  乙方:________身份證號碼:________________

  甲、乙雙方于____年____月____日,在________因_______發(fā)生口角并發(fā)生撕打,致乙方受傷,經(jīng)過(guò)雙方平等自愿、友好協(xié)商,自愿擬定如下協(xié)議:

  一、甲方愿一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費,精神撫慰金等合計人民幣____元。

  二、付款時(shí)間及辦法________________________。

  三、上述費用支付給乙方后,由乙方自行安排處理,其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。

  四、甲方履行賠償義務(wù)后,乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

  五、甲方履行賠償義務(wù)后,就此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再有任何權利、義務(wù)。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。

  六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果,是雙方真實(shí)意思表示,且公平、合理。

  七、本協(xié)議內容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤,甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿(mǎn)意。

  八、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議,本協(xié)議書(shū)一式二份,雙方各執一份,經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效,雙方當事人各應以此為據,全面切實(shí)履行本協(xié)議,不得再以任何理由糾纏。

  九、乙方今后身體或精神出現任何問(wèn)題均與甲方無(wú)關(guān)。

  十、其它:

  甲方:

  乙方:

  見(jiàn)證人:

  ____年____月____日

  賠償協(xié)議書(shū) 7

  甲方:_____公司

  乙方:

  性別:

  年齡:

  身份證號:

  住址:

  聯(lián)系電話(huà):

  乙方于________年____月____日發(fā)生傷害事故,依據國家法律法規及地方法規等有關(guān)規定,甲、乙雙方對相關(guān)的法律法規和是否屬于工傷及其處理結果均已清楚的了解。為了解決賠償事宜,雙方本著(zhù)公平合理、互諒互讓、誠實(shí)守信的原則,經(jīng)自愿、平等協(xié)商一致,根據相關(guān)法律法規之規定,達成如下協(xié)議內容:

  一、賠償金額:甲方向乙方支付醫療費元;其他費用元,共計元。乙方在簽訂本協(xié)議時(shí)已將全部款項元取得。

  二、乙方應將涉及本事故的醫療、交通、陪護等一切票據,以及工傷認定報告,鑒定書(shū)等一切文書(shū)同時(shí)交與甲方。

  自本協(xié)議簽訂之日起,乙方自愿放棄其他賠償要求。乙方自愿放棄基于雙方勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生、解除所產(chǎn)生的各項權利,乙方不得另行向甲方主張任何權利,甲方也不再承擔任何義務(wù),雙方再無(wú)任何糾紛,并且一方放棄追究另一方的.一切法律責任。

  三、違約責任:

  因任何情形一方違約,應當向對方支付元的費用,包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費、公證費、律師費。

  甲方:乙方:

  時(shí)間:時(shí)間:

  賠償協(xié)議書(shū) 8

  甲方:____________公司

  乙方:____________

  乙方于____年被甲方聘為該公司員工。____年____月____日____,乙方在工作時(shí)不慎摔倒致頭部受傷。事發(fā)后,甲方將乙方送到醫院進(jìn)行治療,并支付了全部醫療費用。____年____月____日,乙方再次到醫院做二次醫療手術(shù),現已痊愈出院。為解決乙方工傷事宜,甲、乙雙方方本著(zhù)平等協(xié)商、互諒互讓的原則,依據《工傷保險條例》,經(jīng)協(xié)商達成協(xié)議如下:

  一、由甲方一次性賠償乙方后續醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業(yè)補助業(yè)、工傷期間工資、護理費、伙食費、交通費、經(jīng)濟補償等各項費用共計________元整(小寫(xiě)________)。

  二、乙方領(lǐng)取上述各項費用后,雙方勞動(dòng)關(guān)系立刻解除。

  三、乙方領(lǐng)取上述各項費用后,乙方自愿放棄賠償差額權利。

  四、乙方自愿放棄基于雙方勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項權利。

  五、本協(xié)議一式二份,雙方各持一份,自雙方簽章之日起生效。

  甲方:____________

  乙方:____________

  ____年____月____日

  賠償協(xié)議書(shū) 9

  甲方:_____,性別_____,族別_____,出生于_____年_____月_____日,籍貫_____,住址_____,身份證號:_____。

  乙方:_____性別_____,族別_____,出生于_____年_____月_____日,籍貫_____,住址_____,身份證號_____:

  因甲方_____ 駕駛摩托車(chē)_____ 從_____ 到_____方向行駛,在行至_____處與__________駕駛的車(chē)牌為“_______________”貨車(chē)相撞,致__________受傷。__________受傷較重,在縣人民醫院住院治療,F在治療已經(jīng)告一段落,__________已基本康復。

  經(jīng)甲乙雙方在平等、公平、誠信的基礎上協(xié)商,達成如下協(xié)議,雙方共同遵守,任何一方不能反悔。

  一、甲方兩人在縣人民醫院治療的醫療費用__________元(大寫(xiě):__________元整)由乙方支付;

  二、除醫療費用外,乙方一次性賠償甲方兩人共計人民幣__________元。(大寫(xiě):__________元)。該款由甲方兩人自行分配(如何分配與乙方無(wú)關(guān))。本款包括住院伙食補助費、住院護理費、誤工費、交通費等所有費用。甲方收到該款后,是否繼續進(jìn)行復查(或治療)由甲方?jīng)Q定,費用由甲方自行承擔,與乙方無(wú)關(guān)。病情的.變化結果與乙方無(wú)關(guān)。

  三、雙方因此次事故造成的車(chē)輛損失各人自負,各自的修理費各自承擔。

  四、雙方當事人在協(xié)議上簽后,乙方應當場(chǎng)支付賠償費用。

  五、甲方收到該款后,放棄了任何形式的賠償和補償。不得以任何理由和借口糾纏乙方,包括向任何機關(guān)和部門(mén)通過(guò)訴訟或非訴訟的形式再主張權利。

  六、甲、乙雙方簽后,甲方將向保險公司索賠的權利全部轉移給乙方,且甲方有義務(wù)協(xié)助乙方辦理保險索賠。甲方應在簽訂《協(xié)議書(shū)》當日向乙方提供身份證復印件及住院病歷復印件。

  七、甲方向乙方提供保險索賠的相關(guān)證件后,由乙方自行辦理保險索賠事宜。如果索賠不成功,乙方不得以任何理由要求甲方返還;如果索賠成功,甲方也不能以任何理由要求對乙方取得的保險利益進(jìn)行分配。

  八、本協(xié)議一式三份,甲方兩份、乙方一份。

  九、本協(xié)議雙方簽(或蓋章)后生效。

  甲方(兩人):_______________ 乙方:_______________

  _____年_____月_____ 日 _____年_____月____日

  在場(chǎng)人簽:____________________

  賠償協(xié)議書(shū) 10

  甲方:

  乙方:

  ____年__月__日,甲方因涉嫌交通肇事罪造成乙方受傷,甲方愿意賠償乙方的經(jīng)濟損失。鑒于此,雙方自愿平等協(xié)商,就相關(guān)事宜達成如下協(xié)議:

  1、甲方所駕駛的__半掛車(chē)已向中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司投保了交強險和第三者責任保險(保險金額100萬(wàn)元),現甲乙雙方協(xié)商同意乙方依法向保險公司理賠各項人身?yè)p害和經(jīng)濟損失,甲方需積極配合乙方辦理理賠事宜。

  2、甲方除中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司的`各項理賠數額之外,自愿向乙方賠償精神損害撫慰金及其他損失共計 元。

  3、上述甲方自愿賠償的費用于本協(xié)議簽署日一次性向乙方付清,乙方向甲方出具收條。

  4、乙方承諾在收到甲方支付的第二條約定的賠償費用后簽署諒解書(shū)。

  5、本協(xié)議一式四份,自雙方簽字時(shí)生效,甲方一份,乙方兩份,辦案機關(guān)備存一份。

  甲 方: 乙 方:

  簽署日期: 簽署日期:

  賠償協(xié)議書(shū) 11

  甲方:_______性別______身份證號:______戶(hù)口所在地:______聯(lián)系電話(huà):______

  乙方:_______性別______身份證號:______戶(hù)口所在地:______聯(lián)系電話(huà):______

  事實(shí)概述:

  依據《中華人民共和國民法通則》及相關(guān)司法解釋?zhuān)、乙雙方在平等自愿、協(xié)商一致基礎上,乙方本著(zhù)人道主義和和諧社會(huì )等原則,雙方自愿達成如下協(xié)議:

  一、本協(xié)議簽訂后日內,乙方同意再一次性支付甲方醫療費、殘疾賠償金、等其他各類(lèi)費用共計人民幣______元,甲方須簽寫(xiě)收條。之后乙方不再負有任何其他經(jīng)濟或法律責任。甲方同意放棄其他任何權利主張。

  三、甲方今后出現任何問(wèn)題均與乙方無(wú)關(guān)。

  四、甲方今后不得再因此事向乙方主張任何權利,包括不得訴訟,并不得做任何有損或影響乙方形象或利益的行為。

  五、本協(xié)議的.簽訂并不直接或間接的表示乙方認可對甲方此事負有過(guò)錯或法律責任。

  六、甲方如違反本協(xié)議,則乙方有權要求甲方返還全部費用并賠償其他損失。

  七、本協(xié)議書(shū)一式兩份,甲、乙雙方各執一份,自簽之日起生效。

  甲方(簽):________

  乙方(簽):________

  __年__月__日

  __年__月__日

  賠償協(xié)議書(shū) 12

  甲方:__________________(賠償方)

  乙方:__________________(受賠償方)

  在____________年______月位于____________小區____________號樓____________室被____________室水淹一事,所造成的財產(chǎn)損害賠償,F經(jīng)過(guò)甲乙雙方充分協(xié)商,在平等自愿的`基礎上,現達成如下賠償協(xié)議:

  一、甲方由于未盡到安全義務(wù),而將乙方的房屋所造成的損害,進(jìn)行經(jīng)濟賠償,由甲方一次性賠付乙方(____________元)大寫(xiě)____________元。

  二、本次損害當中由于__________________室的承租人,未盡到安全義務(wù),也應當承擔賠償責任,在賠償的經(jīng)濟損失中,承擔總賠償額的(____________元)____________元。房主承擔(____________元)____________元。房主與承租人共承擔____________元整。

  三、本次處理屬一次性處理,在本協(xié)議簽訂后乙方不得就本次財產(chǎn)損害,再次向甲方要求賠償。

  四、本協(xié)議簽字履行后便生效,望雙方相互遵守并履行本協(xié)議。

  五、本協(xié)議一式四份,雙方當事人每人各持一份。

  甲方:_________________

  乙方:_________________

  ____________年______月______

  賠償協(xié)議書(shū) 13

  甲方:________

  車(chē)牌號:____________

  乙方:________

  車(chē)牌號:____________

  ____年____月____日,甲駕駛魯QE879G車(chē)輛行駛,因未確保駕駛安全,撞到了行人乙,導致乙受傷的交通事故,F甲乙雙方就交通事故賠償事宜達成一致意見(jiàn),賠償協(xié)議如下:

  一、賠償總額:________元大寫(xiě):____________

  甲方自愿按照上述金額賠償給乙方。該賠償款包括乙方的'交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、被扶養人生活費、后續治療費、精神損失費、殘疾賠償金等各項損失賠償。

  二、支付方式及日期:

  甲方于賠償款協(xié)議簽訂之日一次性向乙方付清賠償款。

  三、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結賠償,甲方支付乙方費用后,今后乙方不得以任何理由向甲方及任何第三方提出任何賠償要求或提出訴訟。

  四、本協(xié)議簽訂時(shí),雙方均是在自愿的情形下簽訂的,不存在任何重大誤解或顯示公平的情形,甲、乙雙方不得以任何理由對于協(xié)議提出反悔。

  本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執一份。協(xié)議自簽訂之日起生效。

  甲方:________乙方:________

  ____ 年____月____日____ 年____月____日

  賠償協(xié)議書(shū) 14

  甲方:______________

  身份證號:______________

  乙方:______________

  身份證號:______________

  甲乙雙方就乙方于________年____月____日在發(fā)生的人身?yè)p害相關(guān)事實(shí)進(jìn)行確認,并經(jīng)過(guò)友好協(xié)商,就賠償事宜達成以下協(xié)議:

  一、甲方自愿擔當乙方因上述人身?yè)p害而發(fā)生的`合理必要的醫療費用人民幣_______元(憑甲方認可的醫院有效票據結算,如乙方弄虛作假,甲方有權追回乙方虛報的費用);

  二、甲乙雙方經(jīng)過(guò)協(xié)商確定:甲方自本協(xié)議簽訂之日起_______日內向乙方另行支付_______元人民幣。

  三、上述兩項費用為雙方依據法律或者合同協(xié)商確定的,甲方賠償給乙方的全部費用,包括但不限于醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、養分費、后續的全部治療費、康復費、護理費及精神損害撫慰金等費用。

  四、乙方收取上述費用后,本協(xié)議中乙方人身?yè)p害賠償事宜即處理終結,乙方不再向甲方及相關(guān)人員、單位主見(jiàn)任何權利。

  五、乙方對甲方表示寬容和諒解,乙方并懇求公安機關(guān)不再立案追究甲方及相關(guān)人員、單位的相關(guān)法律責任,也不再向法院訴訟。

  六、本協(xié)議一式_______份,甲乙雙方各執一份,公安機關(guān)備案一份,雙方簽字并按手印后生效。

  甲方:______________

  地址:______________

  電話(huà):______________

  乙方:______________

  賠償協(xié)議書(shū) 15

  甲方(受害人或者其親屬):___________

  乙方(駕駛人或者其親屬):____________

  丙方(車(chē)輛掛靠單位名稱(chēng)):____________

  ________年____月____日時(shí)分許,乙方駕駛車(chē)牌號為的車(chē)行駛至縣路居民區附近時(shí),不慎與甲方的發(fā)生交通事故,致當場(chǎng)出現人身?yè)p害,財產(chǎn)受到相應損失。甲、乙、丙三方就賠償事宜,經(jīng)協(xié)商自愿達成如下協(xié)議:

  一、乙方和丙方自愿一次性賠償甲方各種法定人身?yè)p害賠償項目以及財產(chǎn)損失項目共計________萬(wàn)元(小寫(xiě):________元)整。

  三、本協(xié)議簽訂后,為方便乙方、丙方進(jìn)行保險理賠,甲、乙、丙三方均同意互相配合就本事故的.賠償事宜通過(guò)非訴或者訴訟的方式解決。通過(guò)訴訟方式解決的,若法院出具判決書(shū)或者調解書(shū)確定的賠償數額與本協(xié)議不一致,三方仍保證按本協(xié)議約定的賠償數額履行。相關(guān)訴訟費、律師費及辦案費用由乙丙兩方承擔。

  四、乙方應在本協(xié)議生效之日向甲方支付賠償金________元,剩余款項________元,乙方應于法院出具判決書(shū)之日全部付清。

  甲方(簽章):_________

  乙方(簽章):_________

  丙方(簽章):_________

  簽訂地點(diǎn):_________

  簽訂地點(diǎn):_________

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  _________年____月____日

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  _________年____月____日

  賠償協(xié)議書(shū) 16

  甲方:_________________ ,身份證號:_________________ ,聯(lián)系方式_________________,住址,___________________________。

  乙方:________________ ,身份證號:__________________ ,聯(lián)系方式_________________,住址,___________________________。

  甲乙雙方就乙方于___年___月___日在________________發(fā)生的'人身?yè)p害相關(guān)事實(shí)(乙方頭部?jì)商巶,一個(gè)3厘米,一個(gè)4厘米,目前縫了十針)進(jìn)行確認,并經(jīng)過(guò)雙方友好協(xié)商,就賠償事宜達成以下協(xié)議:___________

  一、 甲方自愿承擔乙方因上述人身?yè)p害已發(fā)生的醫療費用_______元。

  二、 乙方在頭部傷口縫合后,對于繼續治療頭部疤痕以及植發(fā)的費用,甲方應該承擔賠償責任。

  三、 上述兩項費用憑醫院有效票據結算為準,如乙方弄虛作假,甲方有權追回乙方虛報的費用。

  四、 乙方收取上訴兩項費用后,本協(xié)議中乙方人身?yè)p害賠償事宜即處理終結,乙方不再向甲方及相關(guān)人員、單位主張任何權利。

  五、 雙方約定,凡因履行本協(xié)議發(fā)生的一切爭議,當和解或調解不成時(shí),選擇下列第______種方式解決:___________將爭議提交______仲裁委員會(huì )仲裁;依法向______人民法院提起訴訟。

  六、 本協(xié)議未盡事宜,雙方可以補充規定,補充協(xié)議與本協(xié)議有同等效力。

  七、 本合同自雙方在本合同上簽字蓋章之日起生效。

  八、 本合同-式兩份,具有相同法律效力,雙方各執一份。

  簽訂地點(diǎn):___________

  甲方:___________

  乙方:___________

  日期:___________

  日期:___________

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