關(guān)于病案科實(shí)習報告

　　篇一：醫院電子病案信息管理實(shí)習報告

　　本人從20XX年12月進(jìn)入XX醫院病案信息管理科實(shí)習。該醫院位于是一家國家二級甲等醫院，其病案信息管理科是醫院信息管理及計算機技術(shù)運用廣泛的一個(gè)部門(mén)。它為整個(gè)醫院提供了病案數據信息的收集以及電子病案的管理，在其帶領(lǐng)下病案數據信息的查看和使用就顯得更加方便。

　　進(jìn)入醫院后，我主要在病案信息科實(shí)習。在業(yè)務(wù)指導老師及同事的幫助下，我逐漸了解和熟悉了病案信息管理的流程與操作方式。剛開(kāi)始實(shí)習時(shí)，業(yè)務(wù)指導老師讓我做一些簡(jiǎn)單的病案數據收集，當我熟悉工作方式及流程后就讓我進(jìn)行數據的統計，然后制作綜合病案數據表格及在制定網(wǎng)站上匯報病情等。在保質(zhì)保量的完成上述工作后，進(jìn)行電子病案的分類(lèi)管理。

　　通過(guò)一段時(shí)間的學(xué)習，我圓滿(mǎn)完成制作一些病案信息的登記表、傷病員流動(dòng)日報表、醫療數據統計表病員檔案登記的任務(wù)。我通過(guò)自己在學(xué)校所學(xué)習的專(zhuān)業(yè)知識搜集、查找相關(guān)資料，繪制了一系列便于醫院內部病案與信息管理的表格，然后上交醫院領(lǐng)導。雖然在學(xué)習的同時(shí)也看出了醫院病案信息管理的一些問(wèn)題，但通過(guò)實(shí)習我對醫院病案信息管理有了更加具體而深刻的認識。

　　一、 電子檔案管理的現狀

　　1、電子檔案的優(yōu)點(diǎn)

　　電子檔案有重復使用的特點(diǎn)，允許若干個(gè)查詢(xún)者同步利用一份電子文件，同紙 質(zhì)文件比，使用更快捷、更方便，信息的利用效率大大提高，滿(mǎn)足利用者一般需求。

　　2、類(lèi)型數字化信息的檔案化

　　隨著(zhù)信息化的發(fā)展，記錄檔案信息的載體日趨多樣化，包括文本文件、電子報表、電子郵件、圖形、圖像文件、視頻文件、網(wǎng)頁(yè)文件、數據文件等，在管理方式、載體形式、信息互動(dòng)等方面對紙質(zhì)檔案形成巨大的沖擊，原有的檔案管理模式已難以適應現代檔案工作的發(fā)展要求。因此，實(shí)現檔案管理的計算機化和檔案工作的信息化，實(shí)現檔案信息資源的有效開(kāi)發(fā)和信息資源的社會(huì )共享，是檔案工作現代化建設的必然選擇和重要前提。

　　3、電子檔案文件的收集范圍

　　凡是在醫院工作中形成的、真實(shí)反映本院各項工作活動(dòng)情況并且有考察與利用價(jià)值的磁盤(pán)或光盤(pán)等化學(xué)磁性材料載體上的文件者是收集對象。其中包括：一是文體文件：主要是通過(guò)計算機文字處理形成的文字文件、表格文件等，重點(diǎn)是定稿電子文件和正式電子文件；二是圖像文件：主要是通過(guò)數碼相機拍攝的圖像文件；三是影像文件：各種會(huì )議或重要活動(dòng)通過(guò)視頻設備并經(jīng)計算機處理的動(dòng)態(tài)圖像文件；四是多媒體文件：運用多媒體技術(shù)形成的需要借助多媒體體現反映出來(lái)的文件。

　　4、電子檔案的開(kāi)發(fā)利用

　　合理運用聲像檔案，讓其服務(wù)于醫院中心工作，在醫院建設發(fā)展中發(fā)揮應有的作用，這是檔案管理的'最終目的。

　　5、電子檔案信息的發(fā)展趨勢

　　辦公自動(dòng)化、無(wú)紙化等新事物的出現，使檔案的生成方式發(fā)生了很大變化，諸如文件的起草、簽發(fā)、催辦、歸檔等運作過(guò)程在計算機和通訊線(xiàn)路中進(jìn)行。這樣，檔案的前身必須以機讀文件為主要形態(tài)，那么，檔案也自然以機讀形式存在。這種檔案的利用方式與紙質(zhì)載體檔案的利用方式有很大差異。這使得機讀形式的檔案信息具有系統性、真實(shí)性、價(jià)值性，使用者才能獲得更完善的服務(wù)。

　　二、醫院電子檔案文件管理存在的問(wèn)題

　　1、電子檔案文件不能取代紙質(zhì)檔案文件

　　醫院的電子檔案文件只是紙質(zhì)檔案文件生成、運轉過(guò)程中產(chǎn)生的一個(gè)附屬品，沒(méi)有完全獨立存在的能力和價(jià)值，尚不能取代紙質(zhì)檔案文件的存在。

　　2、及時(shí)了解醫院信息

　　醫院各科室有時(shí)也自行拍攝一些資料，比如臨床科室開(kāi)導的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)，護理部、醫務(wù)部等部門(mén)組織開(kāi)展的一些活動(dòng)等，其中不乏有保存價(jià)值的聲像資料。如果不及

　　時(shí)了解醫院的信息情況，很容易遺漏這部份資料的歸檔。

　　3、電子檔案文件保管時(shí)間問(wèn)題

　　由于電子檔案文件形成的時(shí)間短，缺乏實(shí)際貯存的驗證，所以電子檔案文件中原始信息的長(cháng)期保存問(wèn)題是有待檔案管理人員深入研究和探討的重要課題。

　　4、檔案管理人員的知識有待提高

　　檔案管理人員新技術(shù)知識貧乏，加強檔案管理的繼續教育是目前和今后一段時(shí)間內一項刻不容緩的工作任務(wù)。

　　5、標準化問(wèn)題

　　電子病案的醫學(xué)術(shù)語(yǔ)、疾病手術(shù)名稱(chēng)和基本格式應建立統一標準，才能實(shí)現網(wǎng)絡(luò )化服務(wù)。

　　6、安全性問(wèn)題

　　應逐級限定醫護人員的操作權限，對每一次的記錄修改均應有詳細的標記，嚴格管理。

　　7、醫院信息系統網(wǎng)絡(luò )化的問(wèn)題

　　醫院信息系統是電子病案運行的最基本的支持環(huán)境，電子病案的應用關(guān)鍵是醫院信息系統的普及程度和醫院的管理水平。要做好電子病案工作，醫院必須具備網(wǎng)絡(luò )化信息管理系統。

　　8、病案資料的計算機輸入問(wèn)題

　　電子病案要求所有涉及病案書(shū)寫(xiě)的人員要直接進(jìn)行計算機的錄入工作，但是通過(guò)鍵盤(pán)錄入的速度慢，手寫(xiě)錄入也比較麻煩，聲音錄入錯誤率較高。有些醫務(wù)人員很難適應計算機操作，在將病案數據輸入計算機時(shí)經(jīng)常會(huì )出現各種錯誤。計算機一旦發(fā)生故障，將造成系統停頓，無(wú)法進(jìn)行工作。

　　三、發(fā)展醫院電子病案文件管理的對策

　　1、加大投入，實(shí)現檔案的現代化管理

　　用計算機儲存整個(gè)醫院的各種業(yè)務(wù)、行政上的檔案，方便使用者及時(shí)查找、閱讀，既節省時(shí)間也節省人力、物力和財力，提高了工作效率，同時(shí)利用計算機管理可以減少檔案的有效空間，保存信息方便簡(jiǎn)單，也增加了其保密程度。因此，醫院應充分利用計算機管理應用設計完善的軟件和網(wǎng)絡(luò )等現代化辦公設備，實(shí)現檔案管理的自動(dòng)化、現代化。

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