人民調解協(xié)議書(shū)模板

　　當事人(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址，法人及社會(huì )組織的名稱(chēng)、地址、法定代表人姓名和職務(wù))：

　　申請人：×××，男，××××年×月×日出生，漢，現住××市××區××鎮××村×組。職業(yè)：××廠(chǎng)操作工。

　　被申請人：×××，男，××××年×月×日出生，漢，現住××市××區××鎮××村×組。職業(yè)：××廠(chǎng)經(jīng)營(yíng)者。

　　糾紛簡(jiǎn)要情況：××××年××月××日晚7時(shí)左右，×××在××廠(chǎng)工作時(shí)，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無(wú)名指及中指被截去的'嚴重后果，并因此花去醫療費共計×萬(wàn)余元�！痢痢辆芙^為其支付醫療費用�！痢痢猎诙啻斡谄浣簧嫖垂�的情況下，向本調委會(huì )提出申請，要求對此事進(jìn)行調解。

　　經(jīng)調解，自愿達成如下協(xié)議：

　　1)由×××承擔所有的醫療費用;

　　2)×××一次性補償×××誤工費、護理費、傷殘補助金及就業(yè)補助金合計×萬(wàn)×仟元;

　　3)×××與×××即日起終止勞動(dòng)關(guān)系及工傷保險關(guān)系。

　　履行協(xié)議的方式、地點(diǎn)、期限：1)本協(xié)議簽定之時(shí)，由×××一次性支付給申請人×××現金×萬(wàn)×仟元。2)在××××年××月××日前，由×××為×××付清所有的醫療費用。

　　本協(xié)議一式三份，當事人、人民調解委員會(huì )各持一份。

　　當事人(簽名或蓋章)

　　調解員(簽名)

　　年月日

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