2017家庭醫生簽約服務(wù)協(xié)議書(shū)
家庭醫生，即私人醫生，是對服務(wù)對象實(shí)行全面的、連續的、有效的、及時(shí)的和個(gè)性化醫療保健服務(wù)和照顧的新型醫生。以下是小編整理的2017家庭醫生簽約服務(wù)協(xié)議書(shū)，歡迎閱讀！
甲方：
村衛生室：
村醫姓名：
聯(lián)系電話(huà)：
乙方：
戶(hù)主姓名：
家庭人口數：
聯(lián)系電話(huà)：
為提高建檔立卡貧困戶(hù)的醫療、預防、保健、康復等衛生服務(wù)和健康幫扶水平，充分發(fā)揮簽約家庭醫生和幫扶干部在健康扶貧工作中的作用，本著(zhù)平等、自愿的原則，乙方自愿聘請甲方為本家庭的簽約服務(wù)醫生和幫扶干部，成為甲方的服務(wù)對象。經(jīng)甲乙雙方及指導單位四者協(xié)商，簽訂本協(xié)議。
一 、甲方職責
甲方為乙方提供以下服務(wù)：
1.按照指導單位的統一時(shí)間安排，負責通知乙方到指定地點(diǎn)接受公共衛生服務(wù)。每年對簽約家庭進(jìn)行1次家庭健康狀況評估，并根據評估結果，制訂個(gè)性化的健康規劃。鄉村醫生至少每周開(kāi)展一次隨訪(fǎng)，鄉鎮衛生院人員至少每月開(kāi)展一次隨訪(fǎng)，縣級醫生負責健康咨詢(xún)、就診引導等服務(wù)。各級簽約醫生要做好隨訪(fǎng)記錄，建立工作臺賬。
2.免費發(fā)放健康教育處方及醫學(xué)科普資料。及時(shí)將健教材料發(fā)放到簽約居民，每年不少于1份；及時(shí)將健康大課堂或健康教育講座等健康活動(dòng)信息和季節性、突發(fā)性公共衛生事件信息告知簽約居民，每年不少于1次。
3.免費為所有建檔立卡貧困戶(hù)建立健康檔案（含電子檔案），并實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。根據居民健康狀況和需求，每年免費為家庭中65歲以上成員體檢一次，對0-6歲兒童進(jìn)行預防接種管理，對孕產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)前、產(chǎn)后的系統管理，對高血壓、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每年不少于6次的`主動(dòng)健康咨詢(xún)和分類(lèi)指導服務(wù)。咨詢(xún)結果和服務(wù)信息及時(shí)錄入農村居民健康管理信息系統或上報給指導單位。各類(lèi)人員的體檢及管理按照《城鄉基本公共衛生服務(wù)項目實(shí)施方案》的要求進(jìn)行。
4.提供24小時(shí)免費電話(huà)咨詢(xún)，給予健康、預防、保健等方面指導。
5.定期通過(guò)門(mén)診、電話(huà)、上門(mén)等方式對乙方及其成員的健康狀況進(jìn)行調查和管理，為其制定健康生活措施和疾病防治方案。緊急情況時(shí)幫助聯(lián)系轉診。
6.各幫扶干部要大力宣傳建檔立卡貧困人口五道醫療保障線(xiàn)，即“基本醫保+大病保險+疾病醫療補充保險+醫療救助+民政救急難”醫療保障體系，提供醫療費用報銷(xiāo)政策、流程及健康扶貧相關(guān)政策咨詢(xún)。
7.各幫扶干部每半個(gè)月需主動(dòng)了解幫扶對象的健康狀況，對有疾病的及時(shí)開(kāi)展就診指導，并幫助其聯(lián)系對口簽約醫生、跟蹤疾病治療和醫療費用報銷(xiāo)情況。對貧困戶(hù)醫療費用經(jīng)基本醫保、大病保險、疾病醫療補充保險和醫療救助報銷(xiāo)后還出現高額自付費用、可能會(huì )導致因病致貧因病返貧的聯(lián)系對象，幫扶干部要及時(shí)向所在鄉（鎮）匯報。
以上7項服務(wù)為基本服務(wù)項目，不收取費用。協(xié)議雙方可通過(guò)協(xié)商，增加、細化服務(wù)項目。對乙方中行動(dòng)不便的家庭成員，可以提供上門(mén)服務(wù)，建立家庭病床。甲方向乙方告知在家診療有醫療風(fēng)險的前提下，經(jīng)甲乙雙方同意，開(kāi)展家庭式治療，其收費按照國家有關(guān)文件標準執行。如涉及特殊收費項目，由雙方協(xié)商確定。
為了保障乙方及時(shí)得到家庭簽約服務(wù)，甲方在接到乙方的求助申請后，應及時(shí)提供服務(wù)。在甲方有特殊醫療任務(wù)或因其他原因難以保證上門(mén)服務(wù)時(shí)，可以請指導單位指派其他鄉村醫生上門(mén)服務(wù)。
二、乙方職責
1.乙方所有家庭成員主動(dòng)配合甲方開(kāi)展上述服務(wù)，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關(guān)的信息、資料及時(shí)、準確告知甲方，并保證相關(guān)信息、資料的真實(shí)性、合法性。
2.需甲方上門(mén)服務(wù)時(shí)，乙方應提前與甲方預約。
3.積極參與、配合甲方開(kāi)展的與疾病防治相關(guān)的各種活動(dòng)，認真執行甲方或指導單位為其制定的防病治病的相關(guān)措施。
三、指導單位應加強對甲方的管理，做好宣傳材料印發(fā)、體檢時(shí)間安排等規劃，并為甲方在為乙方服務(wù)過(guò)程中提供技術(shù)支撐和后勤保障。
四、乙方如對甲方服務(wù)不滿(mǎn)意，可向指導單位投訴，也可請指導單位協(xié)調解決，乃至申請更換簽約醫生。
五、甲方給乙方提供服務(wù)的過(guò)程中，因乙方對甲方隱瞞病史信息、或不執行甲方制定的防治方案、不聽(tīng)從指導意見(jiàn)而影響到服務(wù)質(zhì)量，其產(chǎn)生的后果由乙方承擔。
六、本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議壹式叁份，甲、乙、指導單位三方各執壹份，有效期壹年，期滿(mǎn)后自動(dòng)解約。
七、本協(xié)議為試點(diǎn)版本，如與國家相關(guān)法律法規有抵觸者，以國家法律法規為準。
甲方：鄉村醫生簽名： 乙方(簽名)：
鄉鎮醫生簽名：
縣級醫生簽名：
幫扶干部簽字：
年月 日
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