病歷授權委托書(shū)

　　被委托人在行使委托書(shū)上的合法權力時(shí)，被委托人不承擔任何法律責任。在社會(huì )一步步向前發(fā)展的今天，在處理事務(wù)上需要使用委托書(shū)的情況越來(lái)越多，那么問(wèn)題來(lái)了，到底應如何寫(xiě)一份恰當的委托書(shū)呢？下面是小編為大家收集的病歷授權委托書(shū)，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

病歷授權委托書(shū)1

　　委托人姓名： 身份證號碼：

　　受委托人姓名 與委托人關(guān)系： 身份證號碼：

　　委托代辦事項權限：

　　代理復印自（ 年 月 日至 年 月 日）在北京仁和醫院醫院 科住院治療的病歷。 復印用途：

　　□傷殘鑒定 □醫療保險報銷(xiāo) □再治療 □司法用途 □其他：

　　本項委托授權的有限期為：自簽署日至 年 月 日。

　　委托人簽署該授權書(shū)真實(shí)有效，如有不實(shí)，本人承擔全部法律責任。

　　委托人簽名： 受委托人簽名：

　　年 月 日

病歷授權委托書(shū)2

　　委托人：xxx 性別: 身份證號:--- 被委托人：xxx 性別： 身份證號:

　　本人因順產(chǎn)，不能親自辦理出院患者病案復印的相關(guān)手續，特委托-x作為我的合法代理人，全權代表我辦理相關(guān)事項，對委托人在辦理上述事項過(guò)程中所涉及簽署的`有關(guān)文件及其他相關(guān)辦理手續，我均予以認可，并承擔相應的法律責任。 委托期限：自簽字之日起至上述事項辦完為止。

　　委托人：

　　年 月 日

病歷授權委托書(shū)3

　　我叫 聯(lián)系電話(huà)：年該院出院，因不能親自處理，現委托 ，身份證號： ，聯(lián)系電話(huà)： 作為我的代理人前來(lái)復印本人病例，并授權其有效簽字和代領(lǐng)相關(guān)法律文書(shū)，由此產(chǎn)生的一切后果由我自行承擔。

　　委 托 人：

　　受委托人：

　　年 月 日

病歷授權委托書(shū)4

　　委托人(患者本人) ：

　　有效證件號碼：

　　性別 年齡 聯(lián)系電話(huà)：

　　受托人：

　　有效證件號碼：

　　性別 年齡 聯(lián)系電話(huà)：

　　與患者關(guān)系：

　　□配偶 □朋友 □其他□子女□父母□其他近-親屬□同事

　　本人于 年 月 日因病住院。本人鄭重委托由 作為我的`代理人復印本人 醫院住院病歷， 全權代表本 人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn) 生的后果，由患者本人承擔。復印用途：

　　□傷殘鑒定 □醫療保險報銷(xiāo) □再治療 □司法用途 □其他：

　　本項委托授權的有限期為：自簽署日至 年 月 日

　　患者簽名：(手印) 年 月 日

　　受托人簽名：(手印) 年 月 日 (附 雙方身份證及關(guān)系證明復印件)

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