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維修合同

時(shí)間:2022-07-06 15:36:23 維修合同 我要投稿

【精選】維修合同范文集合7篇

  隨著(zhù)人們法律意識的加強,合同的使用頻率呈上升趨勢,簽訂合同可以明確雙方當事人的權利和義務(wù)。合同有不同的類(lèi)型,當然也有不同的目的,下面是小編精心整理的維修合同7篇,歡迎閱讀,希望大家能夠喜歡。

【精選】維修合同范文集合7篇

維修合同 篇1

  甲方:

  乙方:

  本著(zhù)甲乙雙方友好協(xié)商平等互利的原則,經(jīng)雙方同意簽訂本合同,并共同遵守。

  第一條 電機維修金額 :壹萬(wàn)壹仟陸佰貳拾圓整(11620元)(詳見(jiàn)清單)

  第二條 質(zhì)量

  1.電動(dòng)機修后質(zhì)量標準

  1.1電動(dòng)機各有效匝數相等,用雙臂電橋檢測三相誤差不大于2%。

  1.2繞組絕緣要好,按照電機原來(lái)的絕緣等級繞制。

  1.3制造工藝和材料按照行業(yè)標準制作。

  1.4修后的電動(dòng)機必須有規定的繞組標志。

  1.5修后電動(dòng)機必須出具實(shí)驗報告和電動(dòng)機空載報告,標記詳細的試運記錄,并簽字確認。

  1.6修后的電動(dòng)機保證至少一年時(shí)間無(wú)損壞(非質(zhì)量原因除外)

  2.雙方權利和義務(wù)

  2.1嚴格遵守執行甲方對電動(dòng)機的維修考核辦法,在甲方施工或檢修,接受甲方安全管理。

  2.2嚴格執行協(xié)議和相關(guān)標準對電動(dòng)機進(jìn)行維修,接受甲方對修前、修后質(zhì)量檢查。

  2.3乙方保證在12小時(shí)內隨時(shí)接受甲方修理任務(wù),并按照甲方規定時(shí)間完成,不得以任何理由推托。

  2.4 由于乙方電機維修質(zhì)量原因造成損壞,乙方負責免費維修。

  第三條 合同價(jià)格及結算方式

  1. 電機維修包括:繞組線(xiàn)及相關(guān)材料、人工費、與電機相匹配的電機引線(xiàn)、接線(xiàn)柱、線(xiàn)鼻、內防銹。

  2. 4kw以下電機每臺100元。 4kw以上電機28元/KW。6極以上電機總金額增加1.2倍。 維修項目確定后,乙方到甲方公司領(lǐng)取需維修的電機,并在規定時(shí)間內完成。維修后乙方負責送到甲方公司。甲方每季度內付給乙方維修款90%,余款10%一個(gè)月無(wú)質(zhì)量問(wèn)題付清。

  第四條 違約責任:

  乙方在施工中必須遵守甲方相關(guān)紀律和安全管理。若出現其他事項雙方應協(xié)商解決,協(xié)商不成可訴訟至人民法院。

  第五條 本合同一試四份甲方三份乙方一份雙方簽字蓋章生效。

  甲方:司 乙方:

  法定代表人: 法定代表人:

  委托代理人 : 委托代理人:

  年 月 日 年 月 日

維修合同 篇2

  甲方:張家口市尚義縣財政局

  乙方:上海大眾汽車(chē)張家口維修服務(wù)有限公司

  甲方考慮到乙方所擁有的維修實(shí)力和服務(wù)水平,甲方自愿在乙方定點(diǎn)維修其在附表中所列車(chē)輛。

  乙方考慮到甲方為固定客戶(hù),愿為甲方提供優(yōu)惠服務(wù)。

  為規范雙方行業(yè)并保持彼此良好的合作關(guān)系,在自愿、公平、平等的基礎上,經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致,共同訂立協(xié)議如下:

  一、甲方車(chē)輛在乙方定點(diǎn)維修期間,乙方向甲方提供以下優(yōu)惠

  1.修理工時(shí)費優(yōu)惠10%。

  2.享有配件優(yōu)先使用權。

  二、車(chē)輛送修

  1.甲方車(chē)輛到乙方維修時(shí),需持有甲方負責人簽字或蓋章的車(chē)輛維修通知單,乙方見(jiàn)單后方可按此協(xié)議維修車(chē)輛。

  2.甲方車(chē)輛維修通知單上須注明送修項目和經(jīng)辦司機姓名。

  三、維修項目

  1.維修項目由甲方在車(chē)輛維修通知單上注明,車(chē)輛維修單位領(lǐng)導批準,并加蓋報修單位和財政局公章。

  2.乙方在維修過(guò)程中如發(fā)現其他故障需要增加維修項目時(shí),乙方應及時(shí)通知甲方,甲方派人查驗認可后,由乙方維修。

  3.在維修過(guò)程中,甲方司機對進(jìn)行必要維修項目的簽字視同甲方認可。

  4.乙方維修完車(chē)輛后,須把與本次維修有關(guān)的工時(shí)費,配件費等詳細明細簽字或蓋章后一聯(lián)交于甲方司機。

  5.未按規定手續進(jìn)行維修的或甲方司機未經(jīng)同意私自維修的,甲方不承擔任何費用。

  四、結算方式

  維修費累計達5000元以上或每三個(gè)月時(shí),乙方執配件明細表和維修報告單與甲方結算一次。因甲方原因逾期不結算,按同期銀行存款利率計收利息。

  五、合同日期:自 20xx年 1月 1日起至 20xx 年 12月 31日為止,合同期為一年。

  六、本合同一式兩份雙方各執一份,簽字蓋章后生效。

  七、未盡事宜,雙方協(xié)商決定。

  甲方:尚義縣財政局 乙方:上海大眾汽車(chē)張家口

維修合同 篇3

  甲方(簡(jiǎn)稱(chēng)甲方)乙方:(簡(jiǎn)稱(chēng)乙方)維修地址:

  甲、乙雙方本著(zhù):平等協(xié)商、合作發(fā)展、共創(chuàng )雙贏(yíng)的原則。經(jīng)雙方協(xié)商達成一致意見(jiàn),甲、乙雙方必須共同遵守。合同條款如下:

  一、維修內容:

  1、鍋爐房?jì)葍膳_鍋爐爐墻拆除重新砌筑;

  2、泵間改造。

  3、乙方保證兩臺鍋爐正常運行,如在運行中出現因安裝造成的任何故障,乙方應及時(shí)無(wú)費用(6小時(shí)內)派人維修。如因為甲方使用不當或原鍋爐本體原因造成的故障由甲方負責,乙方可以協(xié)助維修,費用由甲方承擔。

  4、乙方提供安裝的必要手續,及相關(guān)安裝資質(zhì),甲方負責驗收。

  二、支付乙方人工費:共計:元,(大寫(xiě):元整)。

  三、甲方提供安裝材料,安裝工具乙方自備。

  四、付款方式:自合同簽訂之日起,進(jìn)入維修現場(chǎng)后甲方應付給乙方合同總造價(jià)的10%,計:元(大寫(xiě):元整);鍋爐砌筑打完拱后、泵間舊管道拆除完畢、新水泵就位,甲方應付給乙方合同總造價(jià)的30%,計:元(大寫(xiě):元整);鍋爐爐墻砌筑完畢后,甲方應付給乙方合同總造價(jià)的30%,計:元(大寫(xiě):元整);待工程完畢后,甲方驗收完畢合格后甲方應一次性付給乙方合同總造價(jià)的20%,計:元(大寫(xiě):元整),合同總造價(jià)的10%,計:元(大寫(xiě):元整)為工程保證金,保證金在一個(gè)取暖期無(wú)任何安裝問(wèn)題時(shí)返還。

  五、1、本合同自雙方簽字蓋章之日起生效;合同履行期間,

  甲乙雙方不得隨意變更或解除合同。合同如有未盡事宜,須經(jīng)雙方共同協(xié)商解決,作出補充條款,補充條款與原合同具有同等的法律效力。

  2、本合同正本一式兩份,甲乙雙方各執一份。

  甲方(公章):_________ 乙方(公章):_________

  法定代表人(簽字):_________ 法定代表人(簽字):_________

  _________年____月____日 _________年____月____日

維修合同 篇4

  甲方:

  乙方:

  依據《中華人民共和國合同法》的有關(guān)規定,甲方委托乙方對轄區地下室泵房的消防補水泵設備及電機進(jìn)行保養維修、配件更換服務(wù),經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商,簽訂本合同并遵照執行。

  一、服務(wù)項目

  水泵設備維修保養、更換機封軸承及相關(guān)配件,軟聯(lián)接、電機定轉子保養維護、絕緣檢修、機械流調、換注油。

  二、水泵型號、數量

  1) 22KW消防泵三臺

  2) 90KW消防泵 二臺

  3) 5.5KW多極補水泵 一臺

  三、保養范圍及價(jià)格

  1)22KW消防泵更換軸承、機封、葉輪保養3臺X2900=8700元

  2)90KW消防泵更換密封、軸承、電機散熱器及整體保養注油2臺X 3800=7600元

  3)更換強彈力軟聯(lián)接 2套X650=1300元

  4)5.5KW多極補水泵更換軸承、密封、葉輪等1臺X 1950=1950元 合同總造價(jià)為壹萬(wàn)玖仟伍佰伍拾元整 ¥19550元

  四、維修要求及保養周期

  乙方應按甲方要求,由多年維修經(jīng)驗專(zhuān)業(yè)人員按國家相關(guān)標準進(jìn)行維修。

  保養時(shí)間:20xx年11月5日至20xx年11月5日

  五、付款方式

  乙方在合同期內保質(zhì)保量完成各項工作內容,經(jīng)甲乙雙方共同確認驗收后,五個(gè)工作日內,一次性將合同款項的97%匯入乙方指定帳戶(hù),余3%質(zhì)保金一年后付清。

  六、本合在雙方蓋章后生效。

  甲方(蓋章): 乙方(蓋章):

  負責人簽字:負責人簽字:

  開(kāi)戶(hù)行: 開(kāi)戶(hù)行:

  賬號:賬號:

維修合同 篇5

  甲方:XX縣XX鎮XX小學(xué) 法定代表人:XXX

  乙方:XX鎮XX村X(qián)X組村民XXX

  根據上級安排,白果鎮發(fā)營(yíng)小學(xué)決定維修改造食堂一間。依據《中華人民共和國合同法》及相關(guān)法律法規之規定,雙方本著(zhù)平等、自愿、協(xié)商一致的原則,甲乙雙方就食堂維修改造工程有關(guān)事項,達成如下協(xié)議:

  一、工程概況

  裝修食堂工作室一間21.42平方米,儲藏室一間15.68平方米。金額共計20000.00元。

  二、雙方責任

  甲方負責施工用水用電,在施工中的一切安全責任由乙方負責。

  三、工程內容

  1、房間隔斷墻,約15立方米;

  2、地板磚,工作室及儲藏室鋪80cm×80cm地板磚,共計37.1平方米;墻磚23.3平方米;

  3、工程結束后,乙方負責把工作室及儲藏室清理干凈。

  四、工期

  所有工程必須在20xx年12月20日完工,超期甲方有權不付工程款。

  五、承包方式

  本工程采取包工包料的方式。

  六、工程價(jià)格

  1、土建工程,每立方米500元,共計7500元;

  2、地板磚37.1平方米,每平方米85元,共計3513元;

  3、墻磚23.3平方米,每平方米85元,共計1975元。 以上合計20000元整。

  七、付款方式

  所有工程完工經(jīng)甲方組織驗收合格后,乙方出具稅務(wù)發(fā)票,甲方于20xx年3月以前一次性付清所有工程款,工程所產(chǎn)生的稅收由乙方負責。

  八、違約責任

  乙方如不能按期完成工程,甲方有權不付工程款。

  九、未盡事宜,甲乙雙方協(xié)商解決

  十、本合同自雙方簽字捺印后生效

  十一、本合同一式三份,甲、乙雙方各執一份,均具有同等效力,XX鎮中心小學(xué)留存一份

  甲方代表簽字(蓋章):

  乙方代表簽字(捺。

  年 月 日

維修合同 篇6

  甲方:_________

  地址:_________

  電話(huà):_________

  乙方:_________

  地址:_________

  電話(huà):_________

  為規范機動(dòng)車(chē)輛維修工作,經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商,依據《中華人民共和國合同法》及相關(guān)法律法規訂立本協(xié)議,以便共同遵守。

  1、本合同的下列術(shù)語(yǔ)應解釋為:

  1、1“合同”系指甲方與乙方簽署的、合同格式中注明的甲方和乙方所達成的協(xié)議,包括所有的.附件、附錄和構成合同的所有文件。

  1、2“合同價(jià)”系指根據合同規定,乙方在正確完全地履行合同義務(wù)后甲方應支付給乙方的價(jià)格。

  1、3“維修”系指招標文件中規定的車(chē)輛大修、一、二級維護和小修、中修、車(chē)輛年檢以及其它有關(guān)汽車(chē)的維修服務(wù)。

  1、4“配件材料”系指乙方根據合同規定在提供維修服務(wù)時(shí)必須向甲方提供的零部件及耗材。

  1、5“乙方”系指提供汽車(chē)定點(diǎn)維修服務(wù)的汽車(chē)維修廠(chǎng)家。

  1、6“甲方”系指接受維修服務(wù)的甲方。

  2、服務(wù)范圍

  車(chē)輛大修、各級維護、小修、中修、車(chē)輛年檢和其他有關(guān)汽車(chē)維修的服務(wù)項目及交通事故車(chē)輛維修。

  3、送修手續

  3、1送修車(chē)輛時(shí),甲方經(jīng)辦人必須按照要求填寫(xiě)乙方的“車(chē)輛維修派工單”(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“派工單”)。派工單上應填寫(xiě)清楚送修車(chē)輛的品牌型號、車(chē)輛牌照號、累計行駛里程、維修項目,經(jīng)甲方經(jīng)辦人簽字后交乙方,乙方憑此單確認項目的接修。

  3、2乙方在維修過(guò)程中發(fā)現其他(維修計劃以外)的故障,必須及時(shí)將情況反映給甲方,在取得甲方同意后方可繼續修理。

  3、3對甲方車(chē)輛乙方應以修復為主,能不更換的零部件盡量不予更換,確實(shí)不能修復或修復不經(jīng)濟的零部件,在征得甲方同意后方可更換。

  4、維修費用

  乙方應按照不超過(guò)《廣東省汽車(chē)維修行業(yè)工時(shí)定額和收費標準》中規定的工時(shí)定額和收費標準優(yōu)惠計算維修費,優(yōu)惠幅度及標準見(jiàn)附件報價(jià)表。

 。1)維修費用應包括:工時(shí)費、材料費和稅金。

 。2)工時(shí)費包括小修、大修項目收取工時(shí)費的標準。(小修、大修的含義在“維修工時(shí)費報價(jià)一覽表”中的備注已作說(shuō)明)

 。3)材料費即材料價(jià)格,在乙方開(kāi)具的正式維修發(fā)票中須單獨列出。

  5、竣工車(chē)輛交接手續

  5、1乙方維修車(chē)輛結束后,須填寫(xiě)“車(chē)輛維修結算單”(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“結算清單”),認真填寫(xiě)車(chē)輛維修的具體部位和消耗的材料、部件、計價(jià)情況、工時(shí)費及質(zhì)量保證期,注明優(yōu)惠事宜后交甲方經(jīng)辦人審核簽字。此單多聯(lián)復寫(xiě)備查。

  5、2甲方應仔細檢查竣工車(chē)輛,如維修結果符合送修要求、維修費計算合理,甲方經(jīng)辦人應在“結算清單”上簽字認可;如果修理結果不符合送修要求、維修費用計算不合理,或發(fā)現使用不符合要求的配件材料,甲方應以書(shū)面形式向乙方提出存在的問(wèn)題,如乙方不能給予令人信服的答復,甲方可報請法定檢驗機構進(jìn)行檢驗。

  5、3修車(chē)更換下來(lái)的舊件應退還甲方。

  5、4乙方在向甲方交接竣工車(chē)輛時(shí),應將“結算清單”聯(lián)和維修竣工出廠(chǎng)合格證明一同交甲方。

  5、5如甲方在車(chē)輛完工之日起5日內,沒(méi)有以書(shū)面形式向乙方提出問(wèn)題,而又不在“結算清單”上簽字,則視為甲方同意接受“結算清單”中的內容。

  6、結算方式

  6、1本合同以人民幣結算。

  6、2乙方憑下列單據與甲方直接結算:

 。1)正式發(fā)票;

 。2)有甲方驗收人員簽章的“結算清單”。

  6、3付款。

  每月30日為當月截止日期,乙方應于次月5日前將全部結算清單(并打印總報表)和汽車(chē)維修專(zhuān)用發(fā)票交由甲方經(jīng)辦人核對后簽名,后由甲方財務(wù)部門(mén)審核后十個(gè)工作日內辦理付款手續。

  7、質(zhì)量保證

  7、1乙方提供維修服務(wù)時(shí),其服務(wù)質(zhì)量應按照不低于《汽車(chē)維修行業(yè)管理暫行辦法》、《汽車(chē)維修質(zhì)量管理辦法》、《廣東省機動(dòng)車(chē)維修和技術(shù)管理暫行辦法》中有關(guān)規定和標準執行。

  7、2在甲、乙雙方約定的質(zhì)量保證里程和時(shí)間內,因維修質(zhì)量造成的機械事故和經(jīng)濟損失,由乙方全部負責。

  7、3乙方應對維修合格出廠(chǎng)的車(chē)輛提供質(zhì)量保證。

  7、4乙方應保證維修所用材料是未使用過(guò)的原廠(chǎng)生產(chǎn)的合格正品(如確需使用付廠(chǎng)產(chǎn)品或舊拆車(chē)件的,須經(jīng)甲方同意后方可使用),并完全符合合同規定的質(zhì)量和性能的要求。乙方應保證使用的配件材料在正確安裝、正常使用和保養條件下,在其使用壽命期內具有滿(mǎn)意的性能。維修車(chē)輛移交甲方后,在質(zhì)量保證期內,乙方應對由于維修技術(shù)、工藝或配件材料的缺陷以及其他由于乙方的原因而發(fā)生的任何不足或故障負責,費用由乙方負擔。根據法定檢驗機構的檢驗結果或在質(zhì)量保證期內,如果證明維修是有缺陷的,包括潛在的缺陷或使用不符合要求的配件材料等,甲方將以書(shū)面形式向乙方提出本保證下的索賠。

  7、5如果乙方在收到索賠通知后,在合同中所附服務(wù)承諾約定的時(shí)間內沒(méi)有采取措施,甲方可采取必要的補救措施,但風(fēng)險和費用將由乙方承擔。

  8、索賠

  8、1甲方有權根據法定檢驗機構出具的車(chē)輛維修質(zhì)量檢驗報告向乙方提出索賠。

  8、2在合同規定的質(zhì)量保證期內,如果乙方對甲方提出的索賠負有責任,乙方應按照甲方同意的下列任一種或多種方式解決索賠事宜:

 。1)乙方同意免收該次維修的維修費用,并承擔由此發(fā)生的一些損失和費用。

 。2)乙方必須用符合合同規定的規格、質(zhì)量和性能要求的全新的原裝合格品免費予以更換。同時(shí),乙方應按合同規定,對修補或更換件相應延長(cháng)質(zhì)量保證期。

 。3)質(zhì)量保證期內,車(chē)輛如發(fā)生故障時(shí),甲方車(chē)輛駕駛員應及時(shí)進(jìn)行補救,避免損失擴大,如未采取措施,乙方可以?xún)H對初步損失進(jìn)行賠償。

  8、3如果在甲方發(fā)出索賠通知后5天內,乙方未作答復,上述索賠應視為已被乙方接受。如乙方未能在甲方發(fā)出索賠通知后10天內,按照合同規定的任何一種方法解決索賠事宜,甲方將從乙方的履約保證金中扣回索賠金額(不足部分乙方需用現金補足)或用法律手段解決索賠事宜。

  9、乙方交貨延誤

  9、1乙方應按送修通知單上規定的時(shí)間完成維修項目,并將竣工車(chē)輛交付甲方驗收使用。

  9、2在履行合同過(guò)程中,如果乙方遇到不能按時(shí)完成維修項目和與甲方辦理交接手續時(shí),應及時(shí)以書(shū)面形式將不能按時(shí)交貨的理由、可能延誤的時(shí)間通知甲方。甲方在收到乙方的通知后,應對情況進(jìn)行分析,決定是否延長(cháng)維修時(shí)間。

  10、誤期賠償

  如果乙方無(wú)正當理由拖延維修時(shí)間或沒(méi)有按照送修規定的時(shí)間完成維修工作以及不按期辦理車(chē)輛交接手續,除合同第11條規定外,乙方應向甲方支付誤期賠償費,賠償費按每車(chē)每天叁佰元收取,直至交貨或提供服務(wù)為止。但賠償費的最高限額為壹萬(wàn)元整,一旦到達誤期賠償費的最高限額,甲方可考慮終止合同,并沒(méi)收乙方的履約保證金。

  11、不可抗力

  11、1如果乙方因不可抗力而導致合同實(shí)施延誤或不能履行合同義務(wù)的話(huà),乙方不應被沒(méi)收履約保證金,也不應該承擔誤期賠償或終止合同的責任。

  11、2本條所述的“不可抗力”系指下列乙方無(wú)法控制、不可預見(jiàn)的事件,但不包括乙方的違約或疏忽。這些事件包括:戰爭、嚴重火災、洪水、臺風(fēng)、地震以及其他甲方、甲方和乙方商定的事件。

  11、3在不可抗力事件發(fā)生后,乙方應盡快以書(shū)面形式將不可抗力的情況和原因通知甲方和甲方。除甲方和甲方書(shū)面另行要求外,乙方應盡實(shí)際可能繼續履行合同義務(wù),以及尋求采取合理的方案履行不受不可抗力影響的其他事項。如果不可抗力事件影響時(shí)間持續20天以上的,甲方和乙方應通過(guò)友好協(xié)商在合理的時(shí)間內達成進(jìn)一步履行合同的協(xié)議。

  甲方: 乙方:

 。ㄉw章) (蓋章)

  法定代表人(簽字或蓋章): 法定代表人(簽字或蓋章):

  簽訂日期:年 月 日

維修合同 篇7

  甲方:

  乙方:

  甲方因工程施工需要,委托乙方對 林和XXA區 工程,地址:____區林和東路林和XXA區改造項目 的 柒 臺施工升降機進(jìn)行維修保養,直到工程完工。施工升降機生產(chǎn)廠(chǎng)家為_(kāi)___市____區XX公司,型號為C00 ,出廠(chǎng)編號為:C12092

  8、C12047

  8、C12095

  8、C12091

  8、C12093

  8、C12094

  8、C120968為明確雙方權力義務(wù),經(jīng)雙方友好協(xié)商一致,簽訂本合同,希共同遵守。

  一、工程內容:

  本工程的柒臺施工升降機進(jìn)行維保及資料。

  二、付款方式:

  維修保養費在當次維修結束時(shí)支付,維修費根據實(shí)際維修情況支付,維保資料費為( 元月臺)。

  三、甲乙雙方責任:

  (一)甲方責任

  1、甲方必須提供該柒臺施工升降機的出廠(chǎng)合格證復印件(蓋產(chǎn)權單位章)、產(chǎn)品使用說(shuō)明書(shū)。

  2、甲方負責可靠有效的警戒線(xiàn)及安全檢查,無(wú)關(guān)人員不準進(jìn)入施工現場(chǎng)。

  (二)乙方責任

  1、乙方嚴格按照國家有關(guān)條例、規范及要求進(jìn)行施工。

  2、乙方不得在維修保養過(guò)程中隨意損壞甲方設備和丟失零部件。

  3、乙方必須保證質(zhì)量、保證安全操作。

  四、安全文明施工:

  1、乙方必須教育好自己的工人嚴格執行操作規程,做好安防護措施,杜絕違章施工,對其操作人員做好條例勞動(dòng)保護法所要求的防護用具配備和配戴。

  2、設備維修保養前,乙方應對自己的操作人員進(jìn)行安全技術(shù)交底并做好相關(guān)記錄,甲方有權隨時(shí)檢查。

  3、在設備維修保養時(shí),乙方應指派一名全職安全負責人做好維修保養現場(chǎng)的安全工作。在維修保養過(guò)程中由于乙方的違章操作,處理不當,缺乏預見(jiàn),管理不善等原因造成安全事故,均由乙方負責。

  五、合同未盡事宜,雙方協(xié)商解決。

  六、本合同一式二份,甲乙雙方各執一份。

  甲方(公章):_________ 乙方(公章):_________

  法定代表人(簽字):_________ 法定代表人(簽字):_________

  ________年____月____日 ________年____月____日

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