人民調解協(xié)議書(shū)匯編15篇
在發(fā)展不斷提速的社會(huì )中，大家逐漸認識到協(xié)議的重要性，協(xié)議協(xié)調著(zhù)人與人，人與事之間的關(guān)系。寫(xiě)協(xié)議需要注意哪些問(wèn)題呢？以下是小編為大家整理的人民調解協(xié)議書(shū)，歡迎大家分享。
人民調解協(xié)議書(shū)1
人民調解協(xié)議書(shū) （ ）調字第號
當事人基本情況： 人民調解委員會(huì )
甲方當事人：程峰，男，77 歲，漢族，農民，住址：浠水縣綠楊鄉土橋村五隊，身份證號：無(wú)
袁大嬌，女，71歲，漢族，農民，住址同上（系程峰之妻），身份證號： 無(wú)
乙方當事人：張細娥，女，49歲，漢族，農民，住址：浠水縣綠楊鄉土橋村六隊，身份證號：422127196704091020
上列當事人于______年月日發(fā)生遺產(chǎn)糾紛，雙方于 年 月 日請求我委調解，我委于 年月日開(kāi)始對糾紛進(jìn)行調解。調解前，我委已告訴各方當事人有關(guān)人民調解的性質(zhì)、原則、效力和參與調解的權利、義務(wù)。經(jīng)我委調解，各方當事人認同糾紛的簡(jiǎn)要事實(shí)情況如下：張某的丈夫程某因病于20xx年3月去世，當時(shí)公婆健在，大女兒已經(jīng)出嫁，二女兒畢業(yè)在家務(wù)農，夫妻共同財產(chǎn)為磚瓦房4間，家具一宗，糧食一宗。鑒于當地的風(fēng)俗和家庭實(shí)際情況，當時(shí)并沒(méi)有對程某的遺產(chǎn)進(jìn)行分割。此后，張某為了晚年有所照應，決定改嫁。他公婆認為，張某改嫁應將四間房無(wú)償留下。張某則認為，自己是程某的妻子，雖然改嫁，但是伺候丈夫和公婆那么多年，有權住在房子里，堅決不同意搬出去，雙方矛盾激化。
經(jīng)調解，各方當事人自愿達成以下協(xié)議：
1、張某當場(chǎng)付給兩位老人現金5000元，作為老人繼承份額的補償；
2、張某付清補償款5000元后4間鉆瓦房及家具歸張
某所有，程××夫婦××日內搬出該房屋。
人民調解協(xié)議書(shū)2
申請人：
被申請人：
本案當事人自愿將糾紛申請
經(jīng)審查，本案符合人民調解委員會(huì )受理
條件；在人民調解員主持調解下，達成本協(xié)議。
基本案情：
協(xié)議內容：
履行協(xié)議的方式： 履行協(xié)議的地點(diǎn)： 履行協(xié)議的期限： 本協(xié)議經(jīng)本案當事人簽字、蓋章，人民調解員簽名，人民調解委
員會(huì )蓋章即發(fā)生法律約束力。當事人應嚴格遵守、自覺(jué)履行，不得擅自變更或者解除本調解協(xié)議。
本協(xié)議一式 份，由當事人各執一份，人民調解委員會(huì )留存一份，具有同等效力。
當事人（簽字或蓋章）
調解員（簽字） 人民調解委員會(huì )（蓋章）
簽訂日期年月 日
人民調解協(xié)議書(shū)3
申請人姓名：____ 性別：____ 出生年月：____民族： 住址：________ 聯(lián)系方式：________
被申請人姓名：____ 性別：____ 出生年月：____ 民族： 住址：________ 聯(lián)系方式：________
糾紛的主要事實(shí)和爭議的事項：________________________
申請人____ 與被申請人________ 糾紛一案 ，各方當事人自愿申請________人民調解委員會(huì )的調解。經(jīng)審查，本案符合人民調解委員會(huì )受理調解，在人民調解委員會(huì )的調解下雙方自達成如下的協(xié)議：
1、___________________________
2、___________________________
3、___________________________
4、___________________________
…………………………………………
本協(xié)議具有民事合同性質(zhì)，受法律保護，各方當事應當按照協(xié)議覺(jué)和及時(shí)履行自己的義務(wù)，不得擅自變更或者解除本協(xié)議，否則將承擔法律后果。
本協(xié)議一式____份，由雙方當事人、調委會(huì )各持一份，具有同等效力。
申請人（簽名）__________被申請人（簽名）________
____年____月____日 ____年____月____日
調解員：________________記錄員：____________
________人民調解委員會(huì )
____年____ 月____ 日
人民調解協(xié)議書(shū)4
患方代表：
姓名：性別：年齡：歲婚姻：電話(huà)：
身份證：住址：
【代表與患者（身份證：）為關(guān)系】
醫方代表：
單位：地址：
法定代表人：委托代表人：電話(huà)：
協(xié)議原由與內容：
患者，歲，住。因“”于救治于醫院，患方對診療過(guò)程存在異議，醫患雙方遂發(fā)生糾紛。經(jīng)射陽(yáng)縣醫患糾紛人民調解委員會(huì )調解，醫患雙方協(xié)商，自愿達成如下協(xié)議：
1、醫方一次性補償患方各項費用計人民幣：圓整。
2、雙方承諾本協(xié)議為最終解決辦法，本協(xié)議生效后，該醫患糾紛終結。
3、本協(xié)議生效后，雙方不得以任何理由另行向他方主張權利，并且不得影響雙方的正常工作秩序，不得有損雙方的聲譽(yù)。
以上內容醫患雙方代表已閱，調解人員也作了詳細解釋和說(shuō)明，本協(xié)議為醫患雙方真實(shí)意思的表示，經(jīng)雙方簽字后即生效并履行，今后別無(wú)其它糾葛。
�。ū緟f(xié)議一式叁份，醫方、患方、縣醫患糾紛人民調解委員會(huì )各執壹份）
患方代表簽字： 醫方代表簽字（蓋章）：
射陽(yáng)縣醫患糾紛人民調解委員會(huì )代表簽字（蓋章）：
20xx年 月 日
人民調解協(xié)議書(shū)5
申請人：________，男，____年____月____日出生，漢，現住____市____區____鎮____村____組。職業(yè)：____廠(chǎng)操作工。
被申請人：________，男，____年____月____日出生，漢，現住____市____區____鎮____村____組。職業(yè)：____廠(chǎng)經(jīng)營(yíng)者。
糾紛簡(jiǎn)要情況：____年____月____日晚7時(shí)左右，____在____廠(chǎng)工作時(shí)，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無(wú)名指及中指被截去的嚴重后果，并因此花去醫療費共計____萬(wàn)余元。____拒絕為其支付醫療費用。____在多次于其交涉未果的情況下，向本調委會(huì )提出申請，要求對此事進(jìn)行調解。
經(jīng)調解，自愿達成如下協(xié)議：
1)由____承擔所有的醫療費用;
2)____一次性補償____誤工費、護理費、傷殘補助金及就業(yè)補助金合計____萬(wàn)____仟元;
3)____與____即日起終止勞動(dòng)關(guān)系及工傷保險關(guān)系。
履行協(xié)議的方式、地點(diǎn)、期限：1)本協(xié)議簽定之時(shí)，由____一次性支付給申請人____現金____萬(wàn)____仟元。2)在____年____月____日前，由____為_(kāi)___付清所有的醫療費用。
本協(xié)議一式三份，當事人、人民調解委員會(huì )各持一份。
當事人：________(簽名或蓋章)
調解員：________(簽名)
____年____月____日(人民調解委員會(huì )印)
人民調解協(xié)議書(shū)6
甲方： 身份證號碼：
乙方： 身份證號碼：
經(jīng)兩方協(xié)商一致，現甲方與乙方就 賠償事宜，本著(zhù)平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：
一、甲方愿意支付乙方家長(cháng)一次性賠償費用 元整。
二、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。
三、甲方履行賠償義務(wù)后，此事處理即告終結，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。
四、甲方履行賠償義務(wù)后，甲乙兩方之間不再有任何相關(guān)此事的權利、義務(wù)。甲乙兩方不以任何形式和任何理由向學(xué)校提出其他任何賠償費用要求。
五、本協(xié)議為兩方平等、自愿協(xié)商之結果，是兩方真實(shí)意思表示。
六、本協(xié)議內容甲乙兩方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙兩方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙兩方對此協(xié)議處理結果完全滿(mǎn)意。
七、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，本協(xié)議書(shū)一式三份，甲乙兩方當事人各執一份，見(jiàn)證方執一份。經(jīng)兩方簽字后生效，甲乙兩方當事人各應以此為據，全面切實(shí)履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。
甲方：（簽字） 年 月日 乙方：（簽字） 年 月日 見(jiàn)證方：（簽字）年 月日
人民調解協(xié)議書(shū)7
編號：_____________________
當事人(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址，法人及社會(huì )組織的名稱(chēng)、地址、法定代表人姓名和職務(wù))：_________________________________
糾紛簡(jiǎn)要情況：___________________________________________________________
經(jīng)調解，自愿達成如下協(xié)議：_______________________________________________
履行協(xié)議的方式、地點(diǎn)、期限：_____________________________________________
本協(xié)議一式份，當事人、調解委員會(huì )、所屬街道司法所各執一份。
當事人(簽名或蓋章)________
調解員(簽名)______________
(調解委員會(huì )蓋章)
________年_______月______日
人民調解協(xié)議書(shū)8
申請人：陳xx，男，19xx年x月x日出生，漢，現住杭州市余杭區xx鎮xx村x組。職業(yè)：垃圾廠(chǎng)操作工。
被申請人：鄭xx，男，19xx年x月x日出生，漢，現住杭州市余杭區xx鎮xx村x組。職業(yè)：垃圾廠(chǎng)經(jīng)營(yíng)者。
糾紛簡(jiǎn)要情況：20xx年12月15日晚7時(shí)左右，陳xx在垃圾廠(chǎng)工作時(shí)，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無(wú)名指及中指被截去的嚴重后果，并因此花去醫療費共計柒萬(wàn)余元。鄭xx拒絕為其支付醫療費用。陳xx在多次于其交涉未果的情況下，向本調委會(huì )提出申請，要求對此事進(jìn)行調解。
經(jīng)調解，自愿達成如下協(xié)議：
1）由鄭xx承擔所有的醫療費用；
2）鄭xx一次性補償陳xx誤工費、護理費、傷殘補助金及就業(yè)補助金合計壹萬(wàn)貳仟元；
3）陳xx與鄭xx即日起終止勞動(dòng)關(guān)系及工傷保險關(guān)系。
履行協(xié)議的方式、地點(diǎn)、期限：
1）本協(xié)議簽定之時(shí)，由鄭xx一次性支付給申請人陳xx現金壹萬(wàn)貳仟元。
2）在20xx年3月31日前，由鄭xx為陳xx付清所有的醫療費用。
本協(xié)議一式三份，當事人、人民調解委員會(huì )各持一份。
當事人（簽名或蓋章）：xxx
調解員（簽名）：xxx
人民調解委員會(huì )�。�
20xx年x月x日
人民調解協(xié)議書(shū)9
協(xié)議書(shū)是社會(huì )生活中，協(xié)作的雙方或數方，為保障各自的合法權益，經(jīng)雙方或數方共同協(xié)商達成一致意見(jiàn)后，簽訂的書(shū)面材料。協(xié)議書(shū)是契約文書(shū)的一種。以下是小編整理的社區人民調解協(xié)議書(shū)，歡迎閱讀！
當事人（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址，法人及社會(huì )組織的名稱(chēng)、地址、法定代表人姓名和職務(wù)）：
________（男，________歲，戶(hù)籍地址：________________，身份證號：___________________ ）聯(lián)系電話(huà)：__________________
________（男，________ 歲，身份證號：____________，戶(hù)址：__________________），聯(lián)系電話(huà)：__________________
________，女，_____ 族，____年____月____日，身份證：________________，______省______ 縣______________，聯(lián)系電話(huà)：_____________
糾紛簡(jiǎn)要情況：
20_____年____ 月____ 日，________鎮__________剪刀廠(chǎng)工人____（男，____________歲，_____ 省_______縣____________，身份證號：______________）在該廠(chǎng)拋光剪刀時(shí)意外受傷，____發(fā)生工傷事故后，經(jīng)____市人民醫院搶救無(wú)效死亡，后____遺體暫存于____殯儀館保存。目前____的.家屬代表____、____就____工傷死亡事故經(jīng)濟補賠償向____市____鎮人民調解委員會(huì )提出申請要求調解。
經(jīng)調解，雙方在平等自愿的情況下達成如下協(xié)議：
1、____一次性賠償____家屬一次性工亡補償金、直系親屬供養金、喪葬費等各種費用共計人民幣______________萬(wàn)元整（￥____________ 元，含相關(guān)的保險賠償費），相關(guān)的火葬費、殯儀館費、搶救費（含治療費）由____負責。
2、____家屬的其他損失由其親屬代表自行承擔。____親屬代表已表示對此所造成的法律含義及法律后果已充分理解。另____的親屬應得的相關(guān)賠償的分配事宜由____親屬代表與相關(guān)利害關(guān)系人自行分配處理，與____無(wú)涉。
3、____家屬代表應無(wú)條件配合提供甲方用于保險理賠所需的相關(guān)手續、證明資料。保險公司賠償給家屬（受益人）的賠償金已包含在______萬(wàn)元賠償金之內，并直接由保險公司打入受益人帳戶(hù)，該筆賠償金由____從總的賠償費用中扣除。
4、____的擔保的優(yōu)先責任人為_(kāi)___、____，并因此承擔相應的優(yōu)先擔保賠償義務(wù)。____親屬的擔保的優(yōu)先責任人為_(kāi)___、____，如因____家屬內部分配因此所造成的相關(guān)糾紛由他們倆人負責協(xié)調解決，與____方無(wú)關(guān)。
5、本協(xié)議屬一次性調解終結，今后雙方就此再無(wú)任何糾葛，否則責任自負，雙方所約定的違約金為未付金額的________________%，并同時(shí)追索相關(guān)的同期貸款利率。
6、本協(xié)議一式四份，簽字生效。雙方當事人、____派出所、____鎮人民調解委員會(huì )各執一份。
履行協(xié)議的時(shí)間、地點(diǎn)和方式：
�、偌追接�20____ 年____月____日付乙方人民幣____ 萬(wàn)元整（￥______元）；
�、诩追接�20____ 年____ 月____ 日付乙方人民幣____ 萬(wàn)元整（￥______元）；
�、奂追接赺_______________年____ 月____ 日、________ 年____ 月____ 日、________年____月________日、________年____ 月____ 日，每年分別給予乙方人民幣____________萬(wàn)元整（￥____________ 元）。
注：上述相關(guān)費用已包含相關(guān)的保險賠償費用，實(shí)際支付中應予在最后一筆賠償費用（￥______元）中扣除保險公司已實(shí)際支付的賠償金。
當事人（簽名或蓋章）：________________
當事人（簽名或蓋章）：________________
調解員（簽名）：______________________
見(jiàn)證人（簽名）：_________
_____________
________鎮人民調解委員會(huì )
____年____月____日
人民調解協(xié)議書(shū)10
當事人甲：
當事人乙：
當事人丙：
當事人�。�
___年___月___日，村民劉甲、孟乙發(fā)現本村村民高丙家的大黃牛拴在一片空地里(系高丙家的空宅基地)正在睡覺(jué)，他們便把一串500響的鞭炮系在牛的尾巴上，然后點(diǎn)燃鞭炮，牛受到驚嚇，掙脫繩索，橫沖直撞。婦女黃丁去鄰居家串門(mén)，躲閃不及，被牛撞倒，致右胳膊骨折。經(jīng)醫院治療痊愈，但花去醫療費、護理費等共8000元，因病休息90天，經(jīng)鑒定為十級傷殘。5月10日村人民調解委員會(huì )召集當事人進(jìn)行調解，經(jīng)過(guò)依法、公正、自愿協(xié)商特達成協(xié)議如下：
一、牛是高丙家的，但高丙將牛拴在自家的空宅基地，沒(méi)有過(guò)錯，不負賠償責任。
二、劉甲、孟乙為尋求刺激，把鞭炮系在牛尾巴上點(diǎn)燃，致使牛受驚而撞傷人，對黃丁的受傷存在過(guò)錯，應由劉甲、孟乙對黃丁的損害承擔賠償責任。經(jīng)商定劉甲承擔賠償人民幣11900元，孟乙承擔賠償人民幣11907.7元。
三、賠償款于5月10日下午5時(shí)前一次性交村人民調解委員會(huì )，由村人民調解委員會(huì )當面交給黃丁。
四、本協(xié)議自簽字蓋章時(shí)起生效，具有民事合同效力。協(xié)議一式五份，當事人、村人民調解委員會(huì )各存一份。
當事人甲：__________
當事人乙：__________
當事人丙：__________
當事人�。篲_________
村人民調解委員會(huì )印章
調解員簽名：________
______年____月____日
人民調解協(xié)議書(shū)11
調解主持人：
被調解人(立約人)：張xx，男， 1963年11月8日生，漢族，長(cháng)慶石油勘探局xx公司職工，住西安市未央區xx路x號。
被調解人(立約人)：李xx，女， 1960年12月14日生，漢族，西安市xx公司職工，住西安市未央區xx路12號。
被調解人張xx、李xx在xx律師事務(wù)所xx律師主持下，就雙方離婚糾紛，達成協(xié)議如下：
一、被調解人張xx、李xx均自愿解除婚姻關(guān)系。
二、被調解人張xx、李xx的女兒張小芳由李xx撫養，張xx每月給付女兒張小芳生活費、教育費、醫療費共計400元，到張小芳大學(xué)畢業(yè)為止。
三、位于西安市未央區xx路xx小區x號樓xx室住房的使用權及所有權，均歸李xx所有。由李xx支付張xx住房補償費一萬(wàn)元整。
五、原家中所有的電器、家具等用品，歸李xx所有。
六、本協(xié)議簽署之日以前，張xx、李xx各自所負的債務(wù)，由各自負責償還。
七、本協(xié)議一式四份，張xx、李xx各持一份，交西安市未央區人民法院一份，xxx律師事務(wù)所存檔一份。
立約人簽名：
立約人簽名：
調解主持人簽名：
xx年*月 * 日
人民調解協(xié)議書(shū)12
當事人姓名：____________性別：____________民族：____________
出生年月日：____________職業(yè)或職務(wù)：____________
聯(lián)系方式：____________單位或住址：____________
當事人姓名：____________性別：____________民族：____________
出生年月日：____________職業(yè)或職務(wù)：____________
聯(lián)系方式：____________單位或住址：____________
雙方當事人因發(fā)生____________糾紛，于____年____月____日申請我調委會(huì )予以調解。我調委會(huì )于____年____月____日開(kāi)始對糾紛進(jìn)行受理。經(jīng)了解，各方當事人認同糾紛的簡(jiǎn)要事實(shí)，爭議事項如下(內容多時(shí)可另附紙)
經(jīng)調解，雙方當事人自愿達成如下協(xié)議：____________
本協(xié)議履行的方式為：____________
本協(xié)議履行的時(shí)限為：____________
本協(xié)議書(shū)正本共份，各方當事人各執一份，本人民調解委員會(huì )存檔一份。
《人民調解法》第三十一條規定，經(jīng)人民調解委員會(huì )調解達成的調解協(xié)議具有法律約束力，當事人應當按照約定履行。
當事人(簽名蓋章或者按手印)：____________
____年____月____日
________人民調解員(簽名)
____年____月____日
記錄人(簽名)：____________
________人民調解委員會(huì )(印章)
____年____月____日
人民調解協(xié)議書(shū)13
卷 名： 借貸糾紛 (卞留才、卞留兵)
卷 號：人民調解員：
調解日期：20xx年3月05日
立卷人： 劉姍姍 立卷日期： 20xx年3月21日
保管期限： 伍年
備 注：
卷 內 目 錄
人民調解申請書(shū)
申請人:
姓名 卞留兵性別 男 民族 漢 年齡 35
職業(yè)或職務(wù)
單位或住址 鹽都新區福裕小區
被申請人：
姓名年齡職業(yè)或職務(wù)居民 聯(lián)系方式
單位或住址 鹽都新區福裕小區
糾紛簡(jiǎn)要情況：卞留才與卞留兵兩人合伙做生意，當時(shí)兩人商議好各出資
100000元，開(kāi)一間小的休閑茶餐廳，在籌資的過(guò)程中，卞留才因實(shí)力不夠，
自己只能拿出50000元，另50000元向徐榮漢暫借，由卞留兵做擔保，借款時(shí)限為一年。今年初到了要還錢(qián)的時(shí)候了，徐榮漢拿著(zhù)借條找到卞留才，但對方托說(shuō)沒(méi)錢(qián)還，徐榮漢于是找到擔保人卞留兵，卞留兵認為這錢(qián)是卞留才
欠的，與他無(wú)關(guān)，因此拒絕還款。兩人發(fā)生矛盾。
當事人申請事項1、卞留才主動(dòng)還清欠徐榮漢的50000元。
當事人申請事項2、要求現在就取消該筆50000元借款擔保人資格。 當事人申請事項3、人民調解委員會(huì )已將申請人民調解的相關(guān)規定告知我，現自愿
申請人民調解委員會(huì )進(jìn)行調解。
申請人（簽名蓋章或按指�。�
人民調解受理登記表
解委員會(huì )主動(dòng)調解），經(jīng)當事人同意，調解 卞留兵、卞留才 之間
的糾紛。
糾紛類(lèi)型： 借貸糾紛
案件來(lái)源：①當事人申請②人民調解委員會(huì )主動(dòng)調解
糾紛簡(jiǎn)要情況：卞留才與卞留兵兩人合伙做生意，當時(shí)兩人商議好各出資
100000元，開(kāi)一間小的休閑茶餐廳，在籌資的過(guò)程中，卞留才因實(shí)力不夠，
自己只能拿出50000元，另50000元向徐榮漢暫借，由卞留兵做擔保，借款時(shí)限為一年。今年初到了要還錢(qián)的時(shí)候了，徐榮漢拿著(zhù)借條找到卞留才，但對方托說(shuō)沒(méi)錢(qián)還，徐榮漢于是找到擔保人卞留兵，卞留兵認為這錢(qián)是卞留才
欠的，與他無(wú)關(guān)，因此拒絕還款。兩人發(fā)生矛盾。
當事人（簽名）
登記人 (簽名)
人民調解委員會(huì )
備注：此表由人民調解委員會(huì )填寫(xiě)
人民調解調查記錄
時(shí) 間： 20xx年3月06日
地 點(diǎn)：
參加人： 施峰、劉姍姍
被調查人： 卞留兵
記 在接到卞留才的申請后，我們找到了卞留兵詢(xún)問(wèn)相關(guān)情況，問(wèn)：卞留兵，你是否因與卞留才合伙做生意拿不全投資款，而向徐榮漢借款50000元？該筆款項的擔保人是否為卞留才？ 答：是的。問(wèn)：卞留兵，當時(shí)的借款賃條中擔保人一項寫(xiě)的是卞留才，是否為卞留才自
愿，當時(shí)的情況是什么樣的？ 答：當時(shí)的情況是這樣的，我找徐榮漢借款時(shí)，他說(shuō)要找一個(gè)擔保人，我當時(shí)就想到了卞留才，因為他既是我的哥哥，又是生意合伙人。他是個(gè)比較適合的人選，再說(shuō)，當時(shí)我找到卞留才請他作為我該筆50000元借款的擔保人，他也沒(méi)有任何疑義，當即是爽快的答應了。問(wèn)：卞留兵，這張欠條的還款時(shí)間就是本月，你目前的償還能力如何？答：我去年年底剛剛結婚，婚房裝了一半還沒(méi)完工，因此手頭上暫時(shí)也拿不
出這么多錢(qián)來(lái)還款，當然我會(huì )盡量提前還款的。
調 查 人（簽名）：
被調查人（簽名）：
記 錄 人（簽名）：
人民調解協(xié)議書(shū)14
申請人姓名：________性別：____ 出生年月日：________民族：________職業(yè)：____ 住址：________________ 身份證號碼：___________聯(lián)系方式：_______________
被申請人姓名：________性別：____ 出生年月日：________民族：________職業(yè)：____ 住址：____________________身份證號碼：___________聯(lián)系方式：_______________
被申請人姓名：________性別：____ 出生年月日：________民族：________職業(yè)：____ 住址：____________________身份證號碼：___________聯(lián)系方式：_______________
糾紛的主要事實(shí)和爭議事項：_____年____月____日，被申請人因____________________________________________，向申請人________________借貸（或結欠）_______________________。被申請人____________出具給申請人《借條》（或《欠條》）一張，約定內容：借款金額____________________；借款期限______________；利率______________。并由被申請人_____________提供擔保，擔保內容_____________________________。逾期后，被申請人還款情況：
_____________，尚余____________________未還。
因_______________________________ ，引起糾紛，申請調解。
本案各方當事人自愿將民間借貸/債務(wù)糾紛申請____________________人民調解委員會(huì )調解。經(jīng)審查，本案符合人民調解委員會(huì )受理條件，在人民調解員____________主持調解下，各方當事人自愿達成如下協(xié)議：
1、被申請人________________償還給申請人________________借款（欠款）本金______________，利息_________，合計________元。還款期限____________，還款方式___________________。
2、被申請人_____________承擔但保責任，償還給申請人____________借款（欠款）本金___________，利息___________，合計___________元。還款期限______________，還款方式____________________。
本協(xié)議書(shū)具有民事合同性質(zhì)，受法律保護。各方當事人應當按照協(xié)議自覺(jué)和及時(shí)履行自
己的義務(wù)，不得擅自變更或者解除本協(xié)議，否則將承擔法律責任。
雙方自愿于本協(xié)議簽訂后30日內向XX縣人民法院申請司法確認，一經(jīng)司法確認，本協(xié)議即具有法律效力，一方拒絕履行或者未全部履行的，對方可以向作出確認決定的人民法院申請強制執行。
本協(xié)議一式________份，由雙方當事人、調解組織各執一份，具有同等效力。
申請人（簽名）____________被申請人（簽名）____________
_____年____ 月____ 日 _____年____ 月____ 日
調解員（簽名）___________記錄人（簽名）___________
人民調解委員會(huì )（蓋章）
______年____月____日
人民調解協(xié)議書(shū)15
當事人(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址，法人及社會(huì )組織的名稱(chēng)、地址、法定代表人姓名和職務(wù))：
申請人：___，男，____年_月_日出生，漢，現住__市__區__鎮__村_組。職業(yè)：__廠(chǎng)操作工。
被申請人：___，男，____年_月_日出生，漢，現住__市__區__鎮__村_組。職業(yè)：__廠(chǎng)經(jīng)營(yíng)者。
糾紛簡(jiǎn)要情況：____年__月__日晚7時(shí)左右，___在__廠(chǎng)工作時(shí)，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無(wú)名指及中指被截去的嚴重后果，并因此花去醫療費共計_萬(wàn)余元。___拒絕為其支付醫療費用。___在多次于其交涉未果的情況下，向本調委會(huì )提出申請，要求對此事進(jìn)行調解。
經(jīng)調解，自愿達成如下協(xié)議：
1)由___承擔所有的醫療費用;
2)___一次性補償___誤工費、護理費、傷殘補助金及就業(yè)補助金合計_萬(wàn)_仟元;
3)___與___即日起終止勞動(dòng)關(guān)系及工傷保險關(guān)系。
履行協(xié)議的方式、地點(diǎn)、期限：1)本協(xié)議簽定之時(shí)，由___一次性支付給申請人___現金_萬(wàn)_仟元。2)在____年__月__日前，由___為_(kāi)__付清所有的醫療費用。
本協(xié)議一式三份，當事人、人民調解委員會(huì )各持一份。
當事人(簽名或蓋章)
調解員(簽名)
年 月 日
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