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醫院委托協(xié)議書(shū)范本
甲方：____________________（養老機構）
乙方：________________
入院人姓名： ________________，
性別________________ ，
___年___ 月 ___日出生。
身份證號：_______________
丙方：___________________
擔保人姓名：___________________
電話(huà)：___________________
家庭住址： ___________________
郵編：___________________
身份證號： ___________________
與被擔保人關(guān)系：___________________
工作單位：___________________
電話(huà)：___________________
通訊地址：___________________
其他子女姓名：___________________
電話(huà)：___________________
其他子女姓名：___________________
電話(huà)：___________________
因乙方年老生活困難，需生活護理照顧，自愿向甲方提出申請，要求進(jìn)入甲方院內住養，甲方經(jīng)家訪(fǎng)后同意乙方入院。根據《中華人民共和國合同法》，《中華人民共和國老年權益保護法》等法律規定，經(jīng)甲，乙，丙三方自愿協(xié)商明確權利義務(wù)，達成如下協(xié)議：
一，乙方系自費入住甲方院內的養老人員，丙方自愿為乙方提供連帶責任的擔保并承擔付費義務(wù)。丙方保證按時(shí)支付乙方在甲方住養院內期間所需要的一切費用。
二，乙方入院住養 生活護理區，確定護理等級為 護理。
三，乙方入院按照昆山市物價(jià)局批復的收費標準承擔如下費用：
1，月床位費 ___________________元。
2，月護理費（生活護理） ___________________元。
3，月伙食費___________________ 元。
4，預收醫藥費___________________ 元。（出院結賬時(shí)多退少補，不計利息）。
5，乙方接到入院通知后，兩日內辦理入院手續，并交入院費用。
6，凡當月入住或離院結算者所交生活護理費，床位費入院時(shí)間不足半月的（即不超過(guò)15天）應以半月計算，超過(guò)半月的（即超過(guò)15天），按全月計算。（計算方式：以當月一日至十五日為前半月；十六日至三十一日為后半月）。
7，以上各類(lèi)費用均按先付后用原則由甲方收取。
8，甲方是非贏(yíng)利性福利機構，乙方（或丙方）應按時(shí)交費。乙方若不按時(shí)交費的，則甲方按3%以天計算加收滯納金。
9，甲方的收費標準今后如經(jīng)昆山市物價(jià)局批復調整的，則在批復生效前一個(gè)月通知乙方或丙方，自動(dòng)調整本協(xié)議第三條款的相關(guān)數額。
四，甲，乙，丙三方責任：
1，甲方按約定向乙方提供相應的護理服務(wù)，不承擔監護人之法定義務(wù)。
2，甲方根據乙方的身體狀況和自理能力確定和變更護理等級并按規定向乙方（或丙方）收取費用。
3，甲方根據乙方剛入院時(shí)的身體狀況，處理能力等情況確定護理等級。若乙方（或丙方）提出異議，甲方可在一至三個(gè)月內，由醫務(wù)人員觀(guān)察測定后，再確定其護理級別。在觀(guān)察期內，如甲方發(fā)現乙方不適宜，或隱瞞疾病[例精神分裂，老年癡呆（影響他人），心臟�。ㄈ绮环�定性心絞痛，腫痛，嚴重皮膚病等）]時(shí)，甲方有權解除本協(xié)議。
4，變更護理等級的，甲方應書(shū)面通知乙方或丙方。
5，甲方按不同的等級提供不同的服務(wù)內容，負責做好乙方的日常生活起居護理工作。但由于護理范圍之外所發(fā)生的事故，甲方概不承擔責任。
6，乙方身體不適時(shí)應主動(dòng)向護理人員陳述，按醫囑接受治療。甲方根據乙方的病情急需送醫院治療時(shí)可直接打120救護（120救護費用由乙方或丙方承擔）將其送往有關(guān)醫院治療，并及時(shí)通知丙方。
7，乙方住醫院治療期間所需辦理手續與費用均由丙方按該醫院的'規定辦理，住院費用由乙方或丙方承擔。
8，乙方在醫院治療時(shí)病未痊愈前不得私自回xxxx敬老院。如需回敬老院療養，須經(jīng)所住醫院醫生出具準予出院證明，并經(jīng)甲方同意方能回敬老院，否則敬老院不接受乙方。
9，乙方在住院治療期間，甲方可保留乙方的床位一個(gè)月（特殊情況例外），床位費照收。乙方要求不保留的，則以書(shū)面申請為準。
10，乙方因故請假外出或其他原因暫時(shí)中斷住養的，中斷時(shí)間不得超過(guò)一個(gè)月，中斷時(shí)間連續在十五天以?xún)龋ê逄欤�，乙方或丙方應全額支付床位費，護理費；中斷時(shí)間在十五天以上一個(gè)月以?xún)鹊�，超過(guò)天數只支付床位費，不支付護理費；無(wú)特殊原因，中斷時(shí)間超過(guò)二個(gè)月的作自動(dòng)出院處置，甲方就此有權解除本協(xié)議。
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