醫院委托書(shū)

　　在被委托人做出違背國家法律的任何權益時(shí)，委托人有權終止委托協(xié)議。在現在的社會(huì )生活中，需要用到委托書(shū)的事務(wù)越來(lái)越多，還是對委托書(shū)一籌莫展嗎？下面是小編幫大家整理的醫院委托書(shū)，歡迎閱讀與收藏。

醫院委托書(shū)1

　　根據《中華人民共和國侵權責任法》第七章第五十六條“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的，經(jīng)醫療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實(shí)施相應的.醫療措施”、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》第十條“……為搶救患者，在法定代理人或被授權人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字”等法律法規規定，特簽訂授權委托書(shū)如下：

　　委托人：xxx ;

　　性別：女;

　　民族：漢族

　　職務(wù)：醫院院長(cháng)，法定代表人

　　受托人：

　　1、業(yè)務(wù)副院長(cháng)、醫務(wù)科干部

　　2、醫院總值班

　　授權事項：

　　在搶救生命垂�；颊叩染o急情況下，如不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的，由受托人執行醫療機構負責人對該患者立即實(shí)施相應醫療措施的批準權。

　　授權期限：長(cháng)期。

　　委托人：

　　____年____月____日

醫院委托書(shū)2

　　患者姓名_______性別_______年齡_______科別______病案號___________ 依據有關(guān)法律規定，我委托 作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫療知情同意選擇決定權。

　　委托人（患者本人）： 性別年齡

　　有效證件號碼：住址： 受托人：性別年齡 聯(lián)系電話(huà)： 有效證件號碼：住址： 與患者關(guān)系：□配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友

　　受托人權限為：代為了解患者本人病情、醫療措施、醫療風(fēng)險；代為行使醫療知情同意選擇決定權利，并履行相應的`簽字手續，其中包括以下情形：

　　□ 對患者本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對本人進(jìn)行特殊檢查、治療時(shí)；

　　□ 病情出現變化需要搶救時(shí)；

　　□ 搶救或手術(shù)過(guò)程中發(fā)生意外情況需要改變預定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結扎重要血管時(shí)；

　　□ 使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行價(jià)格高的特殊檢查時(shí)；

　　□ 屬于公費醫療、大病統籌社會(huì )醫療保險，新型農村合作醫療等不同險種的患者，為診治疾病超出規定報銷(xiāo)范圍而使用特定藥物或采取特定醫療措施時(shí)；

　　□ 需要對患者本人輸注血液及血液制品時(shí)及采取試驗性治療時(shí)；

　　□ 需要植入人工器官、其他醫用生物材料時(shí)；

　　□ 患者其他家屬拒絕采用給予病情的診治藥物及診療措施時(shí)。

　　□ 手術(shù)治療和診治中遇到的其它情況：_____________________。

　　患者簽字：___________

　　簽字時(shí)間：年月日____時(shí)____分

　　簽字地點(diǎn)：

醫院委托書(shū)3

　　病人姓名：__________;性別：_______;年齡：________;病歷號：______

　　委托人(患者本人)：_______________

　　有效證件號：_____________________________

　　受托人：______________________________________________

　　聯(lián)系電話(huà)：_____________________

　　有效證件號：________________________________________________

　　與患者的關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

　　我在________________________________________________________________________________________________

　　客戶(hù)簽署同意書(shū)后的后果由患者本人承擔。

　　病人簽名：________________________________________

　　受托人簽名：___________________________________________

醫院委托書(shū)4

　　姓名：______性別：______年齡：______住院號：______

　　委托人（患者本人）：______性別：______年齡：________

　　有效證件號碼：____________________

　　住址：_____________________________

　　被委托人：______性別：______年齡：_____

　　聯(lián)系電話(huà)：___________________________

　　有效證件號碼：______________________

　　住址：_______________________________

　　與患者的關(guān)系□配偶□子女□父母□朋友□其它近親屬□同事□其他

　　本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過(guò)程中需要簽署的一切知情同意書(shū)，本人鄭重委托由______作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續，全權代表本人簽字，被委托人的.簽字視同本人的簽字。

　　受委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔。

　　患者簽名：______（或手�。�______年______月______日______時(shí)______分

　　受托人簽名：______（或手�。�______年______月______日______時(shí)______分

　　醫師簽名：________

　　談話(huà)地點(diǎn)：______年______月______日______時(shí)______分

醫院委托書(shū)5

XXX藥業(yè)有限公司：

　　現委托我院，身份證號：xx，作為負責我院在貴公司的網(wǎng)上藥品采購等相關(guān)工作。

　　有效期：20xx年xx月xx日起至xx年xx月xx日止。

　　法人身份證復印件代理人身份證復印件

　　企業(yè)簽章：

　　法人簽章：

　　簽發(fā)日期：20xx年xx月xx日

醫院委托書(shū)6

　　患者姓名：XXX；性別：X；年齡：X；病歷號：XXX

　　委托人（患者本人）：年齡

　　受托人：年齡聯(lián)系電話(huà)：與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬

　　□同事□朋友□其他

　　本人于年月日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過(guò)程中需要簽署的一切知情同意書(shū)，本人鄭重委托由作為我的代理人，代為行使住院期間的`知情同意權利，并履行相應的簽字手續，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

　　委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔。

　　患者簽名：（手�。┠暝氯�

　　受托人簽名：（手�。┠暝氯�

醫院委托書(shū)7

　　患者姓名：______；性別：______；年齡：______；病歷號：_____

　　委托人（患者本人）：____________性別：______年齡：________

　　有效證件號碼：_______________住址：______

　　受托人：_____________________性別：______年齡：_________

　　聯(lián)系電話(huà)：___________________

　　有效證件號碼：_______________住址：_____________________

　　與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

　　本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過(guò)程中需要____________，本人鄭重委托由______作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的`簽字手續，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

　　委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔。

　　患者簽名：_________（手�。�______年______月______日

　　受托人簽名：_______（手�。�______年______月______日

醫院委托書(shū)8

　　根據《中華人民共和國侵權責任法》第七章第五十六條“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的，經(jīng)醫療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實(shí)施相應的`醫療措施“、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》第十條“……為搶救患者，在法定代理人或被授權人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字“等法律法規規定，特簽訂授權委托書(shū)如下：

　　委托人：xxx;性別：女;民族：漢族職務(wù)：醫院院長(cháng)，法定代表人

　　受托人：1、業(yè)務(wù)副院長(cháng)、醫務(wù)科干部

　　2、醫院總值班

　　授權事項：

　　在搶救生命垂�；颊叩染o急情況下，如不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的，由受托人執行醫療機構負責人對該患者立即實(shí)施相應醫療措施的批準權。

　　授權期限：長(cháng)期。

　　委托人：

　　20xx年xx月xx日

醫院委托書(shū)9

　　姓名：_____性別：______________________________________

　　委托人(患者本人)：___________________________

　　有效證件號：_______________________________

　　地址：________________________________________

　　受托人：____性別：____年齡：______________

　　聯(lián)系電話(huà)：_______________________________

　　有效證件號：______________________________________

　　地址：________________________________________

　　與病人的關(guān)系□配偶□子女□父母□朋友□其它近親屬□同事□其他

　　我在_________________________________________________________________________

　　受委托人簽署同意書(shū)后的后果，由患者本人承擔。

　　病人簽名：______________________________________________________

　　受托人簽名：___________________________________________________

　　醫生簽名：__________

　　談話(huà)地點(diǎn)：_______________________________________________

醫院委托書(shū)10

　　委托人(患者本人)：_________________ 性別 _________________年齡_________________

　　有效證件號碼： _________________住址：_________________

　　受托人：_________________ 性別_________________ 年齡 _________________聯(lián)系電話(huà)：_________________

　　有效證件號碼：_________________ 住址： _________________與患者關(guān)系： □配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友 □

　　其他_________________

　　本人于_________________ 年 _________________月 日_________________因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過(guò)程中需要簽署的'一切知情同意書(shū)，本人鄭重委托由 _________________作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

　　委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔。

　　患者簽名：_________________ (手印)

　　_________________ 年 _________________月_________________ 日

　　受托人簽名：_________________ (手印)

　　_________________年_________________ 月 _________________日

醫院委托書(shū)11

　　患者姓名：

　　性別：

　　年齡：

　　病歷號：

　　委托人(患者本人)： 性別 年齡

　　有效證件號碼： 住址：

　　受托人： 性別 年齡 聯(lián)系電話(huà)：

　　有效證件號碼： 住址：

　　與患者關(guān)系： □配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友 □其他

　　本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過(guò)程中需要簽署的'一切知情同意書(shū)，本人鄭重委托由 作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽手續，全權代表本人簽，被委托人的簽視同本人的簽。

　　委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔。

　　患者簽名： (手印) 年 月 日

　　受托人簽名： (手印) 年 月 日

醫院委托書(shū)12

　　茲委托×××(姓名、性別、年齡、職務(wù))代表本企業(yè)為×××(項目名稱(chēng))的代理人，其權限如下：

　　×××(具體說(shuō)明代理的事項和內容，包括談判權、簽訂合同權、代為承認或者放棄一定權利權等)

　　法定代表人：×××

　　×年×月×日

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　　2.說(shuō)明

　　法定代表人授權委托書(shū)是企業(yè)法人委托他人代為某種法律行為的法律文書(shū)。法定代表人因事不能親自為某種行為時(shí)，可以通過(guò)授權委托方式，指派他人去辦理。這時(shí)，就需要制作法定代表人授權委托書(shū)，被委托人在授權的范圍進(jìn)行活動(dòng)，對委托人直接產(chǎn)生法律效力。

　　填寫(xiě)法定代表人授權委托應當注意的事項有：必須寫(xiě)明被委托人的`姓名、性別、年齡、職務(wù)等基本情況。寫(xiě)明授權的范圍，不能簡(jiǎn)單寫(xiě)“全權委托”，而應當逐項寫(xiě)明授權的內容。如委托代理訴訟，就應寫(xiě)明在訴訟過(guò)程中委托代理人的權限，有無(wú)放棄、承認訴訟請求的權利，有無(wú)反訴權，有無(wú)和解權等。如果未寫(xiě)明，則認為不具備這些具體權利，只有訴訟代理權。如果是簽訂合同，則應當明確在什么條件下、什么范圍內簽訂的合同是有效的，超過(guò)這個(gè)范圍就是無(wú)效的。

醫院委托書(shū)13

　　患者姓名：

　　性別：

　　年齡：

　　病歷號：

　　委托人(患者本人)：x年齡

　　受托人：x年齡x聯(lián)系電話(huà)：x與患者關(guān)系：x□配偶x□子女x□父母x□其他近親屬

　　□同事x□朋友x□其他

　　本人于x年xx月xx日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過(guò)程中需要簽署的一切知情同意書(shū)，本人鄭重委托由x作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽手續，全權代表本人簽，被委托人的`簽視同本人的簽。

　　委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔。

　　患者簽名：x(手印)x年xx月xx日

　　受托人簽名：x(手印)x年xx月xx日

醫院委托書(shū)14

　　請仔細閱讀本頁(yè)反面說(shuō)明后填寫(xiě)，并帶齊所需要證件、證明辦理審批手續。

　　復印病歷資料委托書(shū)

　　榕江縣中醫院：

　　現全權委托 （系我的 ）前來(lái)貴院復印本人住院期間的病歷資料，住院號 ，請予辦理，由此導致的`所有后果均由我本人負責。

　　委 托 人 簽 名：

　　委托人身份證號：

醫院委托書(shū)15

榕江縣中醫院：

　　茲患者___________因______________________確實(shí)無(wú)法親自辦理病歷復印資料申請，特委托___________代為向貴院申辦。

委 托 人 簽 名：　

　　年月 日

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